KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN INTERNSIF PADA LUKA BAKAR DENGAN EDEMA LARING

1. PENGKAJIAN

1. Pengkajian awal (A,B,C)

PengkajianData

MasalahObjektif Subjektif

Airway Pasien tampak gelisah

Dispnea

Stridor

Batuk tidak efektif

Produksi sputum

Sputum berwarna gelap.

Luka bakar pada daerah wajah dan

leher.

Oedema laring pada saluran pernafasan.

Pasien mengatakan sulit

bernafas dan menghasilkan

sputum berwarna gelap

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Breathing RR meningkat (lebih dari

20x/menit)

Nadi meningkat (lebih dari 80x/

menit)

Nafas cuping hidung (+)

Pasien tampak menggunakan otot

bantu pernafasan

Hiperventilasi (+)

Dispnea

Pasien mengatakan sesak Pola nafas tidak efektif

Circulation Tekanan darah menurun (kurang

dari 120/80 mmHg)

Oliguri/anuria

Peningkatan BUN/ rasio kreatinin

Pasien tampak menggunakan otot

bantu pernafasan

Sianosis

RR meningkat (lebih dari

20x/menit)

pO2 menurun (N= 95-100 mmHg)

_ Kerusakan pertukaran gas

PK Syok hipovelemik

PK Anemia

PK. Gagal jantung kongestif

PK. Gagal ginjal akut

PK.Asidosis metabolic

PK.Sindrom kompartemen

Perfusi jaringan tidak adekuat

pCO2 meningkat (N= 35-45 mmHg)

denyut nadi perifer lemah

akral dingin

CRT > 2 detik

tidak ada sensasi

2. Pengkajian dasar (Persistem)

PengkajianData

MasalahObjektif Subjektif

Breathing

RR meningkat (lebih dari 20x/menit)

Nadi meningkat (lebih dari 80x/ menit)

Nafas cuping hidung (+)

Pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan

Hiperventilasi (+)

Dipsnea

Pasien

mengatakan

sesak

Pola nafas tidak efektif

Blood Tekanan darah menurun (lkurang dari 120/80

mmHg)

- PK Anemia

PK Syock hipovelemik

CRT > 2 detik

pO2 menurun (N= 95-100 mmHg)

pCO2 meningkat (N= 35-45 mmHg)

Akral dingin

Sianosis

Kerusakan pertukaran gas

PK. Gagal jantung kongestif

PK. Gagal ginjal akut

PK.Asidosis metabolic

PK.Sindrom kompartemen

Perfusi jaringan tidak adekuat

Brain __ _ Tidak ada masalah

Bladder Oliguri/anuria

Kateter (+)

Peningkatan BUN/ rasio kreatinin

_ PK. Gagal ginjal akut

Bowel Metabolism dalam tubuh ↑ ( tampak dari derajat luka

bakar > 40%) Berkurangnya peristaltik usus dan bising usus

Pasien mengatakan

tidak BaB

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan

ileus paralitik

Bone Nyeri (+)

Pasien tampak gelisah

Pasien tampak lemah

Pasien

mengeluh nyeri

Pasien

mengatakan

badannya

Nyeri

terasa lemas

Pengkajian tambahana di luar enam system

PengkajianData Masalah

Data Objektif Data Subjektif

Pasien tampak gelisah

Terdapat bullae

Lesi

Kulit bersisik atau kering

Kulit memerah

Kulit melepuh

kerusakan neuromuscular

penurunan ketahanan dan kekuatan otot,

nyeri/ketidaknyamanan

ADL di bantu

Pasien tampak bertanya tentang kondisinya

Pasien tampak cemas

-

Pasien

mengatakan

cemas akan

kondisinya

Gangguan integritas kulit

Defisit perawatan diri

Ansietas

3. Pengkajian Terus-Menerus : Dikaji saat perawatan pada pasien secara kontinue.

2. Diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d obstruksi trakeobronkial, edema mukosa dan hilangnya kerja silia

2. Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat d/d pasien mengeluh susah bernafas, frekuensi napas >20

x/mnt, ada retraksi dada, dispnea.

