Dx. Kep : Kerusakan Ventilasi Spontan

21
Ratna Sari Dwi Muharzil Diagnosa : Kerusakan Ventilasi Spontan Definisi : suatu ketidakmampuan individu untuk mempertahankan napas yang adekuat, guna mendukung kehidupan yang diakibatkan oleh pola respons  penurunan cadangan energy . Batasan Karakteristik :  Subjektif Dispnea  Objektif Ketakutan Penurunan SaO 2  Penurunan PO 2  Penurunan volume tidal Peningkatan denyut jantung Peningkatan kecepatan metabolic Peningkatan PCO 2  Peningkatan kegelisahan Peningkatan penggunaan otot bantu pernafasan Faktor yang berhubungan : Faktor-faktor metabolic [misalnya, alkalemia, hipokalemia, hipokloremia, hipofosfatemia, dan anemia] Keletihan otot pernafasan

description

Nic & Noc

Transcript of Dx. Kep : Kerusakan Ventilasi Spontan

Diagnosa: Kerusakan Ventilasi SpontanDefinisi: suatu ketidakmampuan individu untuk mempertahankan napas yang adekuat, guna mendukung kehidupan yang diakibatkan oleh pola respons penurunan cadangan energy.Batasan Karakteristik: Subjektif Dispnea ObjektifKetakutanPenurunan SaO2Penurunan PO2Penurunan volume tidalPeningkatan denyut jantungPeningkatan kecepatan metabolicPeningkatan PCO2Peningkatan kegelisahanPeningkatan penggunaan otot bantu pernafasanFaktor yang berhubungan:Faktor-faktor metabolic [misalnya, alkalemia, hipokalemia, hipokloremia, hipofosfatemia, dan anemia]Keletihan otot pernafasan

NOCKriteria Hasil yang disarankan :1. Ketahanan Defenisi : tingkat energy yang memungkinkan seseorang untuk melakukan aktifitasKetahananEkstremBeratSedangRinganTdk ada

Indicator Pelaksanaan kebiasaan sehari-hari Aktifitas Keadaan istirahat Konsentrasi Ketertarikan dengan daerah sekitar Daya tahan otot Pola makan Libido Energi ygdisimpan setelah beristirahat Tidak ada kelelahan Tidak ada kelesuan Tk. oksigen darah dalam batas normal Hemoglobin dalam batas normal Hematokrit dalam batas normal Glukosa darah dalam batas normal Elektrolit serum dalam batas normal Dan lain-lain11111111111111111

22222222222222222

33333333333333333

44444444444444444

55555555555555555

2. Fungsi ototDefenisi : keadekuatan kontraksi otot yang dibutuhkan untuk bergerak

Fungsi ototEkstremBeratSedangRinganTdk ada

Indicator Kekuatan kontaksi otot Tulang otot Gerakan otot berkelanjutan Massa otot Kecepatan gerakan Kemantapan gerakan Kontrol gerakan Dan lain-lain111111112222222233333333

4444444455555555

3. Status neurologis : pusat control motorikDefenisi : sejauh mana aktivitas otot skeletal (gerakan tubuh dikoordinasikan oleh system syaraf pusat

Status neurologi : pusat control motorikEkstrem1Berat2Sedang3Ringan4Tdk ada5

Indicator Keseimbangan Efektivitas gaya berjalan Pemeliharaan postur Refleks infantile Refleks babinski Refleks tendon dalam Tidak ada Spastisitas Tidak ada Gerakan involunter Tidak ada Nigtagmus Aktifitas kejang Dan lain-lain1111111111122222222222333333333334444444444455555555555

4. Status tandaa-tanda vitalDefenisi : tempetatur, nadi, dan tekanan darah dalam rentang normal

Status TTVPerbedaan ekstrem dg normal1Perbedaan berat dg normal2Perbedaan sedang dg normal3Perbedaan ringan dg normal4Tidak ada perbedaan

5

Indicator Suhu Denyut nadi apikal Denyut nadi radial Pernafasan TD sistolik TD diastolic Dll.

