ANALISA DATA

TGL/JAM PENGELOMPOKAN DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

16 oktober

23.25

23.55

24.00

24.15

Ds : pasien menggunakan ventilator, kesulitan bernafas,

Do : ventilator simv f1o2 40%, rr : 40, P1O2 45%, PEEP : 5, SPO2 : 98-100%, HR : 94-134/menit, S : 36-37 C

Ds : pasien menggunakan inkubator, hipotermi,

Do : SPO2 : 98-100% Hr : 98-100/menit, S :

35,9-36,4 C

Ds : menggunakan antibiotik, sterilisasi alat,

Do: SPO2 : 80-95% HR : 127-157/menit, s :

37,3-38 C

Ds : kurus tidak sesuai umur,

Do : SPO2 : 98-100% HR : 94-134/menit, S :

36-37 CBB : 1880Menggunakan sonde

Ketidakmampuan melanjutkan ventilasi spontan

Gangguan thermogulasi unstabil

Risiko infeksi

Risiko nutrisi dan cairan urang dari kebutuhan

Imaturitas umur pasien mengakibatkan organ dalam seperti sistem pernafasan masih belum bekerja dengan baik

Imaturitas umur pasien mengakibatkan hipothalamus masih belum bekerja dengan baik sehingga pengaturan suhu dalam tubuh masih belum stabil

Berhubungan dengan keadaan imun yang belum labil oleh karena itu risik infeksi pada bayi sangat tinggi

Bayi dengan BBLR masih belum optimal mengabsorpsi makanan dari luar,kemmapuan menghisap sangan rendah

DAFTAR DX. KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF

(URUTKAN BERDASAR PRIORITAS MASALAH)

TGL JAM NO DX Dx. KeperawatanTGL

TERATASITTD

16 oktober

23.00

23.15

23.20

23.25

1

2

3

4

Ketidakmampuan melanjutkan ventilasi spontan berhubungan dengan imaturitas klien ditandai dengan kesulitan bernafas

Gangguan thermogulasi unstabil berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh yang subkutan ditandai dengan hipotermi

Risiko infeksi berhubungan dengan imun yang belum labil ditandai dengan risiko infeksi

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya persediaan zat besi, kalsium, metabolisme yang tinggi dan intake yang kurang adekuat akibat imaturitas

-

-

-

-

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : By.Ny L NO RM : 45 56 12

DX MEDIS : BBLR, post afixia, sepsis

TGL/JAM NO DX TUJUAN INTERVENSI TTD16 oktober

23.001

2

3

keseimbangan O2 klien yang dibutuhkan tetap terpenuhi dengan baik setelah dilakukan tindakan

Kriteria hasil :-Mempertahankan AGD dalam batas normal.PH (7,35-7,45)PCO2(35-45)PCO3(22-26)- Mempertahankan airway, mobilisasi sekret, tetap bebas dari dyspnea dan gelisah.

suhu tubuh klien dapate dipertahankan dengan stabil setelah dilakuka tindakan keperwatan

Kriteria Hasil :Suhu tubuh klien dalam rentang normal (36,5 – 37,3°C), tidak terjadi hipertermi, akral hangat, glukosa darah normal

klien tidak mengalami

infeksi setelah dilakukan

tindakan keperawatan

1. Monitor perubahan oksigenas dan ventilasi, perubahan AGD, pulse oxymetri, dan end tidal CO2 R/ : menjaga oksigenasi adekuat dan keseimbangan asam basa

2. observasi TTV dan bunyi nafas pasien.R/ : membandingkan efektivitas bunyi nafas seharusnya menunjukkan perbaikan

3. tempatkan tube pada batas garis di bibir, lakukan prosedur oleh 2 orang staff, lakukan suction di atas cuff ETT sebelum mereposisi ETT.R/ : mencegah kerusakan kulit, mengurangi aspirasi dari sekret oral dan pneumonia akibat pemasangan ventilator, menjaga tube dalam posisi yang benar setelah manipulasi.

