ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN ABLUSIO PLASENTA DI

RUANG RAWAT INAP KEBIDANAN SAYAP C RSMH

I. PENGKAJIAN

A. Indentitas Klien :

Nama : Ny. “S”

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 40 tahun

Pendidikan terakhir : SLTA

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : JL. Abi kusno cs kel:Kemang Agung.

Tanggal MRS : 18 Agustus 2010

Tanggal Pengkajian : 19 Agustus 2010

No. Med. Reg : 42.0864

Diagnosa medis : Pre Eklampsie Berat

B. Identitas Penanggung Jawab

Hubungan Keluarga : Suami

Nama : Tn. “S”

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 45 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Abi kusno cs kel: Kemang Agung

II. Riwayat Kesehatan Klien

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan utama : Mau melahirkan

2. Keluhan waktu di data : Nyeri pada daerah episiotomi dan mammae

B. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien tidak pernah mengalami penyakit yang serius

C. Riwayat obstetri

Menarche : 14 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 7 hari

D. Riwayat Perjalanan Penyakit

± 6 jam SMRS klien mengeluh perutnya mules yang menjalar ke pinggang

dan makin lama makin sering juga sering keluar lendir (+), klien mengeluh

hamilnya cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

31-01-10 KU : habis melahirkan sens : cm

18.30 ST : present N : 88 x/m

ZAK KU : sedang T : 36,7

TD : 120/80 mmHg

RR : 20 x/m

St: obstetric

R/ fundus 2 jari dibawah pusat,kontraksi baik, perdarahan aktif (-),

Loka pebra (+),vulva tenang.

K/ P7 Ao post partum spontan 2 jam,neonatus, hidup (Pr),BB 3300

Gram,Pb :46 cm, A5 : 8/9 ft AGA.

01-02-10 Ku : habis melahirkan sens : cm

RHI ST : present N : 80 x/m

06.30 KU : sedang T : 36,8

Wib TD : 120/80 mmHg

RR : 20 x/m

ST : obstetric

R/ fundus 2 jari dibawah pusat,kontraksi baik,perdarahan aktif (-),

Loka pebra (-),vulva tenang

K/ P7 Ao post partum spontan, neonatus, hidup (Lk),BB 3300 gram, PB

46 cm,A5 8/9 FT AGA

02-02-2010 KU : habis melahirkan sens : cm

ST : present R : 80 x/m

KU : sedang T : 36,8

TD : 120/80

RR : 20 x/m

ST ; obstetric

R/ fundus 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, perdarahan akti (-),

Loka pebra (+),vulva tenang.

K/ P7 Ao post partum spontan, neonstus, hidup (Lk),BB 3300 gram, PB 46

Cm, A5 8/9 FT AGA

Daftar Keluarga

No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Ket

1

2

3

4

Tn. ”N”

Ny. ”N”

Tn. ”R”

Ny. ”Y”

