BAB 2

PENGKAJIAN

I. BIODATA

NAMA : Tn. D

NO.RM : 12309348

JENIS KELAMIN : Laki-laki

UMUR : 62 th

AGAMA : Islam

ALAMAT : Cipta Menanggal, Surabaya

Tgl. MRS : 28 April 2014

Tgl. PENGKAJIAN : 28 April 2014

DX. MEDIS : Revisi Plating ClavikulaS

II. KELUHAN UTAMA

Pasien post op Revisi Plating Clavikula S, kesadaran masih dalam pengaruh sedasi

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk ruang RR jam 09.20 dengan revisi plating clavikula S . Kesadaran

pasien masih dalam pengaruh sedasi. Setelah beberapa saat pasien bangun. Pasien

mengatakan nyeri pada luka bekas operasi dengan skala nyeri 6, badan lemas, pasien

tampak kesakitan, ekspresi wajah menyeringai, tangan dan kaki masih terasa agak berat

digerakkan. Terpasang monitor dengan RR : 29x/mnt, HR : 80 x/mnt, TD : 123/80

mmHg, SPO2 : 99% dengan suplemen O2.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien MRS di GRIU pada tanggal 25 April 2014 dengan fraktur clavikula S

prorevisi. Pasien 2 bulan yang lalu KLL sepeda dengan sepeda dan patah tulang.

Kemudian menjalani operasi pasang plate di RSDS. Setelah operasi sekitar seminggu

yang lalu pasien menggunakan tangannya untuk mengangkat barang dan beraktivitas.

Pasien mengatakan plat seperti berubah posisi. Kemudian pasien membawa ke RSDS

untuk memeriksakan kondisinya dan dokter menyarankan untuk dilakukan revisi plating

clavikulanya.

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mempunyai riwayat Hipertensi ± 10 tahun yang lalu dengan pengobatan rutin.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 28 April 2014

K/Ulemah, pasien tampak kesakitan, ekspresi wajah menyeringai, pasien berbaring

ditempat tidur

B1 = Airway bebas, Nafasdengan O2 masker 6 lpm, RR : 29x/mnt, SPO2:99%, ronckhie

-/-, wheezing -/-, gerakan dada simetris kiri dan kanan, suara nafas vesikuler.

B2 = Perfusi HKM, TD 123/80 mmHg,HR : 80x/mnt, CRT <2 detik, gambaran EKG

Sinus Rhytme.

B3 = Kesadaran masih dalam pengaruh sedasi, pupil +2/+2

B4 = Terpasang DC no.16, produksi urine : 150/3jam, warnakuningjernih.

B5 =Abdomen distended (-), BU(+), tidak ada masa pada abdomen, tidak ada luka bekas

operasi, pasien dipuasakan sampai pasien sadar baik, tidak muntah

B6 = Pada kaki sebelah kiri terdapat bekas luka operasi pemasangan plate (2 tahun yll),

tugorkulitbaik, tidak ada luka dekubitus, tidak ada oedema kaki dan tangan,

terdapat luka revisi plating clavikula sinistra. Tonus otot 5 5

5 5

VII. DATA PENUNJANG

HasilLaborattanggal 28 April 2014

Pemeriksaan Darah Lengkap Hasil Angka Normal1. Hb2. Hct3. WBC4. PLT

10,9 g/dl33,4 %

78,60 (10^3 / uL) 300.000 /L

12,0 – 18,0 g / dl35,0 – 50,0 %

4,1 – 10,9 (10^3 / uL)150.000 – 390.000 /L

Pemeriksaan Kimia Darah Hasil Angka Normal1. Albimun 2. SGOT3. SGPT4. Na5. K6. Cl7. Creatin serum8. BUN9. PPT10. APTT11. GDA

3,3g / dl22 U/L29 U/L

1333,310411216

10,728,9119

3,5 – 5 g/dl7 – 38 U / L5 – 35 U / L

136 – 145 mEq / L3,6 – 5, 0 mEq / L

VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Pasien tampak kooperatif dengan perawat, dokter atau tenaga kesehatan yang lainnya.

Pasien tampak lemah, sering kesakitan, ekspresi wajah menyeringai, terpasang O2

masker 6 lpm dengan kesadaran respon terhadap panggilan (masih dalam pengaruh

sedasi).

IX. TERAPI MEDIS

Infus sisa OK RL 300cc drip tramal 100mg

Infus RL 1000 cc

Infus D5 1000 cc

Tramadol 3 x 50 mg

Ranitidine 2 x 50 mg

Ondancentron 3 x 4 mg

24 jam