Case 1 Yohana Pandora Stase Anak

7/25/2019 Case 1 Yohana Pandora Stase Anak

1/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA

ANAMNESIS

Nama : An. I

Jenis Kelamin : perempuan

Umur : 1 tahun

Ruang : Anggrek

Kelas : III. 4.1

Nama lengkap : An. I Jenis Kelamin : perempuan

empat !an tanggal lahir : "uk#har$#% 0& 'e(ruari 2015 Umur : 1 tahun

Nama A)ah : *p. " Umur : +2 tahun

,eker$aan a)ah : *uruh pa(rik ,en!i!ikan a)ah : "-,

Nama i(u : N). Umur : +0 tahun

,eker$aan i(u : *uruh pa(rik ,en!i!ikan i(u : "-,

Alamat : /r#g#l% "uk#har$#

-asuk R" tanggal : 2+ -aret 201& Jam : 15.+0 iagn#sis masuk : ke$ang !emam se!erhana

#kter )ang meraat : !r. 3a -us!aliah% "p. A K# Asisten : #hana% ".Ke!

1


2/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

anggal : 2+ -aret 201& !i *angsal Anggrek

KELUHAN UTAMA : Ke$ang !engan !emam

KELUHAN TAMBAHAN : emam% (atuk pilek% mual% muntah% nasu makan menurun% *A* 67 4

hari1. Riwayat Penyakit Sekarang

8 Hari Sebelu Ma!uk Rua" Sakit

I(u pasien mengatakan anakn)a !emam se$ak sa(tu s#re. emam aaln)a sumer7sumer

!an !irasakan meningkat men$elang malam hari !an turun pa!a pagi hari. Keluhan !isertai anak

reel% (atuk pilek. i!ak !itemukan keluhan ke$ang% mual% muntah% !iare% mimisan% gusi

(er!arah !an (intik merah pa!a kulit. *A* !(n 172kali perhari% *AK !(n +75kali perhari%

makan minum (aik. Kemu!ian pasien !i(aa ke(i!an !an men!apat #(at penurun panas !an

#(at (atuk pilek. emam turun setelah !i(eri #(at penurun panas.

# Hari Sebelu Ma!uk Rua" Sakit

. I(u pasien mengaku anakn)a kem(ali !emam. emam ter$a!i ti(a ti(a% men!a!ak tinggi.

emam !iikuti !engan ke$ang 1 !an (erlangsung ; 5 menit. "aat ke$ang mata mel#t#t !an

tangan kaki tersentak7sentak% kemu!ian ke$ang (erhenti sen!iri pasien sa!ar% menangis ti!ak a!a

penurunan kesa!aran. Kemu!ian pasien !i(aa #leh #rangtuan)a ke puskesmas !an !i(eri #(at

anti ke$ang !an penurun panas. Ke$ang han)a ter$a!i 1 !alam 24 $am. Keluhan !isertai anak

reel% (atuk pilek (elum mem(aik% nasu makan menurun% *A* 67. i!ak !itemukan keluhan

muntah% !iare% mimisan% gusi (er!arah !an (intik merah pa!a kulit.

$ Hari Sebelu Ma!uk Rua" Sakit


3/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

keluhan muntah% mimisan% gusi (er!arah !an (intik merah pa!a kulit.

Ke!an %

1. Ke$ang !engan !emam tipe t#nik kl#nik ter$a!i 2 !alam hari )ang (er(e!a !engan !urasi ; +

menit% ke$ang (erhenti sen!iri% (a)i sa!ar tanpa penurunan kesa!aran2. emam 8 hari

+. *atuk pilek ; 1 minggu "-R"

4. -ual setiap makan

5. -untah

&. Nasu makan menurun

>. *A* 67 4 hari

$. Riwayat &enyakit 'a"ulu

Ria)at pen)akit serupa : !isangkal

Ria)at !emam : !isangkal

Ria)at ke$ang !engan !emam : !isangkal

Ria)at ke$ang tanpa !emam : !isangkal

Ria)at trauma kepala : !isangkal

Ria)at (atuk pilek : !isangkal

Ria)at alergi?asma : !isangkal

Ke!an: i!ak ter!apat ria)at pen)akit ke$ang !emam !an ke$ang tanpa !emam )ang (erhungan

!engan pen)akit sekarang.

