ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. S DENGAN

HIPERTENSI DI PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

Disusun oleh :

Rizal Suyatmoko

108111044

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAPPROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

2014

1

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. S DENGAN

GANGGUAN HIPERTENSI DI PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 77 th

Alamat : jln. Anggrek rt 03 rw 14 Sidakaya Cilacap

Pendidikan : SMA

Jenis Kelamin : laki-laki

Suku : jawa

Agama : kristen

Status Perkawinan : nikah

Tanggal masuk ke Panti Wredha:

Tanggal Pengkajian : selasa 05 agustus 2014

2. Status Kesehatan Saat ini

Pada saat di lakukan pengkajian klien mengatakan sering mengeluh

pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun tidur, pusing di rasakan

seperti nyut-nyutan,dan hilang timbul, pegel dileher, nyeri sendi di kaki,

napsu makan berkurang, perut terasa sebah

3. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Menurut penuturan Ny E, Ny E tidak pernah menderita penyakit apapun

dahulu.

4. Riwayat kesehatan Keluarga

Menurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular

atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam

keadaan sehat.

5. Pemeriksaan fisik

Tanggal 05 agustus 2014

Keadaan umum

2

- Penampilan umum : Klien tampak lemas

- Kesadaran : Compos mentis

- TTV TD : 160/80 mmHg

P : 85 x/mnt

R : 21 x/mnt

S : 36,5 0C

a. Kepala

- Kulit kepala dan Rambut

Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut

klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih,

penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang kondisi baik

tidak bercabang.

- Mata

Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri

dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/

penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata

kanan dan kiri tampak simetris.

- Hidung

kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda,

tidak ada sekret , fungsi penciuman baik terbukti klien dapat

membedakan wangi balsam dan kayu putih.

- Telinga

Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya

serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu,

namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.

b. Mulut dan tenggorokan

Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih

kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat

membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah

berwarna merah muda.

c. Kulit

3

- Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali

dengan jarak waktu 2 detik, warna kulit sawo matang, kulit

tampak keriput.

- Kuku

Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya

kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.

d. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di

gerakan ke segala arah.

e. thorax

bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21 x / menit Irama jantung

reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada

kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis,

tekanan darah 160/80 mmHg.

f. Ginjal

Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine.

tidak teraba pada saat di palpasi,

g. Abdomen

Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.

h. Reproduksi

klien sudah jarang berhubungan

i. Ekstermitas

- Ekstrimitas atas

Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah

dengan kulit keriput.

- Ekstrimitas bawah

Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema,

klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu.

4

6. Pengkajian Psikososial

a. Sosial

Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka

ngobrol dengan keluarga dan tetangga,

Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap I

1) Apakah klien mengalami sukar tidur ?

Klien mengatakan mengalami sukar tidur, karena tiap malam banyak

pikiran.

2) Apakah klien sering merasa gelisah ?

Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah.

3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?

Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak sering

murung atau menangis sendirian.

4) Apakah kien sering was-was atau kuatir ?

Saat di lakukan pegkajian klien mengatakan tidak merasa kuatir

Petanyaan Tahap 2

1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?

Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun tidur.

2. Ada masalah atau banyak pikiran ?

Saat pengkajian klien mengatakan punya masalah atau pikiran.

3. Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya,

anaknya suka menengok klien..

4. Cenderung mengurung diri ?

Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka

ngobrol di kamar teman sebelahnya.

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

5

7. Pengkajian spiritual

Menurut penuturan klien, rajin beribadah

8. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks

Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti

makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci,

dan berpindah. (KATZ Indeks A).

b. Modifikasi dari Barthel Indeks

NO KRITERIA DENGAN

BANTUAN

MANDIRI KETERANGAN

1. Makan 10 Frekwensi : 3 x sehari

Jumlah : 1 porsi habis

Jenis : nasi + lauk

paik

2. Minum 10 Frekwensi : ± 4 x

sehari

Jumlah : ± 4 gelas

Jenis : air putih

3. Berpindah dari kursi

roda ke tempat tidur,

sebaliknya

15 Tidak menggunakan

kursi roda, bisa

berpindah sendiri.