36 tahun

33 tahun

1 tahun

5 tahun

SMA

SMA

-

-

Wiraswasta

IRT

-

-

Suami

Istri

Anak

Anak

Genogram

III. Data Biologis

Pola makan dan minum Seblum Masuk RS Saat Dirawat

A

B

C

- Waktu pemberian makan

- Jenis diet

- Jenis obat

- Pemasukan cairan

- Masalah makan dan minum

Kesulitan

mengunyah

Kesulitan menelan

Mual dan muntah

- Pantangan yang

menimbulkan alergi

- Tidak dapat makan sendiri

Pola Eliminasi BAB

- Frekuensi

- Konsitensi

- Warna

- Bau

Pola Eliminasi BAK

- Frekuensi

- Konsistensi

- Warna

- Bau

Pola Istirahat dan tidur

- Waktu tidur

- Bangun tidur

- Masalah tidur

3 x sehari

Nasi, sayur & lauk

1 porsi

Air Putih

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Klien makan sendiri

2 x sehari

Padat

Kuning

Khas

3 – 5 x sehari

Kuning

Cair

Amoniak

21.00 WIB

3 x sehari

Nasi sayur dan lauk

1 porsi

Oral

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

1 x sehari

Padat

Kuning

Khas

2 – 4 x sehari

Kuning teh

Cair

Amoniak

Tidak tentu

D

E

- Hal-hal yang mempermudah

tidur

- Hal-hal yang mempermudah

bangun

Olahraga dan Rekreasi

- Hobby

- Minat khusus

- Penggunaan waktu

senggang

Personal hygiene

- Keadaan kulit

- Pemeliharaan gigi dan mulut

- Pemeliharaan badan

- Pemeliharaan kuku

- Pemeliharaan rambut

05.00 WIB

Tidak ada

Bila capek

Bila bising

Memasak

Tidak ada

Kumpul dengan keluarga

Baik

Gosok gigi 3x sehari dengan pasta gigi

Mandi 2x / hari dengan sabun mandi

Potong kuku 1 x / minggu

Mencuci 2 x / hari

03.30 WIB

Tidak ada

Bila capek

Bila bising

Cukup

Gosok gigi 2x /hari dengan pasta gigi

Cukup

Cukup

Kotor

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : CM

2. Kulit

- Warna : Pucat

- Turgor : Elastis

- Tekstur : Halus

- Kelembaban : Lembab

3. Vital Sign

- TO : 140/90 mmHg

- Nadi : 96 x/mnt

- RR : 20 x/mnt

- Temp : 370 C

4. Rambut : Rontok

5. Kuku : Cukup bersih

6. Kepala dan leher

- Bentuk : Lonjong

- Distribusi rambut : Merata

- Leher : Panjang

- Pergerakan : Ke segala arah

- Pembesaran Kelenjar : Tidak ada pembesaran kelenjar

7. Mata

- Pupil : Normal (isokor)

- Sklera : Putih

- Konjungtiva : Merah muda

- Fungsi penglihatan : Baik

8. Telinga

- Bentuk : Simetris

- Fungsi pendengaran : Baik

9. Hidung

- Bentuk : Simetris

- Fungsi Penciuman : Baik

10. Abdomen

- Inspeksi : Simetris

- Palpasi : Nyeri tekan

- Auskultasi : Bising usus tidak teratur

- Tympani : Tympani

11. Genitalia dan Rectum

- Genetalia : Ada jahitan

- Rektum : T.a.k

12. Ekstrimitas Atas

- Bentuk : Simetris

- Pergerakan : Bebas

- Kelainan : Tidak ada

13. Ekstrimitas bawah

- Bentuk : Simetris

- Pergerakan : Bebas

- Kelainan : Tidak ada

- Reflek : Fisiologis

V. Data Fisiologis

A. Perilaku non verbal : Meringis dan tampak kesakitan karena menahan

nyeri daerah vagina bekas jahitan

B. Perilaku Verbal

- Cara menjawab : Baik

- Senang memberi informasi : Ya

- Senang bertanya atau menjawab : Hanya menjawab

- Sering mengalihkan pertanyaan : Tidak pernah

- Berbicara jelas : ya

C. Temperamen

- Penyebab klien mudah marah : Apabila klien kesal

- Perasaan pada waktu marah : Jengkel

- Darimana orang tahu klien marah: dari sikapnya

- Pola ketergantungan : Klien tidak dibantu sepenuhnya

oleh keluarga karena bisa

melakukan sendiri.

VI. Data Sosial

a. Pola Eliminasi : Baik

b. Orang yang mampu memberi rasa nyaman : Suami

c. Orang lain yang paling berharga bagi klien : Anak dan suami

d. Keluarga yang perlu dihubungi : Suami

e. Hubungan tetangga dan masyarakat : Baik

f. Masalah lingkungan yang dipikirkan : Tidak ada

VII. Data Spiritual

1. Keyakinan agama : Yakin

- Keyakinan terhadap sehat : Pasien merasa yakin akan

kesehatannya dan dapat melakukan

aktivitas

- Keyakinan terhadap sembuh : Pasien yakin akan kesembuhannya

- Keyakinan terhadap sakit : Klien yakin bahwa orang sakit ada

obatnya.