11111112222222333333344444445555555

Kriteria Hasil yang berkaitan :1. Keseimbangan elektrolit dan asam-basaDefenisi : keseimbangan eletrolit dan nonelektrolit di ruang intrasel dan ekstrasel dalam tubuh

IndikatorEkstremBeratSedangRinganTdk ada

Denyut jantung IER Irama jantung IER Frekuensi nafas IER Irama nafas IER Natrium serum WNL Kalium serum WNL Magnesium serum WNL pH serum WNL Albumin serum WNL Kreatinin serum WNL Bikarbonat serum WNL BUN WNL pH urin WNL kewaspadaan mental orientasi kognitif kekuatan otot neuromuscular tdk lekas marah gatal pada ekstremitas tdk ada dan lain-lainIER : In Expected Range (tingkat yang diharapkan)WNL : Whitin Normal Limits (dalam batas normal)BUN : Blood Urea Nitrogen11111111111111111111

22222222222222222222

33333333333333333333

44444444444444444444

55555555555555555555

2. Status respirasi : pertukaran gasDefenisi : pertukaran CO2 dan O2 alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri

Status respirasi :Pertukaran gasEkstrem1Berat2Sedang3Ringan4Tdk ada5

Indicator Status mental *dbn Mudah bernafas Tdk ada dispnea saat istirahat Tidak ada kegelisahan Tidak ada sianosis Tidak ada somnolen PaO2 dalam batas normal PaCO2 dalam batas normal pH arteri dalam batas normal Saturasi O2 dalam batas normal End Tidal (ET) CO2 *dbn Keseimbangan perfusi ventilasi Dan lain-lain*dbn : dalam batas normal11111111111111

22222222222222333333333333334444444444444455555555555555

3. Status respirasi : ventilasiDefenisi : pergerakan udara masuk dan keluar dari paru

Status respirasi : ventilasiEkstrem1Berat2Sedang3Ringan4Tdk ada5

Indicator Rata-rata pernafasan dbn Irama pernafasan dbn Kedalaman pernafasan Ekspansi dada yang simetris Mudah bernafas Pengeluaran sputum keluar dari jalan nafas Keadekuatan vocal Ekpulsi udara Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan Tidak ada bunyi nafas Tidak ada retraksi dada Tidak ada mulut yang berkerut saat bernafas Tdk ada dispnea saat istirahat Tidak ada dispnea dg latihan Tidak ada ortopnea Tidak ada nafas pendek Tidak ada traktil fremitus Tidak ada bunyi perkusi Auskultasi bunyi pernafasan dbn Auskultasi vocal dbn Bronkoponi dbn Egoponi dbn Bisikan pektorilokul dbn Volume tidal dbn Kapasitas vital dbn Foto sinar-X dada ditemukan dbn Tes fungsi pulmonal dbn Dan lain-lain111111

111

111

1111111

1111111

11222222

222

222

2222222

2222222

22333333

333

333

3333333

3333333

33444444

444

444

4444444

4444444

44555555

555

555

5555555

5555555

55

NIC1. Manajemen jalan nafasDefenisi : memfasilitasi kepatenan jalan nafasAktifitas keperawatan : Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust (dagu yang diangkat atau rahang ditinggikan), sesuai dengan kebutuhan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi kebutuhan pasien akan onseri jalan nafas actual/potensial Masukkan jalan melalui mulut atau nasofaring, sesuai dengan kebutuhan Lakukan fisioterapi dada, sesuai dengan kebutuhan Bersihkan sekret dengan menganjurkan batuk atau dengan menggunakan penghisapan Dukung untuk bernafas pelan, dalam, berbalik dan batuk Instruksikan bagaimana cara batuk efektif Bantu dengan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan Auskultasi bunyi nafas, tandai area penurunan, atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan Lakukan penghisapan endotrakeal atau nasotrakeal, sesuai dengan kebutuhan Ajarkan kepada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan, sesuai dengan kebutuhan Berikan pengobatan aerosol, sesuai dengan kebutuhan Berikan nebulasi ultrasonik, sesuai dengan kebutuhan Berikan udara yang dilembabkan atau oksigen, sesuai dengan kebutuhan Atur pemasukan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan Atur posisi untuk mengurangi dispnea Pantau status pernafasan dan oksigenasi, sesuai dengan kebutuhan

