ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. S POST OP LAPARATOMY DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT APENDIKSITIS PERPORASI

DI RUANG PERAWATAN ICU RUMAH SAKIT DUSTIRA TANGGAL 12-12-2005

I. PENGKAJIAN

A. BIODATA

Nama : Tn. S

Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMU

Agama : Islam

Pekerjaan : Kopka

Alamat : Jln. Menado no. 12 bandung

DX Medis : Post Ops Apendisitis Perporasi

No. Reg : 060104-0738

Tanggal masuk : 10-12-2005 jam 21.55

Tanggal dikaji : 12-12-2005 jam 15.00

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Alasan Masuk RS

Sejak tanggal 6 Desember 2005 klien mengeluh panas

badan dan nyeri perut kanan bawah yang disertai dengan

mual dan penurunan nafsu makan. Klien di bawa berobat

oleh keluarganya melalui UGD RS. Dustira dan disarankan

oleh dokter untuk di rawat di Ruang Perawatan II Rumah

Sakit Dustira.

b. Keluhan Utama Saat Dikaji

Klien mengeluh nyeri pada perut bekas operasi, dengan

skala nyeri 3 (nyeri sedang 1-5), nyeri yang dirasakan klien

1

seperti ditusuk-tusuk, terutama bila klien mencoba untuk

bergerak, rasa nyeri berkurang bila klien tidur terlentang.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan, sebelumnya klien pernah di rawat di Ruang

Perawatan II pada tahun 2001 karena kecelakaan lalu lintas

dengan diagnosa Head In Jury.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang

menderita penyakit menular atau penyakit keturunan.

C. STRUKTUR KELUARGA

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Pernikahan

: Keturunan

: Tinggal serumah

2

D. DATA BIOLOGIS

NO POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1 Pola Pemenuhan Nutrisia. Makan

Jenis Frekuensi Porsi

b. Minum (cairan) Jenis Jumlah

Nasi, sayur,lauk-pauk3 x/hari

1 Porsi habis

Air putih, kopi, susu7 – 8 gelas

Klien puasaKlien puasaKlien puasa

Air putih1-2 sendok teh tiap 1 jam sekali

2 Eliminasia. BAB

Frekuensi Konsistensi Warna Bau

b. BAK Frekuensi Warna Jumlah

1x/hariLembek berbentukKuning tengguling

Khas

6-7 x/hariKuning Jernih

-

Belum pernahBelum pernahBelum pernahBelum pernah

Mengalir dalam selang urin bagKuning jernih1.000 cc/5 jam

3 Pola Istirahat Tidur siang Tidur malam

Kadang-kadang7-8 jam/hari

3-4 jam/hari6-7 jam/hari

4 Personal Hygiene Mandi Gosok gigi Keramas

2 x/hariPada saat mandi

3 x/minggu

1x/hari (diseka)Belum pernahBelum pernah

5 Aktivitas Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari

secara mandiri

Klien bed rest, semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan

perawat

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD = 140/80 mmHg S = 36,50C

R = 24 x/mnt N = 84 x/mnt

3

2. Sistem Panca Indra

Penglihatan : Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil

terhadap cahaya midriasis tidak terdapat

nyeri tekan pada bola mata, fungsi

penglihatan baik.

Pendengaran : Bentuk telinga simetris kanan-kiri, spina

sejajar dengan sudut mata, tidak tampak

adanya serumen, tidak nampak adanya

nyeri tekan pada tulang mastoid, fungsi

pendengaran baik.

Pengecapan : Bentuk lidah simetris, warna merah

muda, fungsi pengecapan tidak

dilakukan karena klien menggunakan

NGT.

Penciuman : Bentuk hidung simetris, septum nasal

terletak di tengah, fungsi penciuman

tidak dilakukan karena klien terpasang

NGT.

Perabaan : Turgor kulit baik, fungsi perabaan baik,

terbukti klien dapat membedakan antara

panas dan dingin.

3. Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, septum nasal simetris, mucosa hidung

lembab, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung,

terdapat nyeri tekan pada hidung karena klien terpasang NGT,

tidak adanya nyeri tekan pada sinus frontalis dan sinus

maksilaris. Pada leher, posisi trakea terletak di tengah, bentuk

dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pada pemeriksaan

Auskultasi terdapat bunyi Resonan pada area paru, bunyi nafas

tubuler pada trakhea, pada cabang bronchus terdapat bunyi

4

Bronchovesiculer, dan pada permukaan paru terdengar bunyi

vesikuler, frekwensi nafas 24 x/mnt.

4. Sistem Pencernaan

Bentuk bibir simetris, mucosa mulut lembab, gusi berwarna

merah muda, tidak ada perdarahan pada gusi, gigi lengkap 32

berwarna putih, tidak ada caries, lidah berwarna merah muda,

fungsi menelan tidak dilakukan (klien terpasang NGT).

Pada pemeriksaan Abdomen : Bentuk abdomen lembut datar,

kulit lembab terdapat luka

bekas operasi sepanjang + 13

cm, terdapat nyeri tekan pada

abdomen bagian bawah karena

adanya luka operasi, tidak

terdapat adanya pembesaran

hati dan lien.

Bentuk abdomen :

5. Sistem Cardiovaskuler

Tidak terdapat pembesaran Vena jugoralis dan tidak ada masa

juga benjolan pada pemeriksaan leher. Bunyi jantung reguler,

tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Hate Rate = 84 x/mnt.

6. Sistem Perkemihan dan Genital

Pada pemeriksaan ginjal tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan,

tidak ada pembesaran ginjal, vesika urinaria kosong.

Pemeriksaan genital tidak dilakukan.

7. Sistem Persarafan

GCS : E = 4 M = 6 V = 5

Tingkat kesadaran : compos mentis

5

Test Nervus Cranial

Nervus I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan.

Nervus II (Optikus) : Klien dapat membaca papan

nama perawat pada jarak 30 cm

Nervus III (Okulomotorius) : Klien dapat membuka mata

dengan cepat secara spontan.

Nervus IV (Troklearis) : Bola mata klien dapat mengikuti

instruksi dari perawat dengan

mengikuti instruksi dari perawat

dengan mengikuti gerakan jari

perawat ke bawah dan ke dalam.

Nervus V (Trigeminal) : Klien dapat membuka mulut

dengan baik dan berbicara.

Nervus VI (Abdusen) : Klien dapat menggerakan bola

mata ke kiri dan ke kanan.

Nervus VII ( Facial) : Wajah klien simetris pada saat

meringis.

Nervus VIII (Akustikus) : Klien dapat mendengar dengan

baik, terbukti dengan dengan

selalu menjawab pertanyaan

perawat.

Nervus IX (Glosofaringeus) : Klien dapat menelan dan

membuka mulut pada saat minum

air putih.

Nervus X (Vagus) : Klien mampu mangatakan “ah”

Nervus XI (Spinal aksesoris) : Klien tidak dapat menolehkan

kepala/leher ke kiri atau ke

kanan, tidak tampak adanya

penggunaan otot-otot pernafasan

tambahan.

6

Nervus XII (Hipoglasus) : Klien dapat menggerakan lidah

secara sadar, dan dapat

merasakan rasa pahit dan manis.

8. Sistem Endokrin

Tidak 5tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid dan tidak

teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid dan getah bening.

9. Sistem Integumen

Tidak teraba adanya massa, tekstur kulit lembut, tubuh lembab,

suhu tubuh 360C, rambut berwarna hitam, distribusi merata,

terdapat luka bekas operasi pada abdomen bawah.

10. Sistem Musculokeletal

a. Extremitas atas

Bentuk simetris, klien mampu flexi, eksetensi, aduksi,

abduksi, supinasi, pronasi, reflek bisep dan trisep baik,

kekuatan otot +5 +4 , terpasang infus di tangan kiri.

b. Ekstremitas bawah

Bentuk simetris kiri kanan, tidak terdapat Oedema, akral

hangat, tidak terdapat varises, reflek patela +/+, reflek

babinski -/-, klien mampu flexi, eksistensi, aduksi,

abduksi, kekuatan otot :

+5 +5

F. DATA SOSIAL

1. Pendidikan

Klien lulusan SMA dan klien belum bekerja atau kuliah.