4. . kolaborasi dengan dokter untuk meningkatkan sedasi jika agitasi mengganggu ventilasiR/ : menunjang efektivitas ventilasi mekanik

1.obserasi TTV pasien terutama suhu tubuh klinR/ pasien dengan gangguan thermogulasi mempunyai labil suhu2. berikan temperatur sesuai dalam inkubatorR/ mencegah hipotermi3.ganti popok setiap 6 jam sekali R/ popok yang basah karena urine memberikan efek hipotermi pada pasien

1. observasi adanya tanda- tanda

infeksi.

R/ mengetahui secara dini

4

Kriteria Hasil :

Tidak ada tanda- tanda

infeksi (tumor, dolor

kalor, rubor dan fungtio

laesa) pada tubuh klien,

TTV dalam batas normal

S(36,5-37,3) n(120-160),

rr(30-60), lekosit normal,

klien tidak mengalami

sepsis.

Nutrisi adekuat klien tetap dipertahankan setelah dilakukan tindakan keperawatan

Kriteria Hasil :1. Berat badan naik 10-30 gram / hari

2. Tidak ada edema

3. Protein dan albumin darah dalam batas normal

terjadinya infeksi.

2. Pisahkan bayi yang terkena

infeksi dengan bayi yang tidak

mengalami infeksi.

R/ mencegah terjadinya infeksi

nosokomial.

3. Cuci tangan sebelum dan

sesudah kontak dengan klien.

R/ meminimalkan pemajanan

pada organisme infektif.

4. Bersihkan atau sterilkan alat

yang digunakan klien.

R/ meminimalkan pemajanan

pada organisme infektif.

5. Kolaborasi pemberian vitamin

sesuai dengan instruksi.

R/ dapat membantu

pembentukan dan

meningkatkan daya tahan

tubuh.

6. Kolaborasi pemeriksaan

laboratorium (lekosit).

R/ lekosit meningkat

menujkkan terjadinya infeksi

1. Kaji status hidrasi klien

R/ mengetahui tingkat hidrasi

klien dan menentukan intervensi

lanjutan.

2. Timbang berat badan setiap

hari.

R/ BB merupakan indikator dari

keseimbangan cairan.

3. Observasi turgor kulit, membran

mukosa.

R/turgor kulit dan membran

mukosa kering menunjukan

adanya tanda-tanda dehidrasi.

4. Hitung intake dan output klien

per 24 jam.

R/ mengetahui tingkat

keseimbangan cairan klien.

5. Atur cairan parenteral dengan

ketat

R/menghindari dehidrasi atau

hidrasi berlebihan pada ginjal

imatur dan vena yang rapuh.

6. Kolaborasi pemberian cairan

parenteral sesuai dengan

instruksi.

R/mengembalikan status hidrasi

klien kembali adekuat

TINDAKAN & EVALUASI

NAMA/UMUR : By.Ny L NO RM : 45 56 12

DX MEDIS : BBLR, post afixia, sepsis

TGL JAMKOD

ENO. DX SOAPIE (R) TTD

16 oktober

21.15

22.00

23.00

05.00

I

E

1

1,2,4

2

2

S/O

A

P

1. Monitor perubahan oksigenas dan ventilasi, perubahan AGD, pulse oxymetri, dan end tidal CO2

2. Injeksi meropenem, amino,ca glukonas, ranitidin

3. mengganti pampers menimbnag output urine

4. menggnti pampers, menimbang output urine

B1 : Nafas via ETT dengan ventilator mode PC, P1O2 45%, PEEP : 5, SPO2 : 98-100% rr : 40

B2 : HR : 94-134/menit, S : 36-37 CB3 : Somnolen, menangisB4: Bak positif spontanB5 : tidak bab, terdapat distensi

abdomen, residu kosongB6 : mobilisasi lemah

Dx1 : Ketidakmampuan melanjutkan ventilasi spontan

Dx2 : Gangguan thermogulasi unstabilDx3 : Resiko nutrisi cairan kurang dari

kebutuhanDx4 : Risiko Infeksi

Dx1 : observasi RR, Vntilator PC bisa langsung turun ke CPAP tidak perlu SIMV dulu,PEEP diturunkan 40, PIP : 14

Dx2 : tidak ada perubahanDx3 : teraphi asi 4x2CCDx4 : Tidak ada perubahan

17 oktober 23.15

20.00

21.00

1. Monitor perubahan oksigenas dan ventilasi, perubahan AGD, pulse oxymetri, dan end tidal CO2

2. mengobservasi TTV dan bunyi nafas pasien.

