PENDAHULUAN Latar Belakang Nyeripunggungbawahmerupakansuatukeluhanyangdapatmenggangguaktivitas sehari-haribagipenderitanya.Salahsatupenyebabterjadinyanyeripingangbagian bawahadalahhernianucleuspulsosus(HNP),yangsebagianbesarkasusnyaterjadi padasegmenlumbal.Nyeripunggungbawahmerupakansalahsatupenyakityang sering di jumpai masyarakat. Nyeri punggung bawah dapatmengenai siapa saja, tanpa mengenal jenis umur dan jenis kelamin.Sekitar60-80dariseluruhpendudukduniapernahmengalamipalingtidak satuepisodenyripunggungbawahselamahidupnya.Kelompokstudinyeri(pokdi nyeri)PORDOSSI(persatuandokterspesialissaraIIndonesia)melakukanpenelitian padabulanmei2002di14rumahsakitpendidikan,denganhasilmenunjukanbahwa kejadian nyeri pinggang bawah meliputi 18,37 di sluruh kasus nyeri yang ditangani. Nyeripinggangbawahhanyalahmerupakansuatusymptom/gejala,makayang terpentingadalahmengetahuiIaktorpenyebabnyaagardapatdiberikanpengobatan yang tepat. Pada dasrnya timbulnya rasa sakit tersebut karena tekanan susunan saraI tepi daerahpinggang.JepitanpadasraIinidapatterjadi karenagangguanpadaototdan jaringansekitarnya.Makadariitu,dibutuhkanasuhankeperawatanHNPyangyang sesuai sehingga proses penyembuhan klien dengan HNP dapat maksimal.

DEFINISI Hernia Nukleus Polposus (HNP) adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraI spinal akibat dari herniasi dannucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral (BarbaraC.Long,1996).HNPmenimbulkannyeriyangdisebabkanolehproses patologik dikolumna vertebralis pada diskus invertebralis (diagnostic). (Harsono. 1996) LuruhnyanukleuspulposussehinggamenonjolmelaluianulusIibrosuskedalam kanalisspinalisdanmengakibatkanpenekananradikssaraI.Priadanwanitamemiliki risikoyangsamadalammengalamiHNP,denganawitanpalingseringantarausia30 dan50tahun.HNPmerupakanpenyebabpalingumumkecacatanakibatkerjapada merekayangberusiadibawah45tahun.HNPmenjadisalahsatudarikelainanyang juga awalnya dirasakan nyeri pada areal sekitar pinggang. HNPbisa terjadiolehkarena suatu trauma(jatuh, terbentur,gerakanyang tiba-tibacepatdanlainnya)atauolehkarenaprosesketuaanmembuatlapisanpermukaan ruas tulang belakang menjadi tergesek, mengakibatkan struktur mengandung sel gellatin yanglenturdankenyalitu(nucleuspulposus)mengalamicedera.Lapisankolagenini bisadibayangkanmenyerupaibagianyangkenyalyangmelapisitulangbelakangsapi. Lama kelamaan bagian ini kemudian merembes membentuk tonjolan (protrusio) ke luar dariruangantarruastulangyangakhirnyamenekanstrukturyangberadadidekat tonjolantadi.Lebihseringkejadianrembesanatautonjolaninikearahsamping belakang,dimanadibagianitusebagaitempatkeluarnyaakarsaraIyangberasaldari batangsaraIyanglebihbesar(medullaspinalis)didalamsumsumtulangbelakang. Terjadipulapadakasusyanglebihjarangprosesinidisusunanruastulangleher (cervical).Bisadibayangkan, semakin banyaklapisankolagenyangmerembeskeluar, semakin tertekan saraIyangberjalandisekitarnyadan semakinnyeri anggotagerakdi bagian bawah lokasi hernia yang dirasakan penderita. HerniaNukleusPulposus(HNP)adalahpenonjolandiskusintervertabralisdengan piotusidannukleuskedalamkanalis spinalispumbalismengakibatkanpenekananpada radiks ataucaudaequina.HNPadalah suatupenekananpada suatu serabutsaraIspinal akibat dari herniasi dan nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral.

