Contusio CerebriA. Latar Belakang Tengkorak merupakan jaringan tulang yang berfungsi sebagai pelindung jaringan otak mempunyai daya elastisitas untuk mengatasi trauma bila dipukul atau terbentur benda tumpul. Namun pada benturan, beberapa mili detik akan terjadi depresi maksimal dan diikuti osilasi. Trauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan otak atau kulit seperti kontusio atau memar otak, oedem otak, perdarahan dengan derajat yang bervariasi tergantung pada luas daerah trauma. Trauma kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Side effect dari kontusio akibat trauma kepala tergantung dari bagian mana yang mengalami trauma dan sejauh mana luas kontusio dan perdarahan yang meluas atau tidak. B. Tujuan Tujuan dari laporan pendahuluan ini adalah : 1. Mampu melakukan pengkajian yaitu mengumpulkan data subyektif dan data obyektif pada pasien dengan contusion cerebri 2. Mampu menganalisa data yang diperoleh 3. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan contusio cerebri 4. Mampu cerebri 5. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan contusio

sesuai dengan rencana yang ditentukan. 6. Mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan C. Pengertian Secara definisi kontusio serebri didefinisikan sebagai gangguan fungsi otak akibat adanya kerusakan jaringan otak disertai perdarahan yang secara makroskopis tidak mengganggu jaringan. Kontosio sendiri biasanya menimbulkan defisit neurologis jika mengenai daerah motorik atau sensorik otak., secara klinis didapatkan penderita pernah atau sedang tidak sadar selama lebih dari 15 menit atau didapatkan adanya kelainan neurologis akibat kerusakan jaringan otak. Pada pemerikasaan CT Scan didaptkan daerah hiperdens di jaringan otak, sedangkan istilah laserasi serebri menunjukkan bahwa terjadi robekan membran pia-arachnoid pada daerah yang mengalami contusio serebri yang gambaran pada CT Scan disebut Pulp brain. Kontusio cerebri erat kaitannya dengan trauma kepala berikut beberapa prinsip pada trauma kepala : a. Tulang pukulan. b. Bila daya / toleransi elastisitas terlampau akan terjadi fraktur c. Berat / ringannya cedera tergantung pada : 1) Lokasi yang terpengaruh : Cedera kulit. Cedera jaringan tulang / tengkorak. Cedera jaringan otak. a). Masalah terjadinya utama adalah tengkorak sebagai pelindung jaringan otak, mempunyai daya elastisitas untuk mengatasi adanya

2) Keadaan kepala saat terjadi benturan. peningkatan

tekanan intrakranial (PTIK) b). TIK dipertahankan oleh 3

komponen : 2. Klasifikasi Trauma kepala atau cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera otak terdapat dibagi dalam dua macam yaitu : a. Cidera otak primer Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi. b. Cidera otak sekunder Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma. Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringanya gejala yang muncul setelah cedera kepala (Alexander PM, 1995). Ada berbagai klasifikasi yang dipakai dalam penentuan derajat cedera kepala. The Traumatic Coma Data Bank mendifinisikan berdasarkan skor Skala Koma Glasgow (Glasgow coma scale). Kategori Penentuan Keparahan cedera kepala berdasarkan Glasgow coma scale (GCS) Penentuan Keparahan Minor/ Ringan Deskripsi GCS 13 15 Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusia cerebral, hematoma GCS 9 12 Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak. GCS 3 8 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Juga meliputi kontusia serebral, laserasi Volume darah /Pembuluh darah ( 75 - 150 ml). Volume Jaringan Otak (. 1200 - 1400 ml). Volume LCS ( 75 - 150 ml).

Sedang

Berat

atau hematoma intrakranial Glasgow coma scale (GCS) 1. Membuka Mata Spontan Terhadap rangsang suara Terhadap nyeri Tidak ada Respon Verbal Orientasi baik Orientasi terganggu Kata-kata tidak jelas Suara Tidak jelas Tidak ada respon Respon Motorik Mampu bergerak Melokalisasi nyeri Fleksi menarik Fleksi abnormal Ekstensi Tidak ada respon Total 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 315

2.