3. Injeksi meropenem, amino,ca glukonas, ranitidin

4. mengganti pampers menimbnag output urine

5. menggnti pampers, menimbang output urine

15.00

S/O

A

B1 : Nafas via ETT dengan ventilator mode PC, P1O2 45%, PEEP : 4, PC : 14, SPO2 : 98-100%

B2 : HR : 98-100/menit, S : 35,9-36,4 CB3 : Komposmetis, menangisB4 : Bak positif spontan, Terpasang

OGT, Residu kosongB5 : tidak bab, terdapat distensi

abdomen, residu kosongB6 : mobilisasi lemah

Dx1 : Ketidakmampuan melanjutkan ventilasi spontan

Dx2 : Gangguan thermogulasi unstabilDx3 : Resiko nutrisi cairan kurang dari

18 oktober

15.30

17.00

17.05

P

2.

4

3

kebutuhanDx4 : Risiko Infeksi

Dx1 : observasi RR, Vntilator PC bisa langsung turun ke CPAP tidak perlu SIMV dulu,PEEP diturunkan 40, PIP : 14

Dx2 : tidak ada perubahanDx3 : teraphi asi 4x2CCDx4 : Tidak ada perubahan

1. Mengganti pampers dan menimbang output urine

2. cek residu koson minum melalui sonde 18cc

3. Mengobservasi adanya tanda- tanda infeksi.

B1 : Nafas via ETT dengan ventilator mode PC, P1O2 45%, PEEP : 4, SPO2 : 80-95%

B2 : HR : 127-157/menit, S : 37,3-38 CB3 : komposmetisB4 : Bak positif spontan, terpasang

OGT, residu kosong B5 : tidak bab, terdapat distensi

abdomen, residu kosongB6 : mobilisasi lemah

Dx1 : Ketidakmampuan melanjutkan ventilasi spontan

Dx2 : Gangguan thermogulasi unstabilDx3 : Resiko nutrisi cairan kurang dari

kebutuhanDx4 : Risiko Infeksi

Dx1 : observasi RR, Vntilator PC bisa langsung turun ke CPAP tidak perlu SIMV dulu,PEEP diturunkan 40, PIP : 14

Dx2 : tidak ada perubahanDx3 : teraphi asi 4x2CCDx4 : Tidak ada perubahan

19 oktober

08.00

10.00

i 2

1,2,4

Menyeka pasien dengan larutan dan mengganti pampers kemudian menimbangInjeksi meropenem, ca gluco, amino

melalui intravenaB1 : Nafas via ETT SPO2 : 98-100%B2 : HR : 94-134/menit, S : 36-37 CB3 : komposmetisB4 : Bak positif spontan, OGT

terpasangB5 : bab, terdapat distensi abdomen,

residu kosongB6 : mobilisasi lemah

Dx1 : ketidakmampuan melanjutkan ventilasi spontan

Dx2 : Gangguan thermogulasi unstabilDx3 : Resiko nutrisi cairan kurang dari

kebutuhanDx4 : Risiko Infeksi

Dx1 : observasi o2 nasal yang terpasangDx2 : tidak ada perubahanDx3 : memberikan asi 8X5 CCDx4 : Tidak ada perubahan

O

TINDAKAN & EVALUASI

NAMA/UMUR : By Ny L NO RM : 45 56 12

DX MEDIS : BBLR, POST AFIXIA, SEPSIS

TGL : 16 OKTOBER 201

JAM HR RR SH TD SpO2 KET08.0009.0010.0011.0012.0013.0014.0015.0016.0017.0018.0019.0020.0021.0022.0023.0024.0001.0002.0003.0004.0005.0006.0007.00