I. PENGKAJIAN1. IDENTITAS KLIEN.

Nama

: M. Mauliddin IqbalAgama

: Islam

Jenis Kelamin

: laki-laki

Suku Bangsa: Bangkalan /Madura

T.Tgl.Lahir

: 15 Mei 1990

Alamat

: Jl.pertempuran I No.44

Anak ke

: pertama

Tgl.MRS: 21 Maret 2002

Nama Ayah

: Firmansyah

( rawat jalan )

Pekerjaan Ayah: Wiraswasta

Dx. Medis: Brochial Allergi

Pendidikan Ayah: D.III Elektronik

( alergi makanan )

Nama Ibu

: Fatimatur RahmiSumber Info : Keluarga Pasien dan

Pekerjaan Ibu

: Perawat Kesehatan

status pasien.

Pendidikan Ibu: D.III Keperawatan

2. RIWAYAT KEPERAWATAN.

a. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Sejak kecil anak sering mengeluh ; batuk-batuk kadang berdahak terutama pada sore hari setelah bangun dari tidur siang, sesak napas, kadang-kadang juga keringat pada malam hari, berat badan tidak turun Keluhan Utama : Batuk, pilek dan sesak napas

Lama Keluahan : Sejak kecil / umur 3 tahun

Akibat timbulnya keluhan : anak kesulitan bernapas dan karena batuk terganggu istirahatnya.

Faktor yg memperberat : Apabila batuk disertai dahak

Upaya untuk mengatasi : sudah dibawa kepuskesmas tapi tidak berhasil

b. Riwayat Kesehatan Sebelumnya :

Pre Natal : Selama hamil ibu tidak pernah sakit, penggunaan obat-obatan /Jamu : tidak ada.

Natal : Anak lahir spontan, umur kehamilan 11 bulan, BBL 3,1 Kg, langsung menangis.

Post Natal : Pertumbahan dan perkembangan sampai umur 2,5 tahun berjalan norman, namun mulai umur 3 tahun keluhan tersebut mulai dirasakan.

Luka operasi : tidak terlihat / tidak ada

Allergi : Belum diketahui dengan pasti

Imunisasi : sudah lengkap

Psikososial : Hubungan dengan ibu sangat akrab sekali dan ibu sangat memanjakan anaknya.

Interaksi : Saat di wawancara, sangat mudah untuk diajak bicara.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Komposisi Keluarga : Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara

Lingkungan rumah dan komunitas : Tinggal dalam 1 rumah dengan ukuran 6 X 12 meter dengan 4 kamar tidur, permanen, rumah jendiri, perobat dan peralatan rumah : cukup, lingkungan sekitar : aman, letak rumah berada ditengah-tengah perkampungan..

Pendidikan & pekerjaan anggota keluarga : Ketiga anaknya semua masih sekolah SD. ( Klelas VI, IV dan kelas I )

Kultur dan kepercayaan : Menganut adat dan tradisi suku madura.

Fungsi dan hubungan keluarga : cukup baik dan terkontrol

Perilaku yg dapat mempengaruhi kes. : Tidak terlihat karena ibu adalah seorang perawat Kesehatan ( D.3 keperawatan )

Persepsi kelg. Ttg.penyakit klien : Penyakit yang perlu ditangani dengan segera, agar tidak bertambah parah.

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (HEAD-TO-TOE).

1) Keadaan umum

Saat dianamnese kesadarannya compomentis, anak tampak agak sesak batuk-batuk, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 92 x/mnt, suhu 36,2OC, pernafasan 28 x/mnt teratur.

2) Kepala dan leherKepala berbentuk simetris, rambut bersih, hitam dan penyebarannya merata, terpotong pendek. Mata tidak ada anemi, ikterus tidak ada. Telinga tidak ada serumen. Hidung tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Mulut bersih, tidak terdapat karies gigi. Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar, klien mampu menelan tanpa terasa sakit/ nyeri, tidak ada kaku kuduk. 3) Dada dan thoraks

Pergerakan dada simetris, Wheezing +, Ronchi -, retraksi otot bantu pernafasan ringan. .

4) Abdomen

Bentuk supel, tidak ada meteorismus, bising usus + normal 5 x/ mnt, tidak ada nyeri tekan, hepar dan limpa tidak teraba.

5) Ekstrimitas

Tidak ada kelainan

POLA FUNGSIONAL KESEHATAN : Nutrisi dan metabolisme : Tiga minggu yang lalu sampai saat ini sedang dilakukan program eliminasi berbagai jenis makanan sehingga berat badannya turun 1 kg.

