ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN RETARDASI MENTAL

A. Pengkajian

Menurut Wong, Donna L (2003) pengkajian pada pasien retardasi mental adalah :

1. Data demografi : nama, umur, agama, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku,

alamat.

2. Riwayat kesehatan pasien :

a. Riwayat kesehatan sekarang

1. Alasan datang ke rumah sakit

2. Sejak kapan

b. Riwayat kesehatan dahulu

1. Genogram

2. Proses kehamilan, persalinan, dan perkembangan

3. Adanya trauma

3. Lakukan pemeriksaan fisik.

Pasien dengan retardasi mental dapat ditemukan berbagai macam perubahan bentuk

fisik, misalnya perubahan bentuk kepala : mikresefali, hidrosefali, dan sindrom down.

Wajah pasien retardasi mental sangat mudah dikenai seperti hipertelorisme, lidah

yang menjulur keluar, gangguan pertumbuhan gigi, dan ekspresi wajah tampak

tumpul.

4. Lakukan pengkajian perkembangan.

Dengan pemeriksaan DDST untuk menilai tumbuh kembang anak.

5. Lakukan pengkajian mengenai riwayat keluarga dengan menanyakan apakah dalam

keluarga ada yang menderita retardasi mental karena retardasi mental merupakan

penyakit yang herediter/keturunan.

6. Pengkajian riwayat kesehatan

a. Kaji adanya trauma prenatal, perinatal/pascanatal atau cedera fisik.

b. Kaji adanya infeksi prenatal, infeksi yang menyerang otak (meningitis, ensefalitis)

c. Kaji apakah ibu pernah mengkonsumsi obat/alkohol.

d. Kaji apakah ada malnutrisi sewaktu ibu hamil.

e. Apakah ada abnormalitas kromosom

7. Observasi adanya manifestasi klinis dari retardasi mental, seperti :

1. Tidak responsif terhadap kontak

2. Kontak mata buruk selama menyusu

3. Penurunan aktivitas spontan

4. Penurunan kesadaran terhadap suara/gerakan

5. Menyusu lambat

B. Diagnosa Keperawatan

a. Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan kekurangan mental dan emosi.

b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan lambatnya ketrampilan ekspresi

dan resepsi bahasa.

c. Kurang perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan fisik dan mental.

d. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurangnya penerimaan keluarga

terhadap anak retardasi mental.

e. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita

retardasi mental.

f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai retardasi

mental.

g. Cemas berhubungan dengan kegiatan di panti/RS dan perpisahan.

h. Resiko cedera berhubungan dengan kordinasi gerak tak terkontrol.

C. Intervensi

Dx I : Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan kekurangan mental dan

emosi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan setiap hari tentang Developmental

Enhancement diharapkan sering menunjukkan pertumbuhan yang sesuai

dengan skala 4 sehingga keterlambatan tumbuh kembang tidak terjadi, BB

sesuai dengan umur, dan lingkar kepala sesuai dengan umur.

NOC : Growth

Kriteria Hasil :

a. BB sesuai dengan jenis kelamin.

b. BB sesuai dengan umur

c. BB sesuai dengan TB

d. Kecepatan memperoleh BB

e. Kecepatan memperoleh TB

f. Lingkar kepala sesuai dengan umur

Skala :

1. Tidak menunjukkan

2. Jarang menunjukkan

3. Kadang menunjukkan

4. Sering menunjukkan

5. Selalu menunjukkan

NIC : Developmental Enhancement

Aktivitas :

1. Bina hubungan saling percaya dengan anak.

2. Identifikasi kebutuhan-kebutuhan anak.

3. Demonstrasikan aktivitas yang dapat meningkatkan perkembangan.

4. Ajari anak untuk mengikuti petunjuk.

5. Baca cerita untuk anak.

6. Pergi jalan-jalan dengan anak.

Dx II : Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan lambatnya ketrampilan

ekspresi dan resepsi bahasa.