2. Penghisapan jalan nafasDefenisi : mengeluarkan sekresi jalan nafas dengan memasukkan kateter suction ke dalam mulut / trakea klien

Aktifitas keperawatan : Tentukan kebutuhan oral dan trakea suction Auskultasi bunyi pernafasan Informasikan pada klien dan keluarga tentang suction Aspirasi nasopharing dengan suntikan yang besar / bulb syringe atau yank suction sesuai dengan indikasi Sediakan obat penenang sesuai dengan indikasi Gunakan teknik waspada universal (sarung tangan, goggles, dan masker sesuai dengan indikasi) Masukkan jalan nafas nasal untuk memfasilitasi nasotrakeal suction sesuai dengan indikasi Ajarkan klien teknik bernafas dalam sebelum suction nasotrakeal dan gunakan suplemen O2 sesuai dengan indikasi Hiperoksigenasi dengan 100% O2, gunakan alat resusitasi manual atau ventilasi Hiperinflate pada 1-1,5 kali Gunakan alat-alat steril dan disposibel Ajarkan klien untuk tenang, bernafas dalam selama suction lewat nasotrakeal Biarkan klien terhubung dengan ventilator selama suction, system suction trakeal tertutup atau adaptor oksigen sedang terpasang Monitor status O2 klien (SaO2 dan SuO2) dan status hemodinamik (MAP dan ritme jantung) segera sebelum, selama atau setelah suction Bersihkan area stome trakeal setelah suction Hentikan suction secara trakeal dan sediakan suplemen O2 bila pasien mengalami bradikardi, peningkatan ektopi ventilator dan desaturasi Variasikan metode suction berdasarkan respon klinik pasien Catat tipe dan jumlah sekresi Kirim sekresi ke labor untuk kultur dan sensitivitas test Ajarkan pasien dan keluarga mengenal cara suction jalan nafas sesuai indikasi

3. Manajemen jalan nafas buatan Defenisi : memfasilitasi kepatenan jalan nafas

Aktifitas keperawatan : Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust (dagu yang diangkat atau rahang ditinggikan), sesuai dengan kebutuhan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi kebutuhan pasien akan onseri jalan nafas actual/potensial Masukkan jalan melalui mulut atau nasofaring, sesuai dengan kebutuhan Lakukan fisioterapi dada, sesuai dengan kebutuhan Bersihkan sekret dengan menganjurkan batuk atau dengan menggunakan penghisapan Dukung untuk bernafas pelan, dalam, berbalik dan batuk Instruksikan bagaimana cara batuk efektif Bantu dengan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan Auskultasi bunyi nafas, tandai area penurunan, atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan Lakukan penghisapan endotrakeal atau nasotrakeal, sesuai dengan kebutuhan Ajarkan kepada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan, sesuai dengan kebutuhan Berikan pengobatan aerosol, sesuai dengan kebutuhan Berikan nebulasi ultrasonik, sesuai dengan kebutuhan Berikan udara yang dilembabkan atau oksigen, sesuai dengan kebutuhan Atur pemasukan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan Atur posisi untuk mengurangi dispnea Pantau status pernafasan dan oksigenasi, sesuai dengan kebutuhan

4. Manajemen asam basaDefenisi : peningkatan keseimbangan asam-basa dan pencegahan komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa

Aktifitas keperawatan : Pertahankan kepatenan akses IV Pertahankan kepatenan jalan nafas Pantau ABG dan kadar elektrolit, jika tersedia Pantau status hemodinamik, meliputi tingkat CVP, MAP, PCWP jika tersedia Pantau kehilangan asam (seperti : muntah, pengeluaran nasogastrik, diare dan dieresis) sesuai dengan kebutuhan Pantau kehilangan bikarbonat (seperti : drainase fistula dan diare) sesuai dengan kebutuhan Atur posisi untuk memudahkan ventilasi yang adekuat (seperti : membuka jalan nafas dan mengangkat kepala di tempat tidur Pantau gejala gagal nafas ( seperti : PaO2 rendah menaikkan tingkat PaCO2 dan kelelahan otot pernafasan Pantau pola pernafasan Pantau proses transfer O2 di jaringan ( seperti : PaO2, SaO2 dan tingkat hemoglobin dan curah jantung) sesuai dengan kebutuhan Sediakan terapi oksigen, jika diperlukan Sediakan dukungan ventilasi mekanik, jika diperlukan Pantau pemakaian oksigen (seperti : tingkat SvO2 dan avDO2), jika tersedia Dapatkan contoh analisis laboratorium yang berhungan dengan keseimbangan asam basa (seperti : ABG, urine, dan tingkat serum), sesuai dengan kebutuhan Pantau kesalahan ketidakseimbangan elektrolit dengan mengoreksi ketidakseimbangan asam-basa Kurangi konsumsi oksigen (seperti : meningkatkan kenyamanan, mengendalikan demam, dan mengurangi kecemasan), sesuai dengan kebutuhan Pantau status neurologis (seperti : tingkat kesadaran dan kebingungan) Atur obat alkaline yang telah ditentukan )seperti : sodium bikarbonat), sesuai dengan kebutuhan Jadwalkan pembersihan mulut Instruksikan pasien dan / atau keluarga untuk mengatasi ketidakseimbangan asam-basa Tingkatkan orientasi

5. Ventilasi mekanik Definisi : penggunaan alat buatan untuk membantu pasien bernapas.

Aktifitas keperawatan : Monitor kelemahan otot respirasi Monitor penurunan volume ekshalasi dan peningkatan tekanan inspirasi Beritahukan pasien dan keluarga rasional dan sensasi yang diharapkan dari penggunaan ventilator mekanik Secara rutin pantau setting ventilator Pastikan alarm ventilator aktif Berikan pasien alat komunikasi seperti kertas, pensil dan papan alphabet Berikan sedative, analgesic narkotik dan agen paralyzing otot Mulai / berikan teknik yang menenangkan Pantau dengan rutin semua sambungan ventilator Kosongkan air yang kental dari penampung air Pastikan mengganti sirkuit alat ventilator setiap hari Gunakan teknik aseptic Monitor tekanan ventilator dan suara nafas Hentikan pemberian makan melalui NG selama suction 30-60 menit sebelum fisioterapi dada Diamkan bunyi alarm ventilator selama penghisapan untuk mengurangi kesalahan Pantau perkembangan pasien pada setting ventilator dan buat perubahan jika memungkinkan sesuai indikasi Pantau efek yang tidak menguntungkan dari ventilasi mekanik seperti infeksi, barotraumas, penurunan curah jantung Posisikan pasien untuk memfasilitasi ventilasi atau perfusi Berikan terapi fisik dada Lakukan suction berdasarkan suara nafas dan peningkatan tekanan ventilator Pantau efek ventilator terhadap perubahan oksigenasi dan respon pasien Monitor kelemahan otot respirasi Monitor kegagalan nafas yang segera terjadi Konsul dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan model ventilatornya Atur set up dan aplikasi dari ventilator Ajarkan pasien dan keluarga tentang rasional dan sensasi yang diharapkan dengan menggunakan ventilator Monitor secara rutin peralatan ventilator Monitor peningkatan kondisi pasien selama di beri ventilator Monitor terhadap penurunan volume yang dihembuskan dan peningkatan tekanan inspirasi Yakinkan bahwa alarm ventilator selalu hidup on Beri resep obat untuk paralisis otot, sedative, dan analgesic narkotik Monitor keefektifan ventilasi mekanis secara fisiologi tubuh pasien Sediakan pasien komunikasi yang berarti seperti pena, kertas Cek, sambungan ventilator secara teratur Kosongkan air yang beku dari perangkat air Yakinkan bahwa sirkuit ventilator tersebut berubah-ubah selama 24 jam Monitor efek sampingdari pemakaian ventilator seperti infeksi atau penurunan curah jantung Lakukan fisioterapi dada Lakukan perawatan oral secara rutin Monitor dari pemakaian ventilator yang oksigennya diubah-ubah seperti SaO2, volume akhir tidal CO2, dll