MedulaspinalismerupakanjaringansaraIberbentukkolumverticalYangterbentang daridasarotak,keluardari ronggakraniummelalui Ioramenoccipitalmagnum,masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraI spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas : a) 8 pasang saraI cervical. b) 12 pasang saraI thorakal.c) 5 pasang saraI lumbal d) 5 pasang saraI sacral e) 1 pasang saraI cogsigeal Penampangmelintangmedullaspinalismemperlihatkanbagianbagianyaitu substansia grisea(badankelabu)dansubstansiaalba.Substansiagriseamengelilingikanalis centralissehinggamembentukkolumnadorsalis,kolumnalateralisdankolumna ventralis.Kolumnainimenyerupaitandukyangdisebutconv.Substansiaalba mengandung saraI myelin (akson). Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antarkorpusvertebrayangberdekatan,sendiantararkusvertebra,sendi kortovertebralis,dansendisakroiliaka.Ligamentumlongitudinaldandiscus intervertebralismenghubungkankorpusvertebrayangberdekatanDiantarakorpus vertebramulaidaricervikaliskeduasampaivertebrasakralisterdapatdiscus intervertebralis.DiscusdiscusinimembentuksendiIobrokartilagoyanglenturantara duavertebra. Discus intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok : nucleus pulposus di tengahdan annulus Iibrosusdisekelilingnya.Discusdipisahkandari tulangyangdiatas dandibawanyaolehlempengantulangrawanyangtipis.Nucleuspulposusadalah bagiantengahdiscusyangbersiIatsemigetalin,nucleusinimengandungberkas-berkas kolagen,seljaringanpenyambungdansel-seltulangrawan.Jugaberperanpenting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.

HNP terbagi atas : a) HNPsentral:HNPsentralakanmenimbulkanparaparesisIlasid,parestesia,dan retensi urine b)HNP lateral :Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah pantat dan betis,belakangtumitdantelapakkaki.Ditempatitujugaakanterasanyeritekan. Kekuatan ekstensi jari kaki berkurang dan reIleks achiler negatiI. Pada HNP lateral L4-5rasanyeridantekandidapatkandipunggungbawah,bagianlateralpantat, tungkai bawah bagian lateral, dandi dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan reIleks patela negatiI. Sensibilitas ada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena menurun. Pada percobaan lasegue atau test mengnagkat tungkai yanglurus(straighlegraising)yaitumengangkattungkaisecaralurusdengan Ileksidisendipanggul,akandirasakannyeridisepanjangbagianbelakang(tanda laseIue positiI). Valsava dab naIsinger akan memberikan hasil posistiI ETIOLOGI Punggungmerupakanstrukturyangterdiriatastulang-tulang,otot,ligamen,tendon, dandiskus(suatubantalanyangmenyerupaitulangrawan,yangberIungsisebagai absorbent di antara dua tulang punggung). Nyeri punggung dapat berasal dari manapun komponentersebut,bahkantakjarangditemukannyeripunggungtanpapenyebab yang jelas. $train merupakangangguannyeripunggungyangterjadikarenaototdan ligamentertariksaatmengangkatbendaberat,ataugerakanyangtiba-tiba.Otot punggung yang mengejang (spasme) juga merupakan penyebab yang tak jarang terjadi. Herniasiyangterjadipadadiskusmerupakanpermulaanawalsuatuprosesdegenerasi. Saat berusia 25 tahun diskus pada tulang belakang akan mengalami dehidrasi danmulai kehilanganelastisitasnya.Inimenyebabkanmudahcederawalaumelakukankerja

ringandalamaktivitassehari-hari.Faktorresikoyangtidakdapatdirubahterjadinya HNPlumbalisadalahIaktorusiadimanamakinbertambahusiarisikomakintinggi, jeniskelamindimanapadaumumnyalaki-lakilebihseringterkenadaripada perempuan,danriwayatcederapunggungataupernahmengalamiHNPsebelumnya. SedangkanIaktor-Iaktorrisikoyangmasihdapatdiubahmisalnya: Faktorpekerjaandanaktivitasmisalnyadudukyangterlalulama,mengangkatatau menarikbarang-barangberat,seringmembungkukataugerakanmemutarpada punggung,latihanIisikyangterlaluberat,paparanpadavibrasiyangkonstanseperti supir, dan lain-lain. a) Olahragayangtidakteratur,mulailatihansetelahlamatidakberlatih,latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. b) Merokokdimananikotindanracun-racunlaindapatmengganggukemampuan diskus untuk menyerap nutrient yang diperlukan dalam darah.c) Beratbadanberlebihan,terutamabebanekstradidaerahperutdapat menyebabkan strain pada punggung bawahProtursiataurupturenucleusdidahuluidenganperubahandegenerativeyangterjadi padaprosespenuaan.Kehilanganproteinpolisakaridadalamdiskusmenurunkan kandunganairnucleuspolposus.Nucleuspolposusinidapatterjadisetelahtrauma sepertijatuh,kecelakaan,stressminorberulangsepertikesalahanmengangkatyang menyebabkancederapadakartilago.HNPinidapatdisebabkanolehPembentukan osteophyte, Spinal stenosis.Gejala trauma segera bersiIat singkat dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yangtidakterlihatselamabeberapawaktu.Kemudianpadadegenerasipada diskus,kapsulnyamendorongkearahmedullaspinalisataumungkinrupturedan memungkinkannucleuspolposusterdorongkesakusduralataukesaraIspinalsaat munculdarikolumnaspinal.Rangkaiannyeriyangdiakibatkantekanandidaerah distribusiujungsaraIyangterkena.Rekananterusmenerusdapatmenyebabkan perubahandegenerativepadasaraIyangterkenasepertiperubahansensasidankerja reIlex. ANIFESTASI KLINIS GejalaHerniaNukleusPulposus(HNP)adalahadanyanyerididaerahdiskusyang mengalamiherniasasididikutidengangejalapadadaerahyangdiinorvasiolehradika

