Intervensi Keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNODIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN DAN

KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

1Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan pengiriman oksigen (hipoventilasi).Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat menunjukkan ventilasi dengan criteria hasil : Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi.

Berpartisipasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi. Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral). Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil. Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan tehnik relaksasi dan aktivitas senggang Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, napas dalam, dan batuk efektif.

Berikan terapi oksigen dengan benar, missal dengan nasal, masker, masker venture. Sianosis kaku menunjukkan vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/menggigil. Namun sianosis daun telinga, membrane mukosa, dan kulit sekitar mulut (membrane hangat) menunjukkan hipoksemia sistemik Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolic dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi seluler.

Mencegah terlalu lelah dan menurunkan kebutuhan/konsumsi oksigen.

Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi. Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO diatas 60 mmHg. Oksigen diberikan dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien.

2Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hipoksia.Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan ada perbaikan dalam pola pernapasan, dengan criteria hasil: Menunjukkan pola napas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru jelas/bersih. Observasi pola napas. Catat fekuensi pernapasan, jarak antara pernapasan spontan dan napas ventilator. Auskultasi dada secara periodic, catat adanya/tak adanya dan kualitas bunyi napas, bunyi napas tambahan, juga simetrisitas gerakan dada.

Bantu pasien dalam control pernapasan bila penyapihan diupayakan/dukung ventilator dihentikan selama prosedur atau aktivitas. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Ambulasi sesegera mungkin.

Pasien pada ventilator dapat mengalami hiperventilasi/ hipoventilasi, dispnea/lapar udara dan berupaya memperbaiki kekurangan dengan bernapas berlebihan. Memberikan informasi tenteng aliran udara melalui trankeobronkial dan adanya / tak adanya cairan, obtruksi mukosa.

Melatih pasien untuk napas lambat, lebih dalam, praktik napas abdomen/bibir, memberi posisi yang nyaman, dan penggunana tehnik relaksasi, dapat membantu memaksimalkan fungsi pernapasan. Peninggian kepala pasien secara fisik dan psikolagis menguntungkan.

3Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan adanya perbaikan aktivitas dengan criteria hasil:

Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya kelemahan. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat peningkatan kelemahan dan perubahan tanda vital selama dan sesudah aktivitas. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.

Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat Menetapkan kemampuan/ kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi. Menurunkan stres dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.

Pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernapasan.

4Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan disartria (tidak dapat bicara).

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasein bisa bicara dengan lancar, dengan criteria hasil : Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi

Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.

Pastikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik.

Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat. Berikan pasien jarak waktu untuk berespon. Bicaralah tanpa tekanan terhadap sebuah respon. Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi. Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkan tidak nyata.

Memfokuskan respon dapat menyebabkan frustasi dan mungkin menyebabkan pasien terpaksa untuk otomatis

5Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan gerak volunter.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien tidak mengalami deficit perawatan diri, dengan criteria hasil : Melaksanakan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang konsisten dengan kemampuan individu Pertahankan mobilitas, control terhadap nyeri dan program latihan Kaji hambatan terhadap partisipasi dalam perawatan diri. Identifikasi/ rencana untuk modifikasi lingkungan.

Atur evaluasi kesehatan di rumah sebelum pemulangan dengan evaluasi setelahnya.

Atur konsul dengan lembaga lainnya, mis, pelayanan perawatan rumah, ahli nutrisi.

Diskusikan tingkat fungsi umum (0-4) sebelum tibul awitan penyakit dan potensial perubahan yang sekarang diantisipasi Mendukung kemandirian fisik/ emosional Menyiapkan untuk meningkatkan kemandirian, yang akan meningkatkan harga diri.

Mengidentifikasi masalah-masalah yang mungkin dihadapi karena tingkat ketidakmampuan actual Mungkin membutuhkan berbagai bantuan tambahan untuk persiapan situasi di rumah.

Mungkin dapat melanjutkan aktivitas umum dengan melakukan adaptasi yang diperlukan pada keterbatasan saat

6Resiko aspirasi berhubungan dengan gangguan menelan dan mengunyah.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien tidak mengalami gangguan asfiksia, dengan criteria hasil:

Bebas dari tanda aspirasi Pertahankan kepala tempat tidur meningkat 30-45 derajat selama pemberian makan dan sedikitnya 1 jam setelah pemberian makan.

Tambahkan pewarna makanan biru pada formula enteralsesuai indikasi

Pantau residu lambung setelah pemberian makan bolus. Pertahankan kepala tempat tidur meningkat 30-45 derajat selama pemberian makan dan sedikitnya 1 jam setelah pemberian makan.

Tambahkan pewarna makanan biru pada formula enteralsesuai indikasi

Pantau residu lambung setelah pemberian makan bolus.

7Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi kurang.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan adanya perbaikan status nutrisi, dengan criteria hasil :

Menunjukkan peningkatan BB menuju tujuan yag tepat Konsul ahli gizi untuk memberikan makanan yang mudah dicerna, secara nutrisi seimbang

Dorong periode istirahat semalam 1 jam sebelum dan sesudah makan. Berikan makan porsi kecil tapi sering.

Timbang berat badan sesuai indikasi. Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situasi/kebutuhan individu untuk memberikan nutrisi maksimal dengan upaya minimal pasien.

Membantu menurunkan kelemahan selama waktu makan dan memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total.

Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan berat badan, dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.