Eliminasi : tak ada kelainan

Istirahat dan tidur : Cukup ( Anak selalu tidur siang) tetapi kalau kambuh sesak / batuknya, tidurnya agak terganggu.

Aktivitas dan latihan : bermain main dengan anak tetangga dan sering main bola.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG. ( DIAGNOSTIC TEST )

Laboratorium : DL: Hb 12,8 gr %, LED 14-28, leukosit 4600, stap = 2, sekmen = 40, Ly = 57, Monocit = 11.

Pemeriksaan alergi: ( tgl.27 03 2002.) terdapat food Alergi.

Fhoto : Foto thoraks: ( Tgl, 19 03 2002 )

Cor

: Ukuran dan bentuknya normal

Pulmo : tak tampak infiltrat, tak terjadi kelainan kedua sinus. P.costalis : tajam

PROGRAM TERAPI.

Telah dilakukan test kulit dengan hasil allergi pada makanan

Telah dilakukan eliminasi terhadap berbagai jenis makanan ( BSTIK )

Mulai hari ini sudah dianjurkan untuk terapi provokatif terhadap salah satu jenis makanan yaitu Pepaya.

Terapi lain adalah : ECD / TS

ANALISA DATAPengelompokan DataEtiologiMasalah

S:O:Ibu mengungkapkan anak kambuh lagi sesaknya sejak 3 hari yang lalu Wheezing + Rhonci - RR 28 x/mnt, teratur. Retraksi intercosta ringan. Pergerakan dada simetris, irama nafas teratur.Peningkatan produksi mukus Tidak efektifnya jalan napas

Diagnosa keperawatan1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret yang ditandai dengan Ibu mengungkapkan anak batuk diserta dengan sesak sejak 3 hari yang lalu, Wheezing +, Rhonci - , RR 28 x/mnt, teratur, Retraksi intercosta ringan.

PERencanaanNo.Diagnosa Kep.TujuanKriteria hasilINTERVENSIRasional

1.Ketidakefektifan jalan nafas berhubu ngan dengan pening katan produksi sekret yang ditandai dengan Ibu mengungkapkan anak batuk disertai dengan sesak sejak 3 hari yang lalu, Wheezing + Rhonci - RR 28 x/mnt, teratur, Retraksi intercosta ringan.Jalan nafas efektif dan patent setelah mendapat tindakan keperawatan. Pada saat bernafas tidak menggunakan otot-otot bantu. frekwensi nafas dalam batas normal 15-30 x/mnt. suara nafas broncho vesikuler.1. Jelaskan pada klien dan keluarga beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk meningkatkan proses pengeluaran sekret.2. Anjurkan kepada klien dan keluarga agar memberikan minum lebih banyak dan hangat kepada klien.3. Ajarkan pada keluarga fisioterapi nafas dan latihan batuk efektif.4. Kolaborasi dalam pemberian ekspektoran.5. Observasi: Pernafasan (rate, pola, penggunaan otot bantu, irama, suara nafas, cyanosis), tekanan darah, nadi, dan suhu.1. Pengetahuan yang memadai memungkinkan keluarga dan klien kooperatif dalam tindakan perawatan.2. Peningkatan hidrasi cairan akan mengencerkan sekret sehingga sekret akan lebih mudah dikeluarkan.3. Fisoterapi nafas melepaskan sekret dari tempat perlekatan, postural drainase memudahkan pengaliran sekret, batuk efektif mengeluarkan sekret secara adekuat.4. Ekspektoran mengandung regimen yang berfungsi untuk mengencerkan sekret agar lebih mudah dikeluarkan.5. Tanda vital merupakan indikator yang dapat diukur untuk mengetahui kecukupan suplai oksigen, suplai oksigen yang cukup merupakan tanda jalan nafas sudah bebas dan patent.

IMPLEMENTASI

Tgl/ PukulNo. DPPelaksanaan tindakan

6 Agustus 20021.30 IB1.1. Menjelaskan kepada ibu bahwa sekret dapat dikeluarkan dengan batuk, tetapi bila sekret kental akan mempersulit pengeluaran sekret. Oleh karena itu sekret perlu diencerkan dengan minum lebih banyak dan hangat, minum obat sesuai dosis dan tepat waktu.2. Menganjurkan kepada ibu agar memberikan minum yang lebih banyak kepada anak dan yang hangat.3. Mengajarkan kepada ibu dan klien cara batuk efektif yaitu menghirup nafas dalam 2 kali kemudian dibatukkan dengan keras sampai riak keluar.4. Memberikan penjelasan tentang pengobatan (ECD) dan perawatan klien dirumah.5. Menganjurkan kepada ibu untuk mengulang kembali penjelasan dari petugas sesuai dengan bahasa ibu sendiri.