ASkep Gg.menstruasi

7/30/2019 ASkep Gg.menstruasi

1/16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GANGGUAN MENSTRUASI

A. Pengertian Menstruasi

Menstruasi adalah suatu perdarahan rahim yang sifatnya fisiologik (normal) yang

datangnya setiap bulan(siklus haid), dan timbulnya perdarahan tersebut sebagai akibat

perubahan hormonal yaitu estrogen dan progesteron (Hawari, 1997).

Menstruasi atau haid adalah perubahan fisiologis dalam tubuh wanita yang terjadi

secara berkala dan dipengaruhi oleh hormon reproduksi.

Menstruasi bisa menjadi salah satu pertanda bahwa seorang perempuan sudahmemasuki masa suburnya. Karena secara fisiologis menstruasi menandakan telah

terbuangnya sel telur miliknya sudah matang.

B. Fisiologi Menstruasi

Pada siklus menstruasi normal, terdapat produksi hormon-hormon yang paralel

dengan pertumbuhan lapisan rahim untuk mempersiapkan implantasi (perlekatan) dari

janin (proses kehamilan). Gangguan dari siklus menstruasi tersebut dapat berakibat

gangguan kesuburan, abortus berulang, atau keganasan. Gangguan dari sikluas

menstruasi merupakan salah satu alasan seorang wanita berobat ke dokter.

Siklus menstruasi normal berlangsung selama 21-35 hari, 2-8 hari adalah waktu

keluarnya darah haid yang berkisar 20-60 ml per hari. Penelitian menunjukkan wanita

dengan siklus mentruasi normal hanya terdapat pada 2/3 wanita dewasa, sedangkan pada

usia reproduksi yang ekstrim (setelah menarche dan

menopause) lebih banyak mengalami siklus yang tidak teratur atau siklus yang tidak

mengandung sel telur. Siklus mentruasi ini melibatkan kompleks hipotalamus-hipofisis-

ovarium.


2/16

Siklus Menstruasi Normal

Sikuls menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium (indung

telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2 bagian, yaitu

siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa proliferasi

(pertumbuhan) dan masa sekresi.

Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim

terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot

rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim).

Endometrium adalah lapisan yangn berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagianendometrium disebut desidua fungsionalis yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian

terdalamnya disebut sebagai desidua basalis.

Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:

1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan

hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH

2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus

untuk merangsang hipofisis mengeluarkan LH

3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk

mengeluarkan prolaktin

Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang

perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1

folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan

folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graafyang membuat estrogen. Estrogen

ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu

LH. Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones

yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis. Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme


3/16

umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan

LH) yang baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung

estrogen. Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh

LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi,

dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di bawah pengaruh

hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik). Korpus

luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar

endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan

mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini

menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini

disebut haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka

korpus luteum tersebut dipertahankan.

Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu:

1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 2-8 hari. Pada saat itu endometrium

(selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon

ovarium berada dalam kadar paling rendah

2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelahmenstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari

desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada

fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi

pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)

3. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon progesteron

dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat

kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)

Siklus ovarium :

1. Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur

yang berasal dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap


4/16

untuk proses ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata fase

folikular pada manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya mempengaruhi

panjang siklus menstruasi keseluruhan

2. Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan jangka

waktu rata-rata 14 hari

Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus

menstruasi normal:

1. Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH)

berada pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal

siklus sebelumnya

2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir

dari korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini

merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium

3. Peningkatan level estrogen menyebabkanfeedbacknegatif pada pengeluaran FSH

hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level

estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis

(respon bifasik)4. Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon

LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH,

keluarlah hormon progesteron

5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang

menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi

adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal

6. Kedar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai

fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus

luteum

7. Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa

sudah terjadi ovulasi


5/16

8. Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus

luteum dan kemuadian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya

Siklus endometrium terbagi menjadi 4 fase :

1. Fase menstruasi

Dalam fase ini endometrium dilepaskan dari dinding uterus disertai perdarahan

hanya stratum basale yang tinggal utuh. Darah haid mengandung darah vena dan

arteri dengan sel-sel darah merah dalam hemolisis atau aglutinasi, sel-sel epitel dan

strauma yang mengalami disintegrasi dan otolisis, dan sekret dari uterus, servik dan

klenjar-kelenjar vulva. Fase ini berlangsung 3-4 hari.