3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi ditandai dengan takikardi,

kelelahan, dispnea, sianosis.

4. Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar d/d pasien mengeluh nyeri, wajah pasien tampak

meringis, skala nyeri 7, nadi meningkat sampai 120 x/ mnt

5. Kerusakan integritas kulit b/d destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam) d/d hilangnya lapisan kulit luar,

kemerahan, nekrosis jaringan

6. Defisit volume cairan b/d output yang berlebihan d/d turgor kulit menurun, tampak cairan keluar dari luka

7. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan atau interupsi aliran darah arteri/vena d/d perubahan jaringan.

8. Hipotermi b/d gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka terbuka d/d penurunan suhu tubuh dibawah rentang normal (36, 5

- 37, 50C), pasien nampak menggigil, kulit teraba dingin

9. Gangguan citra tubuh b/d kecacatan, kehilangan barier kulit d/d perasaan negatif tentang diri sendiri,

ketakutan/penolakan berinteraksi dengan orang lain.

10. Ansietas b/d krisis situasi, ancaman kematian dan kecacatan d/d pasien sering bertanya-tanya, nampak bingung dan

gelisah.

11. Kerusakan mobilitas fisik b/d edema, nyeri, kontraktur persendian, penurunan ketahanan dan kekuatan otot, terapi

pembatasan d/d penurunan/keterbatasan rentang gerak pasien

12. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d keadaan hipermetabolisme dan kesembuhan luka, katabolisme protein d/d

berat badan menurun, badan nampak kurus

13. Defisit perawatan diri b/d kerusakan neuromuscular, penurunan ketahanan dan kekuatan otot, nyeri/ketidaknyamanan,

depresi d/d keadaan pasien nampak kotor, bau tidak sedap, penampilan kurang rapi

14. Risiko tinggi infeksi b/d pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindungan kulit, pertahanan sekunder tidak

adekuat, penekanan respon inflamasi

15. PK ileus paralitik

16. PK gagal napas akut

17. PK asidosis metabolik

18. PK ulkus Curling

19. PK anemia

20. PK syok hipovolemik

21. PK hipoksemia

22. PK gagal jantung kongestif

23. PK ketidakseimbangan elektrolit

24. PK gagal ginjal akut

25. PK sindrom kompartemen

3. Rencana Perawatan (Intervensi dan Kriteria Evaluasi)

1. Diagnosa : Bersihan jalan napas tidak efektif

Tujuan : Pemeliharaan saluran napas yang paten dan bersihan saluran napas adekuat

Kriteria hasil : jalan napas paten, sekresi respirasi minimal tidak berwarna dan encer, frekuensi respirasi, pola dan bunyi napas

normal

Intervensi :

Mandiri

a. Auskultasi suara nafas, perhatikan bunyi nafas abnormal

Rasional : Mengidentifikasi kelainan pernafasan berhubungan dengan obstruksi jalan napas

b. Monitor usaha pernafasan, pengembangan dada, dan keteraturannya

Rasional : Menentukan intervensi yang tepat dan mengidentifikasi derajat kelainan pernafasan

c. Observasi produksi sputum, muntahan, atau lidah jatuh ke belakang

Rasional : Merupakan indikasi dari kerusakan jaringan otak

d. Pantau tanda-tanda vital terutama frekuensi pernapasan

Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pasien

e. Ajarkan klien napas dalam dan batuk efektif jika dalam keadaan sadar

Rasional : Batuk efektif akan membantu dalam pengeluaran secret sehingga jalan nafas kembali efektif

f. Berikan klien air putih hangat sesuai kebutuhan jika tidak ada kontraindikasi

Rasional : Untuk meningkatkan rasa nyaman pasien dan membantu pengeluaran sekret

g. Lakukan suction bila perlu

Rasional : Membantu dalam pengeluaran sekret klien sehingga jalan nafas klien kembali efektif secara mekanik

h. Lakukan pemasangan selang orofaringeal sesuai indikasi

Rasional : Membantu membebaskan jalan napas

Kolaborasi

a. Berikan O2 sesuai indikasi

Rasional : Memenuhi kebutuhan O2

b. Berikan obat sesuai indkasi misalnya bronkodilator, mukolitik, antibiotik, atau steroid.