3.

Annegers et al (1998) membagi trauma kepala berdasarkan lama tak sadar dan lama amnesis pasca trauma yang dibagi menjadi : a. Cedera kepala ringan, apabila kehilangan kesadaran dan amnesia berlangsung kurang dari 30 menit. b. Cedera kepala sedang, apabila kehilangan kesadaran atau amnesia terjadi 30 menit sampai 24 jam atau adanya fraktur tengkorak. c. Cedera kepala berat, apabila kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam, perdarahan subdural dan kontusio serebri. Penggolongan cedera kepala berdasarkan periode kehilangan kesadaran ataupun amnesia saat ini masih kontroversional dan tidak dipakai secara luas. Klasifikasi cedera kepala berdasarkan jumlah GCS saat masuk rumah sakit merupakan definisi yang paling umum dipakai (Hoffman, dkk, 1996). 3. Tipe a. Cidera kepala terbuka 1) Trauma ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi durameter. Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang

tengkorak menusuk otak, misalnya akibat benda tajam atau tembakan. 2) Fraktur linier di daerah temporal, dimana arteri meningeal media berada dalam jalur tulang temporal, sering menyebabkan perdarahan epidural. Fraktur linier yang melintang garis tengah, sering menyebabkan perdarahan sinus dan robeknya sinus sagitalis superior. 3) Fraktur di daerah basis, disebabkan karena trauma dari atas atau kepala bagian atas yang membentur jalan atau benda diam. Fraktur di fosa anterior, sering terjadi keluarnya liquor melalui hidung (rhinorhoe) dan adanya brill hematom (raccon eye). 4) Fraktur pada os petrosus, berbentuk longitudinal dan transversal (lebih jarang). Fraktur longitudinal dibagi menjadi anterior dan posterior. Fraktur anterior biasanya karena trauma di daerah temporal, sedang yang posterior disebabkan trauma di daerah oksipital. 5) Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada meatus akustikus interna, foramen jugularis dan tuba eustakhius. Setelah 2 3 hari akan nampak battle sign (warna biru di belakang telinga di atas os mastoid) dan otorrhoe (liquor keluar dari telinga). perdarahan dari telinga dengan trauma kepala hampir selalu disebabkan oleh retak tulang dasar tengkorak. Pada dasarnya fraktur tulang tengkorak itu sendiri tidaklah menimbulkan hal yang emergensi, namun yang sering menimbulkan masalah adalah fragmen tulang itu menyebabkan robekan pada durameter, pembuluh darah atau jaringan otak. Hal ini dapat menyebabkan kerusakan pusat vital, saraf kranial dan saluran saraf (nerve pathway). b. Cidera kepala tertutup 1) Komotio serebri (gegar otak) 2) Edema serebri traumatic 3) Kontusio serebri

4) Perdarahan Intrakranial Perdarahan epidural Perdarahan Subdural Perdarahan subarahnoid

Kontusio serebri murni biasanya jarang terjadi. Diagnosa kontusio serebri meningkat sejalan dengan meningkatnya penggunaan CT scan dalam pemeriksaan cedera kepala. Kontusio serebri sangat sering terjadi difrontal dan labus temporal, walaupun dapat terjadi juga pada setiap bagian otak, termasuk batang otak dan serebelum. Batas perbedaan antara kontusio dan perdarahan intra serebral traumatika memang tidak jelas. Kontusio serebri dapat saja dalam waktu beberapa jam atau hari mengalami evolusi membentuk pedarahan intra serebral.