(. Riwayat Penyakit &a'a Keluarga yang 'iturunkan 'an 'itularkan

Ria)at pen)akit serupa : !isangkal

Ria)at ke$ang !engan !emam : !isangkal

Ria)at ke$ang tanpa !emam : !isangkal

Ria)at !emam : !isangkal

Ria)at alergi?asma : !isangkal Ria)at * : !isangkal

Ria)at pen)akit !arah tinggi : !isangkal

Ke!an : ti!ak ter!apat ria)at pen)akit keluarga !an lingkungan )ang (erhu(ungan !engan

pen)akit sekarang.

P)H)N KELUAR*A

3

32 3

0


4/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

Keterangan :

: @aki7laki : meninggal

: ,erempuan

: ,asien

Ke!an: i!ak ter!apat pen)akit serupa !an ti!ak a!a ria)at pen)akit keluarga )ang !iturunkan.

RI+A,AT PRIBA-I

1. Riwayat ke"ailan 'an &er!alinan

a. Ria)at kehamilan i(u pasien

I(u /2,1A0hamil saat usia 29 tahun. I(u memeriksakan kehamilann)a rutin ke (i!an setiap

(ulann)a. I(u ti!ak pernah mual !an muntah (erle(ihan% ti!ak a!a ria)at trauma maupun

ineksi saat hamil. I(u ti!ak mer#k#k saat hamil% sesak naas !an ke$ang saat hamil. I(u ti!ak

pernah mengk#nsumsi $amu !an #(at. *erat (a!an i(u !in)atakan n#rmal !an mengalami

kenaikan (erat (a!an selama kehamilan. ,erkem(angan kehamilan !in)atakan n#rmal.

(. Ria)at persalinan i(u pasienI(u melahirkan pasien !i(antu #leh (i!an% umur kehamilan 9 (ulan 4 hari% persalinan n#rmal%

presentasi kepala% (a)i langsung menangis !engan (erat lahir 2900 gram% ti!ak !itemukan

aat (aaan saat lahir.

. Ria)at paska lahir pasien

*a)i perempuan ** 2900 gr% setelah lahir langsung menangis% gerak akti% arna kulit

kemerahan% ti!ak (iru% ti!ak kuning% ti!ak a!a !emam atau ke$ang. A"I keluar hari ke71% (a)i

langsung menetek. -ek#nium !an *AK kurang !ari 24 $am.

Ke!an % Ria)at ANB (aik% persalinan sp#ntan% ria)at ,NB (aik.

$. Riwayat akanan

07& (ulan : -inum A"I semau (a)i

&78 (ulan : A"I = (u(ur susu

8710 (ulan : A"I = (u(ur tim kuah sa)ur +1?2 mangkuk keil = (uah semau (a)i

10712 (ulan : A"I = (u(ur tim kuah sa)ur +1 mangkuk keil = (uah semau (a)i

Ke!an : ,asien men!apat A"I eksklusi% kuantitas makan (aik% kualitas makan kurang (aik

4

1


5/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

(. Perkebangan 'an ke&an'aian %

Mtrik Ka!ar Mtrik Halu! Ba"a!a Per!nal S!ial

engkurap 64(ulan -elihat sekitar61 (ulan

*ersuara 61(ulan ersen)um 62 (ulan

u!uk 6& (ulan -emegang (en!a

64 (ulan

-en#leh ke sum(er

suara 65 (ulan

-engenal #rang

64 (ulan

-erangkak 6&

(ulan

Uapkan 1 kata 68

(ulan

*er!iri 68 (ulan

(er$alan 610 (ulan

Ke!an: -#t#rik kasar !an halus% (ahasa% pers#nal s#sial sesuai usia !alam rata7rata.

#. /ak!ina!i

0eni! I II III I/

C,AII" * 0 (ulan 2 (ulan 4 (ulan & (ulan*B/ 1 (ulan 7 7 7

, 2 (ulan 4 (ulan & (ulan 7

,


6/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

semen% lantai rumah !ari keramik. Dentilasi u!ara !an penerangan ukup% $arak septi tank

!engan sum(er air 10 meter. "ampah !i(akar langsung tiap hari.

Ke!an: kea!aan s#sial ek#n#mi kurang E k#n!isi lingkungan rumah (aik.

