Askep pada Trauma Kapitis

Posted by yenichrist under Kumpulan Askep Mahasiswa [10] Comments 

Disusun oleh: Dwi Widyaningrum, Nanik Wahyuni, Shinta Dwi Oktarina (Tingkat II tahun 2008)

Editing: Ch. Yeni Kustanti

 

Pengertian

“Trauma merupakan penyebab utama kematian pada populasi dibawah umur 45 tahun dan merupakan penyebab kematian no. 4 pada seluruh populasi. Lebih dari 50% kematian disebabkan oleh cidera kepala. Kecelakaan kendaraan bermotor menrupakan penyebab cedera kepala pada lebih dari 2 juta orang setiap tahunnya, 75.000 orang meninggal dunia dan lebih dari 100.000 orang yang selamat akan mengalami disabilitas permanent” (York, 2000). Sedangkan menurut Brunner & Suddarth (2000), trauma capitis adalah “gangguan traumatic yang menyebabkan gangguan fungsi otak disertai atau tanpa disertai perdarahan in testina dan tidak mengganggu jaringan otak tanpa disertai pendarahan in testina dan tidak mengganggu jaringan otak”

 

Tipe-Tipe Trauma :

 

1. Trauma Kepala Terbuka: Faktur linear daerah temporal menyebabkan pendarahan epidural, Faktur Fosa anterior dan hidung dan hematom faktur lonsitudinal. Menyebabkan kerusakan meatus auditorius internal dan eustachius.

2. Trauma Kepala Tertutup

Comosio Cerebri, yaitu trauma Kapitis ringan, pingsan + 10 menit, pusing dapat menyebabkan kerusakan struktur otak.

Contusio / memar, yaitu pendarahan kecil di jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler dapat menyebabkan edema otak dan peningkatan TIK.

Pendarahan Intrakranial, dapat menyebabkan penurunan kesadaran, Hematoma yang berkembang dalam kubah tengkorak akibat dari cedera otak. Hematoma disebut sebagai epidural, Subdural, atau Intra serebral tergantung pada lokasinya.

 

Ada berbagai klasifikasi yang di pakai dalam penentuan derajat kepala.

The Traumatic Coma Data Bank mendefinisakan berdasarkan skor Skala Koma Glasgow (cited in Mansjoer, dkk, 2000: 4):

Cidera kepala ringan/minor (kelompok resiko rendah)

Skor skala koma Glasglow 15 (sadar penuh,atentif,dan orientatif) Tidak ada kehilangan kesadaran(misalnya konkusi) Tidak ada intoksikasi alkohaolatau obat terlarang Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing Pasien dapat menderita abrasi,laserasi,atau hematoma kulit kepala Tidak adanya kriteria cedera sedang-berat.

Cidera kepala sedang (kelompok resiko sedang)

Skor skala koma glasgow 9-14 (konfusi, letargi atau stupor) Konkusi Amnesia pasca trauma Muntah Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle,mata rabun,hemotimpanum,otorhea

atau rinorhea cairan serebrospinal).

Cidera kepala berat (kelompok resiko berat)

Skor skala koma glasglow 3-8 (koma) Penurunan derajat kesadaran secara progresif Tanda neurologis fokal Cidera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresikranium.

 

Menurut Keperawatan Klinis dengan pendekatan holistik (1995: 226):

Cidera kepala ringan /minor

SKG 13-15 Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.Tidak ada

fraktur tengkorak,tidak ada kontusio cerebral,dan hematoma.

 Cidera kepala sedang

SKG 9-12 Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24

jam.Dapat mengalami fraktur tengkorak.

 Cidera kepala berat

SKG 3-8 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam,juga meliputi kontusio

serebral,laserasi atau hematoma intrakranial.                                        

Annegers ( 1998 ) membagi trauma kepala berdasarkan lama tak sadar dan lama amnesia pasca trauma yang di bagi menjadi :

1. Cidera kepala ringan,apabila kehilangan kesadaran atau amnesia berlangsung kurang dari 30 menit

2. Cidera kepala sedang,apabila kehilangan kesadaran atau amnesia terjadi 30 menit sampai 24 jam atau adanya fraktur tengkorak

3. Cidera kepala berat,apabiula kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam,perdarahan subdural dan kontusio serebri.

