Askep - hipertensi
description
Transcript of Askep - hipertensi
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI
DI PANTI WREDA PUCANG GADING
SEMARANG
Disusun Oleh :
1. Erma Sofia
2. Rudiansyah
3. Rohdiana Dwi I
4. Siti Wijiati
5. Titik Supriyanti
6. Eliyani
7. Siti Imraatun
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2007
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI
DI PANTI WREDA PUCANG GADING
SEMARANG
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama : Mbah K
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Agama : Islam
d. Usia : 75 tahun
e. Status perkawinan : menikah (suami meninggal)
f. Pendidikan terakhir : -
g. Pekerjaan : Pedagang sembako
h. Alamat : Candon, Kaliwungu – Kendal
2. Alasan Masuk ke Panti
Klien menyatakan sebelumnya tinggal sendiri di rumah, klien sering
sakit-sakitan, atas inisiatif keponakannya klien di kirim ke RSTW Pucang
Gading Semarang dengan tujuan supaya di Panti tersebut ada yang merawat,
hal ini mengingat kondisi klien yang semakin rapuh, hidup mandiri tanpa
perhatian dan kasih sayang.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan kurang lebih 2 tahun yang lalu rasa sakit-sakitanlah
sudah sering diderita oleh klien, sakit yang dialami klien diantaranya :
badan pegal-pegal, lemah, lesu, pusing. Namun sakit yang dideritanya
klien anggap sebagai sakit biasa, sakitnya orang tua. Tentang keadaan
yang terjadi padanya klien hanya berserah diri kepada Allah dengan taat
beribadah.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Saat dikaji klien mengatakan kaki terasa kesemutan, kedua kaki bengkak
dan kaku, kepala klien terasa pusing, pada tengkuk klien merasakan
pegal-pegal / nyeri.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan yang diderita oleh
keluarganya.
4. Kebiasaan sehari-hari
a. Biologis
1. Pola makan
Pola makan klien teratur, klien makan 3x sehari dengan kriteria hasil
habis 1 porsi makan. Makan dibagikan oleh pengurus panti pukul
08.00 pagi, 13.00 siang, 17.00 sore. Klien mengatakan tidak
mengetahui kebutuhan untuk dirinya yang klien tahu habis 1 porsi
makan. Menu yang dikonsumsi : nasi, sayur, lauk (menu tergantung
dari panti).
2. Pola minum
Klien mengatakan minum dalam sehari kurang lebih habis 3 cangkir
ukuran sedang (1 cangkir sekitar 350 cc).
3. Pola tidur
Klien mengatakan tidur 6 jam dalam sehari yaitu dari jam 21.00 –
03.00 WIB. Klien mengatakan tidak terbiasa tidur siang dan ia sudah
terbiasa dengan pola tidur seperti itu.
4. Pola eliminasi
Klien mengatakan memiliki kesulitan dalam buang air besar, klien
BAB 3 kali sehari. Dalam hal berkemih klien mengakan BAK 10
x/hari.
5. Pola aktivitas dan istirahat
Klien mengatakan sehari-harinya melakukan aktivitas secara mandiri
seperti : mandi, mencuci, membersihkan lingkungan sekitar tempat
tidurnya serta beribadah. Klien juga rajin mengikuti kegiatan-
kegiatannya panti seperti : senam pagi, acara bimbingan dan
penyuluhan yang diadakan oleh pihak panti maupun dari mahasiswa
praktikum. Klien selalu sholat berjamaah 5 waktu di Masjid. Namun
bila kondisinya kurang enak / sakit, klien menghabiskan waktunya
dengan istirahat di tempat tidur.
6. Rekresi
Klien mengatakan tidak pernah nonton TV, klien pernah diajak
mengunjungi Masjid Agung Demak oleh pihak panti. Hal yang
menghiburnya adalah : pergi ke masjid panti, duduk-duduk di teras
ruangan, ngobrol sama teman sekitar.
b. Psikologis
- Keadaan emosi
Klien mengatakan jika sedang marah, ia hanya diam saja atau
kadang-kadang jika suasana hatinya sedang tidak enak klien lebih
mudah tersinggung dan jika ditanya oleh teman-temannya
Jawabannya kurang enak / kasar dengan disertai suara dengan nada
tinggi.
c. Hubungan sosial
1. Hubungan dengan anggota kelompok
Hubungan klien dengan anggota kelompok terbina dengan baik, hal
ini terlibat dari teman-teman seruangan yang dekat dengannya. Klien
termasuk golongan tipe orang tua pendiam.