2. Hubungan Sosial

Klien kooperatif terbukti dengan selalu menjawab setiap

pertanyaan yang diajukan oleh perawat maupun dokter.

3. Gaya hidup

Dilihat dari penampilan, klien terlihat sederhana dan apa adanya

7

4. Pola Interaksi

Hubungan klien baik dengan perawat, terbukti klien selalu

bersikap sopan dan selalu menjawab pertanyaan perawat,

hubungan klien dengan keluarga baik.

G. DATA PSIKOSOSIAL

1. Status Emosi

Klien terlihat tenang menghadapi penyakitnya.

2. Gaya Komunikasi

Klien selalu menjawab pertanyaan perawat setiap kali ditanya

dan menjawab dengan baik apa adanya.

3. Konsep Diri

a. Body Image

Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya.

b. Ideal Diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh, pulang dan kembali

seperti dulu ingin melanjutkan kuliah.

c. Identitas Diri

Klien adalah anak ke 3 dari 5 bersaudara dan mempunyai 2

orang adik.

d. Harga Diri

Klien mengatakan tidak mengganggu harga dirinya dengan

keadaan penyakitnya saat ini.

e. Peran

Klien berperan sebagai seorang anak dan sebagai kakak

dari 2 adiknya, juga sebagai adik dari 2 kakaknya.

4. Pola Koping

Bila klien mempunyai masalah, klien menceritakan kepada

teman, tetapi bila masalah keluarga klien selalu membicarakan

dengan kedua orang tuanya dan kakak-kakaknya.

8

H. DATA SPIRITUAL

Klien menganut agama Islam, dan selalu berusaha untuk menjalankan

ibadahnya dengan sholat dan klien selalu berdo’a agar penyakitnya

cepat sembuh dan cepat pulang.

I. DATA PENUNJANG

NO TGL JENIS PEMERIKSAAN

HASIL NORMAL INTERPRESTASI

1. 18-12-05 -Hematologi Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit

13,8 gr%19,1 rb/mm3

42%262 rb/mm3

12,5-18,0 gr%4,0-10,0 rb/mm3

38-51%150-440 rb/mm3

NormalAda peningkatan

NormalNormal

2 18-12-05 -Urinalisa Warna Protein Reduksi Biurubin Lekosit Eritrosit Epitel

Kuning Jernih---

2-40-12-4

Kuning Jernih--

Normal

J. THERAPI

Ampicillin 4 x 1 gr (inj)

Panaming : Amiparen 2 : 2 / 24 jam

Broedcet inj 1 x 1 gr

Fortagyl inj 3 x 500 mg

RL : D.5 % 1 : 1 / 24 jam

9

ANALISA DATA

Nama : Tn. S

Umur : 39 th

No. Reg : 060104-0738

NO DATA ETIOLOGI MASALAH1 DS : - Klien mengeluh

nyeri dan sulit bergerak miring kiri/kanan

- Rasa nyeri menurut klien seperti ditusuk-tusuk

DO :- Wajah klien tampak meringis

- Terdapat luka operasi pada abdomen bawah sepanjang + 13 cm dibalut perban

Post op Laparatomy

Kontinuitas jaringan terputus

Merangsang pengeluaran

hormon Bradikinin, Histamin, Serotonin dan

Prostaglandin

Merangsang reseptor nyeri saraf delta A tipe C

Timbul potensial aksi

sebagai imfuls sensorik radik posterior

Traktus spinothalamus lateral mengaktifkan

RAS

Thalamus

Cortex serebri

Nyeri di persepsikan

Gangguan rasa nyaman nyeri

2 DS: Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri

DO :- Klien bed rest-keluarga dan perawat

--ekstrimitas kiri atas

-

Post op laparatomy

Klien bed rest

Keterbatasan mobilisasi

ADL klien terganggu

Gangguan intoleransi aktivitas

3 DS : Klien mengatakan balutannya belum

Kontinuitas jaringan

Potensial terjadinya infeksi

10

dilepas/digantiDO :- Balutan tampak

kotor - Terdapat luka

operasi sepanjang + 13 cm di abdomen

- Luka masih basah

Terdapat luka post op laparatomy

Luka operasi adalah

media untuk masuknya mikroorganisme

Potensial terjadinya

infeksi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

11

Nama : Tn. S

Umur : 39 th

No. Reg : 060104-0738

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL DITEMUKAN

TANGGAL TERATASI PARAF

1 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontinuitas jaringan ditandai dengan :DS : Klien mengeluh

nyeri, rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, terutama bergerak miring kanan/miring kiri

