ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY ‘J’ DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASCULER ‘”HIPERTENSI” DI RUANG PERAWATAN

MAWAR RSUD KAB. MAMUJU SULAWESI BARAT

23 – 26 FEBRUARI 2015

I Kadek Dwi Swarjana914140180018

PROGRAM STUDI PROFESI PENDIDIKAN KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES)

ANDINI PERSADA MAMUJU T. A 2014 /2015

Pengumpulan Data

1. Tidak mengetahui tentang penyakit yang dialami

2. Klien bertanya mengapa kepalanya sakit, pusing.

3. TTV : TD :180/110 mmHg, N : 100 X/I , P :26 X/I

4. Sakit kepala

5. Skala nyeri 6 (1-10)

6. Meringis

7. Pusing

8. Pandanganya kadang-kadang kabur

9. Lemas

10. Klien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari ( kekamar kecil. Ganti pakaian & makan)

11. Skala aktivitas tingkat 2 ( 0-4)

12. Distensi vena jugularis

13. Klien dibantu keluarga dalam melakukan aktivitas ( ganti pakaian & kekamar kecil & makan)

14. Kelemahan otot

15. Kekuatan otot 4(0-5)

Klasifikasi Data

Subjektif Objektif

1. sakit kepala2. pusing3. pandangannya kadang kabur4. tidak dapat melakukan

aktivitas sendiri ( ganti pakaian & kekamar kecil & makan )

5. tidak mengetahui mengenai penyakit yang diderita

6. kelemahan otot7. klien bertanya mengenai

penyakitnya8. klien bertenya mengapa

kepalanya sakit, pusing

1. skala nyeri 3 (0-5)2. TTV : TD : 180/110 mmHg,

N:100x/i P: 26x/I3. lemas4. dibantu keluarga dalam

melakukan aktivitas ( ganti pakaian & kekamar kecil & makan)

5. Skala aktivitas tingkat 2 ( 0-4)6. distensi vena jugularis7. meriNgis

Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. DS :1. Nyeri/Sakit

kepala2. Pusing3. Pandanganya

kadang kaburDO :4. Meringis5. Ttv TD:180/110

mmHg N:100x/I P:26x/I

6. Skala nyeri 3 (0-5)

7. Distensi vena jugularis

Hipertensi di sebabkan karna adanya kerusakan vasekuler pembuluh darah sehingga terjadi perubahan struktur dalam arteri yang menyebabkan penyumbatan atau penyempitan pembuluh darah ( vasokonstraksi), gangguan sirkulasi ke otak adanya hambatan pembuluh darah meningkat karna adanya pelepasan mediator kimia merangsang hipotalamus dan nyeri di persepsikan sehingga terjadi nyeri kepala.

Gangguan rasa nyaman Nyeri

Next…….

No Data Etiologi Masalah

2. DS :1. Merasa Lemas2. Tidak dapat

melakukan aktivitas sendiri ( ganti pakaian ,kekamar kecil & makan)

DO :3. Dibantu dlam

melakukan aktivitas (ke kamar mdi,gnti pakaian & makan)

4. Skala aktivitas tingkat 2 ( 0-4)

5. Kekuatan otot 4(0-5)

Gangguan sirkulasi pembuluh darah siskemik karena ternjadinya penyempitan (vasokonstraksi) penyempitan pembuluh darah sehingga besarnya tegangan yang harus di hasilkan oleh ventrikal selama fase sistol agar membuka katup semilunaris dan memompa darah keluar meningkat sehingga menyebabkab kelelahan mental atau kelemahan fisik

Intoleransi Aktivitas

Next…

No Data Etiologi Masalah

DS :1. Tidak mengetahui

mengenai penyakit yang dialami

2. Mengapa kepalanya sakit, pusing

DO :3. Bingung4. Bertanya-tanya

Terjadinya Perubahan status kesehatan, kurang informasi mengenai penyakit yang dialami, pola koping tidak efektif,

Kurang pengetahuan

Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan

Vaskuler Cerebral

2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik

3. Kurang pengetahuan b/d pola koping tidak efektif

Intervensi Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

1 Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan Vaskuler Cerebral ditandai dengan :DS :1. Nyeri/Sakit kepala2. Pusing3. Pandanganya

kadang kaburDO :4. Meringis5. Ttv TD:180/110

mmHg N:100x/I P:26x/I

6. Skala nyeri 3 (0-5)7. Distensi vena

jugularis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri tidak terjadi dengan Kriteria :1. Nyeri berkurang

dengan skala 1 (0-5)2. Tidak pusing3. Penglihatan Normal

1. Kaji karakteristrik nyeri secara komprehensif

2. Observasi TTV

3. Berikan posisi yg Nyaman

4. Anjurkan tehnik relaksasi

5. Berikan kompres hangat

6. Kolaborasi pemberian obat analgtik

1. Mengetahui jenis dan beratnya nyeri

2. Mengetahui perubahan status Kes

3. Pemberian posisi yg sesuai dapat mengurangi tekanan dan menghilangkan nyeri

4. Dapat meregangkan otot, dan saraf

5. Mengurangi tekanan vaskuler cerebral

6. Dapat mengontrol, mengatasi nyeri

Next…

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik ditandai dengan :DS :

1. Merasa Lemas2. Tidak dapat melakukan

aktivitas sendiri ( ganti pakaian ,kekamar kecil & makan)

DO :3. Dibantu dlam melakukan

aktivitas (ke kamar mdi,ganti pakaian & makan)

