BAB IIITINJAUAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA TN H DENGAN CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)DI RUANG MAWAR RSUP NTB

No. Register : 512653Ruang : MawarTgl MRS/Jam : 13 Mei 2013/Pukul : 21 Tgl Pengkajian Jam : 15 Mei 2013Diagnosa Medis : CVA (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT)

A.PENGKAJIAN1.Identitas a.Biodata Pasien1)Nama : Tn H2)Jenis Kelamin : Laki-laki3)Umur : 53 tahun4)Agama : Islam5)Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia6)Pendidikan : SD7)Pekerjaan : Buruh8)Alamat : Lembarb.Biodata Penanggungjawab1)Nama : Tn A2)Jenis Kelamin : Lak-Laki3)Umur : 284)Agama : Islam5)Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia6)Pendidikan : SMA7)Alamat : Lembar8)Hubungan dengan pasien : Anak kandung pasien2.Riwayat Kesehatana.Keluhan Utamakeluarga Pasien mengatakan pasien tiba-tiba lemas dan mengeluh tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan.b.Riwayat Penyakit Sekarang1.Alasan Masuk Rumah SakitKeluarga pasien mengatakan pasien tiba-tiba jatuh tidak bisa bergerak saat beraktivitas pada jam 20. 00 WITA. Sesaat setelah kejadian pasien langsung dibawa ke UGD RSUD Gerung dan mendapatkan tindakan pertama, kemudian pasien dirujuk ke RSUP Mataram dan masuk melalui UGD, setelah mendapatkan penanganan dan keadaan stabil pasien dipindahkan ke Ruang Mawar hingga saat ini.2.Keluhan Saat DidataKeluarga mengatakan pasien lemas tangan dan kaki kiri masih tidak bisa di gerakkan dan intonasi suara saat bicara masih kurang jelas. c.Riwayat Penyakit DahuluKeluar pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya, keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi.d.Riwayat penyakit keluarga (Genogram)

Ket:

: Laki-laki/Perempuan meninggal :Laki-laki/Perempuan hidup :Pasien :Hubungan perkawinan : Keturunan : Satu rumah

3.Data Psikologisa.Status emosiPasien terlihat tidak berdaya dengan kondisinya. b.Konsep diriGambaran diri : badan pasien kurus, pasien mengatakan merasa tersiksa dengan keadaannya sekarangIdeal diri : pasien merupakan seorang suami dan memiliki 3 (tiga) orang anak Harga diri : pasien mengatakan merasa pasrah dengan keadaan yang dialaminya sekarangPeran : pasien merupakan seorang kepala keluarga dan mengurus keperluan istri dan anak-anaknya Identitas : pasien seorang pekerja buruh

4.Data Sosiala.PendidikanKeluaga mengatakan pendidikan terakhir pasien adalah SD.b.Sumber penghasilanKeluarga mengatakan sumber penghasilan pasien adalah dari bekerja buruh dan juga bertani.d.Pola KomunikasiKeluarga mengatakan pasien berkomunikasi dengan keluarga dan tetangga menggunakan bahasa Sasak dengan baik. Di rumah sakit pasien sulit untuk berkomunikasie.Peran SosialPasien tidak dapat lagi melakukan perannya dimasyarakat semenjak masuk rumah sakit dan hanya bisa berbaring di tempat tidur.5.Data SpiritualPasien hanya berdoa di atas tempat tidur. 6.Pola AktifitasPOLA AKTIVITASDIRUMAHDIRUMAH SAKIT1.Pola nutrisia.Makan

b.minum

Keluarga Pasien mengatakan pasien makan 3-4 kali sehari dengan jenis makanan nasi dan lauk pauk : sayur, kacang-kacangan dan terkadang ikan dan telur, pasien tidak memiliki masalah dengan makanan serta tidak memiliki makanan pantangan

Minum 1000-1500 cc perhari air putihKeluarga Pasien mengatakan Pasien bisa makan tapi sedikit dan menghabiskan setengah porsi dari yang disedikan oleh rumah sakit

Minum air + 300cc perhari2.Eliminasi-BAB

-BAKKeluarga Pasien mengatakan Pasien BAB 1 kali sehari, konsistensi lembek, warna kuning dan bau khas feces pasien tidak meiliki masalah dalam BAB

Keluarga Pasien mengatakan Pasien BAK 3-4 kali perhari warna kuning kadang jernih, bau khas urin, pasien tidak memiliki masalah dalam BAKKeluarga Pasien mengatakan Pasien belum BAB dari awal masuk RS (tanggal 13 Mei 2013) sampai saat dikaji

Pasien BAK melalui kateterisasi dengan jumlah urin tampung 500 cc perhari, warna kuning dan tidak memiliki keluhan dalam BAK3.AktivitasKeluarga Pasien mengatakan Pasien setiap harinya bekerja sebagai buruh.Keluarga Pasien mengatakan Pasien hanya berbaring ditampat tidur ruang perawatan dan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa, pasien tidak dapat bergerak bebas, ADL dibantu

