KASUS KELOLAAN

KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A

DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG

DI RUANG IRNA C1 (INFEKSI) RSDK SEMARANG

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal : 2 November 2004

1. Identitas Data

Nama : An. A

TTL : Semarang, 3-10-2003

Umur : 1 tahun 1 bulan

Nama Ayah : Tn. P

Nama Ibu : Ny. S

Pekerjaan Ayah : Swasta

Pekerjaan Ibu : Tidak bekerja

Alamat : Pamularsih IV No 7 Semarang Barat

Agama : Islam

Suku Bangsa : Indonesia

Pendidikan Ayah : SMA

Pendidikan Ibu : SMA

2. Keluhan Utama

An.A BAB 10x kali sehari dengan konsistensi cair, warna

kuning, ampas (+), muntah 2x, panas.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lampau

Penyakit waktu kecil

Batuk pilek mulai usia 3 bulan dan diare.

Pernah dirawat di rumah sakit

Sejak kecil pasein belum pernah dirawat di Rumah

Sakit, jika sakit dibawa ke dokter / ke bidan langsung

sembuh sebelum obat habis.

Obat-obatan yang digunakan : --

Tindakan operasi

An. A belum pernah dilakukan tindakan operasi

Alergi

An.A tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan

obat-obatan.

Kecelakaan

An. A tidak pernah jatuh / cedera

Imunisasi

An. A sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap, DPT

I, II, III, Polio I, II, III, IV, BCG, Hepatitis B I, II, III, dan

Campak.

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Pre Natal

Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke

bidan secara rutin, mendapatkan imunisasi TT 2x, tidak

pernah menderita sakit selama hamil, tidak ada riwayat

penyakit khusus pada ibu.

Intra Natal

An.A lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala,

spontan, langsung menangis, berat badan lahir 3200

gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.

Post Natal

Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan diberikan ASI

hanya sampai usia 1 tahun dan diberi tambahan susu

formula, makanan tambahan diberikan pada usia 4

bulan.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit

seperti yang diderita klien saat ini

: Perempuan

: Laki-laki

: Tinggal serumah

: Klien An. A

6. Riwayat Sosial

Yang mengasuh

An.A diasuh oleh kedua orang tuanya, kedua orang tua

sangat menyayanginya.

Hubungan dengan anggota keluarga

An.A tidak rewel, akrab, orang tua dan tetangganya

sangat akarab.

Pembawaan secara umum

An.A terlihat kurang aktif, rewel.

Lingkungan rumah

1 tahun

Ny.S Tn.P

Lingkungan rumah dekat dengan tetangga dan dekat

dengan anak-anak kecil. Klien tinggal di pinggiran kota

dan dekat dengan pelayanan kesehatan

7. Pengkajian Nutrisi

Berat Badan

BB = 8,5 kg kg

Tinggi / panjang badan

PB = 79 cm

Kebiasaan pemberian makan

An.A sudah diberikan makan nasi tim, dan diberikan susu

sesuai dengan kebutuhan dan tidak terjadwal setiap

anak menangis diberikan susu.

Diit khusus

Tidak ada diit khusus yang sedang dijalani oleh An.A

Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi : --

B. Pola Sehari-hari

Pola istirahat /tidur

An.A mempunyai kebiasaan tidur jam 08.00, jam 11.00,

jam 14.00 dan tidur malam sekitar jam 20.00 WIB, klien

tidur sekitar 10-12 jam /hari

Pola kebersihan

An.A mandi sehari 2 kali dengan bantuan.

Pola eliminasi

An.A masih dibantu untuk BAK dan BAB 3-4x/sehari

lancar, warna kuning, An.A sering ngompol, BAB sudah

10x /sehari lembek dan berair

C. Keadaan Kesehatan Saat ini

Diagnosa Medis : DADS

Status nutrisi : BB = 8,5 kg, PB = 79 cm, LL = 14

cm, LK = 44 cm, LD = 46 cm, LP = 59 cm makan 3x

bubur tempe habis ½ porsi.