Rasional : Membantu membebaskan jalan napas secara kimiawi

2. Diagnosa : Pola nafas tidak efektif

Tujuan : pertukaran gas adekuat

Kriteria hasil : mempertahankan ventilasi adekuat

Intervensi :

Mandiri

a. Kaji frekuensi, kedalaman bernapas

Rasional : takipnea, pernapasan dangkal sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru.

b. Auskultasi bunyi napas

Rasional : menunjukkan terjadinya komplikasi (adanya bunyi tambahan menunjukkan akumulasi cairan/sekresi).

c. Pantau tanda vital

Rasional : abnormalitas tanda vital terus menerus memerlukan evaluasi lanjut

Kolaborasi

a. Pemberian O2 sesuai indikasi

Rasional : mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg.

3. Diagnosa : Kerusakan pertukaran gas

Tujuan : pertukaran gas adekuat

Kriteria hasil : tidak ada dispnea, frekuensi respirasi 16-20 kali per menit, pengggunaan otot bantu tidak ada, tidak ada tanda

gelisah dan agitasi, nilai oksimetri > 96%, kadar analisa gas darah dalam batas normal

Intervensi :

Mandiri

a. Awasi adanya dispnea dan auskultasi paru, perhatikan adanya suara napas abnormal (mengi, stridor, penurunan bunyi

napas)

Rasional : obstruksi jalan napas/distress pernapasan dapat terjadi cepat atau lambat selama 48 jam paska luka bakar.

b. Awasi frekuensi pernapasan, penggunaan otot bantu napas dan sianosis

Rasional : takipnea, penggunaan otot bantu pernapasan dan adanya sianosis menunjukkan distress pernapasan/edema paru

dan membutuhkan intervensi medik

c. Awasi adanya perubahan perilaku/mental (agitasi, gelisah)

Rasional : perubahan kesadaran menunjukka terjadinya atau memburuknya hipoksia

Kolaborasi

d. Pemberian oksigen yang sudah dilembabkan

Rasional : oksigen yang sudah dilembabkan memberikan kelembaban pada jaringan yang cedera, suplemen oksigen

meningkatkan oksigenasi alveoli

e. Pemantauan oksimetri dan analisa gas darah

Rasional : peningkatan pCO2 dan penurunan pO2 serta saturasi O2 dapat menunjukkan perlunya ventilasi mekanik

4. Diagnosa : Nyeri akut

Tujuan : Nyeri dapat diatasi atau terkontrol

Kriteria hasil: pasien melaporkan nyeri berkurang, skala nyeri (0-3)/ tingkat tingan, wajah tidak meringis, tidak gelisah, tanda

vital stabil (Tekanan darah 100-140/60-90 mmHg; Nadi 60-100 kali per menit; Napas 16-20 kali per menit; Suhu 36,8°-

37,2°C)

Intervensi :

Mandiri :

a. Observasi dan catat keluhan, lokasi, beratnya (skala 0-10) dan efek yang ditimbulkan nyeri

Rasional : membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan infomasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit

terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi

b. Pantau tanda-tanda vital

Rasional : peningkatan nyeri akan meningkatan tanda-tanda vital

c. Tutup luka sesegera mungkin dan tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodic

Rasional : suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf. Peninggian

dilakukan untuk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan dan mencegah kontraktur sendi

d. Lakukan penggantian balutan dan debridement setelah pasien diberikan obat dan atau pada hidroterapi

Rasional : menurunkan distress fisik dan emosi ketika penggantian balutan dan debridemen

e. Ajarkan menggunakan tehnik ralaksasi seperti napas dalam atau tehnik distraksi seperti mendengarkan music atau

membaca buku

Rasional : membantu mengonrol atau mengalihkan rasa nyeri, memusatkan kembali perhatian, dan dapat meningkatkan

koping

Kolaborasi

a. Untuk pemberian obat analgetik (norkotik/non-norkotik) sesuai indikasi

Rasional : penyuntikan preparat analgetik intravena diperlukan karena terjadinya perubahan perfusi jaringan akibat luka

bakar.