4.Istirahat/ tidurKeluarga Pasien mengatakan Pasien biasa tidur jam 22.00 atau jam 23.00 dan bangun pagi biasa jam 05.00 06.00, Pasien tidur + 8 jam sehari.5.Personal hygiene

Keluarga Pasien mengatakan Pasien biasa mandi 2 kali sehari pagi dan sore dengan sabun, cuci rambut rata-rata 1 kali semingguPasien pasien hanya di seka 2 kali sehari

6.Ketergantu -nganKeluarga Pasien mengatakan Dalam memenuhi seluruh pola aktivitas pasien dapat melakukannya secara mandiriKeluarga Pasien mengatakan seluruh kebutuhan pasien dibantu dipenuhi oleh perawat dan keluarga

7.Pemeriksaan Fisika.Keadaan Umum : sakit sedangb.Kesadaran : Composmetisc.GCS: E:4, V:5, M:6d.Keadaan Fisik1.Tinggi Badan : tidak terkaji2.Berat Badan : tidak terkajie.Tanda-tanda vital1)Tensi :170/100 mmHg2)Nadi:74 x/mnt3)Suhu :360 C4)Respirasi:21 x/mntf.Kepala1)WajahBentuk wajah oval, tampak bersih, tidak terdapat luka disekitar wajah2)Rambut Terlihat bersih, tidak ada ketombe, penyebaran merata, berwarna dominan hitam dan tidak rontok.3)Kulit Kepala Ada lesi, tidak ada teraba massa, tidak ada nyeri tekan4)Mata Bentuk simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera putih, respon pupil isokor, penglihatan mata kiri kabur, tidak ada nyeri tekan, gerakan bola mata sejajar antara kiri dan kanan.5)Hidung Inspeksi :bentuk simetris, tidak ada kotoran, tidak ada polip hidung,Palpasi :tidak ditemukan adanya massa pada hidung, tidak ada nyeri tekan.6)Telinga Simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan7)Mulut Selaput lendir mulut lembab, mulut berbau, mulut bisa dibuka.8)Lidah Lidah bisa di keluarkan dan terlihat kotor.9)Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroidg.Dada dan thorak1)Paru-parua)Inspeksi :simetris, tidak ada perubahan warna kulit pada dada, frekwensi pernapasan 21x/menit, tidak ada retraksi intercosta, tidak ada massa.b)Palpasi:tidak terba massa.c)Perkusi :diperoleh suara sonor disemua dinding thoraksd)Auskultasi :Suara napas: Vesikuler disemua lapang paruSuara tambahan tidak ada2)Jantunga)Inspeksi:tidak tampak pulsasi pada aorta dan pulmonumb)Palpasi:letak iktus cordis teraba pada ICS 5 digaris midclavikula sinistrac)Perkusi :Batas jantung : Batas atas ICS 2 Mid sternalis, batas bawah ICS 5, batas kanan ICS IV Mid sternalis dextra, batas kiri ICS mid klavikula sinistrad)Auskultasi Bunyi jantung I: (+) tunggal pada ICS IV linea sternalis kiriBunyi jantung II: (+) tunggal pada ICS II linea sternalis kananBunyi jantung III : tidak terdengarBunyi jantung IV :tidak tedengarh.Punggung1)InspeksiBentuk simetris antara punggung kiri dan kanan, tidak ada benjolan atau tumor, tidak terdapat lesi.

2)PalpasiTidak ada benjolan atau massa.3)AuskultasiTidak ada suara tambahan4)PerkusiTerdapat suara timpani pada punggung kiri dan kanani.Abdomen 1)Inspeksisimteris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan.2)PalpasiTidak teraba hepatomegali, tidak teraba massa.3)AuskultasiBising usus ada, frekwensi 10 kali/menit4)PerkusiTerdengar suara pekak pada semua kuadran kecuali pada kuadran kiri atas terdengar suara timpani j.Ekstremitas1)AtasKanan :tidak ada lesi, kontraktur tidak ada, tidak ada deformitas, tidak ada oedema, terpasang infus, kekuatan otot 5. Kiri :tidak ada lesi, kontraktur tidak ada, tidak ada deformitas, ada oedema, kekuatan otot 1.2)Bawah Kanan :tidak ada lesi, kontraktur tidak ada, tidak ada deformitas, tidak ada oedema, kekuatan otot 5. Kiri :tidak tampak lesi, kontraktur tidak ada, tidak ada oedema, kekuatan otot 1.

k.GenetaliaTidak ada kelainan pada bagian genitalianya, terpasang kateter.8.Data Penunjanga.Kimia klinik :(nilai normal)-GDS:145mg/dL(