spinalisyangterkenaolehdiskusyangmengalamiherniasasiyangberupapengobatan nyerikedaerahtersebut,maturasa,kelayuan,maupuntindakan-tindakanyangbersiIat protektiI.Nyeridapatterjadipadabagianspinalmanapunsepertiservikal,torakal (jarang)ataulumbal.ManiIestasiklinisbergantungpadalokasi,kecepatan perkembangan(akutataukronik)danpengaruhpadastrukturdisekitarnya.Nyeri punggungbawahyangberat,kronikdanberulang(kambuh).Hallainyangperlu diketahuiadalahnyeripadahernianukleuspulposusinidiperberatdengan meningkatkan tekanancairanintraspinal(membungkuk,mengangkat,mengejan,batuk, bersin, juga ketegangan atau spasme otot), akan berkurang jika tirah baring. 1. Henia LumbosakralisGejalapertamabiasanyalowbackpainyangmula-mulaberlangsungdanperiodik kemudianmenjadikonstan.Rasanyeridiprovokasiolehposisibadantertentu, keteganganhawadingindanlembab,pinggangterIikasisehinggakadang-kadang terdapatskoliosis.Gejalapatognomonikadalahnyerilokalpadatekananatau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. 'Low back pain ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara reIleks mengambil sikap tertentu untukmengatasinyeritersebut,seringdalambentukskilosislumbal.Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri : 1. Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang 2. Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki 3. Kombinasi paresthesiasi,lemah, dan kelemahan reIleks Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut : 1. CaraKamp.Hiperekstensipinggangkemudianpunggungdiputarkejurusan tungkai yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri. 2. Tess NaIIziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral. 3. TesLasegue.TesCrossedLasequeyangpositiIdanTesGowersdanBragard yang positiI. Gejala-gejalaradikulerlokasisasinyabiasanyadibagianventraltungkaiatas dan bawah. ReIleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

2. Hernia servicalis O Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis) O troIi di daerah biceps dan triceps O ReIleks biceps yang menurun atau menghilang O Otot-otot leher spastik dan kakukuduk. 3. Hernia thorakalis O Nyeri radikal O Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis O Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia Gambaranklinikberupamatirasa,gataldanpenurunanpergerakansatuataudua ekstremitasdanterjadigangguanpadaekstremitasataslebihringandaripada ekstremitasatassedangkandaerahperianaltidakterganggu.Kehilangancontroldari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap. PATOFISOLOGI Diskus intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan di antara tubuh vertebra. Materi yang keras dan Iibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalansepertibolainidibagiantengahdiskusdisebutnukleuspulposus.Didalam herniasidiskusintervertebralis(rupturdiskus)nukleusdaridiskusmenonjolkedalam anulus(cincinIibrosasekitardiskus),denganakibatkompresisaraI.Dasarterjadinya HNP adalahprosesdegenerasidiskus invertebralis, olehkarenanya banyak terjadipada dekade 3 sampai 5. Pada beberapa tempat, serat-serat Iibroelastik terputus dan sebagian rusakdigantiolehjaringankolagen.Prosesiniberlangsungterusmenerussehingga dalamanalusIiborusterbentukrongga-rongga.Nukleuspulposusakanmelakukan inIiltrasikedalamronggaronggatersebutdanjugamengalamiperubahanberupa penyusutankadarair.Sehinggaterjadisuatukeadaandimanavolumematerinukleus pulposusberkurangdanvolumeronggaantarvertebrabertambahsehinggaterjadi penurunan tekanan intradiskal. PadatahappertamasobeknyaanulusIibrosusitubersiIatsirkumIerensial.Karena adanyagayatraurnatikyangberulang,sobekanitumenjadilebihbesardantimbul sobekanradial. pabilahalinitelahterjadi,makarisikoHNPhanyamenungguwaktu dantraumaberikutnyasaja.Gayapresipitasiitudapatdiasumsikansepertigaya