 

Arif mansjoer, dkk (2000) mengklasifikasikan cidera kepala berdasarakan mekanisme, keparahan dan morfologi cidera.

Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi durameter:

v      Trauma tumpul         : Kecepatan tinggi(tabrakan mobil).

                                          : Kecepatan rendah(terjatuh,di pukul).

v      Trauma tembus(luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya.

 

Keparahan cidera

v      Ringan             : Skala koma glasgow(GCS) 14-15.

v      Sedang             : GCS 9-13.

v      Berat                : GCS 3-8.

 

Morfologi

v      Fraktur tengkorak       : kranium: linear/stelatum; depresi/non depresi; terbuka/tertutup. Basis:dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan/tanpa kelumpuhan nervus VII.

v      Lesi intrakranial           : Fokal: epidural, subdural, intraserebral. Difus: konkusi ringan, konkusi klasik, cidera difus.

 

Jenis-jenis cidera kepala (Suddarth, dkk, 2000, l2210-2213)

1. Cidera kulit kepala. Cidera pada bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah bila cidera dalam. Luka kulit kepala maupun tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio, laserasi atau avulsi.

2. Fraktur tengkorak. Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak di sebabkan oleh trauma. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka dan tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup keadaan dura tidak rusak.

3. Cidera Otak. Cidera otak serius dapat tejadi dengan atau tanpa fraktur tengkorak, setelah pukulan atau cidera pada kepala yang menimbulkan kontusio, laserasi dan hemoragi otak. Kerusakan tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir berhenti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.

4. Komosio. Komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang berakhir selama beberapa detik sampai beberapa menit. Komosio dipertimbangkan sebagai cidera kepala minor dan dianggap tanpa sekuele yang berarti. Pada pasien dengan komosio sering ada gangguan dan kadang efek residu dengan mencakup kurang perhatian, kesulitan memori dan gangguan dalam kebiasaan kerja.

5. Kontusio. Kontusio serebral merupakan didera kepala berat, dimana otak mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah haemoragi. Pasien tidak sadarkan dari, pasien terbaring dan kehilangan gerakkan, denyut nadi lemah, pernafsan dangkal, kulit dingin dan pucat, sering defekasi dan berkemih tanpa di sadari.

6. Haemoragi intrakranial. Hematoma (pengumpulan darah) yang terjadi di dalam kubah kranial adalah akibat paling serius dari cidera kepala, efek utama adalah seringkali lambat sampai hematoma tersebut cukup besar untuk menyebabkan distorsi dan herniasi otak serta peningkatan TIK.

7. Hematoma epidural (hamatoma ekstradural atau haemoragi). Setelah cidera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak dan dura. Keadaan ini karena fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus /rusak (laserasi), dimana arteri ini berada di dura dan tengkorak daerah inferior menuju bagian tipis tulang temporal; haemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak.

8. Hematoma sub dural. Hematoma sub dural adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar, suatu ruang yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hematoma sub dural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik. Tergantung ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada. Hematoma sub dural akut d hubungkan dengan cidera kepala mayor yang meliputi kontusio dan laserasi. Sedangkan Hematoma sub dural sub akut adalah sekuele kontusio sedikit berat dan di curigai pada pasien gangguan gagal meningkatkan kesadaran setelah trauma kepala. Dan Hematoma sub dural kronik dapat terjadi karena cidera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia.

9. Haemoragi intraserebral dan hematoma. Hemoragi intraserebral adalah perdaraan ke dalam substansi otak. Haemoragi ini biasanya terjadi pada cidera kepala dimana tekanan mendesak ke kepala sampai daerah kecil (cidera peluru atau luka tembak; cidera kumpil).

 

Etiologi

Cedera kepala dapat disebabkan oleh dua hal antara lain :

1. Benda Tajam. Trauma benda tajam dapat menyebabkan cedera setempat.2. Benda Tumpul, dapat menyebabkan cedera seluruh kerusakan terjadi ketika energi/

kekuatan diteruskan kepada otak.