DO : Klien tampak meringis, terdapat luka operasi di abdomen + 13 cm dibalut perban

Bentuk abdomen

12-12-2005 - Yani

2 Gangguan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan klien post op laparatomy, ditandai dengan :DS : Klien mengeluh

nyeri bila beraktivitas miring kanan/kiri

DO : - Klien bed rest - ADL klien

dibantu keluarga dan perawat

- Terapasang infus di ekstremitas kiri atas

- Terpasang cateter - Terpasang NET

12-12-2005 - Yani

12

3 Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan :DS : Klien mengatakan

balutan belum diganti

DO : Balutan tampak kotor, teradapat luka operasi + 13 cm pada abdomen, luka masih basah

12-12-2005 12-12-2005 Yani

13

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. S

Umur : 39 th

No. Reg : 060104-0738

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF1 Gangguan rasa nyaman nyeri

berhubungan dengan kontinuitas jaringan ditandai denganDS : - Klien mengeluh nyeri dan

sulit bergerak miring kanan/kiri

- Rasa nyeri menurut klien seperti ditusuk-tusuk

DO : - Wajah klien tampak meringis - Terdapat luka operasi pada

abdomen bawah sepanjang + 13 cm di balut perban

- TTV : TD= 140/80 mmHg S = 36,50C R = 24 x/mnt N = 80 x/mnt

Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dengan kriteriaJangka Panjang 5 x 24 jam- Nyeri hilang- Luka operasi kering

Jangka Pendek1 x 24 jam- Nyeri berkurang- Wajah klien tampak tenang- TTV : TD = 120/80 mmHg S = 360C R = 20 x/mnt N = 80 x/mnt

- Observasi TTV

- Alihkan perhatian klien dengan tekhnik distraksi dan rileksasi misalnya, tidur dengan posisi terlentang, mendengarkan musik.

- Atur posisi klien dengan tidur terlentang agar klien merasa nyaman

- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgetik

- Untuk mengetahui perkembangan kondisi penyakit klien.

- Dengan distraksi dapat merangsang otak tengah dan batang otak tengah dan batang otak meningkatkan produksi endoprin yang mengubah tranmisi nyeri.

- Dengan tekhnik rileksasi dpt mengalihkan rasa nyeri yg dirasakan klien.

- Posisi tidur terlentang dapat mengurangi rasa nyeri pada daerah operasi.

- Obat analgetik dapat mengurangi produksi hormon serotonin, Bradikinin prostaglandin, Histamin sehingga nyeri

Yani

14

berkurang.2 Gangguan Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan klien post op laparatomy, ditandai dengan :DS : Klien mengeluh nyeri bila

beraktivitas miring kanan/kiriDO : - Klien bed rest

- ADL klien dibantu keluarga dan perawat

- Terpasang NET- Terpasang infus pada

ekstremitas kiri atas- Terpasang cateter

Gangguan Intoleransi aktivitas teratasi dengan kriteriaJangka Panjang5 x 24 jam Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.

Jangka Pendek1 x 24 jam Klien dapat melakukan aktivitas ringan di tempat tidur seperti miring kanan/kiri.

- Anjurkan klien untuk melakukan secara sederhana misalnya miring kanan/kiri.

- Bantu klien dalam melakukan aktivitasnya seperti makan, minum dan mandi.

- Dengan miring kanan atau kiri klien menghindari terjadinya dekubitus dan kekakuan sendi.

- Dengan membantu klien melakukan aktivitasnya maka kebutuhan klien terpenuhi.