5. Diagnosa : Gangguan integritas kulit

Tujuan : integritas kulit tampak membaik

Kriteria hasil : kulit secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi, tekanan dan trauma, luka yang terbuka

berwana merah muda, memperlihatkan reepitalisasi dan bebas dari infeksi

Intervensi :

Mandiri

a. Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari

Rasional : pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi kolonisasi bakteri

b. Laksanakan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medic

Rasional : perawatan akan mempercepat penyembuhan luka

c. Oleskan preparat antibiotic topical dan memasang balutan sesuai dengan ketentuan medic

Rasional : perawatan luka akan mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat kesembuhan

d. Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograph

Rasional : tindakan ini akan mempercepat pelekatan graft dan kesembuhan

e. Lakukan perawatan lokasi donor

Rasional : perawatan mempercepat penyembuhan pada lokasi donor

f. Berikan dukungan nutrisi yang memadai

Rasional : Nutrisi yang memadai sangat penting untuk pembentuakna granulasi yang normal dan kesembuhan

g. Kaji luka dan lokasi graft. Laporkan tanda-tanda kesembuhan yang buruk, pelekatan graft yang jelek atau trauma kepada

dokter

Rasional : intervensi dini untuk mengatasi kesembuhan luka atau pelekatan graft yang buruk sangat esensial. Luka bakar

yang menjalani pencangkokan kulit atau yang baru sembuh sangat rentan terhadap trauma

6. Diagnosa : Defisit volume cairan

Tujuan : Kebutuhan cairan adekuat

Kriteria hasil :Tanda vital stabil, haluaran urine 0,5-,0 ml/kgBB/jam, warna urin kuning dan jernih, kadar elektrolit serum

dalam batas normal, BB stabil

Intervensi :

Mandiri :

a. Pantau tanda-tanda vital

Rasional : memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskular. Hipovolemia merupakan

risiko utama yang segera terdapat sesudah luka bakar

b. Pantau haluaran urine tiap jam, perhatikan warna urin dan timbang berat badan tiap hari

Rasional : Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang perfusi renal, kecukupan penggantian cairan dan

kebutuhan serta status cairan. Wrna urin merah/hitam menandakan kerusakan otot masif

c. Pertahankan pemberian infuse dan mengatur tetesannya pada kecepatan yang tepat sesuai program medic

Rasional : pemberian cairan yang adekuat diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan cairan da elektrolit serta

perfusi organ vital adekuat

Kolaborasi

a. pengamatan hasil elektrolit serum

Rasional : selama 24 jam pertama paska luka bakar, hemokonsentrasi umum akibat perpindahan cairan ke interstisiil.

Natrium urine kurang dari 10 mEq?L diduga ketidakadekuatan penggantian cairan.

7. Diagnosa : Perubahan Perfusi jaringan.

Tujuan : aliran darah pasien ke jaringan perifer adekuat

Kriteria hasil : nadi perifer teraba dengan kualitas dan kekuatan yang sama, pengisian kapiler baik,warna kulit normal pada

area yang cedera

Intervensi :

a. Kaji warna, sensasi, gerakan, dan nadi perifer.

Rasional : pembentukan edema dapat terjadi secara cepat menekan PD sehingga mempengaruhi sirkulasi PD ke jaringan

perifer

b. Tinggikan ekstremitas yang sakit.

Rasional : untuk meningkatkan aliran balik vena dan dapat menurunkan edema

c. Dorong pasien untuk melakukan latihan rentan gerak mulai dari pasif hingga aktif

Rasional : untuk meningkatkan sirkulasi darah lokal dan sistemik

d. Pertahankan penggantian cairan

Rasional : untuk meningkatkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan

8. Diagnosa : Hipotermi

Tujuan : suhu tubuh adekuat

Kriteria hasil : suhu tubuh pada rentang normal 36.8°-37,2°C, tidak ada menggigil atau gemetar

Intervensi :