2. Fase proliferasi

Merupakan periode pertumbuhan capat yang berlangsung sejak sekitar hari

kelima hingga ovulasi. Permukaan endometrium kembali normal dalam 4 hari atau

menjelang perdarahan berhenti.

3. Fase sekresi

Fase sekresi berlangsung sejak hari ovulasi sampai sekitar 3 hari sebelum periode

menstruasi berikutnya. Setelah ovulasi diproduksi lebih banyak progesteron, sekarang

terlihat endometrium yang edematosa, vaskuler dan fungsional.

4. Fase iskemi

Fase akhir sekresi endometrium sekretorius yang matang dengan sempurna

mencapai ketebalan seperti beludru yang tebal dan halus. Apabila tidak terjadi

pembuahan dan implantasi, korpus luteum (badan kuning), yang menyekresi

estrogen dan progesteron menyusut, arteri spinal mejadi spasme, selama fase

iskemi, suplai darah ke endometrium fungsional berhenti dan terjadi nekrosis.

Lapisan fungsional berpisah dari lapisan basal dan perdarahan menstruasi

duimulai, menandai hari pertama siklus menstruasi.


6/16

C. Kelainan/Gangguan Menstruasi

Kelainan menstruasi biasanya terjadi karena ketidakseimbangan hormon-hormon

yang mengatur menstruasi,bisa juga disebabkan oleh kondisi-kondisi medis lainnya.

Kelainan menstruasi yang biasanya dijumpai dapat berupa kelainan siklus atau

kelainan dari jumlah darah yang dikeluarkan dan lamanya perdarahan.

Kelainan menstruasi tersebut antara lain :

1.PMS (PRE MENSTRUASI SYNDROM).

PMS (Pre menstruasi sindrom) merupakan sejumlah perubahan mental maupun fisik

yang terjadi antara hari ke-4 sebelum menstruasi dan segera mereda setelah

menstruasi di mulai.

Disebabkan oleh:

a.Sekresi estrogen yang abnormal

b.Kelebihan atau defisiensi kortisol, androgen,atau prolaktin

c.Kelebihan hormon anti diuresis

c.Kelebihan atau defisiensi prostaglandin

Patofisiologi

Sekresi estrogen yang abnormal

Difisiensi kortisol,androgen

prolaktin

Berkurangnya aliran darah

(iskemia)

Perubahan mental maupun fisik

( jansen,2004 )


7/16

Gejala-gejala yang sering ditemukan : :

a . perasaan malas bergerak, badan terasa lemas

b. kenaikan berat badan

c. sukar berkonsentrasi

d .kelelahan

e. perubahan suasana hati

Penatalaksanaan PMS antara lain :

Diet harian , Makan makanan dalam porsi kecil, batasi konsumsi gula,

garam,, pemberian vit B6, calsium, magnesium, melakukan olahraga dan

aktifitas lainnya.

Obat - pil kontrasepsi oral / progestin misal : medroksiprogesteron asetat

- NSA / Ds, misal :aspirin, naproksen, indometasin, asam mefenamat

- Progesteron dengan injeksi

2.DISMINORHOE

Nyeri pada perut bagian bawah sebelum dan sesudah haid dapat bersifat

kolik terus menerus,nyeri diduga karena kontraksi rahim.

Penggolongana.Dismenorhoe primer,yaitu sejak menstruasi pertama kali,nyeri dan tidak

ada kelainan dari alat kandungan.

b.Dismenorhoe sekunder,yaitu nyeri haid yang terjadi kemudian biasanya

terdapat kelainan dari alat kandungan

Penyebab:

a. Psikis

b. Anemia, kelelahan

c. Servik sempit

d. Endokrin


8/16

Patofisiologi

Corpus luteum

( regresi)

progesteron

aliran darah

prostaglandin +endopeloksid +

metabolit

meningkatnya kontraksi miometrium

berkurangnya aliran darah(iskemi)