traumatikketikahendakmenegakkanbadanwaktu terpeleset,mengangkat bendaberat, dansebagainya.Herniasinukleuspulposusdapatmencapaikekorpustulangbelakang diatasataudibawahnya.BisajugaHerniasilangsungkekanalisvertebralis.Herniasi sebagiannukleuspulposuskedalamkorpusvertebradapatdilihatpadaIotorontgen polosdandikenalsebagainodusSchmorl.SobekansirkumIerensialdanradialpada anulusIibrosusdiskusintervertebralisberikutdenganterbentuknyanodusSchmorl merupakankelainanyangmendasarilowbackpainsubkronisataukronisyang kemudiandisusulolehnyerisepanjangtungkaiyangdikenalsebagaiiskhialgiaatau siatika. Herniasi nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekanradiksyangbersama-samadenganarteriaradikularisyangberadadalam lapisandura.HalituterjadijikaHerniasiberadadisisilateral.Tidakakanadaradiks yangterkenajikatempatherniasinyaberadaditengah.PadatingkatL2,danteruske bawahtidakterdapatmedulaspinalislagi,makaherniasiyangberadadigaristengah tidakakanmenimbulkankompresipadakolumnaanterior.SetelahterjadiHNP,sisa diskusintervertebralinimengalamilisis,sehinggaduakorporavertebrabertumpang tindih tanpa ganjalan. Sebagai kelanjutan dari proses tersebut, maka terjadilahbeberapa hal :1. Penurunantekananintradiskalmenyebabkanvertebrasalingmendekat.Halini mengakibatkan lepasnya ligamentum longinatudinale posterior dan anterior dari perlekatannyadanbagianyangterlepasakanberlipat.Lipatanakanmengalami Iibrosis dan disusul klasiIikasi sehinghga akan terbentuk osteosit 2. Pendekatanduakorpusvertebraakanmengakibatkanpendekatankapsulsendi artikulaso posterior sehingga timbul iritasi sinovial 3. Materinukleuspulposusyangmengisirongga-ronggadalamanulusIibrosus semakinmendekatilapisanluardanakhirnyalapisanpalingluar.Bilasuatu ketikaterjaditekananintradiskalyangtiba-tibameningkat,tekananinikan mampumendorong nukleus pulposus keluar. Hal ini merupakan awal terjadinya HNP.

PATHWAY PEERIKSAAN PENUN1ANG 1. Laboraturium meliputi darah rutin dan cairan cerebrospinal 2. Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping sendi 3. CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion. 4. MRI:dapatmemperlihatkanperubahantulangdanjaringanlunakdivertebra serta herniasi. 5. Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan Iisik sebelum pembedahan 6. ElektromyograIi:dapatmenunjukkanlokasilesimeliputibagianakarsaraI spinal. Terjadi sobek pada anulus Iibrosus ktivitas sangat berat volume materi nukleus pulposus berkurang dan volume rongga antar vertebra bertambah, terjadi penurunan tekanan intradiskal vertebra saling mendekat ligamentum longinatudinale posterior dan anterior lepas dari perlekatan korpus vertebra mengakibatkan pendekatan kapsul sendi artikulaso posterior sehingga timbul iritasi sinovial nukleus pulposus mengisi rongga-rongga dalam anulus Iibrosus semakin mendekatilapisan luar dan akhirnya lapisan paling luar Nyeri Kompresi saraIKerusakan mobilitas Iisik

7. Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi LumbalIunctur:untukmengetahuikondisiinIeksidankondisicairanserebro spinal. gambaran CT scan NHPGambaran MRI HNP PENATALAKSANAAN Terapi konservatif a) Tirah baring Penderitaharustetapberbaringditempattidurselamabeberapaharidengan sikap yang baik yaitu sikap dalam posisi setengah dudukdimana tungkai dalam sikapIleksipadasendipangguldanlutut.tertentu.Tempattidurtidakboleh memakaipegas/perdengandemikiantempattidurharusdaripapanyanglarus danditutupdenganlembarbusatipis.TirahbaringbermanIaatuntuknyeri punggungbawahmekanikakut.Lamatirahbaringtergantungpadaberat ringannyagangguanyangdirasakanpenderita.PadaHNPmemerlukanwaktu yanglebihlama.Setelahberbaringdianggpcukupmakadilakukanlatihan/ dipasangkorsetuntukmencegahterjadinyakontrakturdanmengembalikanlagi Iungsi-Iungsi otot. b) Medikamentosa Symtomatik:nalgetik(salisilat,parasetamol),kortikosteroid(prednison, prednisolon), anti-inIlamasi non-steroid (INS) seperti piroksikan, antidepresan trisiklik(amitriptilin),obatpenenangminor(diasepam,klordiasepoksid). Kausal : Kolagenese

c) Fisioterapi Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis. Terapi operatif TerapioperatiIdikerjakanapabiladengantindakankonservatiItidak memberikanhasilyangnyata,kambuhberulangatauterjadideIisitneurologic. Terapi operatiI tersebut seperti :1. Pembedahan diskus Dilakukan bila ada bukti berkelanjutan deIicit neurologic, nyeri terus menerus danskiatikayangtidakberesponterhadappenatalaksanaankonservatiI. TujuantindakanpembedahanadalahmengurangitekananpadaradikssaraI untukmenguranginyeridanmengubahdeIicitneurologic.Pembedahan dilakukan bergantung pada tipe herniasi diskus, morbiditas bedah dan seluruh hasil pembedahan : a. Disektomi:mengangkatIragmenherniasiatauyangkeluardaridiskus intravertebral. b. Laminektomi:mengangkatlaminauntukmemajankanelemenneuralpada kanalis spinalis. c. Laminotomi : pembagian lamina vertebra. d. Disektomidenganpeleburan:graIttulang(dariKristailiakaataubank tulang)untukmenyatukandenganprosesusspinosusvertebra.Tujaunpeleburan spinaluntukmenjembatanidiskusdeIektiIuntukmenyetabilkantulangbelang. 3. Rehabilitasi:Mengupayakanpenderitasegerabekerjasepertisemula.gar tidakmenggantungkandiripadaoranglaindalammelakukankegiatansehari-hari (the activity oI daily living) . Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, inIeksi saluran kencing dan sebagainya). A HERNIASI DISKUS INTERVERTEBRA SERVICALISBiasa terjadi disebabkan karenadegenerative diskus dan spondilosis. C55-C6 dan C6-C7 adalah yang biasa terjadi herniasi diskus servical. Nyeri terjadi nyeri dan kekakuan dapat terjadi pada leher, bagian atas pundak dan daerah scapula.

PenatalaksanaanTujuan tindakan :pertama untuk mengistirahkan dan immobilisasi spinal servical untukmemberikankesempatanjaringanlunakuntuksembuh.Kedua, menurunkan radang. Tirah baring penting dilakukan untuk menghilangkan stress gravitasi dan servical bebas menyokong kepala.a. Immobilisasi:servicaldiistirahatkandanimmobilisasidengan menggunakankolarservical,treksiservicalataubrace.Kolar memungkinkanpembukaanIoraminaintervertebramaksimaldan menahan kepala dalam posisi agak Ileksi atau netral.b. Traksi:traksiservicalyangdisertaipenyanggahkepalayangdikaitkan padakatroldanbeban.Tindakaninimemisahkanvertebraldanjuga mengurangi tekanan pada saraI.c. Meredakan nyeri. d. Pembedahan KomplikasiKomplikasimeliputi:anterior:cederaartericarotidatauarterivertebral, disIungsisaraIlaringeus,perIorasiesophagus,danobstruksijalannaIas. Posterior:kerusakanradikssaraIyangmenebabkankelemahanotot-ototyang dipersaraIi radiks saraI dan medulla. A Herniasi Diskus LumbalLebihseringterjadipadaL4-L5atauL5-S1.Herniasidiskuslumbal menimbulkannyeripunggungbawahdisertaigangguansensorikdanmotorik. Nyeridiperberatdengankegiatanyangmeningkatkancairanintraspinaldaqn biasanya berkurang dengan tirah baring. PenatalaksanaanTujuan adalahuntukmenguranginyeri,memperlambatperkembanganpenyakit danmeningkatkankemampuanpasien.Tirahbaringdengankasurkerasdan pasiendiizinkanmenentukanposisisepertisemiIowlerdenganIleksisedang pangguldanlututuntukmerilekskanototpunggung.Untukturundaritempat tidurpasiendibaringkanpadasatuposisisambilmendorongpasienbangun untukposisiduduk.genanti-inIlamasidankortikosteroidsistemikdapat diberikanuntukmengatasiradangyangbiasanyaterjadipadajaringan

