ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NW

DENGAN POST APENDISECTOMY HARI KE- 0DI RUANG JANGER RSUD BADUNGTANGGAL 16-19 JUNI 2015Nama

: I Kadek HendrajayaTempat Praktik: Ruang Janger RSUD BadungTanggal Pengkajian: 17 Juni 2015 (Pukul 19.00 Wita)

I. Identitas Diri KlienNama

: NWTempat/tanggal lahir: 25 Juni 1979Umur

: 36 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Pendidikan

: SMAPekerjaan

: SwastaLama bekerja: 7 tahun

Tanggal Masuk RS: 13 Juni 2015

Agama

: HinduStatus Perkawinan: Sudah Kawin

Suku

: Bali

Alamat

: Jalan Bukit Permai, Jimbaran, BadungSumber Informasi: Pasien, keluarga pasien dan rekam medik

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain lain)

Nama

: NKUmur

: 36 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMAPekerjaan

: SwastaAgama

: Hindu

Status Perkawinan: Sudah Kawin

Suku

: Bali

Alamat

: Jalan Bukit Permai, Jimbaran, BadungHubungan dengan pasien: Suami pasien

2. Alergi:

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan..3. Kebiasaan :

Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan makan-makanan yang pedas dan minum air yang sedikit.4. Obat obatan:

Pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat-obatan apapun dirumah. Pasien hanya mengonsumsi obat yang diberikan di puskesmas atau dokter jika ia mengalami sakit ringan seperti panas, pilek dan batuk.

5. Pola Nutrisi :

Frekuensi/porsi makan :

Pasien mengatakan makan 3 kali/hari dengan porsi satu piring

Berat Badan

: 55 kg

Tinggi Badan

: 165 cmBBI

: 58,5 kg

IMT

: 20,18 kg/m2a. Jenis Makanan:

Nasi, sayur, ikan, ayam, buah.

b. Makanan yang disukai :

Pasien mengatakan makanan yang disukai ayam dan makanan siap saji.

c. Makanan tidak disukai :

Pasien mengatakan makanan yang tidak disukai adalah sayur pare.

d. Makanan pantangan :

Pasien mengatakan tidak memiliki pantangan terhadap makanan..e. Nafsu makan:

Pasien mengatakan nafsu makannya tidak mengalami masalah penurunan atau peningkatan nafsu makan.f. Perubahan BB 3 bulan terakhir :

Pasien mengatakan tidak pernah memantau berat badannya sebelumnya. Terakhir pasien ditimbang berat badannya masuk rumah sakit dengan berat badan 55 kg.

6. Pola Eliminasi :

a. Buang air besar

Frekuensi: Satu kali dalam sehari

Waktu: Pagi hari

Warna: Kuning Kecoklatan

Konsistensi: Lembek

Penggunaan Pencahar : Tidak ada

b. Buang air kecil

Frekuensi: 3 4 kali dalam sehari

Warna: Kuning jernih

Bau

: Bau khas urin

7. Pola Tidur dan Istirahat:

Waktu tidur (jam): Pasien mengatakan tidur pukul 22.30 sampai pukul 06.00 WITA.

Lama tidur / hari: Pasien mengatakan lama tidurnya 7 jam / hari.

Kebiasaan pengantar tidur: Tidak ada

Kebiasaan saat tidur: Tidur terlentang atau miring kiri/kanan

Kesulitan dalam hal tidur: Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam hal tidur.8. Pola Aktivitas dan latihan :

a. Kegiatan dalam pekerjaan :

Pasien mengatakan bekerja sebagai pegawai suasata disebuah perusahaan.

b. Olah raga :

Pasien mengatakan jarang berolahraga, tidak pasti sempat berolah raga dalam satu minggu.

c. Kegiatan di waktu luang :

Pasien mengatakan menghabiskan waktu luang dengan mengerjakan kegiatan rumah atau beristirahat di rumah dengan anak dan suaminya.d. Kesulitan/keluhan dalam hal :

Pasien mengatakan belum berani bergerak banyak dan terbatas dalam bergerak, pasien mengatakan ke kamar mandi dibantu oleh keluarga karena masih merasa sakit pada bekas luka operasinya dengan skala nyeri 5 dari rentang skala 1-10 yang diberikan. Pasien tampak meringis dan membatasi pergerakannya. 9. Pola Kerja:

a. Jenis pekerjaan:

Pasien mengatakan bekerja sebagai pegawai swasta.b. Jumlah jam kerja: 1 kali c. Lamanya

: 8 jamd. Jadwal kerja: Senin sampai sabtu.II. Riwayat Keluarga

III. Genogram:

= Laki-laki

= meninggal

= Perempuan

= tinggal serumah

= Pasien IV. Riwayat Lingkungan

Kebersihan lingkungan : Lingkungan kamar pasien tampak bersih

Bahaya: Tidak ada tampak adanya bahaya disekitar lingkungan pasien

Polusi: Tidak ada polusi

V. Aspek Psikososial:

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan :

Pasien tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata dan alat bantu pendengaran.b. Kesulitan yang dialami :

Pasien mengatakan tidak ada kesulitan yang dialami pasien saat ini.2. Persepsi diri

a. Hal yang diperkirakan saat ini :

Pasien mengatakan hal yang dipikirkan saat ini adalah mengenai proses kesembuhannya saat ini.

b. Harapan setelah menjalani perawatan :

Pasien mengatakan harapannya setelah menjalani perawatan adalah rasa sakit di bagian perut dan luka operasinya hilang/dapat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa.

c. Suasana hati

:

Pasien mengatakan merasa lebih baik dari sebelum dilakukan operasi walaupun pasien masih merasa nyeri karena bekas operasinya.