-aktivitas rahim

-iskemi rahim

-sensitisasi terminal saraf terhadap prostaglandin &

Endoperoksid

Nyeri ( Hacker/moor,2001 )

Tanda dan gejala:

a. Rasa tidak enak diperut bawah sebelum dan selama haid,kadang-kadang

menyebar kedaerah pinggang dan paha

b. Rasa mual,muntah

c. Sakit kepala

d. Diare

e. Rasa kejang seperti kejang berjangkit-jangkit

Pencegahan keram


9/16

a. Olahraga ringan

b. Teknik relaksasi

Pngobatan

a. Pemberian obat analgetik

b. Istirahat ditempat tidur jika nyeri hebat

c. Beri kompres air hangat pada perut bawah untuk mengurangi rasa sakit

d. Rendam air hangat

e. Gosok daerah perut dengan tangan secara perlahan-lahan

3.AMENORRHOE

Suatu keadaan tidak adanya haid

Jika menstruasi tidak pernah terjadi maka disebut amenorrhoe primer, jika menstruasi

pernah terjadi tetapi kemudian berhenti selama 6 bulan atau lebih maka disebut

amenorrhoe sekunder.

Amenorrhoe yang normal hanya terjadi sebelum masa pubertas, selama kehamilan,

selama menyusui dan setelah menopause

PENYEBAB

Amenorrhoe bisa terjadi akibat kelainan di otak, kelenjar hipofisa, kelenjar tiroid,

kelenjar adrenal, ovarium (indung telur) maupun bagian dari sistem reproduksi lainnya.

Dalam keadaan normal, hipotalamus (bagian dari otak yang terletak diatas kelenjar

hipofisa) mengirimkan sinyal kepada kelenjar hipofisa untuk melepaskan hormon-

hormon yang merangsang dilepaskannya sel telur oleh ovarium.

Pada penyekit tertentu, pembentukan hormon hipofisa yang abnormal bisa menyebabkan

terhambatnya pelepasan sel telur dan terganggunya serangkaian proses hormonal yang

terlibat dalam terjadinya menstruasi.

Penyebab amenorrhoe primer:


10/16

1. Tertundanya menarke (menstruasi pertama)

2. Kelainan bawaan pada sistem kelamin (misalnya tidak memiliki rahim atau vagina,

adanya sekat pada vagina, serviks yang sempit, lubang pada selaput yang menutupi

vagina terlalu sempit/himen imperforata)

3. Kelainan kromosom (misalnya sindroma Turner atau sindroma Swyer) dimana sel

hanya mengandung 1 kromosom X)

4. Obesitas yang ekstrim

5. Disgenesis gonad

6. Kekurangan gizi

7. Kraniofaringioma, tumor ovarium, tumor adrenal

8. Sindroma adrenogenital

9. Penyakit ovarium polikista

Penyebab amenorrhoe sekunder:

1. Kehamilan

2. Stres emosional

3. Menopause

4. Kelainan endokrin (misalnya sindroma Cushing yang menghasilkan sejumlah besar

hormon kortisol oleh kelenjar adrenal)

5. Obat-obatan (misalnya busulfan, klorambusil, siklofosfamid, pil KB, fenotiazid)

6. Prosedur dilatasi dan kuretase

7. Kelainan pada rahim, seperti mola hidatidosa (tumor plasenta) dan sindrom Asherman

(pembentukan jaringan parut pada lapisan rahim akibat infeksi atau pembedahan).

Gejala

Gejalanya bervariasi, tergantung kepada penyebabnya.

Jika penyebabnya adalah kegagalan mengalami pubertas, maka tidak akan ditemukan

tanda-tanda pubertas seperti pembesaran payudara, pertumbuhan rambut kemaluan dan

rambut ketiak sert perubahan bentuk tubuh.


11/16

Jika penyebabnya adalah kehamilan, akan ditemukan morning sickness dan pembesaran

perut.