4. Personal toilet (cuci

muka, menyisir

rambut, gosok gigi)

5 Frekwensi :

j. cuci muka tiap

kali mandi dan

wudhu

k. menyisir rambut 1

6

x sehari

l. gosok gigi 2x

sehari

5. Keluara masuk toilet

(mencuci pakaian,

menyeka tubuh,

menyiram)

10 Mencuci pakaian

sendiri dan mandi

sendiri.

6. Mandi 15 Frekwensi : 3 x sehari

7. Jalan di permukaan

datar

5 Klien bisa berjalan

sendiri

8. Naik turun tangga 10 Klien mampu naik

turun tangga sendiri

9. Mengenakan pakaian 10 Klien mampu

mengenakan paiakan

sendiri.

10. Kontrol BAB 10 Frekwensi : 1 x sehari

Konsistensi : padat

11. Kontrol BAK 10 Frekwensi : 3 x sehari

Warna : pekat

12. Olahraga/latihan 10 Frekwensi : tiap hari

Jenis : relaksasi

13. Rekreasi/pemanfaatan

waktu luang

10 Frekwensi :

Jenis : jalan-jalan

Interprestasi

Dengan Skor 130 Tn. S termasuk Mandiri

9. Pengkajian Status Mental

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

7

√ 01 Tanggal berapa hari ini?

√ 02 Hari apa sekarang ini?

√ 03 Apa nama tempat ini ?

√ 04 Dimana alamat Anda?

√ 05 Berapa umur Anda ?

√ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√ 09 Siapa nama ibu Anda?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga

kali pengurangan

∑=6 ∑=4

Score total =

Interprestasi hasil :

Dengan nilai skor 4 Tn.S mengalami Kerusakan intelektual ringan.

10. Asfek kognitif

NO ASPEK

KOGNITIF

NILAI

MAKSIMAL

NILAI

KLIEN

KRITERIA

1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :

o Tahun

o Musim

o Tanggal

o Hari

o Bulan

Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang berada )

o Negara …..

o Propinsi ….

8

4

o Kota………

o PSTW/desa/kampung……..

o Wisma/alamat …….

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk

mengatakan masing-masing obyek.

Kemudian tanyakan kepada klien

ketiga obyek tadi. (untuk

disebutkan)

o Obyek bolpoint

o Obyek kerudung

o Obyek kertas

3 Perhatian dan

Kalkulasi

5 0 Minta klien untuk memulai dari

angka 100 kemudian dikurangi 7

sampai 5 kali/tingkat

o 93

o 86

o 79

o 72

o 65

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek pada No.2 (registrasi)

tadi. Bila benar, 1 point untuk

masing2 obyek.

5 Bahasa 9

2

Tunjukkan pada klien suatu benda

dan tanyakan namanya pada klien

o (misal jam tangan)

o (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

9

2

3

1

0

berikut: “tak ada jika, dan, atau,

tetapi”. Bila benar, nilai satu point.

o Pernyataan benar 2 buah: tak

ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3

langkah : “Ambil kertas di tangan

anda, lipat dua dan taruh di lantai”.

o Ambil kertas di tangan anda

o Lipat dua

o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai

perintah nilai 1 point)

o “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin

gambar

o Tulis satu kalimat

o Menyalin gambar

Nilai Total 18

Interprestasi hasil :

Dengan nilai skor 18 Tn. S mengalami Kerusakan aspek fungsi mental ringan

B. ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem

1. DS : Agen injuri biologi Nyeri akut

10

1. Klien mengatakan

pusing kepala.

2. pegel dileher,

3. nyeri sendi di kaki

DO :

- TD: 160/80 mmHg

- Klien terlihat

mengerutkan dahinya

2. DS :

- Klien mengatakan

tidak nafsu makan

- Klien .jarang

minum.

- Klien mengatakan

makan hanya sehari 3 x

tetapi tidak habis.

DO :

- Klien makan

sedikit, porsi tidak

habis.