Mandiri :

a. Berikan lingkungan yang hangat

Rasional : lingkungan yang stabil mengurangi kehilangan panas secara evaporasi

b. Bekerja dengan cepat kalau lukanya terpajan udara panas

Rasional : pajanan yang minimal mengurangi kehilangan panas dari luka

c. Pantau suhu tubuh dengan sering

Rasional : kaji suhu tuuh yang frekuen membantu mendeteksi terjadinya hipotermia

9. Diagnosa : Gangguan citra tubuh

Tujuan : pasien dapat menerima dirinya apa adanya

Kriteria hasil : menyatakan penerimaan situasi diri, mampu dan mau berbicara dengan keluarga/orang terdekat mengenai

masalah yang dihadapinya, tidak menyatakan diri negative

Intervensi :

Mandiri:

a. Kaji makna kehilangan/perubahan yang terjadi pada pasien dan orang terdekat

Rasional : episode traumatic mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tak diantisipasi, membuat perasaan kehilangan menjadi

lebih besar, sehingga dengan mengkaji hal tersebut dapat membuat perbaikan yang optimal

b. Lakukan BHSP dan jadilah pendengar yang pasif

Rasional : perasaan diterima dapat menjadi respon normal terhadap apa yang teerjadi sehingga membantu dalam

perbaikan

c. Beri penguatan yang positif terhadap kemajuan dan dorong pasien untuk mau mengikuti tujuan rehabilitasi

Rasional : kata-kata penguat dapat mendukung terjadinya perilaku yang lebih positif

d. Dorong keluarga untuk ikut terlibat dalam rehabilitasi pasien

Rasional : mempertahankan komunikasi dan memberikan dukungan terus-menerus pada pasien dan keluarga

e. Beri mereka informasi tentang bagaimana mereka dapat membantu pasien

Rasional : meningkatkan pengetahuan tentang pentingnya orang-orang terdekat untuk ikut dalam membantu penyembuhan

pasien

f. Kolaborasi dengan ahli psikiatrik

Rasional : membantu dalam indentifikasi cara/alat untuk meningkatkan /mempertahankan kemandirian

10. Diagnosa : Ansietas

Tujuan :ansietas pasien berkurang/ hilang

Kriteria Hasil : Pasien tidak cemas lagi/ cemas pasien berkurang, pasien tidak bertanya – tanya tentang penyakitnya,

ekspresi wajah tidak sedih

Intervensi :

Mandiri:

a. Kaji tingkat ansietas

Rasional : untuk mengetahui tingkat kecemasan pasien.

b. Jelaskan tindakan/ prosedur yang akan dilakukan

Rasional : memberikan informasi akurat yang dapat menurunkan kesalahan interpretasi yang dapat berperan pada reaksi

ansietas dan ketakutan

c. Tinggal bersama pasien, mempertahankan sikap tenang

Rasional : menegaskan pada pasien atau orang terdekat bahwa walaupun perasaan pasien diluar kontrol tapi lingkungan

tetap aman

d. Berikan kesempatan psien untuk bertanya

Rasional : menambah kepercayaan pasien dan menurunkan kesalahan persepsi/ inetrpretasi informasi

11. Diagnosa : Kerusakan mobilitas fisik

Tujuan : pencapaian mobilitas fisik yang optimal

Kriteria hasil : pasien menunjukkan tehnik yang memampukan aktivitas, tidak terjadi kontraktur, edema berkurang/tidak

ada, turut berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan

Intervensi :

Mandiri:

a. Pertahankan posisi tubuh yang tepat dengan dukungan atau belat, khususnya untuk luka bakar di atas sendi

Rasional : meningkatkan posisi fungsional pada ekstremitas dan mencegah kontraktur

b. Kaji adanya edema dan perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi jari secara sering

Rasional : edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada eksteimitas mempotensialkan nekrosis jaringan/terjadinya

kontraktur

c. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan gerakan pasif kemudian aktif

Rasional : mencegah secara progresif mengencangkan jaringan parut dan kontraktur, meningkatkan pemeliharaan fungsi

otot/sendi dan menurunkan kehilangan kalsium dari tulang

d. Beri obat sebelum aktivitas/latihan

Rasional : menurukan kekakuan otot/jaringan dan tegangan sehingga memampukan pasien lebih aktif dan membantu

partisipasi

e. Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan individual

Rasional : meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri, dan membantu proses perbaikan