2. Hubungan dengan keluarga
Klien pernah menikah tetapi dari pernikahannya tidak dikarunia anak.
Suami klien meninggal kurang lebih 10 tahun yang lalu. Sejak saat itu
klien hidup sendiri kemudian dirawat oleh keponakannya, tetapi
semenjak klien di panti keponakannya jarang menjenguknya.
d. Spiritual / kultur
1. Pelaksanaan ibadah
Klien sangat rajin ke masjid untuk sholat 5 waktu atau mengikuti
pengajian-pengajian yang diselenggarakan oleh pihak panti. Klien
mengatakan sudah tua harus banyak berbuat amal ibadah untuk
bekalnya nanti.
2. Keyakinan terhadap kesehatan
Klien menganggap bahwa sehat adalah sangat berharga. Dengan sehat
maka lien bisa melakukan kegiatan sehari-harinya dengan baik. Jika
klien merasa sakit, klien langsung datang ke pihak klinik panti untuk
minta obat mengenai penyakit yang dideritanya.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Tingkat kesadaran : composmentis
b. TTV: TD : 180/100 mmHg
N : 72 x/mnt
RR : 23 x/mnt
c. Pengukuran
BB : 60 kg
TB : 154 cm
d. Pemeriksaan dan kebersihan perorangan
1. Periksa pandang
Klien terlihat rapi dan bersih, gigi bersih, kuku kaki dan tangan
pendek dan bersih, tempat tidur klien rapi dan bersih. Klien mandi
teratur 2 x/hari, setiap pakaian kotor klien tempatkan pada ember dan
dicuci barengan waktu mandi, klien tidak suka menumpuk pakaian
kotor dengan alasan nanti malah kecapekan jika cuciannya banyak.
Setiap sehabis makan klien langsung mencuci peralatan makan.
2. Hasil dari pemeriksaan yang didapat
e. Pemeriksaan Fisk
1. Kepala
a. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan
cukup jelas, katarak tidak ditemukan, alis simetris.
b. Rambut
Rambut memutih / beruban, rambut bersih, tidak ada kuku /
ketombe, Rambut sedikit rontok, kulit kepala lembab.
c. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran
baik.
d. Hidung
Simetris, bersih, tidak ada rinorea, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung.
e. Mulut
Gigi depan tidak utuh (gigi ada tapi pendek), beberapa gigi
garaham atas dan bawah ompong, bibir agak kering kurang dapat
mengunyah makan yang keras.
2. Dada
a. Paru
Simetris, tidak ada nyeri tekan, bunyi nafas normal “vesikuler”,
tidak ada bunyi wheezing. Pola nafas teratur tidak bermasalah,
klien mengatakan tidak ada keluhan pada pernafasannya,
iramanya teratur.
b. Sistem vaskularisasi / jantung
Irama teratur, tekanan darah tinggi 180/100 mmHg, tidak ada
pembesaran vena jugularis, S1-S2 tidak ada kelainan S3-S4 tidak
terdengar.
3. Abdomen
Bersih, tidak terdapat nyeri tekan, bising usus normal, elastisitas kulit
kurang.
4. Genetalia
Kulit area paha hingga pelvis bersih, tidak terhadap tanda-tanda
kemurahan, tidak ada kelainan bentuk, periksa dalam tidak dilakukan.
5. Ekstremitas
- Atas : turgor baik, kulit bersih, tidak terdapat tanda-tanda
sianosis, tidak ada edema, tidak ada keluhan nyeri, tidak ada
masalah pergerakan
- Bawah : kulit bersih, turgor kulit jelek, terdapat edema / bengkak
pada kaki, kaki kaku sehingga susah dalam melakukan
pergerakan
B. Analisa Data
Rabu, 10 Januari 2007
No Data Maladaptif Etiologi Problem1. DS: Klien mbah K mengatakan pusing,
kuku leher, nyeri pada tengkuk,
skala nyeri 5.
DO: TD: 180/100 mmHg, N : 23 x/mnt,
RR : 72 x/mnt
Gangguan sirkulasi Perubahan perfusi
jaringan serebral
2. DS: Klien mbah K mengatakan pusing,
kakinya kesemutan, bengkak, kaku
keras, klienjuga mengatakan kalau
kakinya susah untuk dibuat berjalan
dalam melakukan aktivitasnya.