Obat-obatan :

Infus KAEN 3B 720/30/8 tetes per menit makro

Po. Parasetamol 3 x 3/4 cth

Po. Vit. B complex 3 x 1 tablet

Diet : 3x bubur tempe, 6 x 90 cc LLM

Tindakan keperawatan

- Monitor tanda-tanda dehidrasi

- Mengukur tanda-tanda vital

- Memonitor intake dan output

- Menimbang BB setiap hari

- Memberikan cairan parenteral/peroral dan obat-

obatan sesuai indikasi

D. Data Penunjang

Laboratorium : tanggal 1 November 2004

GDS : 128 mg/dL

Ca : 2,55 mmol/L

Na : 142 mmol/L

K : 4,1 mmol/L

Cl : 112 mmol/L

Hb : 11 gr/dl

Ht : 34,5 %

Leucosit : 14900 I/U

Trombosit : 404000 I/U

Radiologi : -

USG dll : -

E. Pemeriksaaan Fisik

Keadaan Umum

Compos mentis, kurang aktif, rewel

BB/PB/LL/LK/LD/LP

8,5 kg /79 cm /14 cm /44 cm /46 cm/ 59 cm

Kepala

Mesosephal, ubun-ubun datar, rambut hitam tidak

mudah dicabut, keadaan kepala bersih

Mata

Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pelpebra tidak edema, pupil ishokor, reaksi cahaya.

Hidung

Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi

septum.

Mulut

Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada

perdarahan gusi, tidak ada karies gigi, gigi belum

lengkap.

Telinga

Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran

baik, bentuk simetris.

Dada

Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada

retraksi dinding dada.

Jantung

Tidak tampak ictus cordis, konfigurasi jantung dalam

batas normal, bunyi jantung I-II murni, tidak ada

bising/gallop.

Paru-paru

Ekspansi dada simetris, tidak ada wheezing / ronchi,

suara nafas vesikuler, sonor seluruh lapang paru.

Abdomen

Cembung, bising usus normal, tidak teraba pembesaran

hati dan limpa perkusi tympani.

Punggung

Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk

Genetalia

Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada

hemoroid.

Ekstremitas

Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan

otot, refleks fisiologis ada, refleks patologis tidak ada

capilary refill < 2 dtk

Kulit

Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka,

elastis terpasang infus KAEN 3B 8 tetes per menit makro

Tanda-tanda Vital

Suhu : 38,9 o C

Nadi : 128 x/mnt

RR : 26 x/mnt

Tingkat Perkembangan

Personal Sosial

Mampu membuka pakaian

Mampu menggunakan sendok garpu

Mampu minum dengan cangkir

Mampu menirukan kegiatan

Mampu main bola dengan pemeriksa

Mampu daag-daag dengan tangan

Mampu menyatakan keinginan

Kesimpulan : Personal sosial sesuai dengan tingkat usia

Motorik Halus

Mampu mengambil manik-manik dan

ditunjukkan

Mampu mencorat-coret

Mampu menaruh kubus di cangkir

Kesimpulan : Motorik halus sesuai dengan tingkat usia

Bahasa

Mampu mengucap 3 kata

Mampu menucap 2 kata

Mampu mengucap 1 kata

Mampu menyebut mama/papa spesifik

Kesimpulan : Bahasa sesuai tingkat usia

Motorik kasar

Mampu berjalan mundur

Mampu berjalan dengan baik

Mampu membungkuk kemudian berdiri

Mampu berdiri sendiri

Kesimpulan : Motorik kasar sesuai dengan tingkat usia

F. Ringkasan Riwayat Keperawatan

Klien masuk tanggal 1 November 2004 karena berak cair 3

x/hari, lember, warna kuning, ampas (+), muntah 2 kali,

panas, anak tampak kehausan, klien sebelumnya belum

pernah dirawat di RS.

ANALISA DATA

Nama: An. A


No Data Etiologi Masalah

1 DS : Keluarga (ibu)

mengatakan An. A

masih berak lembek

sedikit cair 10x, tidak

ada lendir dan darah

DO : Klien berak lembek

sedikit cair, mata tidak

cekung, turgor kembali

cepat, ubun-ubun datar,

tampak kurang aktif,

mukosa bibir lembab, S

= 38,9 0C, N = 128x

setiap menitnya isi

cukup, RR = 26x/mnt.

Pengeluaran

belebih

sekunder

terhadap diare

Risiko tinggi

kekurangan

volume

cairan

2 DS : Keluarga (ibu)

mengatakan An. A

masih berak lembek

sedikit cair 10x sehari

DO : Kulit perinal tampak

kemeraham, ngompol,

dan berak 10x sedikit

cair

Seringnya

buang air besar

Resiko tinggi

kerusakan

integritas

kulit

3 DS : -

DO : Tangan kanan

terpasang infus KAEN 3B

8 tetes per menit makro,

Tindakan invasif Risiko tinggi

infeksi

nosokomial

suhu : 38,9 0C, lokasi

infus tidak kemerahan

PRIORITAS MASALAH

1. Risiko tinggi kekurangan volume cairan b.d pengeluaran

belebih sekunder terhadap diare

2. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d seringnya BAB

3. Risiko tinggi infeksi nosokomial b.d tindakan invasif

RENCANA KEPERAWATAN

Nama: An. A


Tindakan dan Kriteria Hasil Intervensi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

tidak terjadi kekurangan cairan.

