ANSTESIA UMUM DENGAN ETT NAFAS SPONTAN

Pembimbing : dr. Sudaryadi, Sp.An

Disusun oleh : Chintia Otami/ FK UPH/ 07120060027

Identitas Pasien

• Nama : Nn N.E• Umur : 21 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Status : Belum Menikah• Agama : Islam• Pekerjaan : Pelajar• Kesatuan :DEPHAN• Alamat : PERUM M blok J I no 12A Ujung

Menteng, Jakarta Timur• No. CM : 35 87 93• Tanggal pemeriksaan : 5 Oktober 2010

KELUHAN UTAMA• Terdapat benjolan pada payudara kanan KELUHAN TAMBAHAN• Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kanan.

• Pertama kali dirasakan tahun lalu saat sedang mandi. Semakin lama semakin membesar. Ukuran kurang lebih 3 cm berada diatas puting susu

• Keras (+), Nyeri tekan (-)• Riwayat menstruasi teratur. Haid pertama umur

12 tahun• Saat diperiksa, pasien tidak sedang mengalami

menstruasi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Penyakit jantung : Tidak ada• Hipertensi : Tidak ada• Asma : Tidak ada• Penyakit paru-paru : Tidak ada• Diabetes : Tidak ada• Penyakit ginjal : Tidak ada• Gangguan pembekuan darah : Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal yang sama.

• Tidak ada riwayat penyakit jantung, alergi, hipertensi, asma, penyakit paru-paru, diabetes, penyakit ginjal, dan gangguan pembekuan darah pada keluarga pasien.

RIWAYAT OPERASI DAN ANESTESIA• Pasien belum pernah dioperasi dan belum pernah

dibius.

RIWAYAT ALERGI• Alergi obat : Tidak ada• Alergi makanan : Tidak ada•

RIWAYAT KEBIASAAN• Merokok : Tidak ada• Alkohol : Tidak ada.• Narkotik : Tidak ada LAIN-LAIN• Gigi palsu : Tidak ada• Gigi goyang : Tidak ada• Konsumsi obat-obatan tertentu : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK (25 Agustus 2010)

Status Generalis• Keadaan umum : Tampak baik• Kesadaran : Compos mentis• Berat Badan : 54 kg• Tinggi Badan : 164 cm

Tanda-Tanda Vital• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Frekuensi nadi : 80x/ menit• Frekuensi napas : 16x/ menit• Suhu : 36° C

• Kepala : TAK• Mata : CA -/- , SI -/-• Telinga : TAK• Hidung : TAK• Mulut : Mallampati 2• Leher : TAK• Thorax : TAK• Abdomen : TAK• Vertebra : TAK• Ekstremitas : TAK

STATUS LOKALIS (MAMAE DEXTRA)

Pada kuadran lateral atas arah jam 11-12 terdapat benjolan. Benjolan tersebut berada 3 cm diatas papilla mamae, berukuran 2x2 cm dengan konsistensi keras, berbatas tegas, dapat digerakkan. nyeri tekan (-), retraksi puting susu (-), peau d’orange (-), discharge(-), pembesaran KGB aksilla(-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Thoraks foto (21/09/10) : kesan : Cor / Pulmo normal Tak tampak tanda-tanda metastasis

• USG Mamae (21/09/10) : kesan : FAM dextra pk 1.30, 6 cm dari papilla

mamae, ukuran 2,6 x 1,8 x 2.8

• EKG : Irama Sinus dalam batas normal

• DIAGNOSIS BEDAHFibroadenoma Mamae • DIAGNOSIS ANESTESIASA I • RENCANA PEMBEDAHANEksisi RENCANA ANESTESI• Anestesi Umum dengan Endotrakea Tube Nafas Spontan

PRE- OPERASIPersiapan Alat• Sfigmomanometer digital• Oksimeter• Monitor EKG• Infus set dan cairan infus – Ringer Laktat• Stetoskop• Laringoskop• ETT no 4,4 ½,5• Guedel• Pleseter• Mandrain• Balon/ pump• Suction• Abocath• Sungkup Muka