Tujuan : Setelah dilakukkan tindakan keperawatan selama 1 minggu tentang perbaikan

komunikasi diharapkan kemampuan pesan tertulis sering dilakukan dengan

skala 3 sehingga tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal, mampu

menggunakan pesan tertulis, dan bahasa percakapan verbal.

NOC : Kemampuan Pesan Tertulis

Kriteria Hasil :

a. Menggunakan pesan tertulis

b. Menggunakan bahasa percakapan verbal

c. Menggunakan percakapan yang jelas.

d. Menggunakan gambar/lukisan

e. Menggunakan bahasa nonverbal

Skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Perbaikan Komunikasi

Aktivitas :

1. Bantu keluarga dalam memahami pembicaraan pasien.

2. Berbicara kepada pasien dengan lambat dan dengan suara yang jelas.

3. Gunakan kata dan kalimat yang singkat.

4. Dengarkan pasien dengan baik.

5. Berikan reinforcement/pujian positif pada keluarga.

6. Anjurkan pasien mengulangi pembicaraannya jika belum jelas.

Dx III : Kurang perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan fisik dan mental.

Tujuan : Setelah dilakukkan tindakan keperawatan setiap hari tentang Self Care :

Activities of Daily Living (ADL) diharapkan Self Care Assisitance : ADL sering

dilakukan dengan skala 5 sehingga tidak terjadi kurang perawatan diri, mampu

melakukan ADL secara mandiri, dan klien terbebas dari bau badan.

NOC : Self Care : Activities of Daily Living (ADL)

Kriteria Hasil :

a. Klien terbebas dari bau badan

b. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADL

c. Dapat melakukan ADL tanpa bantuan

Skala :

1. Tergantung total

2. Dibantu oleh orang lain dan alat

3. Dibantu oleh orang lain

4. Dibantu oleh alat

5. Mandiri

NIC : Self Care Assisitance : ADL

Aktivitas :

1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat abntu untuk kebersihan diri, berpakaian,

berhias, toileting, dan makan.

3. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan

yang dimiliki.

4. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tetapi beri bantuan ketika pasien tidak

mampu melakukannya.

5. Ajarkan pasien dan keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan

bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

6. Pertimbangkan usia pasien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Dx IV : Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurangnya penerimaan

keluarga terhadap anak retardasi mental sehingga koping keluarga efektif,

mampu mengekspresikan perasaan, dan emosional dengan bebas.

Tujuan : Setelah dilakukkan tindakan keperawatan selama 1 minggu tentang Family

Coping diharapkan Family Support sering dilakukan dengan skala 4 sehingga

koping keluarga efektif, mampu mengatur masalah, dan mampu

mengekspresikan perasaan dan emosi secara bebas.

NOC : Family Coping

Kriteria Hasil :

a. Mengatur masalah

b. Mengekspresikan perasaan dan emosional dengan bebas

c. Menggunakan strategi pengurangan stres

d. Membuat jadwal untuk rutinitas dan kegiatan keluarga

Skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Family Support

Aktivitas :

1. Dengarkan perasaan keluarga.

2. Bangun hubungan kepercayaan dengan keluarga.

3. Sediakan keluarga informasi tentang perkembangan pasien.

4. Sertakan anggota keluarga untuk mermbuat keputusan tentang perawatan pasien.

5. Gunakan mekanisme koping adaptif.

6. Hargai dan dukung mekanisme koping yang adaptif yang digunakan oleh keluarga.

7. Sediakan umpan balik untuk memperhatikan koping keluarga.

8. Konsultasikan dengan anggota keluarga untuk menambahkan koping yang efektif.

Dx V : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang

menderita retardasi mental.

Tujuan : Setelah dilakukkan tindakan keperawatan selama 1 minggu tentang Family

Functioning diharapkan Conseling sering dilakukan dengan skala 4 sehingga

tidak terjadi perubahan proses keluarga, dan anggota keluarga mampu

menunjukkan perannya masing-masing.