 

Kerusakan jaringan otak karena benda tumpul tergantung pada :

v      Lokasi

v      Kekuatan

v      Fraktur infeksi/ kompresi

v      Rotasi

v      Delarasi dan deselarasi

 

Mekanisme cedera kepala

1. Akselerasi, ketika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam. Contoh : akibat pukulan lemparan.

2. Deselerasi. Contoh : kepala membentur aspal.3. Deformitas. Dihubungkan dengan perubahan bentuk atau gangguan integritas bagan

tubuh yang dipengaruhi oleh kekuatan pada tengkorak.

 

Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala cedera kepala dapat dikelompokkan dalam 3 kategori utama  ( Hoffman, dkk, 1996):

1. Tanda dan gejala fisik/somatik: nyeri kepala, dizziness, nausea, vomitus2. Tanda dan gejala kognitif: gangguan memori, gangguan perhatian dan berfikir kompleks3. Tanda dan gejala emosional/kepribadian: kecemasan, iritabilitas

                                                                     

Gambaran klinis secara umum pada trauma kapitis :

Pada kontusio segera terjadi kehilangan kesadaran. Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal. Respon pupil mungkn lenyap. Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap seiring dengan peningkatan TIK. Dapat timbul mual-muntah akibat peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik

dapat timbul segera atau secara lambat.

 

Pemeriksaan Dianostik:

1. CT –Scan : mengidentifikasi adanya sol, hemoragi menentukan ukuran ventrikel pergeseran cairan otak.

2. MRI : sama dengan CT –Scan dengan atau tanpa kontraks.3. Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran jaringan

otak akibat edema, perdarahan dan trauma.4. EEG : memperlihatkan keberadaan/ perkembangan gelombang.5. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur pergeseran struktur dan

garis tengah (karena perdarahan edema dan adanya frakmen tulang).6. BAER (Brain Eauditory Evoked) : menentukan fungsi dari kortek dan batang otak..7. PET (Pesikon Emission Tomografi) : menunjukkan aktivitas metabolisme pada otak.8. Pungsi Lumbal CSS : dapat menduga adanya perdarahan subaractinoid.9. Kimia/elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berpengaruh dalam

peningkatan TIK.10. GDA (Gas Darah Arteri) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang

akan dapat meningkatkan TIK.11. Pemeriksaan toksitologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap

penurunan kesadaran.12. Kadar antikonvulsan darah : dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup

efektif untuk mengatasi kejang.

 

Komplikasi

1. Kebocoran cairan serebrospinal akibat fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak bagian petrous dari tulang temporal.

2. Kejang. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama dini, minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).

3. Diabetes Insipidus, disebabkan oleh kerusakan traumatic pada rangkai hipofisis meyulitkan penghentian sekresi hormone antidiupetik.

 

Penatalaksanaan Medik

Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotesis atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).

Penatalaksanaan umum adalah sebagai berikut :

·         Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi.

·         Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma.

·         Berikan oksigenasi.

·         Awasi tekanan darah

·         Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neuregenik.

·         Atasi shock

·         Awasi kemungkinan munculnya kejang.

 

Penatalaksanaan lainnya:

1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.

2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.3. Pemberian analgetika4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 %

atau gliserol 10 %.5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat

diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.

7. Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea N.

Tindakan terhadap peningktatan TIK

1. Pemantauan TIK dengan ketat.2. Oksigenisasi adekuat.

3. Pemberian manitol.4. Penggunaan steroid.5. Peningkatan kepala tempat tidur.6. Bedah neuro.

Tindakan pendukung lain

1. dukungan ventilasi.2. Pencegahan kejang.3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.4. Terapi anti konvulsan.5. Klorpromazin untuk menenangkan pasien.6. Pemasangan selang nasogastrik.

 

Pengkajian Keperawatan

Data tergantung pada tipe, lokasi dan keparahan cedera dan mungkin diperlukan oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.

Aktivitas/ Istirahat

Gejala    :   Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda    :   Perubahan kesehatan, letargi

                  Hemiparase, quadrepelgia

                  Ataksia cara berjalan tak tegap

                  Masalah dalam keseimbangan

                  Cedera (trauma) ortopedi

                  Kehilangan tonus otot, otot spastik

Sirkulasi

Gejala    :   Perubahan darah atau normal (hipertensi)

                  Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi bradikardia disritmia).

Integritas Ego

Gejala    :   Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)

Tanda    :   Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung depresi dan impulsif.

Eliminasi

Gejala    :   Inkontenensia kandung kemih/ usus atau mengalami gngguan fungsi.

Makanan/ cairan

Gejala    :   Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.

Tanda    :   Muntah (mungkin proyektil)

                  Gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia).

Neurosensoris

Gejala    :   Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus kehilangan pendengaran, fingking, baal pada ekstremitas.

Tanda    :   Perubahan kesadaran bisa sampai koma

                  Perubahan status mental

                  Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri)

                  Wajah tidak simetri

                  Genggaman lemah, tidak seimbang

                  Refleks tendon dalam tidak ada atau lemah

                  Apraksia, hemiparese, Quadreplegia

Nyeri/ Kenyamanan

Gejala    :   Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda biasanya koma.

Tnda      :   Wajah menyeringai, respon menarik pada rangangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.

Pernapasan

Tanda    :   Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Nafas berbunyi stridor, terdesak

                  Ronki, mengi positif

Keamanan

Gejala    :   Trauma baru/ trauma karena kecelakaan

Tanda    :   Fraktur/ dislokasi

                  Gangguan penglihatan

                  Gangguan kognitif

                  Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekutan secara umum mengalami paralisis

                  Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh

Interaksi Sosial

Tanda    :   Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang.

 

Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d interupsi aliran darah2. Resiko terhadap ketidakefektifan pola nafas b/d kerusakan neurovaskuler, kerusakan

persepsi atau kognitif, obstruksi trakeo bronkial3. Perubahan persepsi sensori  b/d perubahan resepsi sensori, transmisi.4. Perubahan proses pikir b/d perubahan fisiologis, konflik psikologis.5. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan.6. Resiko infeksi b/d jaringan trauma, penurunan kerja silia, kekurangan nutrisi, respon

inflamasi tertekan.

 

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Guyton dan Hall. 1996. Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta : EGC.

Marlyn E Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.

Brunner & Suddarth, 2002,Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah , alih bahasa : Waluyo

Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.Made Karyasa, EGC,Jakarta.

NANDA, 2001-2002,Nursing Diagnosis: Definitions and Classification. Philadelphia,USA

Judith M Wilkinson, 2007, Buku Saku Daignosis Keperawatan: dengan intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, EGC., Jakarta.

Arif Mansjoer, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius., Jakarta.

Marilynn E. Doengoes,1993, Rencana Asuhan Keperawatan, alih bahasa : I Made Kariasa, S.Kep., Ni Made Sumarwati, S.Kep: EGC, Jakarta

Tulisan ini hanyalah sebagai bahan bacaan, bukan untuk “memudahkan” pembuatan LP, karena masih diperlukan kajian mendalam, sesuai dengan kasus yang dihadapi. Trauma kapitis tentu saja harus dijelaskan lebih terinci, perdarahan dan gangguan yang dialami oleh pasien, kasus kelolaan. Yang jelas, blog (blogspot, wordpress, dll) seperti ini tidak bisa masuk sebagai reference.

About these ads

Related

Tentang “Ketidakefektifan Perfusi Jaringan”In "Mengenal diagnosis keperawatan"

Askep Efusi PleuraIn "Keperawatan"

A killer nurseIn "Bahasan berita"

 

10 Tanggapan to “Askep pada Trauma Kapitis”

1. Hari Says:

Agustus 27, 2008 at 8:24 pm

hhmmm….tulisan menarik Yen sangat detail well done…. cuman sekedar saran…karena sifat taruma kapitas yang lebih banyak menyangkut tindakan emergency mungkin step by step penanganan emergency (ABCDE or APGAR score) lebih detail lagi. Sebenarnya sudah dijelaskan di tulisan ini cuman mungkin bisa lebih mendalam lagi. good work…

Hari

Balas

2. rusli Says:

September 7, 2008 at 1:40 pm

bagus dan bagus….berbagi ilmu di internet,tambah lagi donk biar dapat diikuti oleh yang lain, oh ya ada web yang mengulas banyak sekali askep dari askep medikal bedah, mata,tht,gawat darurat dll dapat didownload semua dan menggunakan format doc, bagi yang sedang mencari coba saja di <a href=”http://ilmukeperawatan.com coba kunjungi kumpulan askep (asuhan keperawatan) dari website ini., thanks for all