6. Pemantauan respirasi Defenisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pertukaran gas.

Aktifitas keperawatan : Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan kekuatan respirasi Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisannya, penggunaan otot bantu nafas dan retraksi supraclavicular dan otot intercostal Pantau suara nafas ngorok atau menclut Pantau pola pernafasan : bradipnea, tachipnea, hiperventilasi, pernafasan kusmaul, pernafasan chlnes stokes, apnea, blot dan pola ataxic Palpasi kesamaan ekspansi paru Perkusi anterior dan posterior torak dari apical ke basis secara bilateral Catat lokasi trakea Pantau adanya fatigue pada otot diafragma (paradoxical motion) Auskultasi bunyi nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya suara nafas tambahan Tentukan kebutuhan akan suction melalui auskultasi adanya crackle dan ronkhi dijalan nafas utama Auskultasi bunyi paru setelah dilakukan pengobatan dan catat hasilnya Pantau nilai PFT, kapasitas vital paru, kekuatan maksimal inspirasi, kekuatan volume ekspirasi dalam 1 menit (VEV1) dan FEV1 atau FVC1 untuk persiapan Pantau pembacaan mekanikal ventilator, adanya peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan volume tidal Pantau peningkatan kegelisahan, anxietas, dan peningkatan kebutuhan udara Catat perubahan saturasi oksigen , SvO2, dan CO2 tidal dan perubahan nilai ABG Pantau kemampuan pasien untuk batuk efektif Catat onset, karakteristik dan durasi batuk Pantau sekresi respirasi pasien Pantau adanya dispnea dan kejadian yang menyebabkan atau meningkatkannya Pantau adanya serak dan perubahan suara setiap jam pada pasien dengan facial burns Pantau adanya krepitus Pantau chest x-ray Buka jalan nafas, menggunakan metode chin lift atau jaw thrust teknik Tempatkan pasien setengah duduk, sebagai indikasi, untuk mencegah aspirasi Lakukan usaha resusitasi bila diperlukan Lakukan terapi pengobatan respirasi seperti nebulizer, bila dibutuhkan

