3. BAB 3 EDIT

BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Tn.Langkis

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 45 tahun

Agama : Hindu Kaharingan

Suku : Dayak

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Muara Teweh

Pekerjaan : Swasta

Masuk rumah sakit : 3 Maret 2015

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 3 Maret 2015

a. Keluhan Utama : Sakit Perut

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan sakit perut sejak ± 2 bulan yang lalu

SMRS. Sakit perut muncul secara perlahan-lahan. Pasien mengeluh nyeri tekan

diperut kanan atas.

2

Pasien juga mengeluhkan badannya terasa panas. Panas tersebut dirasakan

pasien hilang timbul. Untuk mengurangi panas pasien mengompres hangat, panas

dirasa berkurang namun hanya sesaat.

Nafsu makan pasien menurun. Pasien mengaku kalau buang air besar

kotorannya berwarna hitam, buang air kecilnya juga berwarna seperti teh. Pasien

mengeluhkan mual tanpa muntah.

c. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat penyakit gula disangkal, riwayat

penyakit asma disangkal.

d. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat darah tinggi pada keluarga disangkal, riwayat penyakit gula pada

keluarga disangkal, riwayat penyakit asma disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik

A. Pemeriksaan Umum,

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesan Gizi : Kesan gizi baik, BB= 49kg, TB= 158cm

3. Kesadaran : Kompos Mentis GCS :4-5-6

4. Tanda Vital : TD = 110/80mmHg

RR = 22x/menit

N = 84x/menit

T = 36,5oC

5. Kulit : Ikterik (-), sikatrik (-), hiper/hipopigmentasi (-), rash(-), tato (+)

3

B. Kepala dan Leher

Kepala : bentuk kepala normosefali

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), Jugula Venous Pressure normal,

nyeri tekan (-).

Rambut : warna hitam tebal, tidak mudah dicabut.

Mata : papebra edema (-), Konjungtiva pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-), pupil

isokor,refleks cahaya (+/+).

Telinga : nyeri tekan (-/-)

Hidung : secret (-/-)

Mulut : sianosis (-), leukoplakia (-), lidah tidak kotor tidak tremor, ulkus(-),

faring hiperemis(-).

C. Thoraks

Paru : Ins = Gerakan nafas simetris

Pal = Fremitus vokal simetris

Per = Sonor, nyeri ketuk tidak ada

Aus = Suara nafas vesikuler, ronki(-/-), wheezing(-/-)

Jantung : Ins = Iktus kordis tidak terlihat

Pal = iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra, thrill (-).

Per = Suara perkusi pekak, batas kanan ICS IV linea parasternalis

dextra, batas kiri ICS V linea midclavicula sinistra.

A = S1 dan S2 tunggal, dan tidak terdengar suara bising

4

D. Abdomen

Ins= Terlihat mencembung,ada penetrasi (pada sirosis hepatis) terdapat 5 dri 7

vena kolateral(-), caput medusa(-)

Aus= Bissing usus (+) dalam batas normal,

Pal= nyeri tekan kanan atas (+), Hepatomegali (+), Splennomegali (+)

Per = Timpani, shifting dullness (-)

E. Ekstremitas

-Atas : edema (-/-), Akral hangat (+/+)

-Bawah : edema (-/-), Akral hangat (+/+)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Dari pemeriksaan laboratorium yang dilakukan diperoleh hasil sebagai berikut:

Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 1 Maret 2015 di RSUD Ulin Banjarmasin

Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan

HematologiHemoglobin 7,4 14,00-18,00 g/dlLekosit 18,1 4,0 -10,5 ribu/ulEritrosit 2,67 4,50 - 6,00 juta/ulHematokrit 23 42,00 - 52,00 vol%Trombosit 235 150 - 450 ribu/ulRDW-CV 18,5 11,5 – 14,7 %

MCV, MCH, MCHCMCV 86,2 80,0-97,0 flMCH 27,7 27,0-32,0 pgMCHC 32,1 32,0-38,0 %

Hitung JenisGran % 72,9 50,0-70,0 %Limfosit % 11,1 25,0-40,0 %MID% 16,0 4,0-11,0 %Gran# 13,20 2,50-7,00 Ribu/UlLimfosit# 2,0 1,25-4,0 Ribu/Ul

5

MID# 2,9 Ribu/UlKIMIA

Gula DarahGDS 224 <200 mg/dl

HatiSGOT 288 0 – 46 U/ISGPT 82 0 – 45 U/I

GinjalUreum 38 10-50 mg/dlKreatinin 0,9 0,7-1,4 mg/dl

Imuno-serologiHBs-Ag (Cobas) Positive COI: < 0,90



KIMIAGula Darah

GDS 88 <200 mg/dlHati

Protein Total 6,3 6,2-8,0 gr/dlAlbumin 2,4 3,5-5,5 gr/dl



HematologiHemoglobin 12,9 14,00-18,00 g/dlLekosit 13,1 4,0 -10,5 ribu/ulEritrosit 4,28 4,50 - 6,00 juta/ulHematokrit 36,1 42,00 - 52,00 vol%Trombosit 185 150 - 450 ribu/ulRDW-CV 15,1 11,5 – 14,7 %