Jika penyebabnya adalah kadar hormon tiroid yang tinggi maka gejalanya adalah denyut

jantung yang cepat, kecemasan, kulit yang hangat dan lembab.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan pada amenorrhoe:

a. Sakit kepala

b. Galaktore (pembentukan air susu pada wanita yang tidak hamil dan tidak sedang

menyusui)

c. Gangguan penglihatan (pada tumor hipofisa)

d. Penurunan atau penambahan berat badan yang berarti

e. Vagina yang kering

f. Hirsutisme (pertumbuhan rambut yang berlebihan, yang mengikuti pola pria),

perubahan suara dan perubahan ukuran payudara

Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah:

a. Biopsi endometrium

b. Progestin withdrawal

c. Kadar prolaktin

d. Tes fungsi tiroid

e. Tes kehamilan

f. Kadar FSH (follicle stimulating hormone)< LH (luteinizing hormone), TSH (thyroid

stimulating hormone)

g. Kariotipe untuk mengetahui adanya kelainan kromosom

h. CT scan kepala (jika diduga ada tumor hipofisa).

PENGOBATAN

Jika seorang anak perempuan belum pernah mengalami menstruasi dan semua hasil

pemeriksaan normal, maka dilakukan pemeriksaan setiap 3-6 bulan untuk memantau

perkembangan pubertasnya.

Untuk merangsang menstruasi bisa diberikan progesteron.

Untuk merangsang perubahan pubertas pada anak perempuan yang payudaranya belum


12/16

membesar atau rambut kemaluan dan ketiaknya belum tumbuh, bisa diberikan estrogen.

Jika penyebabnya adalah tumor, maka dilakukan pembedahan untuk mengangkat tumor

tersebut.

Tumor hipofisa yang terletak di dalam otak biasanya diobati dengan bromokriptin untuk

mencegah pelepasan prolaktin yang berlebihan oleh tumor ini.

Bila perlu bisa dilakukan pengangkatan tumor. Terapi penyinaran biasanya baru

dilakukan jika pemberian obat ataupun pembedahan tidak berhasil.

4. PSEUDOMENORRHOE

Suatu keadaan haid tetapi darah haid tersebut tidak dapat keluar, karena

tertutupnya leher rahim, vagina atau selaput dara.

Penyebab:

a. kongenital, yaitu suatu keadaan dimana selaput dara tidak berlubang

b.acquisita, yaitu suatau keadaan dimana terjadi perlekatan saluran leher rahim

atau vagina akibat adanya radang, gonorrhea, diptheri

tanda dan Gejala

a.Nyeri 5 hari tanpa pendarahan

b.Pada pemeriksaan terlihat sel darah menonjol berwarna kebiru-biruan, karena

adanya darah yang berkumpul dibelakangnya

Komplikasi

a.hematokolpos, yaitu darah masuk dan berkumpul dalamvagina

b.hematometra, yaitu darah masuk dan terkumpul dalam rahim

c.hematosalping, yaitu darah masuk dan terkumpul dalam tubuh

5.HIPOMENRRHOE

Suatu keadaan dimana perdarahan haid lebih pendek atau lebih kurang dari

biasanya.


13/16

Lama perdarahan

Secara normal haid sudah terhenti dalam 7 hari. Kalau haid lebih lama dari 7 hari makadaya regenerasi selaput lendir kurang. Misal pada endometritis, mioma.

Penyebab

Setelah dilakukan miomektomi / gangguan endokrin

Tanda danGejala

Waktu haid singkat, perdrahan haid singkat

6.OLIGOMENORRHOE

Suatu keadaan dimana haid jarang terjadi dan siklusnya panjang lebih dari 35 hari

Penyebab

a. perpanjangan stadium folikuler ( lamanya 8 9 hari dimulai dari hari ke-5

menstruasi )

b.perpanjangan stadium luteal ( lamanya 15 18 hari setelah ovulasi )

c.kedua stadium diatas panjang yang mengakibatkan perpanjangan siklus haid.

Tanda dan gejala:

a. Haid jarang

b. Perdarahan haid biasanya berkurang

7.HIPERMENORRHOE / MENORRHAGIA

Perdarahan haid lebih banyak dari normal dan lebih lama disertai denganadanya bekuan darah tetapi siklus teratur.