7. Pengontrolan infeksiDefenisi : meminimalisir / mengurangi perpindahan agen-agen penyebab infeksi (bakteri, mikroba, dan lain-lain)Aktifitas keperawatan : Ciptakan lingkungan (alat-alat, berbeden dan lainnya) yang nyaman dan bersih terutama setelah digunakan oleh pasien Gunakan alat-alat yang baru dan berbeda setiap akan melakukan tindakan keperawatan ke pasien Isolasi pasien yang terkena penyakit menular Tempatkan pasien yang terkena penyakit menular Tempatkan pasien yang harus diisolasi yang sesuai dengan kondisi pasien Batasi jumlah pengunjung sesuai kondisi pasien Ajari pasien untuk mencuci tangan sebagai gaya hidup sehat pribadi Instruksikan pasien untuk mencuci tangan yang benar sesuai dengan yang telah diajarkan Instruksikan kepada pengunjung untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah memasuki ruangan pasien Gunakan sabun antimikroba untuk proses cuci tangan Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada pasien Terapkan kewaspadaan universal Gunakan selalu handscoon sebagai salah satu ketentuan kewaspadaan universl Gunakan baju yang bersih atau gown ketika menangani pasien infeksi Gunakan sarung tangan yang steril, jika memungkinkan Bersihkan kulit pasien dengan pembersih antibakteri Jaga dan lindungi area atau ruangan yang diindikasikan dan digunakan untuk tindakan invasive, operasi dan gawat darurat 8. Proteksi infeksiAktifitas keperawatan : Monitor tanda-tanda dan gejala sistemik dan local dari infeksi Monitor daerah yang mudah terinfeksi Monitorjumlah granulosit, WBC, dan perbedaan nilai Ikuti kewaspadaan neutropenik Batasi pengunjung Lindungi perawatan kulit untuk area yang oedema Inspeksi kulit dan membran mukosa yang memerah, panas atau kering Inspeksi kondisi dari luka operasi Tingkatkan intake nutrisi yang cukup Anjurkan intake cairan Anjurkan istirahat Monitor perubahan tingkat energy / malaise Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan Anjurka nafas dalam dan batuk efektif Beri agen imun Instruksikan pasien untuk mendapatkan antibiotic sesuai resep Ajari pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala dari infeksi dan kapan mereka dapat melaporkan untuk mendapatkan perawatan kesehatan Ajari pasien dan anggota keluarga bagaimana menghindari infeksi Hindari buah, sayuran, dan lada / merica dari diet pasien dengan netropenia Hindari bunga dan tumbuhan segar dari area tempat pasien berada Berikan ruangan privasi jika dibutuhkan Laporkan kemungkinan adanya infeksi dalam upaya pengendalian infeksi Laporkan kebiasaan positif dalam mengendalikan infeksi

9. Resusitasi : neonatus Defenisi : melakukan tindakan kedaruratan untuk mendukung adaptasi bayi baru lahir terhadap kehidupan ekstrauterusAktifitas keperawatan : Siapkan peralatan resusitasi sebelum bayi lahir Tes kantong resusitasi, suction, dan aliran oksigen untuk memastikan alat berfungsi dengan baik Letakkan neonates pada ruangan penghangat (radiant warmer) Masukkan laringoskop untuk melihat trakea untuk melakukan tindakan suction mengeluarkan mekonium Gunakan endotrakeal tube untuk memindahkan mekonium dari jalan nafas, jika dibutuhkan Lakukan kembali dan suctin sampai bersih dari mekonium Gunakan suction mekanik untuk memindahkan mekonium dari jalan lahir Keringkan dengan selimut untuk membersihkan cairam amnion, mengurangi kehilangan panas, dan memberikan stimulasi Posisikan bayi dengan leher sedikit diekstensikan Letakkan selimut yang telah digulung dibawah bahu bayi untuk membetulkan posisi Suction secret dari hidung dan mulut dengan bulb syringe Berikan stimulasi taktil dengan menapakkan kaki atau menyeka punggung bayi Monitor pernafasan Monitor denyut jantung Berikan tekanan positif jika terjadi apnue, tau gasping Gunakan 100% oksigen 5-8 liter untuk mengisi kantong resusitasi Gunakan masker ketat yang menutupi dagu, mulut dan hidung Ventilasi 40-60 kali permenit dengan menggunakan 20-40 cm untuk pernafasan, dan 15-20 cm untuk tekanan yang berikutnya Auskultasi untuk memastikan ventilasi yang adekuat Cek denyut jantung setelah 15-30 detik setelah ventilasi Berikan tekanan pada paru untuk denyut jantung < 60 kali permenit atau jika < 80 kali permenit tanpa peningkatan Tekan sternum 0,5-0,75 inchi dengan perbandingan 3:1 Cek denyut jantung 30 detik setelah tekanan Lanjutkan tekanan sampai denyut jantung > 80 kali permenit Lanjutkan ventilasi sampai mulai pernafasan spontan dan warna menjadi pink Masukkan endotrakeal tube untuk ventilasi yang memanjang atau respon yang lemah dan masker ventilasi Auskultasi bunyi nafas untuk mengkonfirmasi penempatan endotrakeal tube Amati pengamatan untuk peningkatan tanpa distensi gastric untuk mencek penempatan Amankan jalan nafas dengan menempelkannya pada wajah dengan plester Masukkan kateter orogastrik jika ventilasi yang diberikan lebih dari 2 menit Siapkan pengobatan jika diperlukan (contoh : antagonis narkotik, ephinefrin, volume ekspander, dan sodium bikarbonat Atur pemberian obat sesuai dengan pesanan Dokumentasikan waktu, urutan dan respon neonates untuk semua langkah resusitasi Sediakan penjelasan untuk orangtua Dampingi neonates untuk pindah atau transfer