NOC : Family Functioning

Kriteria Hasil :

a. Sosialisasi baru anggota keluarga

b. Keluarga mampu merawat secara mandiri

c. Mengatur perilaku anggota keluarga

d. Anggota keluarga menunjukkan perannya masing-masing

e. Menyesuikan perubahan perkembangan

f. Sertakan keluarga dalam memecahkan masalah

g. Ciptakan lingkungan dimana anggota keluarga dapat mengekspresikan perasaannya.

Skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Conseling

Aktivitas :

1. Kaji pemahaman keluarga tentang penyakit dan rencana tindakan yang akan

diberikan.

2. Kenali masalah keluarga dan kebutuhan akan informasi dukungan.

3. Jelaskan dan tekankan penjelasan profesional kesehatan tentang kondisi anak,

prosedur, dan terapi yang dianjurkan serta prognosisnya.

4. Gunakan setiap kesempatan untuk meningkatkan pemahaman keluarga tentang

penyakit dan terapinya.

5. Ulangi informasi sesering mungkin.

Dx VI : Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai

retardasi mental

Tujuan : Setelah dilakukkan tindakan keperawatan selama 1 minggu tentang Knowledge :

Disease Process diharapkan Teaching : Disease Process sering dilakukan dengan

skala 4 sehingga pengetahuan pasien dan keluarga bertambah mengenai proses

penyakit, faktor penyebab, tanda dan gejala, komplikasi, dan tindakan

pencegahan terhadap komplikasi.

NOC : Knowledge : Disease Process

Kriteria Hasil :

a. Mengenal nama penyakit

b. Deskripsi proses penyakit

c. Deskripsi faktor penyebab

d. Deskripsi tanda dan gejala

e. Deskripsi cara meminimalkan perkembangan penyakit

f. Deskripsi komplikasi penyakit

g. Deskripsi tindakan pencegahan terhadap komplikasi

Skala :

1. tidak ada

2. sedikit

3. sedang

4. luas

5. lengkap

NIC : Teaching : Disease Process

1. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakit

2. Jelaskan tanda dan gejala penyakit

3. Jelaskan proses penyakit

4. Identifikasi penyebab penyakit

5. Berikan informasi mengenai kondisi klien

6. Berikan informasi tentang hasil pemeriksaan diagnostik

7. Diskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah komplikasi

Dx VII : Cemas berhubungan dengan kegiatan di panti/RS dan perpisahan.

Tujuan : Setelah dilakukkan tindakan keperawatan selama 1 minggu tentang Kontrol

Cemas diharapkan Penurunan Kecemasan dilakukan dengan skala 4 sehingga

tidak terjadi cemas, pasien mampu menyingkirkan tanda kecemasan,

menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan, dan melaporkan

tidur yang adekuat.

NOC : Kontrol Cemas

Kriteria Hasil :

1. Monitor intensitas kecemasan

2. Menyingkirkan tanda kecemasan

3. Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas

4. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan

5. Mempertahankan konsentrasi

6. Melaporkan penurunan tidur adekuat

Skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Penurunan Kecemasan

Aktivitas :

1. Tenangkan klien.

2. Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada klien dan perasaan yang mungkin muncul

pada saat melakukan tindakan.

3. Berusaha memahami keadaan klien.

4. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan (takikardi, takipnoe,

ekspresi cemas nonverbal).

5. Gunakan pendekatan dan sentuhan (permisi) verbalisasi untuk meyakinkan pasien

tidak sendiri dan mengajukan pernyataan.

6. Temani pasien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut.

7. Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.

Dx VIII : Resiko cedera berhubungan dengan kordinasi gerak tak terkontrol.

Tujuan :Setelah dilakukkan tindakan keperawatan selama 1 minggu tentang Risk

Control diharapkan Enviromental Management sering dilakukan dengan

skala 4 sehingga tidak terjadi cedera, klien terbebas dari faktor resiko,

memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi faktor resiko, dan mampu

menggunakan fasilitas kesehatan yang ada.

NOC : Risk Control

Kriteria Hasil :

a. Monitor lingkungan dari faktor resiko

b. Monitor perilaku dari faktor resiko

c. Klien terbebas dari cedera

d. Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko

e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

f. Mampu mengenali perubahan status kesehatan

Skala :

1. Tidak pernah dilakukan

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan

NIC : Enviromental Management

Aktivitas :

1. Sediakan lingkungan yang nyaman.

2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik da fungsi kognitif

pasien dan riwayat penyakit pasien.