DO: Kaki tampak bengkak dan di kasih
bedak param oleh klien, saat
dipalpasi kaki kaku keras.
Penurunan suplay
O2 ke otak
Resiko injury
(pingsan)
3. DS: Klien mengatakan pusing, kaku
leher, nyeri pada tengkuk
P: nyeri meningkat apabila
melakukan aktivitas dan
berkurang bila istirahat.
Q: nyeri menetap
R: nyeri di area tengkuk
S: skala nyeri 5
T: nyeri berlangsung saat banyak
aktivitas.
DO: TD: 180/100 mmHg
Klien tampak memijat keningnya
serta memijat area leher dan
tengkuk.
Peningkatan
tekanan pembuluh
darah otak.
Nyeri kepala
C. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan sirkulasi
DS: Klien mbah K mengatakan pusing, kuku leher, nyeri pada tengkuk,
skala nyeri 5.
DO: TD: 180/100 mmHg, N : 23 x/mnt, RR : 72 x/mnt
2. Nyeri kepala berhubungan dengan tekanan pembuluh darah otak
DS: Klien mengatakan pusing, kaku leher, nyeri pada tengkuk
P: nyeri meningkat apabila melakukan aktivitas dan berkurang bila
istirahat.
Q: nyeri menetap
R: nyeri di area tengkuk
S: skala nyeri 5
T: nyeri berlangsung saat banyak aktivitas.
DO: TD: 180/100 mmHg
Klien tampak memijat keningnya serta memijat area leher dan tengkuk.
3. Risiko injury (pingsan) berhubungan dengan penurunan suplay O2 ke otak
DS: Klien mbah K mengatakan pusing, kakinya kesemutan, bengkak, kaku
keras, klien juga mengatakan kalau kakinya susah untuk dibuat berjalan
dalam melakukan aktivitasnya.
DO: Kaki tampak bengkak dan di kasih bedak param oleh klien, saat
dipalpasi kaki kaku keras.
D. Rencana Keperawatan
No Dx.Keperawatan Tinjauan Umum TUK Intervensi
1. Perubahan perfusi
jaringan serebral
berhubungan dengan
gangguan sirkulasi
Tidak terjadi
gangguan perfusi
jaringan serebral.
SH dilakukan tindakan
keperawatan selama 3
hari diharapkan :
- TTV dalam batas
normal
- Skala nyeri
berkurang
- Monitor TTV dan
pengisian
kapilaryrevile
- Auskultasi bunyi
nafas
- Lakukan tindakan
yang nyaman seperti:
pijatan punggung dan
leher, meninggikan
kepala tempat tidur
- Anjurkan teknik
relaksasi, aktivitas
Pengalihan
2. Nyeri kepala
berhubungan dengan
tekanan pembuluh
darah otak
Nyeri kepala
dapat berkurang
sampai dengan
hilang.
SH dilakukan tindakan
keperawatan ± 3 hari
diharapkan :
- Nyeri kepala, leher
dan tengkuk
berkurang hilang
- Skala nyeri < 3
- Expresi wajah
rileks
- Pertahankan tirah
baring selama fase
akut
- Kolaborasi
pemberian diit lunak
- Meminimalkan
aktivitas yang dapat
meningkatkan sakit
kepala
- Memonitor TTV
- Kolaborasi
pemberian analgetik
- Anjurkan teknik
relaksasi untuk
mengatasi nyeri
- Kaji ulang skala nyeri
No Dx.Keperawatan Tinjauan Umum TUK Intervensi 3. Risiko injury
(pingsan)
berhubungan dengan
penurunan suplay O2
ke otak
Tidak ada injury. SH dilakukan tindakan
keperawatan selama 3
x 24 jam diharapkan :
- Tidak terjadi injury
- Klien dalam
keadaan aman
- Orientasi individu
terhadap sekeliling
- Awasi individu
secara ketat
- Gunakan lampu
malam
- Anjurkan individu
untuk meminta
bantuan selama
serangan
- Mintalah teman
sekamar, jika mampu
untuk mengingatkan
petugas tentang
adanya masalah
- Ciptakan suasana
lingkungan yang
tenang, nyaman dan
tidak berbahaya ex:
lantai tidak licin
- Pertahankan tempat
tidur pada ketinggian
paling rendah.
E. Implementasi
No No JamNo. Dx
Dx.Keperawatan TUK ttd
1. Rabu
10 Jan
08.20 1,2,3 Membina hubungan saling
percaya: mengucapkan salam,
memperkenalkan diri,
menjelaskan maksud dan
tujuan mendengarkan klien.