3. Hubungan komunikasi:

a. Bicara

Pasien dapat berbicara dengan jelas menggunakan Bahasa Bali.

b. Tempat tinggal

Mempunyai rumah sendiri yang ditempati bersama suami dan anaknya.c. Kehidupan keluarga

Adat istiadat yang dianut:

Pasien mengatakan biasa ikut dalam kegiatan di lingkungan rumahnya seperti bila ada kegiatan di banjarnya atau acara-acara yang dilakukan oleh tetangganya. Pembuatan keputusan dalam keluarga :

Pasien mengatakan dalam membuat keputusan biasa dilakukan oleh dirinya dan suaminya dengan berunding terlebih dahulu. Pola komunikasi:

Pasien mampu berkomunikasi dengan keluarga, dokter, dan perawat.

Keuangan ;

Pasien mengatakan masalah keuangannya cukup baik dan ditanggung oleh dirinya dan suaminya.

Kesulitan dalam keluarga :

Pasien mengatakan hubungan dengan suami, anak, orang tua, dan saudaranya tidak ada hambatan/kesulitan.

4. Kebiasaan seksual

a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

Pasien mengatakan suaminya tinggal serumah dengannya dan tidak ada masalah dalam hubungan rumah tangganya.b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :

Pasien mengatakan sudah paham mengenai fungsi seksual.

5. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusanPasien mengatakan pengambilan keputusan dilakukan oleh dirinya dan suaminya dengan sebelumnya didiskusikan terlebih dahulu.b. Yang disukai tentang diri sendiri:

Pasien mengatakan menyukai semua yang ada pada dirinya.c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :

Pasien mengatakan ingin merubah kebiasaanya untuk terbiasa minum air putih 8 gelas/hari dan mengurangi makan-makanan yang pedas.d. Yang dilakukan jika sedang stress :

Pasien mengatakan jika sedang stress pasien biasanya melampiaskannya dengan mengomel dirumah.

6. Sistem nilai kepercayaan

a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan:

Pasien mengatakan sumber kekuatannya adalah keluarga dan Tuhan.

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :

Ya. Pasien mengatakan berkat karunia Tuhan, Ia masih diberikan kesembuhan dengan jalan operasi ini.

c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) sebutkan :

Pasien mengatakan biasa bersembahyang/mebanten setiap sore hari.

d. Kegiatan Agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan :

Pasien mengatakan selama dirumah sakit yang ingin dilakukan hanya sebatas berdoa dalam hati.

VI. PngkajianFisik

A. Vital sign

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Suhu

: 36,50C

Nadi

: 82 x/menit

Pernafasan: 20 x/menit

B. Kesadaran: Compos MentisGCS : 15

Eye : 4

Motorik : 6

Verbal : 5

C. Keadaan umum :

Sakit/nyeri : di kuadrant III region 7 (bekas luka operasi/insisi) dengan skala nyeri 5 dari rentang skala 1-10 yang diberikan. Pasien tampak meringis.P : Nyeri terjadi saat berbaring maupun berganti posisi.

Q : Nyeri seperti perih.

R : Pada daerah bekas operasinya (luka jahitan).

S : Skala 5 dari interval 1-10.

T : Muncul tidak menentu. Status gizi

: BaikBerat Badan

: 55 kg

Tinggi Badan

: 165 cmBBI

: 58,5 kg

IMT

: 20,18 kg/m2 Sikap: Tenang

Personal hygiene : Bersih

Orientasi waktu/tempat/orang : Baik

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala

Bentuk: Mesochepale

Lesi/luka: Tidak terdapat lesi/luka di kepala

2. Rambut

Warna: Hitam Kelainan: tidak rontok atau berketombe

3. Mata

Penglihatan : Normal

Sclera : Tidak ikterik

Konjungtiva : Tidak anemis

Pupil:Isokor

Kelaianan : Tidak ada kelainan pada penglihatan pasien4. Hidung

Penghidu: Normal

Secret/darah/polip : Tidak terdapa sekret, darah, atau polip pada hidung pasien

Tarikan cuping hidung : Tidak ada tarikan cuping hidung saat pasien bernapas

5. Telinga

Pendengaran: Normal

Skret/cairan/darah : Tidak terdapat sekret, cairan, atau darah pada telinga pasien

6. Mulut dan Gigi

Bibir

: Lembab

Mulut dan tenggorokan: Normal

Gigi

: Penuh/normal7. Leher

Pembesaran tyroid: Tidak terdapat pembesaran tyroid

Lesi

: Tidak terdapat lesi

Nadi karotis

:Teraba nadi karotis

Pembesaran limfoid: Tidak terdapat pembesaran limfoid

8. Thorax

Jantung : 1. Nadi : 82x/menit,2. Kekuatan : Kuat

3. Irama :Teratur

Paru : 1. Frekuensi Nafas : Teratur

2. Kualitas: Normal

3. Suara Nafas: Vesikuler

4. Batuk

: Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : Tidak ada sumbatan jalan napas

Retraksi dada : Tidak ada

9. Abdomen

Peristaltic usus : Ada. Kembung: Tidak

Nyeri tekan: Ya. Di kuadran III/bagian kanan baawah ragion 7 (bekas luka jahitan operasi) Ascites : Tidak10. Genetalia

Pimosis: Tidak

Alat bantu: Tidak

Kelainan: Tidak

11. Kulit

Turgor : Elastis

Laserasi: Tidak

Warna kulit : Normal (putih) Terdapat bekas luka jahitan bekas operasi (incisi) di 3 titik pada abdomen kuadran III region 7, panjang : + 2 cm setiap titik.

12. Ekstrimitas

Kekuatan otot: 5 5 5 5 5 5

4 4 4 4 4 4

R O M

: Terbatas

Hemiplegi/parase: Tidak

Akral

: Hangat

C R T

: