ANSTESIA UMUM DENGAN ETT NAFAS SPONTANPembimbing : dr. Sudaryadi, Sp.AnDisusun oleh : Chintia Otami/ FK UPH/ 07120060027Identitas Pasien Nama : Nn N.E Umur : 21 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status : Belum Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar Kesatuan :DEPHAN Alamat : PERUM M blok J I no 12A Ujung Menteng, Jakarta Timur No. CM : 35 87 93 Tanggal pemeriksaan : 5 Oktober 2010KELUHAN UTAMA Terdapat benjolan pada payudara kananKELUHAN TAMBAHAN Tidak adaRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kanan. Pertama kali dirasakan tahun lalu saat sedang mandi. Semakin lama semakin membesar. Ukuran kurang lebih 3 cm berada diatas puting susu Keras (+), Nyeri tekan (-) Riwayat menstruasi teratur. Haid pertama umur 12 tahun Saat diperiksa, pasien tidak sedang mengalami menstruasi.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penyakit jantung : Tidak ada Hipertensi : Tidak ada Asma : Tidak ada Penyakit paru-paru : Tidak ada Diabetes : Tidak ada Penyakit ginjal : Tidak ada Gangguan pembekuan darah : Tidak adaRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal yang sama. Tidak ada riwayat penyakit jantung, alergi, hipertensi, asma, penyakit paru-paru, diabetes, penyakit ginjal, dan gangguanpembekuan darah pada keluarga pasien.RIWAYAT OPERASI DAN ANESTESIA Pasien belum pernah dioperasi dan belum pernah dibius.RIWAYAT ALERGI Alergi obat : Tidak ada Alergi makanan: Tidak ada

RIWAYAT KEBIASAAN Merokok : Tidak ada Alkohol : Tidak ada. Narkotik : Tidak adaLAIN-LAIN Gigi palsu : Tidak ada Gigi goyang : Tidak ada Konsumsi obat-obatan tertentu : Tidak adaPEMERIKSAAN FISIK (25 Agustus 2010)Status Generalis Keadaan umum : Tampak baik Kesadaran : Compos mentis Berat Badan : 54 kg Tinggi Badan : 164 cmTanda-Tanda Vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi nadi : 80x/ menit Frekuensi napas : 16x/ menit Suhu : 36 C Kepala : TAK Mata: CA -/- , SI -/- Telinga : TAK Hidung : TAK Mulut : Mallampati 2 Leher : TAK Thorax : TAK Abdomen : TAK Vertebra : TAK Ekstremitas : TAKSTATUS LOKALIS (MAMAE DEXTRA)Pada kuadran lateral atas arah jam 11-12 terdapat benjolan. Benjolan tersebut berada 3 cm diatas papilla mamae, berukuran 2x2 cm dengan konsistensi keras, berbatas tegas, dapat digerakkan. nyeri tekan (-), retraksi puting susu (-), peau dorange (-), discharge(-), pembesaran KGB aksilla(-).PEMERIKSAAN PENUNJANG Thoraks foto (21/09/10) : kesan : Cor / Pulmo normalTak tampak tanda-tanda metastasis USG Mamae (21/09/10) : kesan :FAM dextra pk 1.30, 6 cm dari papilla mamae, ukuran 2,6 x 1,8 x 2.8 EKG: Irama Sinus dalambatas normal DIAGNOSIS BEDAHFibroadenoma Mamae DIAGNOSIS ANESTESIASA I RENCANA PEMBEDAHANEksisiRENCANA ANESTESI Anestesi Umum dengan Endotrakea Tube Nafas SpontanPRE- OPERASIPersiapan Alat Sfigmomanometer digital Oksimeter Monitor EKG Infus set dan cairan infus Ringer Laktat Stetoskop Laringoskop ETT no 4,4 ,5 Guedel Pleseter Mandrain Balon/ pump Suction Abocath Sungkup MukaPersiapan obat Premedikasi: Midazolam 2 mg dan Pethidine 50 mg Induksi : Propofol 120 mg Relaksan : Suksinilkolin 60 mg Obat anestesi : Sevofluran 1-2 vol %, N2O : O2 = 4 : 4 liter/menit Obat emergency : Sulfat Atropine, Adrenalin, Lidocain Anti emetic : Metoclopramide HCl 10 mg Analgetik : Tramadol 100 mg.Persiapan pasien Informed consent Surat persetujuan tindakan medis Pasien dipuasakan 8 jam sebelumoperasi Pengosongan kandung kemih sesaat sebelumoperasi Pembersihan wajah dan kuku Memakai pakaian operasi PF di ruang persiapanTD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Napas : 16x/ menit. Suhu : 36 celciusDURANTE OPERASIPukul 10.30 Pasien masuk ke kamar operasi Pasien dibaringkan di atas meja operasi Memasang EKG dan pulse oksimeter Mengukur tekanan darah TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Napas : 16x/ menit.., Saturasi 02 : 99 %Pukul 10.35 Memasang infus Ringer Laktat 20 tpm TD : 120/80 mmHg, Nadi : 100 x/ menit; Saturasi O2: 99%

INDUKSIPukul 10.45 Induksi dengan Propofol 120 mg IV Setelah kesadaran pasien menurun sungkup muka dirapatkanpada muka dan diberikan O2 100% 6.5 liter/ menit Setelah refleks bulu mata menghilang diberikan Suksinilkolin 60 mgIV Intubasi dengan ETT no. 6 non kinking cuff (+),untuk memastikanETT terpasang dengan benar dengarkan suara nafas denganstetoskop Guedel dimasukkan ke mulut, supaya pipa ETT tidak tergigit lalukeduanya difiksir dengan plester. ETT dihubungkan dengan konektor ke sirkuit nafas alat anestesi, kemudian N2O dibuka 4 liter/menit dan O24 liter/ menit kemudianSevofluran 2 vol% MAINTANANCEPukul 10.45 Nafas pasien dikendalikan dengan menekan bola nafas secara periodik, setelah ada tanda-tandanafas spontan, balon sesekali masih ditekankarena pernafasan masih kurang adekuatkemudian Sevofluran diturunkan menjadi 1,5 vol% Nafas dibiarkan spontan dan perhatikan besarnyakembang kempis balon nafasPukul 11.00 Pembedahan dimulai dan pasien mulai di incisi. TD : 140/80 mmHg, Nadi : 100 x/ menit; Saturasi O2: 99%Pukul 11.15 Pasien diberikan tramadol 100 mg dan metoklopramid 10 mg Dilakukan skin test dengan ceftriaxon TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/ menit; Saturasi O2: 99%Pukul 11.20 FAM dikeluarkan, ukuran FAM kurang lebih 2x3 cmPukul 11.25 Untuk mempercepat pemulihan kesadaran pasien, ketikapenutupan kulit sevofluran dimatikanPENGAKHIRAN Pukul 11.40 Anestesi dihentikan, TD 120/85 mmHg, nadi 70x/menit, SPO2 99 % Pasien dipanggil namanya, sembari ditepuk-tepuk Injeksi ceftriaxone 1 gramPukul 11.45 Pasien dapat mengikuti instruksi untuk membuka mata ETT dicabut, Saliva pasien disuction Pasien dapat mengikuti instruksi untuk menelan air liurnya dan kemudian goedel dicabut Pasien dibawa ke RR dan kemudian diberikan O2 100 %POST OPERASI Setelah pasien dibawa ke ruangan pemulihan pada pukul11.50, dilakukan monitoring terhadap fungsi vital, yaitu TD 114/72 mmHg, Nadi 58x/ menit, Napas 16x/ menit. Penilaian pulih sadar menurut Aldrette score: Kesadaran : 2 Pernapasan : 2 Tekanan darah : 2 Aktivitas : 1 Warna kulit : 2 Jumlah nilai pulih sadar : 9 pasien dapat dipulangkanInstruksi post-operasi Awasi nadi, tensi, napas tiap 15 menit selama 2 jam pertama. Kemudian awasi per jam selama 24 jam. Pengobatan antibiotik ceftriaxone 2x1 gr iv selama satu hari saja Apabila terdapat mual dan muntah berikan metoclopramid 100 mg Lanjutkan infus RL sampai pasien sudah bisa makan -minum. Pasien diperbolehkan makan - minum setelah sadar penuh dan bising usus (+) Perhatian khusus : awasi produksi urine, baik jumlah (minimal 0.5 cc/ kgBB/ jam) maupun warnanya. Apabila tidak ada keluhan, pasien diperbolehkan pulangPemberian CairanTerapi cairan Berat badan = 54 kgKebutuhan cairan pasien per jam : 4 x 10= 40 cc 2 x 10= 20 cc 1 x 34 = 34 cc

--------------------- += 94 cc/jamLama puasa pasien 12 jam (dimulai pukul 22.00 TanggaL 4 Oktober 2010 sampai pukul 10.00Tanggal 5 Oktober 2010) Lama puasa x kebutuhan per jam : 12 x 100 cc/jam = 1200 cc Stress operasi : operasi sedang ( 4 cc/kgBB ) : 4 x 60 = 240 cc Kebutuhan cairan pada jam pertama = 50% puasa + stress operasi + kebutuhancairan per jam= 600 cc + 240 cc + 94 cc= 934 ccCairan yang diberikan selama anestesi:RL I 500 ml RL II (saat selesai operasi masih sisa +/- 300 ml)TINJAUAN PUSTAKAFIBROADENOMA MAMMAEMerupakan tumor jinak pada payudara yang bersimpai jelas, berbatasjelas, soliter, berbentuk benjolan yang dapat digerakkanPENYEBAB GANGGUAN1. Peningkatan aktivitas Estrogen yang absolut atau relatif.2. Genetik : payudara3. Faktor-faktor predisposisi :a. Usia : < 30 tahunb. Jenis kelaminc. Geografid. Pekerjaane. Hereditasf. Dietg. Stressh. Lesi prekankerTANDA & GEJALA1. Secara makroskopik : tumor bersimpai, berwarna putih keabu-abuan, pada penampang tampak jaringan ikat berwarna putih, kenyal2. Ada bagian yang menonjol ke permukaan3. Ada penekanan pada jaringan sekitar4. Ada batas yang tegas5. Bila diameter mencapai 10 15 cm muncul Fibroadenoma raksasa ( Giant Fibroadenoma )6. Memiliki kapsul dan soliter7. Benjolan dapat digerakkan8. Pertumbuhannya lambat9. Mudah diangkat dengan lokal surgery10. Bila segera ditangani tidak menyebabkan kematianPATOFISIOLOGIFibroadenoma merupakan tumor jinak payudara yang sering ditemukanpada masa reproduksi yang disebabkan oleh beberapa kemungkinanyaitu akibat sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadapestrogen sehingga kelainan ini sering digolongkan dalammamarydisplasia. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Biopsi2. Pembedahan3. Hormonal4. PET ( Positron Emision Tomografi )5. Mammografi6. Angiografi7. MRI8. CT Scan9. Foto Rontqen ( x ray )10. Blood Study INDIKASI OPERASILesi jinak yang memberikan keluhan atau tidak berhasil dengan terapi konservatifKONTRA INDIKASI OPERASI - Bukan lesi maligna - Tidak ada komorbid yang beratKOMPLIKASI OPERASIa. Perdarahanb. InfeksiANESTESIA UMUMDefinisiAnestesia umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat pulih kembali (reversible). Komponen anestesia yang ideal terdiri: Hipnotik Analgesia Relaksasi otot.Teknik Anestesia Umum Anestesia Umum Intravenadilakukan dengan jalan menyuntikkan obat anestesia parenteral langsung ke dalam pembuluh darah vena Anestesia Umum Inhalasidilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat-obatan anestesia inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap melalui alat/mesin anestesia langsung ke udara inspirasi.Teknik Anestesia Umum Inhalasi : Inhalasi Sungkup Muka Inhalasi pipa endotrakea nafas spontan Inhalasi pipa endotrakea nafas kendaliAnestesia Imbang mempergunakan kombinasi obat-obatan baik obat intravena maupun obat anastesia inhalasi atau kombinasi teknik anastesia umum dengan analgesik regional untuk mencapai trias anastesi.Evaluasi Pra AnastesiaWaktu Evaluasi Sebelum OPPagi hari saat jadwal OPkamar persiapan Instalasi Bedah Sentral untuk menentukan status fisik ASA.Persiapan Identitas Pasien atau biodata Anamnesis Khususyang berkaitan dengan penyakit bedah yang mungkin menimbulkan gangguan fungsi sistem organ Anamnesis umum misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak napas pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anestesia berikutnya dengan baik.- Pemeriksaan FisikPemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, leher pendek dan kaku- Pemeriksaan Laboratorium- Konsultasi dan Koreksi terhadap kelainan fungsi organ vita- Masukan Oral- Menentukan Prognosis Pasien Perioperatif (ASA)PremedikasiPremedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia diantaranya: meredakan kecemasan dan ketakutan memperlancar induksi anestesia mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus meminimalkan jumlah obat anestetik mengurangi mual-muntah pasca bedah menciptakan amnesia mengurangi isi cairan lambung mengurangi refleks yang membahayakanKomplikasi Anastesi Teknik Anastesia Spontan dengan Pipa EndotrakeaDengan menggunakan teknik ini, maka sakit tenggorokan post operasi akan berkurang, dapat menilai kedalaman anastesi yang lebih baik, reaksi kardiopulmoner lebih sedikit dibandingkan dengan menggunakan ventilator mekanik, dan dapat mengurangi kerusakan paru akibat ventilator mekanikIndikasi TA napas spontan dengan pipa endotrakea Pada Operasi di daerah kepala-leher dengan posisi terlentang, berlangsung singkat dan tidak memerlukan relaksasi otot yang maksimal Operasi lama kesulitan mempertahankan jalan nafas bebas pada anastesia dengan sungkup muka.Kontra Indikasi TA napas spontan dengan pipa endotrakea Teknik ini tidak dianjurkan pada operasi intrakranial, torakotomi, laparotomi, operasi dengan posisi khusus (misalnya miring atau tengkurap) Tata Laksana Pasien dipersiapkan dan diberi premedikasi di kamar pasien Pasang alat pantau yang diperlukan Siapkan alat-alat dan obat-obat resusitasi Siapkan mesin anastesia dengan sistem sirkuitnya dan gas anastesia yang diperlukan Induksi dengan penthothal atau obat hipnotik yang lainnya Berikan obat pelumpuh otot suksinil kholin intravena secara cepat untuk fasilitas intubasi Berikan nafas buatan melalui sungkup muka dengan oksigen 100% mempergunakan fasilitas mesin anastesia sampai fasikulasi hilang dan otot rahang relaksasi. Lakukan laringoskop dan pasang ETT Fiksasi ETTdan hubungkan dengan mesin anastesia Berikan salah satu kombinasi obat inhalasi Kendalikan nafas pasien secara manual selama efek suksinilkholin masih ada, selanjutnya apabila efeknya sudah habis, pasien akan bernapas spontan. Apabila nampak hipoventilasi, berikan bantuan nafas intermitten Pantau denyut nadi dan tekanan darah Apabila operasi sudah selesai, hentikan aliran gas/obat anastesi inhalasi dan berikan oksigen 100% (4-8 liter/menit) selama kurang lebih 2-5 menit Ekstubasi ETT setelah jalan nafas diberhentikan dan kalau perlu dilakukan isapan ke dalam pipa endotrakeaObat anestesi yang digunakan Petidin 50 mg IV(meperidin, demerol) adalah zat sintetik yang formulanyasangat berbeda dengan morfin, tetapi mempunyai efekklinik dan efek samping yang mendekati sama. Efek farmakologiSSPbekerja pada talamus dan substansia gelatinosa medula spinalis efek sedasiRespirasidepresi pusat nafas terutama bayi dan orang tua.. Terhadap bronkusdilatasi bronkusSirkulasiTidak ada efekSistem lain : merangsang pusat muntahspasme spinter empedukolik abdomenMerangsang pelemasin histamingatalDosis : IM 1-2 mg/KgBB (morfin 10x lebih kuat ) dapat diulang tiap 3-4 jam.Dosis IV 0,2-0,5 mg/KgBB. Indikasi Kontra :Harus hati-hati pada pasien orang tua atau bayi dan KU buruk. Tidak boleh diberikan pada pasien yang mendapatkan preparat penghambat monoamine oksidase, pasien asma, dan penderita penyakit hati. MIDAZOLAM 2 mgobat induksi tidur jangka pendek untukpremedikasi, induksi, dan pemeliharaan anestesi.Efek FarmakologiSSPsedasi dan anticemas bekerja pada sistem limbik dan ARAS, dapat menimbulkan amnesia anterograd. Dpt sebagai anti kejang. Pada dosis kecil sbg sedatif, dosis tinggi sbg hipnotikKardiovaskular Pada dosis besar menimbulkan hipotensi krn efek dilatasi pembuluh darahSaraf ototpenurunan tonus otot rangkaDosis premedikasi dewasa 0.07 0.10 mg/kgBB, disesuaikan dengan umur dan keadaan pasien. Dosis lazimadalah 5 mg. Pada orang tua danpasien lemah dosisnya 0.025-0.05 mg/kgBB. PROPOFOL 120 mgPropofol adalah obat anestesi intravena yang bekerja cepat dengan karakter recovery anestesiyang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual.Efek farmakologi SSPmula kerja dan pemulihan kesadaran cepat. Pasien akan bangun 4-5 menit tanpa ada keluhanKhasiat farmakologi : hipnotik murni, tidak mempunyai efek analgetik maupun relaksasi ototRespirasimenimbulkan efek depresi respirasi sesuai dosis. Pada beberapa pasien dapat menyebabkan henti nafas.Kardiovaskulardepresi Tekanan darah turun & kompensasi peningkatan denyut nadiSistem laindepresi sintesa hormon steroid adrenal dan tidak menimbulkan pelepasan histaminDosis induksi 1-2 mg/kgBB. Dosis rumatan500ug/kgBB/menit infuse. Dosis sedasi 25-100ug/kgBB/menit infuse. SuksinilkolinPelumpuh otot depolarisasi (non kompetitif, leptokurare) bekerjanya seperti asetil-kolin, tetapi di celah saraf otot tak dirusak olehkolinesterase, sehingga