Kriteria hasil :

- tidak ditemukan tanda-tanda

dehidrasi (seperti mata

cekung, turgor lambat,

mukosa bibir kering, uu

cekung, kehausan)

- N : 120-140 x/mnt

- R : 20-30 x/mnt

- S : 36-370C

- Kadar hematokrit 35-45%

Observasi adanya tanda-

tanda dehidrasi seperti UUB

dan mata cekung, turgor

lambat, mukosa kering,

peningkatan suhu tubuh

Pantau tanda-tanda vital

Pantau keluaran dan

masukan

Pantau hasil pemeriksaan

kadar elektrolit dan

hematokrit

Anjurkan keluarga untuk

memberikan minum

sebanyak-banyaknya

Berikan cairan Asi dan

parental secara adekuat

sesuai indikasi

Berikan antibiotik Ampicillin

3 x 300 mg sesuai pesanan


keperwatan 3x24 jam tidak

terjadi kerusakan integritas kulit.

Kriteria hasil :

- Kulit bersih dan kering

- Kulit utuh tidak lecet

Kaji adanya kerusakan

kulit/iritasi setiap buang air

besar

Ganti kain atau celana

apabila lembab/basah

Anjurkan keluarga untuk

membersihkan perineal

dengan kapas lembab

setiap selesai BAB

Hindari dari pakaian dan

pengalas tempat tidur yang

lembab

Gunakan cream/lotion bila

perlu untuk perawatan

perineal


keperawatan selama 3x24 jam

tidak terjadi infeksi.

Kriteria hasil :

- Lokasi infus tidak kemerahan,

tetesan lancar tidak bengkok

- Suhu : 36-37 0C

Kaji adanya tanda-tanda

infeksi seperti kemerahan,

bengkak, panas

Observasi lokasi dan

tetesan infus

Pantau suhu tubuh klien

Lakukan cuci tangan

sebelum dan sesudah

melakukan prosedur

tindakan

Ganti balutan infus setiap

hari

Jaga prinsip aseptik dalam

setiap prosedur perawatan

IMPLEMENTASI

Nama: An. A


WaktuNo

DPImplementasi Respon pasien Ttd

Selasa

2-11-

04

07.30

1 - Mengobservasi

adanya tanda-

tanda dehidrasi

Turgor kembali cepat,

mata tidak cekung

ubun-ubun sedikit

cekung, mukosa bibir

lembab

07.45 1,3 - Mengukur

tanda-tanda

vital

S = 38,90C, N = 128

x/mnt (isi cukup), R=26

x/mnt

07.50 1 - Mengobservasi

frekuensi BAB

dan konsistensi

tinja

Klien BAB lembek

sedikit cair, 10x, ampas

30 cc, tidak ada

lendir/darah

08.00 1 - Memonitor

warna dan

jumlah urin

Klien BAK ngompol,

warna kuning jernih,

300 cc, bau khas

08.15 2 - Membersihkan

perineal dengan

kapas basah

dan

menganjurkan

pada keluarga

untuk

melakukan

setiap kali BAB

Sekitar perineal bersih

dan keluarga bersedia

melakukan sesuai

anjuran

08.25 2 - Mengkaji Pantat kemerahan tidak

adanya iritasi

pada kulit

perineal

- Mengganti linen

dan celana klien

yang basah

- Memberi talk

pada perineal

klien

lecet

Linen dan celana bersih

dan kering

Talk merata tipis, An. A

menangis

08.45 3 - Mengganti

balutan infus

dengan kasa

seril

- Mengobsrvasi

lokasi serta

tetesan infus

Klien menangis, luka

tertutup kassa steril

Lokasi infus tidak

kemerahan/ bengkak,

tetesan lancar

10.00 1 - Memberikan inj.