12. Diagnosa : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Tujuan : pencapaian status nutrisi anabolik

Kriteria hasil : pertambahan berat badan setiap hari setelah sebelumnya mengalami penurunan berat badan, tidak

memperlihatkan tanda-tanda defisiensi protein, vitamin atau mineral, dapat memenuhi seluruh kebutuhan nutrisi yang

diperlukan lewat asupan oral

Intervensi :

Mandiri

a. Auskultasi bising usus

Rasional : sebagai indikator adanya ileus paralitik

b. Pantau berat badan pasien dan jumlah asupan kalorinya setiap hari

Rasional : tindakan ini membantu menentukan apakah asupan kebutuhan makanan telah terpenuhi

c. Berikan makanan sedikit tapi sering

Rasional : mencegah distensi gaster dan meningkatkan pemasukan

d. Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan

Rasional : lingkungan yang kondusif dapat meningkatkan nafsu makan

e. Berikan diet tinggi kalori dan tinggi protein

Rasional : pasien memerlukan nutrient yang cukup untuk kesembuhan luka dan peningkatan kebutuhan metabolism

f. Rujuk kapada ahli gizi

Rasional : berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi pasien

13. Diagnosa : Defisit perawatan diri

Tujuan : kebutuhan perawatan diri pasien dapat terpenuhi

Kriteria hasil : pasien dapat memenuhi ADL secara mandiri, kulit tampak bersih

Intervensi :

Mandiri :

a. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan pasien untuk melakukan kebutuhan sehari-hari (skor 0-4)

Rasional : membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan secara mandiri

b. Hindari melakukan sesuatu yang dapat dilakukan pasien sendiri

Rasional : mencegah ketergantungan pasien

c. Beri bantuan pasien dalam memenuhi perawatan diri yang tidak dapat dilakukan

Rasional : diharapkan pemenuhan perawatan diri terpenuhi

d. Libatkan keluarga

Rasional : keluarga dapat meningkatkan motivasi dan dukungan terhadap pasien

14. Diagnosa : Resiko infeksi

Tujuan : Infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil : Tidak terdapat tanda-tanda inflamasi (calor, dolor, dubor, tumor, fungsi laesea), Tanda-tanda vital normal

terutama suhu (36,8°-37,2°C).

Intervensi :

Mandiri

a. Kaji kondisi luka bakar secara rutin

Rasional : infeksi oportunistik seringkali terjadi sehubungan dengan depresi system imun, atau proliferasi flora normal

tubuh selama terapi antibiotic sistemik

b. Penggunaan teknik aseptik dalam perawatan luka

Rasional : untuk mencegah masuknya mikroorganisme atau untuk mencegah terjadinya kontaminasi silang

c. Periksa tanda tanda inflamasi

Rasional : untuk memastikan adanya infeksi dan imflamasi

d. Kaji tanda tanda vital klien terutama suhu

Rasional : suhu yang tinggi atau demam merupakan salah satu indicator jika sampai terjadi sepsis

e. Kolaborasi pemberian antibiotik yang diindikasikan

Rasional : mencegah/mengontrol proses inflamasi

15. PK ileus paralitik

Tujuan : Ileus paralitik tidak terjadi atau teratasi

Kriteria hasil : tidak ada distensi abdomen, bising usus kembali normal dalam 48 jam

Intervensi :

Mandiri:

a. Pertahankan selang nasogastrik dengan pengisapan intermiten rendah sampai bising usus terdengar kembali

Rasional : tindakan ini akan mengurangi distensi lambung dan abdomen selain mencegah terjadinya vomitus

b. Lakukan auskultasi untuk mendengar bising usus dan mendeteksi distensi abdomen