3. Anane!i! !i!te %

"ere(r#spinal : ke4ang 5672 'ea 5672penurunan kesa!aran 67% n)eri kepala 67

Kar!i#3askuler : sian#sis 67% (er!e(ar7!e(ar 67% keringat !ingin 67

Respirat#rius : batuk 5672 &ilek 5672sesak 67% mimisan 67% n)eri tengg#r#kan 67% sesak naas

67

/astr#intestinal : ual 5672 unta" 5672BAB 567

Ur#genital : *AK 67 n)eri saat kening 67

-uskul#skeletal : kelainan (entuk 67 n)eri sen!i 67% n)eri #t#t 67

Integumentum : (intik merah 67% ikterik 67% puat 67

Ke!an: er!apat masalah pa!a sistem sere(r#spinal% respirat#rius !an gastr#intestinal.

6


7/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

7


8/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

PEMERIKSAAN ISIK

KESAN UMUM

Kea!aan Umum : tampak lemas% reel

Kesa!aran : k#mp#s mentisNa!i : 120 ?menit

RR : +2 ?menit

"uhu : +8%&FB

Ke!an% kea!aan umum tampak lemas% reel% k#mp#s mentis !an !emam.

Statu! *i9i %

** : 8.4 kg

* : >0 m

@K: 41

In!e Guetelet : ** 6kg ?* 6m 100

*-I H ** 6kg? * 6m2 H 1>%14 kg?m26n#rmal

*-I ?? U : !iantara garis = 1 " s! me!ian 6/ii n#rmal

** ?? U : !iantara garis me!ian s! 2 " 6N#rmal

* ?? U : !iantara garis me!ian s! 7 2" 6N#rmal

8


9/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

Ke!an: "tatus gii n#rmal

9


10/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala : n#rm#ephal @K: 41 64074& ram(ut arna hitam% lurus% $umlah ukup% u(un u(un

em(ung 67

(. *entuk : mes#ephal

. -ata : BA 67?7% "I 67?7% relek aha)a 6=?=% pupil is#k#r 6=?=!. Ci!ung : sekret 67?7% epistaksis 67?7% naas uping hi!ung 67% per!arahan gusi 67% pharing

hiperemis 67 t#nsil : 171

e. -ulut : li!ah k#t#r 6=% (i(ir puat 67% sian#sis 67%

. /igi : I I

I I

g. @eher : pem(esaran lim#n#!i 67% masa a(n#rmal 67

Ke!an %,a!a pemeriksaan kepala leher !i!apatkan li!ah k#t#r

h. h#raks % Jantung :

Inspeksi : itus #r!is ti!ak tampak

,alpasi : itus #r!is kuat angkat

,erkusi :

(atas kanan atas : "IB II linea parasternalis !etra

(atas kanan (aah : "IB ID linea parasternalis !etra

(atas kiri atas : "IB II linea parasternalis sinistra

(atas kiri (aah : "IB D linea mi!la3iula sinistra

Auskultasi : *J I7II intensitas reguler 6=% (ising $antung 67

Kesan : ,emeriksaan $antung !alam (atas n#rmal

,aru :

Kanan -EPAN kiri

"imetris6=% retraksi67

su(#stae% inter#stae !an

suprasternal

Inspeksi "imetris6=% retraksi 67

su(#sta% inter#sta !an

suprasternal

Ketinggalan gerak 67%

remitus 6=

,alpasi Ketinggalan gerak 67%

remitus 6=

"#n#r ,erkusi "#n#r

"D n#rmal% R*K 67%

heeing 67

Auskultasi "D n#rmal% R*K 67%

heeing 67

Kanan BELAKAN* kiri

"imetris 6=% Inspeksi "imetris 6=

Ketinggalan gerak 67%

remitus 6=

,alpasi Ketinggalan gerak 67%

remitus 6=

10


11/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

"#n#r ,erkusi "#n#r

"D 6=% R*K 6=% h 67 Auskultasi "D 6=% R*K 6=% h 67

Ke!an %pemeriksaan paru !alam (atas n#rmal

i. A(!#men :Inspeksi : !isten!e! 67% sikatrik 67% purpura 67

Auskultasi : peristaltik 6=

,erkusi : timpani 6=% kem(ung 67

,alpasi : suppel% massa a(n#rmal 67

Cepar : hepat#megali 67

@ien : splen#megali 67

An#genital : lu(ang 3agina 6=% la(ia ma)#ra 6=% la(ia min#ra 6=% lu(ang anus 6=

Ke!an %pemeriksaan a(!#men !alam (atas n#rmal

$. kstremitas : akral hangat 67% !ema kaki67?7% "ian#sis 67?7% petekie 67?7% ruam

merah 67?7% a. #rsalis pe!is tera(a kuat % capillary refill time < 2 !etik.