D. Etiologi E. Patofisiologi Pada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahan-perdarahan di dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringanyang kasat mata, meskipun neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus. Yang penting untuk terjadinya lesi contusion ialah adanya akselerasi kepala yang seketika itu juga menimbulkan pergeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang destruktif. Akselerasi yang kuat berarti pula hiperekstensi kepala. Oleh karena itu, otak membentang batang otak terlalu kuat, sehingga menimbulkan blockade reversible terhadap lintasan asendens retikularis difus. hilang selama blockade reversible berlangsung. Timbulnya lesi contusio di daerah coup, contrecoup, dan intermediate menimbulkan gejala deficit neurologik yang bisa berupa refleks babinsky yang Akibat blockade itu, otak tidak mendapat input aferen dan karena itu, kesadaran Kecelakaan Jatuh Trauma

positif dan kelumpuhan UMN. Setelah kesadaran puli kembali, si penderita biasanya menunjukkan organic brain syndrome. Lesi akselerasi-deselerasi, gaya tidak langsung bekerja pada kepala tetapi mengenai bagina tubuh yang lain, tetapi kepala tetap ikut bergerak akibat adanya perbedaan densitas anar tulang kepala dengan densitas yang tinggi dan jaringan otot yang densitas yang lebih rendah, maka terjadi gaya tidak langsung maka tulang kepala akan bergerak lebih dulu sedangkan jaringan otak dan isinya tetap berhenti, pada dasar tengkorak terdapat tonjolantonjolan maka akan terjadi gesekan anatera jaringan otak dan tonjolan tulang kepala tersebut akibatnya terjadi lesi intrakranial berupa hematom subdural, hematom intra serebral, hematom intravertikal.kontra coup kontusio. Selain itu gaya akselerasi dan deselarasi akan menyebabkan gaya tarik atau robekan yang menyebabkan lesi diffuse berupa komosio serebri, diffuse axonal injuri. Akibat gaya yang dikembangkan oleh mekanisme-mekanisme yang beroperasi pada trauma kapitis tersebut di atas, autoregulasi pembuluh darah cerebral terganggu, sehingga terjadi vasoparalitis. Tekanan darah menjadi rendah dan nadi menjadi lambat, atau menjadi cepat dan lemah. Juga karena pusat vegetatif terlibat, maka rasa mual, muntah dan gangguan pernafasan bisa timbul. F. Tanda dan Gejala Manifestasi contusio bergantung pada lokasi luasnya kerusakan otak. Akan terjadi penurunan kesadaran. Apabila kondisi berangsur kembali, maka tingat kesadaranpun akan berangsur kembali tetapi akan memberikan gejala sisa, tetapi banyak juga yang mengalami kesadaran kembali seperti biasanya. Dapat pula terjadi hemiparese. Peningkatan ICP terjadi bila terjadi edema serebral. Gejala lain yang sering muncul : Gangguan kesadaran lebih lama. Kelainan neurologik positip, reflek patologik positip, lumpuh, konvulsi. Gejala TIK meningkat.

Amnesia retrograd lebih nyata. Pasien tidak sadarkan diri Pasien terbaring dan kehilangan gerakkan Denyut nadi lemah Pernafsan dangkal Kulit dingin dan pucat Sering defekasi dan berkemih tanpa di sadari. Hemiparese/Plegi Aphasia disertai gejala mual-muntah Pusing sakit kepala

G. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan berguna untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek. H. Pathway Kecelakaan Jatuh Trauma persalinan Cidera kepala Respon biologi Cidera otak primer Kontusio Laserasi Gangguan autoregulasi Aliran darah keotak lambung O2 ggg metabolisme Asam laktat tek. Pemb.darah Pulmonal tek. Hidrostatik Mual, muntah Asupan nutrisi TIK - oedem - hematom Hypoxemia

Kelainan metabolisme Cidera otak sekunder Nyeri akut Kerusakan cel otak rangsangan simpatis tahanan vaskuler Sistemik & TD Stress katekolamin sekresi asam

kurang Oedem otak tubuh Perfusi jaringan cerebral tidak efektif kebocoran cairan kapiler Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan

oedema paru cardiac out put Difusi O2 terhambat Pola napas tidak efektif hipoksemia, hiperkapnea