Rasional : ketika bising usus terdengar kembali, pemberian nutrisi oral dapat dimulai secara bertahap. Distensi abdomen

mencerminkan tindakan dekompresi yang tidak memadai

16. PK gagal napas

Tujuan : gagal napas tidak terjadi atau teratasi

Kriteria hasil : pemeriksaan analisis gas darah arteri menunjukkan hasil yang normal, paru-paru memiliki kelenturan yang

normal, tidak adanya gawat pernapasan, membaiknya kadar pO2

Intervensi :

Mandiri:

a. Kaji gangguan napas, perubahan pada pola pernapasan atau awitan bunyi pernapasan tambahan

Rasional : masalah tersebut mungkin dapat menimbulkan masalah gagal napas yang akut. Komplikasi paru mungkin baru

terlihat24-48 jam setelah luka bakar

b. Pantau hasil oksimetri nadi dan hasil analisis gas darah areri untuk mendeteksi penurunan saturasi oksigen serta pO2

Rasional : berkurangnya oksigenasi menunjukkan status respirasi yang memburuk

c. Pantau pasien yang menggunakan ventilasi mekanis untuk mendeteksi penurunan spontan volume tidal dan kelenturan

paru

Rasional : masalah respirasi mencerminkan peningkatan kesulitan ventilasi dan dapat menunjukkan awitan ARDS

17. PK asidosis metabolik

18. PK ulkus Curling

Tujuan : ulkus curling tidak terjadi atau teratasi

Kriteria hasil : tidak ada distesi abdomen, bising usus yang normal dalam 48 jam, hasil aspirasi lambung dan feses tidak

mengandung darah

Intervensi :

Mandiri :

a. Kaji hasil aspirasi lambung untuk menentukan Ph dan adanya darah

Rasional : pH yang asam menunjukkan perlunya pemberian preparat antacid atau penyekat histamine. Keberadaan darah

menunjukkan kemungkinan perdarahan lambung

b. Kaji feses untuk mendeteksi darah okulta

Rasional : darah dalam feses dapat menunjukkan tukak pada lambug atau duodenum

Kolaborasi

a. Berikan preparat penyekat histamine dan antacid sesuai program medic

Rasional : pengobatan semacam itu akan mengurnagi keasaman lambung dan risiko terjadinya ulserasi

19. PK anemia

20. PK syok hipovolemik

21. PK hipoksemia

22. PK gagal jantung kongestif

Tujuan : gagal jantung kongestif tidak terjadi atau teratasi

Kriteria hasil : paru-paru terdengar bersih pada auskultasi, tidk ada dispnea, ortopnea, distensi vena jugularis dan suara

jantung S3 atau S4, haluaran urine, CVP, tekanan arteri pulmonal, tekanan baji dan curah jantung berada dalam batas-batas

normal

Intervensi :

Mandiri :

a. Kaji penurunan curah jantung, distensi vena jugularis, atau bunyi jantung S2 atau S4

Rasional : tanda-tanda ini dapat menunjukkan penurunan curah jantung dan awitan gagal jantung kongestif

b. Pantau peningkatan CVP, tekanan arteri pulmonalis, tekanan baji kapiler pulmonalis atau penurunan curah jantung

Rasional : peningkatan berbagai tekanan tersebut menunjukkan peningkatan preload dan volume intravaskuler

c. Kaji bunyi ronki pada auskultasi paru, gejala dispnea, ortopnea atau penurunan oksigenasi yang terdeteksi lewat oksimetri

denyut nadi atau analisis gas darah arteri

Rasional : tanda-tanda tersebut dapat menunjukkan progesivitas gagal jantung kogestif menjadi edema pulmoner

d. Laporkan tanda-tanda dan gejala di atas kepada dokter

Rasional : intervensi medic diperlukan

e. Atur posisi pasien dengan meninggikan bagian kepala tempat tidur sampai 45-90 derajat jika pasien dapat mentolerir

Rasional : peninggian bagian kepala tempat tidur mempermudah pertukaran gas

Kolaborasi

a. Berikan preparat diuretic sesuai dengan ketentuan medic. Kaji respon pasien

Rasional : Diuretik meningkatakan haluaran urine dan menurunkan preload jantung serta volume intravaskuler