Persiapan obat• Premedikasi : Midazolam 2 mg dan Pethidine 50 mg• Induksi : Propofol 120 mg• Relaksan : Suksinilkolin 60 mg• Obat anestesi : Sevofluran 1-2 vol %, N2O : O2 = 4 : 4

liter/menit • Obat emergency: Sulfat Atropine, Adrenalin, Lidocain• Anti emetic : Metoclopramide HCl 10 mg • Analgetik : Tramadol 100 mg

.Persiapan pasien• Informed consent• Surat persetujuan tindakan medis• Pasien dipuasakan 8 jam sebelum operasi• Pengosongan kandung kemih sesaat sebelum operasi• Pembersihan wajah dan kuku• Memakai pakaian operasi• PF di ruang persiapan

TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Napas : 16x/ menit. Suhu : 36 celcius

DURANTE OPERASIPukul 10.30• Pasien masuk ke kamar operasi• Pasien dibaringkan di atas meja operasi• Memasang EKG dan pulse oksimeter• Mengukur tekanan darah• TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Napas : 16x/ menit.., Saturasi

02 : 99 % Pukul 10.35• Memasang infus Ringer Laktat 20 tpm• TD : 120/80 mmHg, Nadi : 100 x/ menit; Saturasi O2 : 99%•

• INDUKSI

Pukul 10.45• Induksi dengan Propofol 120 mg IV• Setelah kesadaran pasien menurun sungkup muka dirapatkan pada

muka dan diberikan O2 100% 6.5 liter/ menit• Setelah refleks bulu mata menghilang diberikan Suksinilkolin 60 mg IV • Intubasi dengan ETT no. 6 ½ non kinking cuff (+),untuk memastikan ETT

terpasang dengan benar dengarkan suara nafas dengan stetoskop• Guedel dimasukkan ke mulut, supaya pipa ETT tidak tergigit lalu

keduanya difiksir dengan plester.• ETT dihubungkan dengan konektor ke sirkuit nafas alat anestesi,

kemudian N2O dibuka 4 liter/menit dan O2 4 liter/ menit kemudian Sevofluran 2 vol%

• MAINTANANCEPukul 10.45 • Nafas pasien dikendalikan dengan menekan bola

nafas secara periodik, setelah ada tanda-tanda nafas spontan, balon sesekali masih ditekan karena pernafasan masih kurang adekuat kemudian Sevofluran diturunkan menjadi 1,5 vol %

• Nafas dibiarkan spontan dan perhatikan besarnya kembang kempis balon nafas

Pukul 11.00• Pembedahan dimulai dan pasien mulai di incisi.• TD : 140/80 mmHg, Nadi : 100 x/ menit; Saturasi O2 : 99%

Pukul 11.15• Pasien diberikan tramadol 100 mg dan metoklopramid 10 mg• Dilakukan skin test dengan ceftriaxon • TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/ menit; Saturasi O2 : 99%

Pukul 11.20• FAM dikeluarkan, ukuran FAM kurang lebih 2x3 cm

Pukul 11.25• Untuk mempercepat pemulihan kesadaran pasien, ketika

penutupan kulit sevofluran dimatikan

PENGAKHIRAN• Pukul 11.40• Anestesi dihentikan, TD 120/85 mmHg, nadi 70x/menit, SPO2 99 %• Pasien dipanggil namanya, sembari ditepuk-tepuk• Injeksi ceftriaxone 1 gram Pukul 11.45• Pasien dapat mengikuti instruksi untuk membuka mata• ETT dicabut, Saliva pasien disuction• Pasien dapat mengikuti instruksi untuk menelan air liurnya dan

kemudian goedel dicabut• Pasien dibawa ke RR dan kemudian diberikan O2 100 %

POST OPERASI

• Setelah pasien dibawa ke ruangan pemulihan pada pukul 11.50, dilakukan monitoring terhadap fungsi vital, yaitu TD 114/72 mmHg, Nadi 58x/ menit, Napas 16x/ menit.

Penilaian pulih sadar menurut Aldrette score:• Kesadaran : 2• Pernapasan : 2• Tekanan darah : 2• Aktivitas : 1• Warna kulit : 2• Jumlah nilai pulih sadar : 9 → pasien dapat dipulangkan

Instruksi post-operasi

• Awasi nadi, tensi, napas tiap 15 menit selama 2 jam pertama. Kemudian awasi per jam selama 24 jam.

• Pengobatan antibiotik ceftriaxone 2x1 gr iv selama satu hari saja• Apabila terdapat mual dan muntah berikan metoclopramid 100

mg• Lanjutkan infus RL sampai pasien sudah bisa makan - minum.• Pasien diperbolehkan makan - minum setelah sadar penuh dan

bising usus (+)• Perhatian khusus : awasi produksi urine, baik jumlah (minimal

0.5 cc/ kgBB/ jam) maupun warnanya.• Apabila tidak ada keluhan, pasien diperbolehkan pulang

Pemberian CairanTerapi cairan Berat badan = 54 kg

Kebutuhan cairan pasien per jam : • 4 x 10 = 40 cc• 2 x 10 = 20 cc• 1 x 34 = 34 cc• --------------------- +

= 94 cc/jam

Lama puasa pasien 12 jam• (dimulai pukul 22.00 TanggaL 4 Oktober 2010 sampai pukul 10.00 Tanggal

5 Oktober 2010)

• Lama puasa x kebutuhan per jam :• 12 x 100 cc/jam = 1200 cc • Stress operasi : operasi sedang ( 4 cc/kgBB ) :• 4 x 60 = 240 cc

• Kebutuhan cairan pada jam pertama = 50% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan per jam

= 600 cc + 240 cc + 94 cc = 934 cc

Cairan yang diberikan selama anestesi : RL I 500 ml• RL II (saat selesai operasi • masih sisa +/- 300 ml)

TINJAUAN PUSTAKAFIBROADENOMA MAMMAEMerupakan tumor jinak pada payudara yang bersimpai jelas, berbatas jelas,

soliter, berbentuk benjolan yang dapat digerakkan

PENYEBAB GANGGUAN1. Peningkatan aktivitas Estrogen yang absolut atau relatif.2. Genetik : payudara3. Faktor-faktor predisposisi :a. Usia : < 30 tahunb. Jenis kelaminc. Geografid. Pekerjaane. Hereditasf. Dietg. Stressh. Lesi prekanker

TANDA & GEJALA1. Secara makroskopik : tumor bersimpai, berwarna putih keabu-abuan, pada penampang tampak jaringan ikat berwarna putih, kenyal2. Ada bagian yang menonjol ke permukaan3. Ada penekanan pada jaringan sekitar4. Ada batas yang tegas5. Bila diameter mencapai 10 – 15 cm muncul Fibroadenoma raksasa ( Giant Fibroadenoma )6. Memiliki kapsul dan soliter7. Benjolan dapat digerakkan8. Pertumbuhannya lambat9. Mudah diangkat dengan lokal surgery10. Bila segera ditangani tidak menyebabkan kematian

PATOFISIOLOGIFibroadenoma merupakan tumor jinak payudara yang sering ditemukan pada masa reproduksi yang disebabkan oleh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini sering digolongkan dalam mamary displasia.

• PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Biopsi2. Pembedahan3. Hormonal4. PET ( Positron Emision Tomografi )5. Mammografi6. Angiografi7. MRI8. CT – Scan9. Foto Rontqen ( x – ray )10. Blood Study

• INDIKASI OPERASILesi jinak yang memberikan keluhan atau tidak berhasil dengan

terapi konservatif

KONTRA INDIKASI OPERASI• - Bukan lesi maligna • - Tidak ada komorbid yang berat

KOMPLIKASI OPERASIa. Perdarahanb. Infeksi

ANESTESIA UMUM

DefinisiAnestesia umum adalah tindakan meniadakan

nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat pulih kembali (reversible). Komponen anestesia yang ideal terdiri:

• Hipnotik• Analgesia• Relaksasi otot.

Teknik Anestesia Umum

• Anestesia Umum Intravenadilakukan dengan jalan menyuntikkan obat anestesia

parenteral langsung ke dalam pembuluh darah vena

• Anestesia Umum Inhalasidilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat-

obatan anestesia inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap melalui alat/mesin anestesia langsung ke udara inspirasi.

Teknik Anestesia Umum Inhalasi :• Inhalasi Sungkup Muka• Inhalasi pipa endotrakea nafas spontan• Inhalasi pipa endotrakea nafas kendali

Anestesia Imbang• mempergunakan kombinasi obat-obatan baik obat

intravena maupun obat anastesia inhalasi atau kombinasi teknik anastesia umum dengan analgesik regional untuk mencapai trias anastesi.

Evaluasi Pra AnastesiaWaktu Evaluasi Sebelum OP Pagi hari saat jadwal OP kamar persiapan

Instalasi Bedah Sentral untuk menentukan status fisik ASA.

Persiapan– Identitas Pasien atau biodata– Anamnesis Khusus yang berkaitan dengan penyakit bedah

yang mungkin menimbulkan gangguan fungsi sistem organ– Anamnesis umum– misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak napas

pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anestesia berikutnya dengan baik.

- Pemeriksaan FisikPemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka

mulut, leher pendek dan kaku- Pemeriksaan Laboratorium- Konsultasi dan Koreksi terhadap kelainan fungsi

organ vita- Masukan Oral- Menentukan Prognosis Pasien Perioperatif

(ASA)

Premedikasi

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia diantaranya:

• meredakan kecemasan dan ketakutan• memperlancar induksi anestesia• mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus• meminimalkan jumlah obat anestetik• mengurangi mual-muntah pasca bedah• menciptakan amnesia• mengurangi isi cairan lambung• mengurangi refleks yang membahayakan

Komplikasi Anastesi

Teknik Anastesia Spontan dengan Pipa Endotrakea

Dengan menggunakan teknik ini, maka sakit tenggorokan post operasi akan berkurang, dapat menilai kedalaman anastesi yang lebih baik, reaksi kardiopulmoner lebih sedikit dibandingkan dengan menggunakan ventilator mekanik, dan dapat mengurangi kerusakan paru akibat ventilator mekanik

Indikasi TA napas spontan dengan pipa endotrakea• Pada Operasi di daerah kepala-leher dengan posisi

terlentang, berlangsung singkat dan tidak memerlukan relaksasi otot yang maksimal

• Operasi lama• kesulitan mempertahankan jalan nafas bebas pada

anastesia dengan sungkup muka. Kontra Indikasi TA napas spontan dengan pipa endotrakea• Teknik ini tidak dianjurkan pada operasi intrakranial,

torakotomi, laparotomi, operasi dengan posisi khusus (misalnya miring atau tengkurap)

Tata Laksana

• Pasien dipersiapkan dan diberi premedikasi di kamar pasien• Pasang alat pantau yang diperlukan• Siapkan alat-alat dan obat-obat resusitasi• Siapkan mesin anastesia dengan sistem sirkuitnya dan

gas anastesia yang diperlukan• Induksi dengan penthothal atau obat hipnotik yang

lainnya• Berikan obat pelumpuh otot suksinil kholin intravena

secara cepat untuk fasilitas intubasi• Berikan nafas buatan melalui sungkup muka dengan

oksigen 100% mempergunakan fasilitas mesin anastesia sampai fasikulasi hilang dan otot rahang relaksasi.

• Lakukan laringoskop dan pasang ETT• Fiksasi ETT dan hubungkan dengan mesin anastesia• Berikan salah satu kombinasi obat inhalasi• Kendalikan nafas pasien secara manual selama efek

suksinilkholin masih ada, selanjutnya apabila efeknya sudah habis, pasien akan bernapas spontan. Apabila nampak hipoventilasi, berikan bantuan nafas intermitten• Pantau denyut nadi dan tekanan darah• Apabila operasi sudah selesai, hentikan aliran gas/obat

anastesi inhalasi dan berikan oksigen 100% (4-8 liter/menit) selama kurang lebih 2-5 menit• Ekstubasi ETT setelah jalan nafas diberhentikan dan kalau

perlu dilakukan isapan ke dalam pipa endotrakea

Obat anestesi yang digunakan

• Petidin 50 mg IV(meperidin, demerol) adalah zat sintetik yang formulanya

sangat berbeda dengan morfin, tetapi mempunyai efek klinik dan efek samping yang mendekati sama.

Efek farmakologiSSP bekerja pada talamus dan substansia gelatinosa medula

spinalis efek sedasi

Respirasi depresi pusat nafas terutama bayi dan orang tua.. Terhadap bronkus dilatasi bronkus

Sirkulasi Tidak ada efekSistem lain : merangsang pusat muntah spasme

spinter empedu kolik abdomen

Merangsang pelemasin histamin gatal

Dosis : IM 1-2 mg/KgBB (morfin 10x lebih kuat ) dapat diulang tiap 3-4 jam. Dosis IV 0,2-0,5 mg/KgBB.

• Indikasi Kontra :Harus hati-hati pada pasien orang tua atau bayi

dan KU buruk. Tidak boleh diberikan pada pasien yang mendapatkan preparat penghambat monoamine oksidase, pasien asma, dan penderita penyakit hati.

• MIDAZOLAM 2 mgobat induksi tidur jangka pendek untuk

premedikasi, induksi, dan pemeliharaan anestesi.

Efek FarmakologiSSP sedasi dan anticemas bekerja pada sistem

limbik dan ARAS, dapat menimbulkan amnesia anterograd. Dpt sebagai anti kejang. Pada dosis kecil sbg sedatif, dosis tinggi sbg hipnotik

Kardiovaskular Pada dosis besar menimbulkan hipotensi krn efek dilatasi pembuluh darah

Saraf otot penurunan tonus otot rangka

Dosis premedikasi dewasa 0.07 – 0.10 mg/kgBB, disesuaikan dengan umur dan keadaan pasien. Dosis lazim adalah 5 mg. Pada orang tua dan pasien lemah dosisnya 0.025-0.05 mg/kgBB.

• PROPOFOL 120 mgPropofol adalah obat anestesi intravena yang bekerja

cepat dengan karakter recovery anestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual.

Efek farmakologi SSP mula kerja dan pemulihan kesadaran cepat. Pasien

akan bangun 4-5 menit tanpa ada keluhanKhasiat farmakologi : hipnotik murni, tidak mempunyai

efek analgetik maupun relaksasi otot

Respirasi menimbulkan efek depresi respirasi sesuai dosis. Pada beberapa pasien dapat menyebabkan henti nafas.

Kardiovaskular depresi Tekanan darah turun & kompensasi peningkatan denyut nadi

Sistem lain depresi sintesa hormon steroid adrenal dan tidak menimbulkan pelepasan histamin

Dosis induksi 1-2 mg/kgBB. Dosis rumatan 500ug/kgBB/menit infuse. Dosis sedasi 25-100ug/kgBB/menit infuse.

• SuksinilkolinPelumpuh otot depolarisasi (non kompetitif,

leptokurare) bekerjanya seperti asetil-kolin, tetapi di celah saraf otot tak dirusak oleh kolinesterase, sehingga cukup lama berada di celah sinaptik, sehingga terjadilah depolarisai ditandai oleh fasikulasi yang disusul relaksasi otot lurik

• Dampak samping suksinil ialah: • Nyeri otot pasca pemberian.• Peningkatan tekanan intraokular.• Peningkatan tekanan intrakranial.• Peningkatan tekanan intragastrik.• Peningkatan kadar Kalium plasma.• Aritmia jantung berupa bradikardi atau ventrikular

prematur beat.• Salivasi akibat efek muskarinik.• Alergi, anafilaksis.