I. Pengkajian Pengumpulan data pasien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan trauma kepala adalah sebagi berikut : 1. Identitas pasien dan keluarga (penanggung jawab) 2. Riwayat Kesehatan Riwayat penyakit dahulu 3. Pemeriksaan Fisik Aspek Neurologis : Yang dikaji adalah Tingkat kesadaran, biasanya GCS kurang dari 15, disorentasi orang/tempat dan waktu, adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital, adanya gerakan decebrasi atau dekortikasi dan kemungkinan didapatkan kaku kuduk dengan brudzinski positif. Adanya hemiparese. Pada pasien sadar, dia tidak dapat membedakan berbagai

rangsangan/stimulus rasa, raba, suhu dan getaran. Terjadi gerakan-gerakan involunter, kejang dan ataksia, karena gangguan koordinasi. Pasien juga tidak dapat mengingat kejadian sebelum dan sesuadah trauma. Gangguan keseimbangan dimana pasien sadar, dapat terlihat limbung atau tidak dapat mempertahankana keseimabangan tubuh. Nervus kranialis dapat terganggu bila trauma kepala meluas sampai batang otak karena edema otak atau pendarahan otak. Kerusakan nervus I

(Olfaktorius) : memperlihatkan gejala penurunan daya penciuman dan anosmia bilateral. Nervus II (Optikus), pada trauma frontalis : memperlihatkan gejala berupa penurunan gejala penglihatan. Nervus III (Okulomotorius), Nervus IV (Trokhlearis) dan Nervus VI (Abducens), kerusakannya akan menyebabkan penurunan lapang pandang, refleks cahaya ,menurun, perubahan ukuran pupil, bola mata tidak dapat mengikuti perintah, anisokor. Nervus V (Trigeminus), gangguannya ditandai ; adanya anestesi daerah dahi. Nervus VII (Fasialis), pada trauma kapitis yang mengenai neuron motorik atas unilateral dapat menurunkan fungsinya, tidak adanya lipatan nasolabial, melemahnya penutupan kelopak mata dan hilangnya rasa pada 2/3 bagian lidah anterior lidah. Nervus VIII (Akustikus), pada pasien sadar gejalanya berupa menurunnya daya pendengaran dan kesimbangan tubuh. Nervus IX (Glosofaringeus). Nervus X (Vagus), dan Nervus XI (Assesorius), gejala jarang ditemukan karena penderita akan meninggal apabila trauma mengenai saraf tersebut. Adanya Hiccuping (cekungan) karena kompresi pada nervus vagus, yang menyebabkan kompresi spasmodik dan diafragma. Hal ini terjadi karena kompresi batang otak. Cekungan yang terjadi, biasanya yang berisiko peningkatan tekanan intrakranial. Nervus XII (hipoglosus), gejala yang biasa timbul, adalah jatuhnya lidah kesalah satu sisi, disfagia dan disartria. Hal ini menyebabkan adanya kesulitan menelan. Aspek Kardiovaskuler : Didapat perubahan tekanan darah menurun, kecuali apabila terjadi peningkatan intrakranial maka tekanan darah meningkat, denyut nadi bradikardi, kemudian takhikardia, atau iramanya tidak teratur. Selain itu pengkajian lain yang perlu dikumpulkan adalah adanya perdarahan atau cairan yang keluar dari mulut, hidung, telinga, mata. Adanya hipereskresi pada rongga mulut. Adanya perdarahan terbuka/hematoma pada bagian tubuh lainnya. Hal ini perlu pengkajian dari kepalal hingga kaki.