Yani

3 Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan kontuinitas jaringan ditandai dengan :DS : - Klien mengatakan

balutannya belum diganti - Klien menunjukan luka

operasi belum digantiDO : - Adanya luka operasi + 13 cm

- Luka masih basah- Balutan tampak kotor- Tidak tampak adanya tanda-

tanda peradangan tumor, lubor, kalor, dolor dan fungsi laesa

Infeksi tidak terjadi dengan kriteriaJangka Panjang5 x 24 jam- Luka kering dan menutup- Tidak terjadi infeksi

Jangka Pendek1 x 24 jam- Setelah tindakan luka dalam keadaan basah

- Observasi tanda-tanda peradangan : lubor, tumor, kalor, dolor dan fungsi laesa.

- Rawatlah luka dengan tekhnik aseptik dan anti seeptik

- Untuk dapat mengetahui proses penyembuhan luka.

- Tekhnik aseptik dan anti septik dapat membantu mencegah infeksi dan masuknya kuman ke dalam luka operasi.

Yani

15

16

CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama : Sdr. S

Umur : 19 th

No. Reg : 040602-0609

NO TANGGAL JAM TINDAKAN EVALUASI PARAF

1 02-06-04 21.00

22.00

- Observasi TTV setiap 1 jam sekali.

- Menganjurkan klien untuk melakukan tekhnik relaksasi dengan menarik nafas panjang setiap nyeri selama + 5 menit.

Tgl 07-06-2004

T = 140/80 mmHg R =24 x/mnt S = 36,50C N = 80 x/mnt- Ekspresi

wajah klien masih tampak meringis.

Gandhes

2 02-06-04 05.00

07.00

- Menganjurkan klien melakukan aktivitas seperti miring kanan/kiri setiap 2 jam sekali.

- Membantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan, minum dan mandi.

- Klien malakukannya secara bertahap dan hati-hati untuk miring kanan/kiri.

- Klien berusaha untuk melakukan aktivitasnya sendiri dengan bantuan keluarga dan perawat.

Gandhes

3 02-06-04 07.30

08.00

- Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

- Mengganti balutan

- Luka klien terlihat bersih tidak tampak adanya tanda-tanda peradangan seperti lubor, kalor, dolor, tumor dan fungsi laesa.

- Klien merasa lebih nyaman dan

Gandhes

17

luka operasi. tenang.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Sdr. S

Umur : 19 th

No. Reg : 040602-0609

NO. TANGGAL JAM PERKEMBANGAN PARAF

1 07-02-2004 S : Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bekas operasi seperti ditusuk-tusuk.

O : Wajah klien tampak meringis, ada luka operasi pada abdomen + 13 cm.

A : Masalah teratasi sebagian.P : Observasi TTV - Atur posisi klien agar terasa nyaman.I : Mengobservasi TTV ( TD = 130/80mmHg, R = 22 x/mnt,

S = 360C, N = 80 x/mnt).E : Klien mengatakan posisi tidur terlentang

membuatnya merasa nyaman.R : Nyeri klien berkurang dan wajah tampak

tenang/tidak meringis.

Gandhes

2 07-02-2004 S : Klien mengeluh nyeri bila beraktivitas ringan seperti miring kanan/kiri.

O : - Klien bed rest - Kebutuhan klien dibnatu oleh keluarga

dan perawat.A : Masalah teratasi sebagian.P : - Anjurkan klien untuk beraktivitas secra

sederhana. - Bantu klien dalam melakukan aktivitas

seperti makan, minum dan mandi.I : Menganjurkan klien untuk melakukan

aktivitas secara sederhana.E : Klien dapat melakukan aktivitas miring

kanan/kiri.R : Klien dapat miring kanan/kiri tanpa

bantuan perawat dan keluarga.

Gandhes

3 07-06-2004 S : Klien mengatakan balutannya belum diganti.

O : Balutan tampak basah

Gandhes

18

A : Masalah teratasi sebagianP : - Observasi tanda-tanda peradangan

(lubor, kalor, dolor, tumor dan fungsi laesa).

- Rawatlah luka dengan tekhnik aseptik dan anti septik.

I : - Mengobservasi tanda-tanda peradangan. - Merawat luka dengan tekhnik aseptik - Mengganti balutan klien dengan

antiseptikE : Luka bersihR : Luka mulai kering dan tidak ada tanda

peradangan

19