- Mukosa kering

Pungsi system

gastrointestinal menurun

gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi ditandai dengan:

DS :

- Klien mengatakan pusing kepala.

- pegel dileher,

-nyeri sendi di kaki

DO :

- TD: 160/80 mmHg

- Klien terlihat mengerutkan dahinya

11

b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan fungsi system gastrointestinal.

di tandai dengan:

DS :

- Klien mengatakan tidak nafsu makan

- Perut terasa sebah

- Klien .jarang minum.

- Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis.

DO :

- Klien makan sedikit, porsi tidak habis.

- Mukosa kering

D. PERENCANAAN

No Dx PERENCANAAN

Tujuan Intervensi Rasional

1 nyeri akut

berhubungan

dengan agen

injuri biologi

Dalam 4 hari nyeri

dapat teratasi

dengan kriteria

hasil :

- klien tidak

merasa pusing

- TD klien

dalam batas

normal.

Noc : paint

level

- Kaji

keadaan klien

setiap hari

- Observasi

TTV tiap hari

- Anjurkan

tirah baring jika

- Dengan mengkaji keadaan

klien untuk mengetahui

permasalahan yang dirasakan

oleh klien.

- Untuk mengetahui

keadaan / keluhan klien

- Untuk meningkatkan

relaksasi dan menurunkan rasa

nyeri

- Untuk mencegah

adanya injury

- Untuk menghindari

peningkatan tekanan

12

klien merasa

pusing

- Anjurkan

klien untuk

tidak

beraktifitas

berat dan

banyak

istirahat.

- Anjurkan

klien untuk

tidak banyak

pikiran

- Kolaborasi

dengan dokter

untuk

pemberian

analgesic

tekanan serebral

- Untuk menurunkan rasa

nyeri

indikator Ir Er

1. Melaporkan

adanya rasa

nyeri

2. Luas bagian

tubuh yang

nyeri

3. Ekspresi

wajah

4. TD dalam

rentan

normal

3

3

3

3

5

5

5

5

Keterangan :

1. Keluhan Kuat

2. Keluhan Berat

3. Keluhan Sedang

4. Keluhan Ringan

5. Keluhan Tidak ada

2 Gangguan

pemenuhan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

penurunan

fungsi

Dalam 4 hari

gangguan

pemenuhan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

dapat teratasi

dengan kriteria

hasil :

- Nafsu

makan

Noc : nutrional

status

- Anjurkan

klien untuk

makan dengan

porsi sedikit

tapi sering.

- Anjurkan

klien untuk

- Untuk memenuhi kebutuahn nutrisi

- Untuk meningkatkan nafsu makan

- Untuk meningkatkan nafsu maka

13

gastroenstinal bertambah

- Porsi

makan klien

habis

memakan

makanan yang

di sukainya

- Sajikan

makanan

dengan hangat.

indikator Ir Er

1. Intake

makanan dan

cairan

2. Energi

3. Berat badan

3

3

3

5

5

5

Keterangan :

1. Keluhan Kuat

2. Keluhan Berat

3. Keluhan Sedang

4. Keluhan Ringan

5. Keluhan Tidak ada

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 07-08-2014 - Observasi TTV

- menganjurkan

tirah baring jika klien

merasa pusing

- menganjurkan

klien untuk tidak

beraktifitas berat dan

banyak istirahat.

- Mengjurkan klien

untuk tidak banyak

pikiran

S :

- klien mengatakan

pusing berkurang dan

pegel pegel

berkurang

O :

- TD : 160/70

mmHg

A : Masalah belum

teratasi

14

2 07-08-204

- Kolaborasi

dengan dokter untuk

pemberian analgesic

- menganjurkan

klien untuk makan

dengan porsi sedikit

tapi sering.

- menganjurkan

klien untuk memakan

makanan yang rendah

lemak dan natrium

P : lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan

masih kurang napsu

makan

O : mukosa bibir

lembab

A : masalah belum

teratasi

P : lanjutkan intervensi

Cilacap 08-08-2014

Mahasiswa CI Ruangan

( ) ( )

15