Aspek sistem pernapasan : Terjadi perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi yaitu cepat dan dangkal, irama tidak teratur (chyne stokes, ataxia brething), bunyi napas ronchi, wheezing atau stridor. Adanya sekret pada tracheo brokhiolus. Peningkatan suhu tubuh dapat terjadi karena adanya infeksi atau rangsangan terhadap hipotalamus sebagai pusat pengatur suhu tubuh. Aspek sistem eliminasi : Akan didapatkan retensi/inkontinen dalam hal buang air besar atau kecil. Terdapat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, dimana terdapat hiponatremia atau hipokalemia. Pada sistem gastro-intestinal perlu dikaji tanda-tanda penurunan fungsi saluran pencernaan seperti bising usus yang tidak terdengar atau lemah, aanya mual dan muntah. Hal ini menjadi dasar dalam pemberian makanan. 4. Pengkajian Psikologis : Dimana pasien dnegan tingkat kesadarannya menurun, maka untuk data psikologisnya tidak dapat dinilai, sedangkan pada pasien yang tingkat kesadarannya agak normal akan terlihat adanya gangguan emosi, perubahan tingkah laku, emosi yang labil, iritabel, apatis, delirium, dan kebingungan keluarga pasien karena mengalami kecemasan sehubungan dengan penyakitnya. Data sosial yang diperlukan adalah bagaimana psien berhubungan dnegan orang-orang terdekat dan yang lainnya, kemampuan berkomunikasi dan peranannya dalam keluarga. Serta pandangan pasien terhadap dirinya setelah mengalami trauma kepala dan rasa aman. 5. Data spiritual : Diperlukan adalah ketaatan terhadap agamanya, semangat dan falsafah hidup pasien serta ke-Tuhanan yang diyakininya. Tentu saja data yang dikumpulkan bila tidak ada penurunan kesadaran. Prinsip melakukan pengkajian dengan menggunakan 5 B yaitu : a. Breathing

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. b. Blood Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia). c. Brain Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi : Perubahan memori). Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan. d. Blader dan Bowel Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan

urin, ketidakmampuan menahan miksi. Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi. e. Bone Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

J. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul 1. Nyeri akut (nyeri kepala, pusing) berhubungan dengan agen injuri fisik, biologis, psikologis 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis, fisiologis 3. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler 4. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

DAFTAR PUSTAKA Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung. Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta. Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta Corwin, 2000, Hand Book Of Pathofisiologi, EGC, Jakarta. Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta Komite Keperawatan RSUD Dr. Soedono Madiun. 1999, Penatalaksanaan Pada Kasus Trauma Kepala. Makalah Kegawat daruratan dalam bidang bedah, Tidak dipublikasikan. Long, B.C., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Kperawatan), Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Bandung.

Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FK-UI, Jakarta. McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA Reksoprodjo, S. dkk, 1995, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bina rupa Aksara, Jakarta. University IOWA., NIC and NOC Project., Classifications, Philadelphia, USA 1991, Nursing outcome

Wilkinson, Judith, 2007, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, EGC, Jakarta.

K. No .1

Rencana Keperawatan Diagnosis Nyeri akut (nyeri kepala, pusing) berhubungan dengan agen injuri fisik, biologis, psikologis 1. 2. 3. 4. NOC Tingkat kenyamanan Kontrol nyeri Nyeri : efek yang merusak Tingkat nyeri NIC Pain Management : 1. Kaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik serta onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya, nyeri dan faktor-faktor presipitasi. 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal dan ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif. 3. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri 4. Kaji latarbelakang budaya pasien 5. Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis 6. Evaluasi tentang keefektifan dan tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan 7. Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga 8. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan 9. Beri informasi tentang nyeri seperti penyebab, berapa lama terjadi dan tindkaan pencegahan 10. Anjutkan pasien untuk memonitor sendiri nyerinya 11. Anjurkan penggunaan tekhnik non farmakologis (relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase, TENS, hipnotis, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresure) 12. Berikan analgetik sesuai anjuran