• SEVOFLURANEMerupakan halogenasi eter, dikemas dalam bentuk cairan,

tidak berwarna, tidak eksplosif, tidak berbau dan tidak iritatif sehingga baik untuk induksi inhalasi. Proses induksi dan pemulihannya paling cepat dari semua obat-obat anastesia inhalasi yang ada pada saat ini.

EFEK FARMAKOLOGISSP menyebabkan aliran darah otak sedikit meningkat

sehingga menaikkan tekanan intrakrania

Kardiovaskular relatif stabil dan tidak menimbukan aritmia selama anastesia. Tahanan vaskular dan curah jantung sedikit menurun sehingga tekanan darah sedikit menurun.

respirasi menimbulkan depresi pernapasan. Sistem lain efek analgesia ringa dan relaksasi

otot ringan

• Dosis- Untuk Induksi, konsentrasi yang diberikan pada udara inspirasi

adalah 3.0-5.0% bersama-sama N20- Untuk pemeliharaan dengan pola nafas spontan, konsentrasinya

berkisar 2 %-3% sedangkan untuk nafas kendali 0.5% - 1 %

Keuntungan dan kelemahan Sevofluran• Keuntungan : induksi cepat dan lancar, tidak iritatif terhadap

mukosa jalan nafas, peulihannya paling cepat dibandingan dengan agen volatil lainnta

• Kerugian : batas keamanan sempit (mudah terjadi kelebihan dosis) : analgesia dan relaksasinya kurang sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain.

• N20Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesinya

kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasikan dengan salah satu anestesi lain seperti halotan dan sebagainya. Pada akhir anestesi setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli, sehingga terjadi pengenceran O2 100% selama 5-10 menit.

Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O : O2 yaitu 60% : 40%, 70% : 30%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesic digunakan dengan perbandingan 20% : 80%, untuk induksi 80% : 20%, dan pemeliharaan 70% : 30%. N2O sangat berbahaya bila digunakan pada pasien pneumothoraks, pneumomediastinum, obstruksi, emboli udara dan timpanoplasti.

KESIMPULAN

Pada operasi ini, digunakan anastesi umum dengan pemasangan ETT nafas spontan karena tindakan operasi yang singkat, keadaan umum pasien cukup baik (ASA I) dan pasien sudah dipuasakan sehingga lambung kosong. Pada pasien ini digunakan ETT jalan nafas yang selalu berada dalam kondisi terbuka, memudahkan ventilasi yang adekuat selama operasi, serta mencegah terjadinya aspirasi atau regurgitasi yang dapat menjadi penyulit semasa operasi. Pada pasien ini balon nafas selalu diperhatikan apakah mengembang dan mengempis. Bila tidak ada, diberikan ventilasi assisted dengan ambu bag. Operasi Fibroadenoma Mamae dilakukan dalam jangka waktu yang singkat sehingga cocok apabila diberikan Anastesi umum ETT dengan nafas spontan

DAFTAR PUSTAKA• Muhiman M, Thaib MR, Sunatrio S, Dahlan R, editors. Anestesiologi. Jakarta: Bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI; 1989. • Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi kedua. Jakarta:

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI; 2002. • Morgan GE, Mikhail MS. Clinical Anesthesiology.3rd ed. Appleton & Lange Stamford 2002;

110-125 • Miller RD. Anesthesia 5th ed Churchill Livingstone Philadelphia.2000; 1585-1610. • Mangku G. Ilmu Anastesia dan Reanimasi cetakan pertama. Jakarta : Indeks; 2010 • Eksisi Tumor Jinak Payudara.

http://bedahumum.wordpress.com/2008/12/06/eksisi-tumor-jinak-payudara/