23. PK ketidakseimbangan elektrolit

24. PK gagal ginjal akut

Tujuan : gagal ginjal akut tidak terjadi atau teratasi

Kriteria hasil : haluaran urine memadai (0,5-1 ml/kgBBjam), warna urine kuning jernih, kadar BUN dan kreatinin dalam batas

normal

Intervensi :

Mandiri

a. Pantau haluran urine, warna urine, dan kadar BUN dan kreatinin

Rasional : nilai ini mencerminkan fungsi ginjal

b. Laporkan penurunan haluaran urine dan warna urine merah sampai kehitaman atau peningkatan kadar BUN dan kreatinin

pada dokter

Rasional : nilai laboratorium ini menunjukkan kemungkinan gagal ginjal

Kolaborasi

a. pemberian cairan dengan jumlah yang ditingkatkan menurut prigram medic

Rasional : cairan membantu membilas keluar hemoglobin serta bioglobin dari dalam tubulus renal dan mengurangi

kemungkinan terjadinya gagal ginjal

25. PK sindrom kompartemen

Tujuan : kompartemen sindrom tidak terjadi atau teratasi

Kriteria hasil : denyut nadi perifer ada, akral hangat, CRT < 2 detik, ada sensasi

Intervensi :

Mandiri:

a. Kaji denyut nadi perifer setiap jam

Rasional : menunjukkan keadekuatan dan karakteristik aliran darah arteri

b. Kaji kehangatan, CRT, sensibilitas dan gerakan ekstremitas jam sekali. Bandingkan yang terbakar dengan ekstremitas

yang normal

Rasional : pengkajian ini menunjukkan karakteristik perfusi perifer

c. Tinggikan ekstremitas yang terbakar

Rasional : mengurangi pembentukan edema

d. Laporkan dengan segera pada dokter jika denyut nadi pasien tidak teraba atau adanya gangguan sensibilitas atau terdapat

nyeri

Rasional : menunjukkan perfusi jaringan yang tidak memadai

e. Bantu dalam pelaksanaan eskarotomi

Rasional : eskarotomi akan mengurangi kontriksi akibat edema di bawah luka bakar yang melingkar dan memperbaiki

perfusi jaringan

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan intervensi keperawatan yang telah disusun.

5. Evaluasi

Dx 1 : Bersihan jalan napas tidak efektif b/d obstruksi trakeobronkial, edema mukosa dan hilangnya kerja silia.

S : -

O :

Pasien tidak tampak gelisah

Tidak ada dispnea

Tidak ada suara napas tamahan (Stridor)

Px mampu batuk efektif

Jalan napas paten

Sekresi respirasi minimal tidak berwarna dan encer

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

Dx 2 : Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat d/d pasien mengeluh susah bernafas, frekuensi napas >20

x/mnt, ada retraksi dada, dispnea.

S : -

O :

Tidak ada dispnea

Tidak ada nafas cuping hidung

Pasien tidak tampak menggunakan otot bantu pernafasan

Ventilasi px adekuat (px tidak mengalami hiperventilasi)

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

Dx 3 : Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi ditandai dengan takikardi, kelelahan,

dispnea, sianosis.

S : -

O :

Tidak ada dispnea

Frekuensi respirasi 16-20 kali per menit

Pengggunaan otot bantu tidak ada

Tidak ada tanda gelisah dan agitasi

Nilai oksimetri > 96%

Kadar analisa gas darah dalam batas normal

A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

Daftar Pustaka

Moenadjat, Yefta, Dr, Sp.BP; Luka Bakar – Pengetahuan Klinik Praktis; Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2003.     

Marzoeki, Djohansjah. Ilmu Bedah Luka dan Perawatannya, Airlangga University Press, Surabaya 1993 : 10 – 19

Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC

Guyton, Arthur C., dkk. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGC

Price, A. Sylvia. 1995. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC

Robbins. 1999. Dasar Patologi Penyakite Edisi 5. Jakarta : EGC

Santosa Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika

Carpenito-Moyet, Linda Jual. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta : EGC

Available at : http://yudhine.wordpress.com/2009/08/28/luka-bakar-penanganannya .html

Available at : http://medicastore.com/penyakit/987/Luka_Bakar.htm l