13. Evaluasi ketidakefektifan dari tindakan mengontrol nyeri 14. Modifikasi tindakan nyeri berdasarkan respon pasien 15. Tingkatkan tidur / istirahat yang cukup 16. Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat 17. Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat 18. Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan 19. Informasikan kepada tim kesehatan lainnya / anggota kleuarga saat tindakan non farmakologi dilakukan, untuk pendekatan prefentif 20. Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri 21. Monitor perubahan nyeri dan bantu pasien mengidentifikasi faktor presipitasi nyeri baik aktual dan potensial 22. Lakukan pengkajian terhadap pasien dengan nyaman dan lakukan monitoring dari rencana yang dibuat 23. Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan pengalaman nyeri (rasa takut, kelelahan dan kurang pengetahuan) 24. Pertimbangan pasien untuk berpartisipasi, dukungan dari keluarga dekat dan kontraindikasi ketika strategi penurunan nyeri telah dipilih 25. Lakukan tekhnik variasi untuk mengontrol nyeri (farmakologi, non frmakologi dan interpersonal) 26. Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri Analgetik administration : 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat. 2. Cek instruksi dokter tentang pemberian obat, dosisi dan frekuensi

3. Cek riwayat alergi 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 5. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri 6. tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal 7. Pilih rute pemberian secra IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis, fisiologis 1. Nutritional Status 2. Nutritional Status : food and Fluid Intake 3. Nutritional Status : nutrient Intake 4. Weight control Manajemen Nutrisi: 1. Catat jika klien memiliki alergi makanan 2. Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrien yang dibutuhkan 3. Dorong asupan kalori sesuai tipe tubuh dan gaya hidup 4. Dorong asupan zat besi 5. Berikan gula tambahan k/p 6. Berikan makanan tinggi kalori, protein dan minuman yang mudah dikonsumsi 7. Ajarkan keluarga cara membuat catatan makanan 8. Monitor asupan nutrisi dan kalori 9. Timbang berat badan secara teratur 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya 11. Ajarkan teknik penyiapan dan penyimpanan makanan 12. Tentukan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya Monitor nutrisi

1. 2. 3. 4.

BB klien dalam interval spesifik Monitor adanya penurunan BB Monitor tipe dan jumlah nutrisi untuk aktivitas biasa Monitor respon emosi klien saat berada dalam situasi yang mengharuskan makan. 5. Monitor interaksi anak dengan orang tua selama makan. 6. Monitor lingkungan selama makan. 7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan, tidak selama jam makan. 8. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 9. Monitor turgor kulit 10. Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah. 11. Monitor adanya bengkak pada alat pengunyah, peningkatan perdarahan, dll. 12. Monitor mual dan muntah 13. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, kadar Ht. 14. Monitor kadar limfosit dan elektrolit. 15. Monitor makanan kesukaan. 16. Monitor pertumbuhan dan perkembangan. 17. Monitor kadar energi, kelelahan, kelemahan. 18. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan pada jaringan konjungtiva. 19. Monitor kalori dan intake nutrisi. 20. Catat adanya edema, hiperemia, hipertropik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna merah keunguan. 3. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler 1. Respiratory status : ventilation 2. Respiratory status : airway Respirasory monitoring 1. Monitor frekuensi, ritme dan kedalaman pernafasan 2. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot nafas

potency 3. Aspiration control

tambahan dan retraksi otot intracostal 3. Monitor pernafasan hidung 4. Palpasi ekspansi paru 5. Auskultasi bunyi nafas Airway management 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 3. Berikan bronkodilator bila perlu 4. Berikan pelembab udara kasa basah NaCl lembab 5. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan 6. Monitor respirasi dan status O2 Oxygen therapi 1. Bersihkan mulut, hidung sampai trakea bila perlu 2. Pertahankan jalan nafas yang paten 3. Atur peralatan oksigenasi 4. Monitor aliran oksigen 5. Pertahankan posisi pasien 6. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu dan RR 2. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri 3. Monitor frekuensi dan irama pernafasan 4. Monitor suara paru 5. Monitor pola pernafasan abnormal 6. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit 7. Monitor sianosis perifer Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

4.

Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

1. Circulation status 2. Tissue Prefusion : cerebral

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul 2. Monitor adanya paretese 3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi 4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi 5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 6. Monitor kemampuan BAB 7. Kolaborasi pemberian analgetik 8. Monitor adanya tromboplebitis 9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi Vital sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 8. Monitor suara paru 9. Monitor pola pernapasan abnormal 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 11. Monitor sianosis perifer 12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign