PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITASPADA WANITA DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama Mahasiswa:Tempat Praktek:Tanggal:

I. Identitas diri KlienNama :Usia :Jenis kelamin:Alamat:Pendidikan :Pekerjaan :Tanggal masuk RS:Sumber Informasi:Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dll):............................................................................................................

II. Status kesehatan saat ini1. Alasan kunjungan/ keluhan utama...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Faktor pencentus:3. Lamanya keluhan:4. Timbulnya keluhan: ( ) Bertahap ( ) Mendadak5. Faktor yang memperberat:6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :Sendiri:Oleh orang lain:7. Diagnosa medik:....................................... tanggal.............................................................................tanggal........................................................................... tanggal.............................................................................tanggal....................................

III. Riwayat KeluargaGenogram

IV. Riwayat kesehatan yang lalu1. Penyakit yang pernah dialamiKanak-kanak:Kecelakaan:Pernah dirawat:Operasi:2. Imunisasi 3. Alergi:Tipe.............................. reaksi ................................Tindakan...........................................................................................................................Kebiasaan: merokok/ kopi/ obat/ alkohol/ lain-lain: .........................................................................................................................................4. Obat-obatan: .......................................................................................................................5. Lamanya:..........................................................................................................................

V. Pemeriksaan Fisik dan Keluhan Fisik yang DialamiKeadaan Umum:Kesadaran:Vital sign:

KepalaBentukKeluhan Mata Ukuran pupil............................ isokor ...............................Rekasi terhadap cahayaAkomodasiBentukKonjunktivaFungsi penglihatanTanda-tanda radangPemeriksaan mata terakhirOperasiKacamataLensa kotakHidung Reaksi alergiCara mengatasiPernah mengalami fluFrekuensi dalam setahunSinus................................. perdarahan .................................Mulut dan tenggorokGigiKesulitan mengunyah/ menelanGangguan bicaraPemeriksaan gigi terakhirPernafasanSuara paruPola nafasBatukSputumNyeriKemampuan melakukan aktivitasBaruk darahRontgen terakhir...................... hasil......................SirkulasiNadi periferCapilary refilingDistensi vena jugularisSuara jantungSuara jantung tambahanIrama jantungNyeriEdemaPalpitasiBaalPerubahan warna (kulit, kuk, bibir)ClubbingKeadaan ekstremitasSyncopeNutrisiBerat badan.................... Tinggi BadanStatus giziJenis dietNafsu makanRasa mualMuntahIntake cairanEliminasiBABPenggunaan pencaharKolostomiKonstipasiDiareBAKPola rutinInkotenensiaInfeksiHematuriKateterUrin out put

Reproduksi: Kehamilan G...............P...........A............No. Anak Gg. kehamilanProses persalinanLama persalinan Tempat persalinan/ penolong Masalah persalinan Masalah nifas dan laktasiMasalah bayi Keadaan anak saat ini

Pemeriksaan payudara................. keluhan payudaraPemeriksaan genetalia...................keluhan genetaliaUsia menarche..............................Siklus menstruasi............................ karakteristik menstruasiMenapause.......................keluhan yang muncul selama iniMasalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi............................................................................................................................sejak kapan................................. sudah dilakukan apa.......................................................Pembedahan ginekologi.................................................Kapan...............................Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitasnya...........................................................................................................pemeriksaan pap smear terakhir...................Hasil...............................Keputihan............................Penggunaan kateter...................Neurosis Tingkat kesadaran....................................GCS...........................Disorentasi Tingkah lakuRiwayat epilepsi/ kejang/ parkinsonReflexMuskuloskeletalKekuatan ototPergerakan ekstremitasNyeriKekakuanPola latihan gerakKulitWarnaIntegritasTurgorVI. Kesehatan LingkunganKebersihan:Bahaya:Polusi:

VII. Psikososial1. Pola pikir dan persepsiAlat bantu yang digunakan( ) Kacamata( ) Alat bantu pendengaranKesulitan yang dialami( ) Sering ( ) Menurunnya sensitifitas terhadap sakit( ) Menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin( ) Membaca/ menulis2. Persepsi diriHal yang sangat dipikirkan saat iniHarapan setelah menjalani perawatanPerubahan yang dirasa setelah sakit3. Suasana hati:Rentang perhatian: 4. Hubungan/ komunikasi;BicaraBahasa Utama( ) Jelas( ) Relevan( ) mampu mengekspresikan( ) mampu mengerti orang lainTempat tinggal( ) sendiri( ) ersama orang lain, yaituKehidupan keluargaAdat istiadat yang dianutPembuat keputusan dalam keluargaPola komunikasiKeuangan( ) memadai( ) kurangKesulitan dalam keluarga( ) hubungan dengan orang tua( ) hubungan dengan sanak keluarga( ) hubungan perkawinan

5. Kebiasaan seksualGangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut:( ) fertilitas( ) menstruasi( ) libido( ) kehamilan( ) ereksi( ) alat kontrasepsiPehaman terhadap fungsi seksual;Masalah kebiasaan seksual yang dialami

6. Pertahanan kopingPengambilan keputusan( ) sendiri( ) dibantu orang lain, sebutkan:Yang disukai tentang diri sendiri:Yang ingin diubah dari kehidupan:Yang dilakukan jika stress:( ) pemecahan masalah( ) makan( ) tidur( ) makan obat( ) cari pertolongan( ) lain-lain (misal marah, diam, dll), sebutkanApakah yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman:

7. Sistem nilai kepercayaanSiapa atau apa sumber kekuatan;

Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda:

Kegaiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) sebutkan:

Kegitan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit, sebutkan/;8. Tingkat Perkembangan:Usia: Karakteristik:

Data LaboratoriumTanggal dan jenis pemeriksaanHasil pemeriksaan dan nilai normalInterpretasi

PengobatanTanggalJenis terapiRute terapiDosisIndikasi terapi

Analisa DataDataKemungkinan PenyebabMasalah

Diagnosa Keperawatan1.

2.

3.

4.

5.

Rencana, Implementasi, Evaluasi

TglJamDiagnosa keperawatanTujuanIntervensiImplementasiEvaluasi