cukup lama berada dicelah sinaptik, sehingga terjadilah depolarisaiditandai oleh fasikulasi yang disusul relaksasiototlurik Dampak samping suksinil ialah: Nyeri otot pasca pemberian. Peningkatan tekanan intraokular. Peningkatan tekanan intrakranial. Peningkatan tekanan intragastrik. Peningkatan kadar Kalium plasma. Aritmia jantung berupa bradikardi atau ventrikular prematur beat. Salivasi akibat efekmuskarinik. Alergi, anafilaksis. SEVOFLURANEMerupakan halogenasi eter, dikemas dalam bentuk cairan, tidak berwarna, tidak eksplosif, tidak berbau dan tidak iritatif sehingga baik untuk induksi inhalasi. Proses induksi dan pemulihannya paling cepat dari semua obat-obat anastesia inhalasi yang ada pada saat ini. EFEK FARMAKOLOGISSPmenyebabkan aliran darah otak sedikit meningkat sehingga menaikkan tekanan intrakraniaKardiovaskularrelatif stabil dan tidak menimbukan aritmia selama anastesia. Tahanan vaskular dan curah jantung sedikit menurun sehinggatekanan darah sedikit menurun. respirasi menimbulkan depresi pernapasan. Sistem lain efek analgesia ringa dan relaksasi otot ringan Dosis- Untuk Induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi adalah 3.0-5.0% bersama-sama N20- Untuk pemeliharaan dengan pola nafas spontan, konsentrasinya berkisar 2 %-3% sedangkan untuk nafas kendali 0.5% - 1 %Keuntungan dan kelemahan Sevofluran Keuntungan : induksi cepat dan lancar, tidak iritatif terhadap mukosa jalan nafas, peulihannya paling cepat dibandingan dengan agen volatil lainnta Kerugian : batas keamanan sempit (mudah terjadi kelebihan dosis) : analgesia dan relaksasinya kurang sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain. N20Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesinyakuat, sehingga sering digunakan untukmengurangi nyeri menjelang persalinan. Padaanestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasikan dengan salah satu anestesilain seperti halotan dan sebagainya.Pada akhiranestesi setelah N2O dihentikan, maka N2O akancepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadipengenceran O2 100% selama 5-10 menit.Penggunaan dalamanestesi umumnya dipakaidalamkombinasi N2O : O2 yaitu 60% : 40%, 70% : 30%. Dosis untuk mendapatkan efekanalgesic digunakan dengan perbandingan20% : 80%, untuk induksi 80% : 20%, danpemeliharaan 70% : 30%. N2O sangatberbahaya bila digunakan pada pasienpneumothoraks, pneumomediastinum, obstruksi, emboli udara dan timpanoplasti.KESIMPULANPada operasi ini, digunakan anastesi umum dengan pemasangan ETT nafas spontan karena tindakan operasi yang singkat, keadaan umum pasien cukup baik (ASA I) dan pasien sudah dipuasakan sehingga lambung kosong.Pada pasien ini digunakan ETT jalan nafas yang selalu berada dalam kondisi terbuka, memudahkan ventilasi yang adekuat selama operasi, serta mencegah terjadinya aspirasi atau regurgitasi yang dapat menjadi penyulit semasa operasi. Pada pasien ini balon nafas selalu diperhatikan apakah mengembang dan mengempis. Bila tidak ada, diberikan ventilasi assisted dengan ambu bag. Operasi Fibroadenoma Mamae dilakukan dalam jangka waktu yang singkat sehingga cocok apabila diberikan Anastesi umum ETT dengan nafas spontanDAFTAR PUSTAKA Muhiman M, Thaib MR, Sunatrio S, Dahlan R, editors. Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI; 1989. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi kedua. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI; 2002. Morgan GE, Mikhail MS. Clinical Anesthesiology.3rded. Appleton & Lange Stamford 2002; 110-125 Miller RD. Anesthesia 5thed Churchill Livingstone Philadelphia.2000; 1585-1610. Mangku G. Ilmu Anastesia dan Reanimasi cetakan pertama. Jakarta : Indeks; 2010 Eksisi Tumor Jinak Payudara.http://bedahumum.wordpress.com/2008/12/06/eksisi-tumor-jinak-payudara/