300 mg

Ampicillin

- Memberikan

Paracetamol 1

cth

Injeksi masuk dengan

lancar, obat masuk,

klien tidur

11.00 1,3 - Mengukur

tanda-tanda

vital

S = 380C, N = 128

x/mnt (isi cukup), R=26

x/mnt

11.15 1 - Menganjurkan

keluarga untuk

memberikan

minum banyak

- Memberikan

Ibu bersedia menerima

anjuran, ibu

menganggap

Kompres terpasang,

klien senang

kompres air di

dahi

11.30 1 - Menyuap klien

dengan bubur

tempe, vit B

Komplek 1

tablet

Klien makan habis ½

porsi, obat masuk

lancar, tidak tumpah


frekuensi BAB

dan konsistensi

tinja

Klien BAB 4x lembek

sedikit cair, anak rewel

13.15 2 - Mengganti linen

dan celana yang

basah

Linen dan celana kering,

anak tenang

EVALUASI

Nama: An. A


No DP

Evaluasi Ttd

1 S : Keluarga (ibu) mengatakan klien masih berak

lembek sedikit cair sudah 4x, tidak ada lendir

dan darah, ampas 300 cc.

O : Klien tampak kurang aktif, ubun-ubun datar,

mata tidak cekung, turgor kembali cepat,

badan teraba hangat, S = 380 C, N = 128

x/mnt/cukup, RR= 26 x/mnt, infus terpasang,

tetesan lancar, klien BAB lembek sedikit cair,

urine keluar lancar

A : Klien masih beresiko untuk terjadi

kekurangan cairan

P : Lanjutkan intervensi : Awasi tanda dehidrasi

dan tanda vital, pantau haluaran dan

masukan, berikan cairan peroral dan parentral

secara adekuat sesuai pesanan.

Dewi K

2 S : -

O : Klien masih berak lembek sedikit cair 4x, kulit

di sekitar perianal kemerahan, bersih dan

tidak lecet

A : Klien masih beresiko terjadi kerusakan

integritas kulit

P : Lanjutkan intervensi : Bersihkan segera

perineal setelah BAB, awasi adanya kerusakan

kulit/dehidrasi, ganti linen/celana yang basah,

selalu bersihkan dengan menggunakan kapas

Dewi K

basah setelah BAB

3 S : -

O : S=38 0C, lokasi infus baik, tidak ada

kemerahan / bengkak, tetesan infus lancar,

lokasi tertutup kasa steril

A : Klien masih beresiko terjadi infeksi

P : Lanjutkan intervensi : Awasi tanda infeksi,

pantau suhu tubuh, dan lokasi infus, ganti

balutan infus setiap hari Dewi K

IMPLEMENTASI

Nama: An. A


WaktuNo


Rabu

3-10-

04

1 - Mengobservasi

tanda-tanda

dehidrasi

Mata tidak cekung,

ubun-ubun sedikit

datar, mukosa lembab,

08.15 1,3 - Mengukur tanda-

tanda vital

S = 37,5 0C, N = 118

x/mnt, R=28 x/mnt


frekuensi BAB

dan konsistensi

tinja

Klien BAB 3x lembek

sedikit cair, lendir dan

darah tidak ada

08.40 1 - Memberikan

minum 90 cc

LLM

Klien minum habis

melalui dot


bubur tempe

Klien makan habis ½

porsi

09.00 3 - Mengganti

balutan infus

dengan kassa

steril

Klien menangis,

balutan bersih

09.15 3 - Mengawasi

adanya

kemerahan /

bengkak pada

lokasi infus dan

memonitor

tetesan infus

Lokasi infus tidak

kemerahan/ bercak,

tetesan infus lancar 8

tts/m

09.30 1 - Menimbang BB

klien

BB = 8,5 kg


300 mg

Ampicillin (IV)

Injeksi masuk, klien

rewel


daerah perineal

dengan kapas

basah

- Mengganti

linen/celana

klien yang basah

Perineal kering dan

bersih, tidak lecet

Linen/celana klien

bersih dan kering


warna dan

jumlah urin

Klien ngompol, warna

kuning, 200cc


tanda vital

S = 37,20C, N = 118

x/mnt, R=24 x/mnt


bubur tempe

- Memberikan

minum 90 cc

LLM

Klien makan habis 1

porsi, susu habis

12.15 1 - Meminumkan vit

B Complex 1

tablet

Obat masuk lancar

tidak tumpah


frekuensi BAB

dan konsistensi

Klien BAB 3x lembek

sedikit cair, tidak ada

lendir


dan celana yang

basah

Linen dan celana

bersih, klien tenang

EVALUASI

Nama: An. A


No

DP Evaluasi Ttd

1 S : Keluarga (ibu) mengatakan An. A mencret sudah

3x lembek sedikit cair, tidak ada lendir dan

darah, masih tampak lemah.