3. Hindarkan lingkungan yang berbahaya, misalnya : memindahakan perabotan.

4. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih.

5. Batasi pengunjung.

6. Beri penerangan yang cukup.

7. Anjurkan keluarga untuk menemani pasien.

D. Evaluasi

Dx I : Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan kekurangan

mental dan emosi.

NOC : Growth

KRITERIA HASIL SKALA

a. BB sesuai dengan jenis kelamin.

b. BB sesuai dengan umur

c. BB sesuai dengan TB

d. Kecepatan memperoleh BB

e. Kecepatan memperoleh TB

f. Lingkar kepala sesuai dengan umur

4

4

4

4

4

4

Dx II : Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan lambatnya

ketrampilan ekspresi dan resepsi bahasa.

NOC : Kemampuan Pesan Tertulis

KRITERIA HASIL SKALA

a. Menggunakan pesan tertulis

b. Menggunakan bahasa percakapan verbal

c. Menggunakan percakapan yang jelas.

d. Menggunakan gambar/lukisan

3

3

3

3

e. Menggunakan bahasa nonverbal 3

Dx III : Kurang perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan fisik dan

mental.

NOC : Self Care : Activities of Daily Living (ADL)

KRITERIA HASIL SKALA

a. Klien terbebas dari bau badan

b. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk

melakukan ADL

c. Dapat melakukan ADL dengan bantuan

5

5

5

Dx IV : Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurangnya

penerimaan keluarga terhadap anak retardasi mental.

NOC : Family Coping

KRITERIA HASIL SKALA

a. Mengatur masalah

b. Mengekspresikan perasaan dan emosional dengan

bebas

c. Menggunakan strategi pengurangan stres

d. Membuat jadwal untuk rutinitas dan kegiatan keluarga

4

4

4

4

Dx V : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak

yang menderita retardasi mental.

NOC : Family Functioning

KRITERIA HASIL SKALA

a. Sosialisasi baru anggota keluarga

b. Keluarga mampu merawat secara mandiri

c. Mengatur perilaku anggota keluarga

d. Anggota keluarga menunjukkan perannya masing-

masing

e. Menyesuikan perubahan perkembangan

f. Sertakan keluarga dalam memecahkan masalah

g. Ciptakan lingkungan dimana anggota keluarga dapat

mengekspresikan perasaannya

4

4

4

4

4

4

4

Dx VI : Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

mengenai retardasi mental

NOC : Knowledge : Disease Process

KRITERIA HASIL SKALA

1. Mengenal nama penyakit

2. Deskripsi proses penyakit

3. Deskripsi faktor penyebab

4. Deskripsi tanda dan gejala

5. Deskripsi cara meminimalkan perkembangan penyakit

6. Deskripsi komplikasi penyakit

7. Deskripsi tindakan pencegahan terhadap komplikasi

4

4

4

4

4

4

4

Dx VII : Cemas berhubungan dengan kegiatan di panti/RS dan perpisahan.

NOC : Kontrol Cemas

KRITERIA HASIL SKALA

1. Monitor intensitas kecemasan

2. Menyiingkirkan tanda kecemasan

3. Menurunkan stimulasi lingkunagn ketika cemas

4. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan

kecemasan

5. Mempertahankan konsentrasi

6. Melaporkan penurunan tidur adekuat

4

4

4

4

4

4

Dx VIII : Resiko cedera berhubungan dengan kordinasi gerak tak terkontrol.

NOC : Risk Control

KRITERIA HASIL SKALA

a. Monitor lingkungan dari faktor resiko

b. Monitor perilaku dari faktor resiko

c. Klien terbebas dari cedera

d. Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi

resiko

e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

f. Mampu mengenali perubahan status kesehatan

4

4

4

4

4

4

Wong, Donna L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Edisi 4. Jakarta : EGC.