VIII. Data Penunjang

a. Diagnosa medis : Partus spontan

b. Pemeriksaan diagnosis

- Laboratorium

Hb : 11,9 s/d 1

Leukosit : 12.300 mm3

Trombosit : 170.000 mm

Data penunjang USG

c. Therapy pengobatan

- Mobilisasi diri :

- Vulva hygiene :

- ASI dan demam :

- Amoxilin : 3 x 500 mg

- Asam mefenamat : 3 x 500 mg

- Ferofoid : 2 x 1

- Injection Axytksin : 1 x 1 ampul

d. Vital Sign

- TD : 140/90 mmHg

- RR : 96 x/mnt

- Nadi : 20 x/mnt

- Temp : 370C

ANALISA DATA

Nama : Ny. ”W”

Umur : 33 tahun

Ruang : Kebidanan

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1 Data Subjektif

- Klien mengeluh tegang dan

nyeri ditekan

Data objektif

- ASI tidak lancar

- Klien tampak meringis saat

menyusui

Data Subjektif

- Klien mengeluh aktivitas

terganggu dengan adanya

nyeri di daerah vaginanya

Data Objektif

- Klien tampak meringis

menahan nyeri

- Klien tampak malas

bergerak

Adanya pembengkakan

pada kelenjar lacifirrus

Adanya luka episiotomi

di daerah vagina

Gangguan rasa

nyaman b/d nyeri di

daerah payudara

Gangguan pada

aktivitas b/d luka

episiotomi

ASUHAN KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam Perencanaan Diagnosa Keperawatan

Jam Implementasi EvaluasiTujuan Intervensi Rasionalisai

1 31 JAN 201010.00 WIB

Tujuan jangka panjang :Dapat menghentikan perdarahan

Tujuan jangkan pendek :-

waktu 1 x 24 jam rasa nyeri payudara berkurang

Motivasi klien untuk dapat meringan kan rasa nyeri pd uterus nya

-hangat sebelum menyusui dan dingin sesudah menyusui

-klien untuk melakukan teknik

-motivasi klien rasa nyeri klien di harap kan dapat berkurang

-menjelaskan kegunaan ASI diharapkan menyusui bayinya

Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d lepas nya plasenta belum cukup bulan

Data Objektif :-

Data Subjektif

-nyeri pada uterus

Gangguan ola aktivitas b/d luka episiotomi.

10.00 WIB

-untuk breas care

--

memotivasi k dapat menghilang kan nyeri

-kompres dingin dan hangat pada klien

S : Klien mengatakan yeri pada uterus

O : klien masi mengalami rasa nyeri pada uterus

A : Masalah tidakteratasi

P : Implementasi di lanjut kan

Nama : Ny. “W”Umur : 48 tahunRuangan : Kebidanan

2 1 FEB 201010.00 WIB Tujuan

jangka panjang :Dalam beberapa hari klien dapat melakukan aktivitasnya sendiri

Tujuan jangkan pendek :Dalam waktu 1 x 24 jam rasa sakit dan nyeri klien berkurang

pengalihan rasa nyeri

-akibat kebutuhan klien selalu dibantu perawat

-motivasi klien dapat melupakan rasa nyeri

-menjelaskan akibatnya klien dapat dengan segera melakukan aktivitasnyua sendiri

Data Objektif :-

meringis menahan rasa nyeri

Data Subjektif-

aktivitasnya terganggu dengan adanya nyeri di daerah vagina

11.00 WIB -

untuk dapat melupakan rasa nyeri

-aktivitas klien yang dapat dilakukan tanpa bantuan orang lain

S : Klien mengatakan nyeri vagina sudah berkurang

O : Klien sudah bisa bergerak

A : Masalah teratasi

P : Implementasi dihentikan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “U” DENGAN SECTIO CAESAREA

DI RUANG KEBIDANAN SAYAP CRUMAH SAKIT DR. MUHAMMAD HOESIN

PALEMBANG

DISUSUN OLEH :

NAMA : ARDAYANTONIM : 07-1014TINGKAT : II

AKADEMI KEPERAWATAN PEMBINA PALEMBANG

2009