DS: klien menjawab salam,
menyetujui kontrak.
DO: klien kooperatif dalam
menerima saran perawat.
08.05 3 Menciptakan lingkungan yang
nyaman ex: menyapu dan
mengepel
DS: klien mengatakan lebih tenang
jika berjalan di lantai yang
bersih dan tidak lincin
DO: lantai bersih, tempat tidur rapi.
08.30 1,2,3 Mengkaji klien dan memontor
TTV
DS: Klien mengatakan kaki terasa
bengkak dan kaku, nyeri pada
tengkuk dan letter
DO: Klien tampak memijat-mijat
kakinya dan area tengkuknya
TD: 150/100 mmHg
N: 72 x/mnt, RR: 23 x/mnt
08.50 1 Memijat punggung (tengkuk)
dan leher klien
DS: setelah mengatakan setelah
punggung (tengkuk) dan leher
klien dipihat nyeri menjadi
berkurang.
DO: Klien tampak menirukan
memijat area punggung dan
leher.
09.00 2 Menganjurkan klien untuk
istirahat
DS: klien mengatakan akan
mencobanya
DO: klien istirahat di tempat tidur.
09.10 1 Menganjurkan klien dengan
tidur menggunakan 2 bantal
dengan tujuan supaya posisi
kepala agak tinggi sehingga
pusing akan terkurangi.
DS: klien mengatakan akan
mencobanya
DO: klien tidur dengan satu bantal
tapi di ganjal dengan
menggunakan selimutnya
supaya menjadi lebih tinggi.
No No JamNo. Dx
Dx.Keperawatan TUK ttd
Rabu
10 Jan 2007
10.00 1 Melakukan aktivitas
pengelihatan dengan cara
mengajak cerita klien tentang
kehidupan sehari-harinya dan
masa lalunya.
DS: -
DO: klien bercerita tentang
keluarganya
Kamis
11 Jan 2007
09.00 2 Menganjurkan bed rest selama
pusing
DS: Klien mengatakan pusingnya
berkurang bila dipakai tiduran.
DO: Klien tiduran di tempat tidur
09.15 3 Menganjurkan kepada klien
untuk mempertahankan tempat
tidurnya pada ketinggian
paling rendah
DS: Klien mengatakan akan
mecobanya.
DO: Klien tidur dengan bantal di
ganjal selimut.
09.30 2 Menganjurkan klien untuk
miring ke kanan dan kiri
DS: Klien mengatakan akan
melakukannya
DO: Klien tiduran dengan miring ke
kanan dan ke kiri.
11.00 3 Memapah klien menuju kamar
mandi
DS: -
DO: Klien mau dituntun
11.10 3 Menganjurkan klien untuk
menggunakan lampu malam
saat tidur.
DS: Klien mengakan akan
melakukannya
DO: -
12.00 3 Menganjurkan klien untuk
meminta bantuan kepada
teman.
DS: Klien mengatakan akan
mencobanya
DO: Klien kooperatif
12.15 2 Mengajarkan teknik relaksasi
dan nafas dalam.
DS: Klien mengatakan akan
mencobanya
DO: Klien menarik nafas dan
mengeluarkannya pelan-pelan.
F. Evaluasi
No. Dx
Evaluasi
1 S : Klien mbah K mengatakan sudah tidak pusing, kaku pada leher
berkurang nyeri.
O : TD: 150/100 mmHg, N : 72 x/mnt, RR : 23 x/mnt
A : Masalah taratasi sebagian.
P : Pertahankan dan lanjutkan intervensi.
2 S : Klien mbah K mengatakan sudah tidak pusing, kaku pada leher,
nyeri pada tengkuk.
P : nyeri meningkat apabila melakukan aktivitas dan berkurang
bila istirahat.
Q : nyeri menetap
R : nyeri di area tengkuk
S : skala nyeri 3
T : nyeri berlangsung saat banyak aktivitas.
O : TD: 150/100 mmHg
A : Masalah taratasi sebagian.
P : Pertahankan dan lanjutkan intervensi
3 S : Klien mbah K mengatakan sudah tidak pusing, kakinya sudah
tidak kesemutan, bengkak dan kaku pada kaki masih sedikit, kaki
bisa dibuat untuk berjalan.
O : Kaki sudah tidak tampak bengkak / bengkak berkurang.
A : Masalah taratasi sebagian.
P : Pertahankan dan lanjutkan intervensi.