penyokongdansaraIyangkena.Kompreslembabhangatdanmasaseuntuk membantuotot-ototyangmenjadirileksdanmemberikanpengaruhsedative pada pasien.Tindakan pembedahan pada region lumbal meliputi eksisi diskus lumbal melalui laminatomiposterolateral,disektomiperkutaneusdanteknikmikrodisektomi baru.Teknikinimenggabungkanpenggunaanoperasidenganmikroskopuntuk melihatpotonganyangmengganggudanmenekan akarsaraIdenganmenyayat.Disektomiperkutaneusmerupakanmerupakanpengobatanalternativepada herniasipotonganintravertebralpadaspinallumbaltingkatL4-L5.Dengan menyayat2,5cmdiataskepalailiaka.Selang,trokarataukanuldimasukan denganbantuansinarXmelaluirunagretroperitonealuntukmasukkedalam ruangdiskus.Kerugianprosedurinimeliputikemungkinankerusakanpada lokasi struktur yang dilalui dalam pembedahan. KomplikasiPasienyangmengalamiprosedurpadasatutingkatdapatmengalamiproses degenerativetingkatkolumnavertebralainnya.Radangarakhnoiddapatterjadi setelahpembedahan. Sayatandanpotongandapatmeninggalkan perlekatandan jaringanparutdisekitarsaraIspinal.Pembedahandapatmenyebabkancedera saraIdannyeri.Sindromdiskusgagaldapatmenetapdanmenyebabkan ketidakmampuan. ASUHAN KEPERAWATAN . Pengkajian 1. Identitas Umur, jenis kelamin, pekerjaan/aktivitas,2. Keluahan Utama Nyeri pada punggung bawah. P : Trauma (mengangkat atau mendorong benda berat) Q:SiIatnyerisepertiditusuk-tusukatausepertidisayat,mendenyut,sepertikena api, nyeri tumpul atau kemeng yang terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah bersiIat nyeriradikularataunyeriacuan(reIerredIain).NyeritadibersiIatmenetap,atau hilang timbul, makin lama makin nyeri .

R:Letakataulokasinyerimenunjukkannyeridengansetepat-tepatnyasehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat. S:Pengaruhposisitubuhatauatauanggotatubuhberkaitandenganaktivitas tubuh,posisiyangbagaimanayangdapatmeredakanrasanyeridanmemperberat nyeri.Pengaruhpadaaktivitasyangmenimbulkanrasanyerisepertiberjalan,turun tangga,menyapu,gerakanyangmendesak.Obat-oabatayangssedangdiminum seperti analgetik, berapa lama diminumkan. T:SiIanyaakut,subakut,perlahan-lahanatau bertahap,bersiIatmenetap,hilang timbul, makin lama makin nyeri. 3. Riwayat Keperawatan a. pakahklienpernahmenderitaTbtulang,osteomilitis,keganasan(mieloma multipleks), metabolik (osteoporosis) b. Riwayatmenstruasi,adneksitisduplekskronis,bisamenimbulkannyeri punggung bawah 4. Status mental Padaumumnyaaklienmenolakbilalangsungmenanyakantentangbanyak pikiran/pikiransedang(ruwet).Lebihbijakasanabilakitamenanyakankemungkinan adanya ketidakseimbangan mental secara tidak langsung (Iaktor-Iaktor stres)5. Pemeriksaan a. Pemeriksaan Umum Keadaan umum 1. Pemeriksaan tanda-tanda vital 2. pemeriksaan jantung, paru-paru, dan perut. b. Inspeksi 1. observasi pola pernapasan dan kekuatan batuk pasien 2. Inspeksipunggung,pantatdantungkaidalamberbagaiposisidangerakan untukevaluasineurogenik.Kurvaturayangberlebihan,pendataranarkus lumbal,adanyaangulus,pelvisyangmiring/asimitris,muskulatur paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal. 3. Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama begerak. 4. Klien dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak

5. Kemungkinanadanyaatropi,Iaskulasi,pembengkakan,perubahanwarna kulit. c. Palpasi dan perkusi 1. Paplasidanperkusiharusdikerjakandenganhati-hatiatauhalussehingga tidak membingungkan klien 2. Paplasipadadaerahyangringanrasanyerinyakearahyangpalingterasa nyeri. 3. Ketikamerabakolumnavertebralisdicarikemungkinanadanyadeviasike lateral atau antero-posterior 4. Palpasi dana perkusi perut, distensi perut, kandung kencing penuh dll. d. uskultasi 1. uskultasiparu-paru,,karenaparalisis abdominaldanototpernapasanyang menyebabkanpenurunanbatukdanmembuatnyasulituntukmembersihkan sekret bronkial dan Iaring. e. Neuorologik Pemeriksaan motorik 1. Memintapasienuntukmeregangkanjari-jaritangan,meremastangan pemeriksa,danmenggerakkanibujarikakiataumembalikkaki.Kekuatan Ileksidanekstensitungkaiatas,tungkaibawah,kaki,ibujaridanjari lainnyadenganmenyuruhklienunutkmelakukangerakIleksidanekstensi dengan menahan gerakan. 2. tropi otot pada maleolus atau kaput Iibula dengan membandingkan kanan-kiri. 3. Fakulasi (kontraksi involunter yang bersiIat halus) pada otot-otot tertentu. Pemeriksan sensorik 1. Pemeriksaanrasaraba,rasasakit,rasasuhu,rasadalamdanrasagetar (vibrasi)untukmenentukandermatommanayang terganggusehinggadapat ditentuaknpularadiksmanayangterganggu.Bisadilakukandengan mencubitkulitataumenusukkulitdenganujungpatahanlidikapas,mulai dari tingkat bahu dan berjalan turun ke kedua sisi ekstremitas. Pasien ditanya apakan sensasi yang dirasakan. pemeriksaan reIleks

1. ReIlekslutut/patela/hammer(klienberbaringdudukdengantungkai menjuntai), pada HNP lateral di L4-5 reIleks negatiI. 2. ReIlekstumit.achiles(kliendalamposisiberbaring,lututposisiIleksi, tumitdiletakkandiatastungkaiyangsatunyadanujungkakiditahan dalamposisidorsoIleksiringan,kemudiantendonachilesdipukul.Pada HNP lateral 4-5 reIleks ini negatiI. Pemeriksaan range oI movement (ROM) PemeriksaaninidapatdilakukanaktiIataupasiIuntukmemperkirakanderajat nyeri, Iunctio laesa, atau untuk mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri. B Diagnosa 1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri Iisik 2. KerusakanmobilitasIisikberhubungandengankerusakanmusculoskeletaldan neuromuscular 3. Inkontinensiaurintotalberhubungandengantraumaataupenyakityang mempengaruhi saraI medulla spinalis 4. Inkontinensia usus berhubungan dengan kerusakan saraI motorik bawah5. Camas berhubungan dengankrisis situasional dan perubahan status kesehatan C NOC-NIC 1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri Iisik NOC : mengontrol nyeri (pain control) Tujuan:tindakanseseoranguntukmenontrolnyeri,setelahdilakukantindakan perawatan selama 2x24 jam klien mampu: a. mengenali penyebab nyeri (dengansering mendemontrasikan4) b. menggunakannon-analgesikjikatimbul(denganseringmendemontrasikan 4) c. menggunakananalgesikjikadiperlukan(dengansewaktu-waktu mendemonstrasikan 3) NIC:-menegemen nyeri (pain management) - Mengkaji control analgesik pada klin (PC)

a. mengkajinyerisecarakomprehensiImeliputilokasi,karakteristik,durasi, Irekuensi, kualitas intensitas dan Iaktor-Iaktor yang menimbulkan nyeri. b. Yakinkan bahwa klien menerima pengobatan analgesik sesegera. c. Rekomendasiakan pemberian obataspirin dan nonsteroid antiinIlamasi d. Kajikliendankeluargauntukmencaridanmenyediakandukunganseperti sumber-sumber yang ada untuk mengurangi nyeri. e. Sediakan inIormasi nyeri meliputi penyebab, durasi dan antisipasi nyeri. I. ControlIaktorlingkunganyangmempengaruhiketidaknyamananrespon kliensepertikeadaanruanganyangtidaknyaman,temperatureyangterlalu dingin atau panas, cahaya yang terlalu terang dan kebisingan) g. KurangiatauhilangkanIaktor-Iaktoryangyangmeningkatkannyeriseperti kelelahan, ketakutan) h. jarkanmenggunakantekniknon-Iarmakologikal(hypnosis,relaksasi, membeyangkan sesuatu, terapi music, akupresur, pijatan dan terapi aktivitas) sebelum setelah dan jika mungkin saat nyeri berlangsungi. Evaluasi control nyeri selama pengkajian nyeri. 2. kerusakanmobilitasIisikberhubungandengankerusakanmusculoskeletaldan neuromuscular NOC: tingkat mobilitas (mobility level) Tujuan:kemampuanberpindahsesuaitujuan,setelahdilakukantindakan perawatan selama 2x24 jam, klien mampu: a. Menunjukkan posisi badan yang seimbang(mandiridengan alat bantu 4). b. mbulasi : berjalan (mandiridengan alat bantu 4). NIC:Positioning O tempartkan pada matras terapeotik segera O Immobilisasisegera O Dukung active gerakan prange oI mation O Jaga posisi dan integritas dari traksi O Dukung posisi drainase urin sesegera O Posisikan untuk membantu ventilasi sesegera

3. Inkontinensiaurintotalberhubungandengantraumaataupenyakityang mempengaruhi saraI medulla spinalis NOC: Kontinen urin Tujuan:mampumengontroleliminasiurin,setelahdilakukantindakanperawatan selama 2x24 jam, klien mampu: a. Mengenalikeinginanuntukbuangairkecil(denganseringmendemontrasikan 4) b. Tidakbuangairkecildicelanaataukasur(denganseringmendemontrasikan 4) c. Mampumenjangkautoiletsecaramandiri(denganseringmendemontrasikan 4) NIC:- perawatan pembatasan berkemih (urinary incontinence care) - Pelatihan kebiasaan berkemih - katerisasi berkemih a. Kaji perkembangan atau pemeliharaan rasa keinginan untuk berkemih b. Kurangi masukan cairan 2 atau 3 jam sebelum tidur c. Buatintervaljadwaketoiletatasdasarpolapengosongandankebiasaanrutin seperti setelah makan atau minum) d. Buat jadwal ke toilet tidak kurang dari 2 jam. e. Pasang kateter jika sesegera jika diperlukan 4. Inkontinensia usus berhubungan dengan kerusakan saraI motorik bawah NOC: pembatasan buang air besar (bowl continence) Tujuan : mampu mengontrol buang air besar, setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x24 jam, klien mampu: a. Memprediksi pengosongan perut (dengansering mendemontrasikan4) b. Keadekuatanspinkteruntukmengontroldevekasi(dengansering mendemontrasikan4) c. MampumenjangkautoiletsecaramandirisebelumdeIekasi(dengansering mendemontrasikan4) NIC:- perawatan pembatasan buang air besar (bowel incontinence care)

- Pelatihan buang air besar (bowel training) a. Instruksikan klian untuk mencatan pengeluaran Iekal sesegera b. Cuci daerah perianal menggunakan sabun dan air setelah buang air besar. c. Monitor keadekuatan pengosongan isi perutd. Pasang alas jika diperlukan e. Melaksanakan program bowel trainingI. jukan waktu yang konsisten untuk deIekasig. Instruksikan klien untuk konsumsi serat danh. Catat masalah BB, rutinnya waktu BB dan penggunaan laksativ. 5. Camas berhubungan dengankrisis situasional dan perubahan status kesehatan NOC: control cemasTujuan:tindakanseseoranguntukmengurangiataumenghilangkanpersaantakut dantekanandarisumberyangtidakdiketahui,setelahdilakukanperawatan2x24 jam, klien mampu: a. Memonitor intensitas cemas (sering di demonstrasikan 4) b. Menghilangkan penyebab-penyebab cemas (sering di demonstrasikan 4) c. Menggunakankopeing yang eIektiI (sering di demonstrasikan 4) d. Menggunakanteknikrelaksasiuntukmengurangicemas(seringdi demonstrasikan 4) NIC : Penurunan Kecemasan a. Bina hubungan saling percaya dengan klien / keluarga b. Kaji tingka kecemasan klien. c. Tenangkan klien dan dengarkan keluhan klien dengan atensi d. Jelaskan semua prosedur tindakan kepada klien setiap akan e. Dampingi klien dan ajak berkomunikasi yang terapeutik I. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya. g. jarkan teknik relaksasi h. Bantu klien untuk mengungkapkan hal-hal yang membuat cemas.

Smeltzer,SuzanneCdanBrendaGBare.1997.KeperawatanMedikalBedah.EGC: Jakarta.

Japardi, Iskandar. 2002. Radikulopati Thorakalis. Fakultas Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1994/1/bedah iskandar20japardi43.pdI