Penyebab

a. terlalu lelah

b.mioma uteri

c.hipertensi

d.penyakit jantung


14/16

e.endometriyis

f.hemofili ( penyakit darah )

tanda dan Gejala

a.waktu haid panjang 7 8 hari

b.perdarahan haid terlalu banyak disertai bekuan darah, siklus haid teratur

8.POLIMENORRHOE

Suatu keadaan dimana haid sering terjadi karena siklus yang pendek kurang dari21 hari.

Penyebab

a.gangguan hormonal yang mengakibatkan gangguan ovulasi atau masa suburb.kelainan ovarium karena peradangan, endometriosis

Penggolongan

a.Disebabkan oleh kehamilan seperti : abortus, kehamilan ektopik

b.Metrorrhagia diluar kehamilan :

c.Karena luka yang tidak sembuh

d.Pada wanita menopause, wanita tanpa anak

e.Pada wanita yang mempunyai anak banyak

f.Peradangan endometritip dan pengaruh hormonal

Asuhan keperawatan

1.pengkajian

a.keluhan utama

b.anamnesa keluarga

c.riwayat penyakit yang lalu

d.riwayat obstetri

e.menstruasi

f.seksual

g.riwayat kontrasepsi


15/16

selain itu perawat harus mengkaji: persepsi wanita terhadap kondisinya

budaya atau pengaruh kesukaan,gaya hidup,mekanisme koping,pengalaman

nyeri,frekuensi nyeri dan efeknya terhadap aktivitas sehari,obat yang biasa

digunakan untuk menghilangkan nyeri

,gejala harian,emosi,tingkah laku,gejala pisik,diet dan pola istirahat.

2. Diagnosa keperawatan

a.Resiko tinggi terhadap infektif koping individu atau keluaraga b.d kurangnya

pengetahuan terhahadap penyebab gangguan emosional, dan efek fisiologis

gangguan menstruasi

b.Nyeri b.d gangguan menstruasi

c.Kurang pengetahuan b.d perawatan diri dan terapi yang tersedia untuk

mengatasi gangguan tersebut

d.Resiko tinggi terhadap harga diri rendah b.d persepsi orang lain tentang rasa

tidak nyamannya dan ketidakmampuan untuk mengandung

e.Resiko tinggi gangguan citra tubuh b.d gangguan menstruasi

f.Ansietas b.d gangguan menstruasi

3. INTERVENSI

a.Resiko tinggi terhadap in efektif koping individu atau keluarga b.d kurangnya

pengetahuan terhadap penyebab gangguan emosional,dan efek fisiologis

gangguan menstruasi

Tujuan:koping individu efektif

Kriteria hasil:

-Menyatakan secara lisan pemahamannya tentang anatomy

reproduksi,penyebab gangguan dan pengobatan

-perempuan/pasangan dapat mengerti dan menerima respon emosional dan

fisik yang terjadi saat siklus mensatruasi berlangsung

Intervensi


16/16

-Kaji pemahaman klien tentang gangguan yang terjadi

-berikan informasi seakurat mungkin yang mudah dimengerti oleh klien

-berikan dukungan emosional untuk memudahkan klien agar bersifat positif

b. Nyeri b.d gangguan menstruasi

Tujuan: nyeri berkurang dan terkontrol

Kriteria hasil:

-klien dapat melakukan sendiri terapi relaksasi

-klien cepat dapat beradaptasi dengan kondisinya

Intervensi

-ajarkan Penggunaan kompres hangat untuk meringankan kram abdomen

-lakukan pijatan punggung bawah untuk mengurangi nyeri dengan relaksasi

-beritahukan asupan nutrisi yang baik

- tingkatkan asupan serat untuk memcegah konstipasi,yang dapat memperburuk

gejala

Kolaborasi

Pemberian obat seperti penghambat sintesa prostaglandin(PGSI),ibuprofen

(Motrin),naproxen sodium (Anaprox) dan ibuprofen setidaknya 48 jam sebelum terjadimenstruasi

Evaluasi

a. Dapat memahami dengan tepat kondisi dan penggunaan obat dan tindakan untuk

mengupayakan rasa nyaman

b. Nyeri berkurang atau hilang

c. Memahami tentang informasi yang diberikand. Konsep diri yang positif

e. Rasa cemas berkurang

ASkep Gg.menstruasi

Documents

Transcript of ASkep Gg.menstruasi