10. Bantuan ventilasiDefenisi : pengoptimalan pola pernafasan spontan yang memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbon dioksida di paru-paru.Aktifitas keperawatan : Jaga kepatenan jalan nafas Berikan posisi yang mengurangi dispnea Posisikan untuk memfasilitasi ventilasi atau perfusi (good lung down) Bantu perubahan posisi dengan sering Posisikan untuk meminimalkan usaha bernafas seperti meninggikan kepala tempat tidur Pantau akibat perubahan posisi pada oksigenasi : ABG, SaO2, SvO2 Dorong pasien untuk dalam dan lambat serta batuk Bantu dengan spirometer perangsang Pantau kelemahan otot pernafasan Mulai dan jaga oksigen tambahan Berikan medikasi-medikasi nyeri yang cocok untuk mencegah hipoventilasi Ambulasi 3-4 kali sehari Pantau status respirasi dan oksigenasi Berikan obat-obatan seperti bronkodilator, inhaler yang meningkatkan kepatenan jalan nafas dan perubahan gas Ajari teknik bernafas Latih untuk pursed-lip breathing Berikan program kekuatan otot pernafasan dan latihan daya tahan (endurance) Mulai usaha bernafas, pelihara kepatenan jalan nafas Posisikan pasien untuk mengurangi dispnea Posisikan pasien untuk memfasilitasi ventilasi Kaji tiap kali perubahan posisi Pantau efek dari perubahan posisi dalam pemakaian oksigen Anjurkan untuk nafas dalam dengan pelan Ajarkan pasien cara nafas bibir Inisiasikan program pernafasan untuk menguatkan otot pernafasan Inisiasikan penghisapan, jika dibutuhkan

11. Pemantauan tanda-tanda vitalDefenisi : pengumpulan dan analisis data dari system kardiovaskuler, system pernafasan, suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah terjadinya komplikasi.Aktifitas keperawatan : Monitor tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh dan status pernafasan Catat arah dan luas ketidaktetapan tekanan darah Monitor tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk dan berdiri Auskultasi tekanan darah, nadi dan pernafasan sebelum, selama, dan sesudah melakukan kegiatan Monitor adanya laporan tanda dan gejala dari hipotermi dan hipertermi Monitor jumlah dan kualitas denyut nadi Ambil nadi apical dan radial secara bersamaan dan catat perbedaannya Monitor luas dan sempit tekanan darah Monitor irama dan kecepatan jantung Monitor bunyi jantung Monitor kecepatan dan irama respirasi Monitor bunyi paru-paru Monitor pola pernafasan yang abnormal Monitor warna, suhu, dan kelembaban kulit Monitor cianosis central dan peripheral Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan TTV Cek secara rutin keakuratan instrument yang digunakan untuk tambahan data pasien

Ratna Sari Dwi Muharzil