Balas

3. Wilson Says:

November 22, 2008 at 7:01 pm

permisi mbak Dwi Widyaningrum, Nanik Wahyuni, Shinta Dwi Oktarin.

setahun yg lalu saya ditabrak motor saat menyebrang jalan.setelah ditabrak itu saya kehilangan kesadaran sesaat dan hilang ingatan sesaat(saya tidak ingat bagaimana kejadian tabrakan).menurut dokter yg merawat saya,saya terkena pendarahan otak akibat tabrakan.AKhirnya saya dioperasi dan sekarang sudah 1 tahun berlalu.saya merasa sehat2 saja.kemudian saya melihat artikel ini dan ketika melihat kriteria gejalanya mirip dengan waktu saya ditabrak.

saya ingin bertanya apakah ingatan saya masih bisa pulih kembali? karena saya sampai sekarang tidak bisa mengingat kejadian sewaktu tabrakan.apakah ada caranya supaya pulih??

Balas

4. yenichrist Says:

November 23, 2008 at 10:19 am

Dear Sdr. Wilson,

maaf, mungkin ketiga nama yg disebutkan tdk bisa menjawab pertanyaan (karena saya yg memasukkannya di blog ini), jadi saya wakili karena saya yg membuat blog ini. Sebenarnya dokterlah yg berhak menjelaskan ttg hal ini, tetapi kami coba utk menjelaskannya, semampu kami (sebagai perawat).

Yang dialami Sdr. Wilson adalah amnesia. Saya yakin sdh sering mendengar kata “amnesia” (karena di sinetron ini menjadi alur cerita favorit banyak penulis (?)). Amnesia ada bermacam-macam jenisnya, dan salah satu yg sering terjadi pada kasus kecelakaan adalah amnesia post-traumatic. Amnesia ini ada yg bersifat sementara, ada pula yg menetap. Kalau dari cerita Sdr, sepertinya yg tidak diingat hanyalah seputar kejadian kecelakaan saja, jadi saya pikir tidak masalah. Kecuali kalau tidak ingat kejadian sebelum kejadian (retrograd) atau setelah kejadian (anterograde). Itupun kebanyakan lama-lama akan kembali pulih, meskipun memerlukan waktu yg lama. Ada juga yg menyatakan bahwa amnesia justru akan sembuh tidak di ruang praktik, tetapi setelah yg bersangkutan menjalani kehidupan sehari-hari dengan normal.

Apakah perlu mengingat kejadian kecelakaan? Apakah itu tidak justru akan menimbulkan trauma? Ada amnesia yg disebabkan karena psikologis, jadi lebih baik lupakan saja. Apalagi setelah setahun kejadian, tidak ada masalah & sehat2 saja. Dan saya doakan semoga selalu sehat seterusnya. Amien!

Balas

5. Wilson Says:

November 29, 2008 at 12:39 pm

terima kasih yenichrist atas penjelasannya.mungkin lebih baik jika saya tidak berusaha mengingatnya lagi.saya berharap jg selalu sehat selalu.terima kasih atas nasehatnya.

Balas

6. DWIII Says:

Maret 19, 2009 at 8:21 am

MAKSIHHHHH mbknyaaaa ada data di atas jd bisa ngerjain tugas

Balas

7. benu Says:

Maret 20, 2009 at 11:03 pm

mbak, mau nanya ni,….. tau gak waktu paruh novalgin (metamizole) dalam darah? aku cari di farmakologi dll belum dapat je!!!! tolong ya. mau bikin askep nyeri and menentukan waktu keberhasilan heheheheh…

Balas

8. anita Says:

November 26, 2009 at 11:44 am

thxx,,, q bs ngerjain tugas ….

Balas

1. NIKO YOLANDA Says:

Juni 8, 2010 at 9:11 am

UUUUUUUUUI

Balas

9. nathali Says:

Desember 21, 2009 at 11:55 am

makasiyyy, mbk dh btuin kta mencari solusi tugas pling cpet

Balas

Tinggalkan Balasan

Archived Entry

Post Date : Agustus 5, 2008 at 12:57 pm Category : Kumpulan Askep Mahasiswa Do More : Anda dapat merespon, or trackback dari website anda.

Blog pada WordPress.com. — The Connections Theme.

Ikuti

Follow “Nurseview”

Get every new post delivered to your Inbox.

Powered by WordPress.com