@engan ungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

/erakan *e(as *e(as *e(as *e(as

#nus N#rmal N#rmal N#rmal N#rmal

r#i utr#i utr#i utr#i utr#i

Kl#nus 7 7 7 7

Releks

'isi#l#gis

*ieps 6=% rieps 6= ,atella 6= Ashiles 6=

Releks

,at#l#gis

C#man 67 r#mner 67 *a(inski 67% Bha!!#k 67


12/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

Trb!it 2>0 1:(uL $$;(=uL

R-+;@/ 1+.+ ?

P-+ 10.8 L

MP/ 10.2 L

P;L@R 2&.> ?

P@T 0.28 ?-I @)UNT

NRB@ 0.00 ? :;1

Neutril >9.+ ? 1< > 38

Li!it 8.2 ? $:.:: > 11.::

E!inil 0.10 ? 1.:: > .::

Ba!il 0.+0 ? : > 1

I* 0.40 ?

*l. -ara" *

Ke!an: i!apatkan peningkatan antal leuk#sit !an antal neutr#il

IMUN)L)*I=SER)L)*I

Te! +i'al Casil Nilai Ru$ukan

Ty&"i ) = 1?+20 Negati

Paraty&"i A) = 1?80 Negati

Paraty&"i B) Negati Negati

Ty&"i H = 1?1&0 Negati

Paraty&"i AH = 1?80 Negati

Paraty&"i BH Negati Negati

Ke!an: i!apatkan peningkatan titer S. typhi O, S. Typhi H.

12


13/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

RIN*KASAN ANAMNESIS

Anamnesis ,emeriksaan isik ,emeriksaan la(

Ke$ang !engan !emam tipe

t#nik kl#nik ter$a!i 2 !alam

hari )ang (er(e!a !engan

!urasi ; + menit% ke$ang

(erhenti sen!iri% (a)i sa!ar

tanpa penurunan kesa!aran

emam 8 hari

*atuk pilek ; 1 minggu

"-R"

-ual setiap makan

-untah

Nasu makan menurun

*A* 67 4 hari

i!ak ter!apat ria)at

pen)akit ke$ang !emam !an

KU : tampak lemas% B-

Dital "ign

ekanan !arah: 90?&0 mmCg

Na!i : 120 ?menit

RR : +2 ?menit

"uhu : +8%&FB

-ata: e!ema palpe(rae 67?7

-ulut: li!ah k#t#r 6=?=

Ci!ung: epistaksis 67

h#raks: ,ulm# :

"imetris kaHki.remitus

kaHki% s#n#rHs#n#r% "D6=?

=% R*K 67?7

A(!#men:

"uper% peristalti 6= 20 ?

,emeriksaan

la(#rat#rium

menun$ukkan

leuk#sit#sis !an

peningkatan titer S.

typhi O, S. Typhi H.

13


14/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

ke$ang tanpa !emam )ang

(erhungan !engan pen)akit

sekarang.

i!ak ter!apat ria)atpen)akit keluarga !an

lingkungan )ang

(erhu(ungan !engan pen)akit

sekarang.

i!ak ter!apat pen)akit

serupa !an ti!ak a!a ria)at

pen)akit keluarga )ang!iturunkan.

Ria)at ANB (aik%

persalinan sp#ntan% ria)at

,NB (aik

,asien men!apat A"I

eksklusi% kuantitas makan

(aik% kualitas makan kurang

(aik

,erkem(angan (aik

ter!apat masalah pa!a sistem

sere(r#spinal% respirat#rius

!an #t#n#m.

Imunisasi !asar lengkap

(er!asarkan ,,I% sesuai usiapasien saat ini

kea!aan s#sial ek#n#mi

kurang E k#n!isi lingkungan

rumah (aik.

menit% Cepat#megali 67%

N)eri tekan epigastrium67.

kstremitas: Akral atas !an

(aah hangat 6=% apillar)reill time 2 !etik% petekie

67

Integumentum: petekie67

purpura 67

"tatus gii (aik

"tatus neur#l#gis:

7 Releks 'isi#l#gis 6=

7 Releks ,at#l#gis 67

7 -eningeal "ign 67

14


15/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

-ATAR MASALAH AKTI = INAKTI

AKI'

Anamnesis

Ke$ang !engan !emam tipe t#nik kl#nik ter$a!i 2 !ihari )ang (er(e!a !engan !urasi ; +

menit% ke$ang (erhenti sen!iri% (a)i sa!ar tanpa penurunan kesa!aran

emam 8 hari

*atuk pilek

-ual setiap makan 1 minggu "-R"

-untah

Nasu makan menurun

*A* 67 4 hari

,emeriksaan 'isik

ampak lemas

K#mp#s mentis

emam

@i!ah k#t#r 6=?=

Releks 'isi#l#gis 6=

Releks ,at#l#gis 67

-eningeal "ign 67

,emeriksaan ,enun$ang

Casil la(#rat#rium menun$ukkan leuk#sit#sis% peningkatan antal neutr#il !an peningkatan

15


16/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

titer " t)phi < !an C.

INAKI'

Kea!aan s#sial ek#n#mi kurang

Keungkinan &enyebab a!ala"%

7 Ke$ang !emam se!erhana

7 emam i#i!

7 I",A

REN@ANA PEN*EL)LAAN

RenCana Tin'akan

erapi "up#rti !an "impt#matis


17/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

-engatur p#la makan

-en$aga ke(ersihan lingkungan

Istirahat )ang ukup?tirah (aring

17


18/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

Tgl S ) A P

24

maret

25

maret

I(u pasien mengatakan panas naik

turun% ke$ang 67% Batuk &ilek 567

ngikil2 mual 67% muntah 67%

*AK?*A* (aik% !u!a" akan%

minum 6=

I(u pasien mengatakan su!ah

panas% ke$ang 67% Batuk &ilek 567

!u'a" ti'ak ngikil2 mual 67%

muntah 67% *AK?*A* (aik%

!u'a" au akan !e'ikit;

!e'ikit2 minum 6=

Kea!aan Umum : reel% B-

ANA DIA@ :

Na!i : 120 ?menit

RR : 40?menit

"uhu : +&%2FB

Kepala : n#rm#ephal% a 67?7%

si 67?7% li!ah k#t#r 67

@eher : ,K/* 67% LJD, 67

h#rak : s!3?s!3 R*K67?7 h

67?7

*J I?II murni reg

A(!: suppel% peristaltik 6=Akral Cangat

Kea!aan Umum : lemah 6puat

B#mp#s mentis

ANA DIA@

Na!i : 114 ?menit

RR : +& ?menit

"uhu : +&%> 0 B

Kepala : n#rm#ephal% a 67?7%

si 67?7% li!ah k#t#r 67@eher : ,K/* 67% LJD, 67h#rak : s!3?s!3 R*K67?7 h

67?7

*J I?II murni reg

A(!#men : !isten!e! 67% suppel

Akral Cangat

Ke$ang emam "e!erhana

emam )pi#i!

I",A


emam )pi#i!

I",A

- Inus rl 10 tpm 6makr#

- ,araetam#l s)r th?475 $am

6$ika suhu le(ih !ari +>%5

- In$ e#taim 250mg? 12 $am

6C2

- ,u)er (atuk +1

- Betiriine 12%5mg

- Inus rl 10 tpm 6makr#



- In$ e#taim 250mg? 12 $am

- ,u)er (atuk +1

- Betiriine 12%5mg



- Beiim 225mg

- Betiriine 12%5mg

- ,u)er (atuk +1

18


19/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

2&

maret

I(u pasien mengatakan su!ah

panas% ke$ang 67% Batuk &ilek

berkurang 5672 mual 67% muntah

67% *AK?*A* (aik% !u'a" au

akan2 inu 567

Kea!aan umum : lemah 6puat

ANA DIA@ :

Na!i : 120 ?menit

RR : +& ? menit

"uhu : +&%50 BKepala : n#rm#ephal% a 67?7%

si 67?7% li!ah k#t#r 67

@eher : ,K/* 67% LJD, 67h#rak : s!3?s!3 R*K67?7 h

67?7

*J I?II murni reg

A(!#men : !isten!e! 67%

hipertimpani 6=%

Akral hangat


emam )pi#i!

I",A

*@,@

19


20/20

ILMU

KESEHATAN

ANAK

NO RM : 2 9 1 5 8 0

FAKULTAS KEDOKTERAN


SURAKARTA

20

Case 1 Yohana Pandora Stase Anak

Documents

Transcript of Case 1 Yohana Pandora Stase Anak