MCV, MCH, MCHCMCV 84,3 80,0-97,0 flMCH 30,1 27,0-32,0 pgMCHC 35,7 32,0-38,0 %

Hitung JenisGran % 83,1 50,0-70,0 %Limfosit % 9,6 25,0-40,0 %

6

Gran# 10,88 2,50-7,00 Ribu/UlLimfosit# 2,0 1,25-4,0 Ribu/Ul

HatiSGOT 121 0 – 46 U/ISGPT 44 0 – 45 U/I



HatiAlbumin 2,6 3,5-5,5 gr/dl

Gambar I. Hasil pemeriksaan USG abdomen tanggal 3 Maret 2015

7

1. Hepatomegali dengan porta hipertensi

2. Sirosis hepatis

3. Asites

Gambar VI. EKG tanggal 3 M aret 201 5

V. Daftar Masalah

Berdasarkan data-data diatas didapatkan beberapa daftar masalah :

-Nyeri perut

-Badan Panas

-Nafsu makan menurun

-Kencing berwarna teh

Hasil USG :

-Sirosis Hepatis

-Hepatomegali dengan porta hipertensi

-Asites

8

VI. Rencana Awal

a. Assessment : Sirosis Hepatis dengan HT Porta

b. Planning :

1. Rencana diagnosis : Laboratorium: Darah rutin/lengkap,

elektrolit, PTT/APTT, albumin, ureum creatinin, CT-

Scan.

2. Rencana Terapi : Non medikamentosa :

- Diet seimbang

- Stop konsumsi alcohol dan

merokok

- Transfusi PRC 1 kolf/12 Jam,Pre

Dypnhydramin.

Medikamentosa :

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Ranitidin 2 x 1

- Inj. Ceftriaxone 2 x 1

- PO PCT 2 x 1

- PO Hepamax 3 x 1

3. Rencana Monitoring: Keluhan utama, Tanda vital,

Saturasi O2

4. Rencana Edukasi : istirahat, stop konsumsi alcohol dan

merokok.

9

VII. Follow Up

Sejak tanggal 1 Maret 2015 hingga tanggal 9 Maret 2015 dilkukan follow

up terhadap pasien dengan hasil sebagai berikut:

1. Pada tanggal 1 Maret 2015

S: demam (+), nyeri abdomen (+), nafsu makan dan minum menurun,

O: TD=120/70 mmHg, RR=20/menit, N=116x/menit, T=380C ,

A: Hepatomegali + anemia

P: - Infus RL 20 tpm

- Inj.Ranitidin 2 x 1

- Inj. Ceftriaxone 2 x 1

- Inf. PCT (k/p)

- PO : Hepa- Q 3 x 1

- Tranfusi PRC 1 kolf/12 jam.

2. Pada tanggal 2 Maret 2015

S: demam (+), nyeri perut (+), Lemas (+).

O: TD= 120/70mmHg, RR=20x/menit, N=101x/menit, T=37,70C ,

A: Hepatitis B + obs. Hepatomegali + obs. Hiperglikemia

P: Terapi diubah menjadi

← - Infus NS 20 tpm

← - Inj. Ranitidin 2 x 1

← - Inj. Ceftriaxone 2 x 1

← - Inj. PCT (k/p)

← - PO. Hepa – Q 3 x 1

10

3. Tanggal 3 Maret 2015

S: Sakit perut (+)

O: TD=120/80mmHg, RR= 20x/menit, N=86x/menit, T=36,6C, tenderness (+)

A: Hepatitis B + Sirosis hepatis dengan HT Porta

P: - NS 20 tpm

← -Inj.Ranitidin 2 x 1

← - inj.Ceftriaxone 2 x 1

← - PCT (k/p)

← - Inj. Lasix 1-0-0

← - Spironolactam 50 gr 1-1-0

← - PO Propanolol 2 x 10 gr

← - PO Hepa- Q 3 x 1


S: nyeri perut saat makan (+), kembung (+), Lemah (+).

O: TD=130/80mmHg , RR=20x/menit , N=95x/menit , T= 37,80C

A: Hepatitis B + Sirosis Hepatis dengan porta HT

P: - NS 20 tpm



← - PCT (k/p)




11



S: kembung (+)


A: Hepatitis B + Sirosis Hepatis dengan porta HT Susp degenerasi maligna +

asites

P: - NS 20 tpm



← - PCT (k/p)


← -PO Spironolactam 50 gr 1-1-0




S: Lemah (+).


A: Hepatitis B + Sirosis Hepatis dengan porta HT Susp degenerasi maligna +

asites

P: - NS 20 tpm



← - PCT (k/p)

12





← - Transfusi albumin 20 % 100cc dicampur lasix 1 amp.


S: nyeri perut (+)


A: Hepatitis B + Sirosis Hepatis dengan porta HT Susp degenerasi

maligna+Asites

P: - NS 20 tpm



← - PCT (k/p)





S: nyeri perut (+)



maligna+Asites

P: - NS 20 tpm

13



← - PCT (k/p)





S: nyeri perut (+) BAK sedikit tapi sering (+)



maligna+Asites

P: - NS 20 tpm



← - PCT (k/p)




←

←

←

14

3. BAB 3 EDIT

Documents

Transcript of 3. BAB 3 EDIT