4. Skala aktivitas tingkat 2 ( 0-4)

5. Kekuatan otot 4 (0-5)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan mamapu melakukan aktivitas sehari-hari, Skala aktivitas tingkat 0 ( 0-4) :1. Mampu

melakukan aktifitas sendiri

2. Tidak dibantu dalam melakukan Aktivitas

3. Tidak lemas

1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas

2. Kaji respon klien dalam melakukan aktivitas

3. Bantu klien dalam melakukan aktivitas

4. Intruksikan tentang penghematan energi

5. Dorong untuk melakukan aktivitas sendiri

1. Sejauh mana kemampuan klien dalam melakukan aktivitas

2. Pemenuhan aktivitas klien

3. Mengetahui kemampuan saat melakukan aktivitas

4. Keseimbangan antara suplai dan kebutuhan Oksigenasi

5. Meningkatkan kemempuan klien dalam melakukan Aktivitas

Next…

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

3 Kurang pengetahuan b/d pola koping tidak efektifDitandai dengan : DS :

1. Tidak mengetahui mengenai penyakit yang dialami

2. Mengapa kepalanya sakit, pusing

DO :3. Bingung4. Bertanya-tanya

Setelah dilakukan tindakan keperawata selama 2x24jam diharapkan pengetahuan klien meningkat dengan Kriteria :1. Mengetahui

tenteng penyekitnya

2. Mengetahui gejala/efek dari penyekitnya

3. Tidak bingung, tegang

1. Kaji tingkat kemampuan klien

2. Bantu klien dalam mengidantifikasi faktir resiko Cardiovaskuler

3. Bantu klien dalam merubah pola hidup

4. Beri penguatan tentang pentingya kerja sama dalam pengobatan

1. Sejauh mana pengetahuan klien tenteng penyekitnya

2. Menunjukkan hubungan antara penyakit Kardio dan Ginjal

3. Dapat meningkatkan, memperburuk proses penyakit

4. Kepatuhan klien sangat penting dalam keberhasilan pengobatan

Implementasi & Evaluasi KeperawatanNo Dx Kep Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi ( SOAP)

1. Gangguan rasa nyaman Nyeri

08.10

12.00

08.15

08.20

09.00

09.05

1.Mengkaji karakteristik nyeriHasil : P : Nyeri kepala, akibat TD .

160/100 mmHg, setelah di beri obat

Q : Nyeri kepala seperti tertusuk R : Nyeri di rasakan daerah

kepala.S : dengan skala nyeri 3 (0-5)T : Nyeri hilang timbul, timbul

nyeri 2-3 menit,hilang nyeri 30 menit ,timbul lagi.

2. Mengobservasi TTVHasil : TD : 160/100mmHg

N:100x/I P:28x/I3. Memberikan posisi yg nyamanHasil : kepala klien

ditinggikan/Fowler4. Menganjurkan tehnik relaksasiHasil : klien mampu melakukan

tehnik Relaksasi,5. Memberikan kompres hangatHasil : kompres diberikan pada

area kepala dan Leher6. Penetalaksanakan pemberian

Obat Hasil :Ketorolac 30 Mg/8j/iv,

Ranitidin 1 A/8j/iv

Subjektif :1. Nyeri/Sakit kepala2. Pusing

Objektif :3. Meringis4. Ttv : TD:160/100mmHg,

N:100x/I P:28x/I5. Skala nyeri 3 (0-5)

Asesment : Nyeri belum teratasi

Planning :Lanjutkan intervensi :1,2,3,4,5 & 6

Next…

No Dx Kep Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi ( SOAP)

2. Intoleransi aktivitas

10.00

10.02

10.05

10.30

10.35

1. Mengkaji kemempuan klien dalam melakukan aktivitasHasil : lemas, tidak dapat melakukan aktivitas sendiri

2. Membantu klien dalam melakukan aktivitasHasil : klien dibantu keluarga dalam melakukan aktivitas

3. Mengkaji respon klien dalam melakukan aktifitas Hasil : klien kurang mampu melakukan aktivitas baik dibantu, maupum melakukan sendiri.

4. Mengintruksikan tentang penghematan energyHasil : klien diistirahatkan

5. Mendorong untuk melakukan aktivitas sendiriHasil : klien mencoba untuk merubah posisi sendiri

Subjektif:1. Lemas2. Kelemahan otot

Objektif :3. Tidak dapat

melakukan aktivitas sendiri

4. Dibantu keluarga dalam melakukan aktivitas

5.Skala aktivitas tingkat 2 ( 0-4)

6.Kekuatan otot 4 (0-5)

Assesment :Intoleransi aktivitas belum teratasi

Planning : lanjutkan intervensi 1 ,2 ,3, 4 & 5

Next…

No Dx Kep Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi ( SOAP)

3. Kurang Pengetahuan

13.00

13.05

13.10

13.15

1. Mengkaji tingkat kemampuan klienHasil : klien tidak mengetahui mengenai penyakit yg diderita

2. Membantu klien dalam mengidentifikasi faktor risikoHasil : menjelaskan mengenai penyakit, risiko, dan gejala yg mungkin muncul

3. Membantu klien dalam mengubah pola kebiasaan/hidupHasil : menganjurkan untuk diet/tidak mengkonsumsi kolesterol, makanan yg Bergaram

4. Memberi penguatan tentang pentingnya kerjasama dalam proses pengobatanHasil : klien mematuhi Apa yg telah diintruksikan

Subjektif :1.Sudah mengetahui

tentang penyakitnya2.Mengetahui faktor

risiko penyakitnyaObjektif :

1. Melakukan intruksi yg diajarkan

2. Tidak bertanya lagi3. Tidak bingung

Assesment : Kurang pengetahuan teratasi

Planning :Pertahankan Intervensi1,2,3 & 4