O : Klien tampak lemah, turgor kembali cepat, mata

tidak cekung, ubun-ubun sedikit cekung, mukosa

bibir lembab, klien tidak demam, S = 37,20C, N =

128 x/mnt, RR = 24 x/mnt, klien mau makan dan

minum, berak 3x lembek sedikit cair 300 cc,

BAK lancar, infus masuk lancar.

A : Klien masih beresiko untuk terjadi kekurangan

cairan

P : Lanjutkan intervensi : Awasi tanda dehidrasi,

pantau TTV, intake dan output, berikan cairan

sesuai program

Dewi K

2 S : -

O : S = 37,20C, lokasi infus tidak kemerahan /

bengkak, infus masuk lancar, lokasi tertutup

kassa steril

A : Klien masih beresiko terjadi kerusakan integritas

kulit

P : Lanjutkan intervensi : Awasi tanda-tanda infeksi,

ganti balutan infus setiap hari

Dewi K

3 S : -

O : Klien BAB 3x lembek sedikit cair, kulit perineal

kemerahan, tidak lecet.

A : Klien masih beresiko terjadi kerusakan integritas

kulit

P : Lanjutkan intervensi : Ganti linen/celana setiap

kali basah, bersihkan segera perineal setelah

BAB, kaji adanya kerusakan kulit/iritasi

Dewi K

IMPLEMENTASI

Nama: An. A


Wakt

u

No


Kamis

4-10-

04

1,3 - Mengukur tanda-

tanda vital

S=37 0C, N=120x/mnt,

RR=28x/mnt

08.00 Klien tenang, tidak

gelisah


tanda-tanda

dehidrasi

Turgor kulit kembali

cepat, mata tidak

cekung, UUB datar

08.20 3 - Mengganti

balutan infus

dengan kassa

steril

Balutan infus bersih,

lokasi tertutup kassa

steril


lokasi dan

tetesan infus

Lokasi tidak

kemerahan, tetesan

lancar

08.35 1 - Memberikan klien

minum 90 cc LLM

Klien minum dengan

dot dan habis

08.40 1 - Menyuap klien Klien makan habis 1

bubur tempe porsi


frekuensi BAB

dan konsistensi

Klien BAB 2x lembek

sedikit cair 30cc

09.00 2 - Mengkaji adanya

iritasi pada

perineal

Perineal besih,

kemerahan


dan celana klien

yang basah

Linen dan celana

bersih dan kering

09.30 1 - Memonitor warna

dan jumlah urin

Klien ngompol 20cc,

warna kuning jernih


300 mg Ampicillin

(IV)

Injeksi masuk, klien

menangis

10.15 1 - Memonitor

tetesan infus

Tetesan infus lancar


frekuensi BAB

dan konistensi

Klien BAB 2x, lembek

sedikit cair, ampas (+)


perineal dengan

kapas basah

Peineal bersih tidak

lecet

11.00 2 - Memberi talk

pada daerah

perineal

Talk tipis merata, kulit

kering


tanda vital

S=36,8 0C,

N=120x/mnt,

RR=26x/mnt


dengan bubur

Klien makan habis 1

tempe porsi

12.15 1 - Meminumkan

obat vit B

Complex 1 tablet

Obat masuk lancar,

tidak tumpah

EVALUASI

Nama: An. A


No

DPEvaluasi

Ttd

1 S : Keluarga mengatakan An. A beraknya

sudah berkurang yaitu 2x lembek

O : Klien tidak gelisah, sadar, turgor kembali

cepat, mata tidak cekung, mukosa bibir

lembab, S = 36,8 0C, N = 120 x/mnt, RR =

24 x/mnt, klien mau makan dan minum, BAK

lancar, AB masuk

A : Klien masih beresiko untuk terjadi

kekurangan cairan

P : Pertahankan intervensi

2 S : Keluarga mengatakan An. A masih berak

sebanyak 2x keadaannya (tinja) lembek

O : Klien BAB 2x lembek, perineal tidak lecet

dan masih kemerahan, kulit bersih

A : Klien masih beresiko terjadi kerusakan

integritas kulit


3 S : -

O : Lokasi infus tidak kemerahan, infus

terpasang di kaki kanan, lokasi tertutup kasa

steril, S = 36,8 0C, posisi infus baik

A : Klien masih beresiko terjadi infeksi


KASUS KELOLAAN

Documents

Transcript of KASUS KELOLAAN