BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal pengkajian : 10 April 2012

Tanggal operasi : 10 April 2013

Tempat praktek : RSUD Saras Husada Purworejo Jawa Tengah

I. Pre Operatif Care

Pada pukul 10.00 WIB klien Nn.U dibawa dari ruang transfer (transfer room), identitas

klien sebagai berikut :

a. Identitas

Nama pasien : Nn.U

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 19 Tahun

Tempat tanggal lahir : Purworejo, 25 Oktober 1993

Status perkawinan : Belum kawin

Agama : ISLAM

Suku : Jawa

Pendidikan : TAMAT SMA

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat rumah : Kaliharjo RT 03 / 02 Kaligesing Purworejo

Diagnose medic : Appendiksitis

1. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada perut

Provocation : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah,

nyeri semakin sakit saat beraktifitas

Quatity : Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk

Radiation : Klien mengatakan nyeri menjalar sampai kepinggang

Severity : Klien mengatakan jika di skalakan rasa nyeri berada di

angka 8

Time : Klien mengatakan rasa sakit hilang timbul ± 5 menit

2. Riwayat Penyakit

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit. Pada tanggal 9 April 2013

klien datang ke rumah sakit di antar keluarga dengan keluhan sakit pada perut sebelah

kanan ± 1 minggu, pusing, BAB cair sudah 2 minggu, dalam 1 hari BAB cair 1 kali.

3. Keadaan Psikologis

Klien tampak cemas dan selalu berdoa. Klien mengatakan rasa cemas jika terjadi sesuatu

hal yang tidak diinginkan. Klien berharap operasinya akan berjalan lancar dan cepat. Klien

juga berharap cepat sembuh dan dapat kuliah lagi.

4. Informed Concent

Informed concent ditanda tangani pada tanggal 10 April 2013 :

Nama : Ny. T

Hubungan : Orang Tua Klien ( IBU )

Alamat : Kaliharjo RT 03 / 02 Kaligesing Purworejo

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

5. Pemeriksaan Fisik

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

GCS :E : 4

V : 6

M : 5

Nilai normal GCS : 15

Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, abdomen datar klien terpasang infuse

R/L 20 tetes per menit pada tangan sebelah kanan

Palpasi : Pada daerah perut kanan bawah bila ditekan akan terasa nyeri dan :

bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri (Blumberg sign).

Status lokalis

a) Mc.burney :

(1)Nyeri tekan (+)

(2)Nyeri lepas (+) → rangsang peritoneum

(3)Nyeri ketok (+)

b) Defens muskuler (+) →m.rektus abdominis

c) Rovsing Sign (+) → pada penekanan perut bagian kontra Mc Burney (kiri)

terasa nyeri di Mc Burney karena tekanan tersebut merangsang peristaltik

usus dan juga udara dalam usus, sehingga bergerak dan menggerakan

peritoneum sekitar appendiks yang sedang meradang sehingga terasa nyeri.

d) Psoas sign (+) → m psoas ditekan maka akan terasa sakit di titik Mc

Burney (pada appendiks retrocaecal) karena merangsang peritoneum sekitar

appendicitis yang juga meradang.

e) Obturator sign (+) → fleksi dan endorotasi articulatio costa pada posisi

supine, bila nyeri berarti kontak dengan m obturator internus, artinya

appendiks di pelvis.

f) Peritonitis umum (perforasi) :

(1)Nyeri di seluruh abdomen

(2)Pekak hati hilang

(3)Bising usus hilang

6. Pemeriksaan Penunjang

10 April 2013

Masa Perdarahan : 2’0”

Masa Pembekuan : 3’5”

Golongan darah : O

HbsAg : Negatif

GOT : 20

GPT : 11

Widal Typ H : 1 / 100

Widal typ O : 1 / 100

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

PARAMETER :

WBC

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

PLT

RDW-CV

RDW-SD

PDW

MPV

P-LCR

DIFFERENTIAL :

Neut #

Lymph #

Mono #

Eo #

Baso #

Neut %

Lymph %

Mono %

Eo %

Baso %

7,95

4,10

10,4

31,9

77,8

25,4

32,6

373

13,3

36,7

10,7

9,2

19,5

6,01

1,13

0,63

0,17

0,01

75,7

14,2

7,9

2,1

0,1

M : 5-10 F: 10 10’3/UL

M :4,5-5,5 F: 4-5 10’3/UL

M: 13-16 F:12-15 g/dl

M:40-48 F: 37-43 g/dl

79,0 - 99,0 fl

27,0 – 31,0 pg

33,0 -37,0 g/dl

150 – 400 10’ 3/uL

11,5 – 14,5 %

35 – 47 fl

9,0 - 13,0 fl

7,2 – 11,1 fl

15,0 – 25,0 %

1,8 – 8 10 2 3 / uL

0,9 – 5 10 2 3 / uL

0,16 – 1 10 2 3 / uL

0,045 – 0,44 10 2 3 / uL

0 - 0,2 10 2 3 / uL

50 – 70 %

25 – 40 %

2 – 8 %

2 – 4 %

0 - 1 %

7. Persiapan Klien

a. Klien dipakaikan baju OK

b. Bulu pubis dan di sekitar sudah di cukur

c. Puasa (mulai dari jam 1 malam)

d. Hasil Pemeriksaan EKG

e. Hasil Pemeriksaan laboratorium

f. Hasil Foto torak

8. Persiapan Instrumen dan Kamar Operasi

Duk Klem : 5 buah

Klem pean lurus : 5 buah

Klem pean bengkok : 2 buah

Klem koher : 5 buah

Lengan back sedang : 2 buah

O hak : 2 buah

Pinset anatomis : 2 buah

Pinset sirugis : 2 buah

Needle holder : 8 buah

Clem alles : 1 buah

Bisturi no 3 : 1 buah

Pean bengkok : 8 buah

Gunting benang : 2 buah

Gunting jaringan : 1 buah

Bengkok : 1 buah

Com : 2 buah

Kassa : 20 buah

Yodern Klem : 1 buah

Kanul suction : 1 buah

Selang suction : 1 buah

Gaun Operasi

Duck Besar : 2 buah

Puck sedang : 4 buah

Jas operasi : 4 buah

Hand scone : 4 buah

Alat Penunjang

Diatmi congulation : 1 buah

Oksimeter : 1 buah

Suction pump surgery : 1 buah

Monitor : 1 buah

Lampu operasi : 1 buah

Meja instrument : 2 buah

Benang

Cromic : 1

Plain : 1, 2/0

Silk : 1, 2/0, 3/0

Polypropylene : 3/0

Bahan Medis Habis Pakai

Mess no 15, kassa ( 20 bungkus)

Jarum

alkohol 70 %(200 ml)

betadin (500ml)

hibiscrub (200 ml)

hypafik (30 cm)

sarung tangan 7,5 (4 bh)

benang cromic 2/0

benang plain 3/0

benang side 2/0

9. Pelaksana Operasi

Operator : dr. Amal Sembiring S.pB

Asisten I : Perawat Agus

Asisten II : Baharuddin

Perawat Instrumen : Perawat Novi

Perawat sirkulasi : Perawat Evi dan Arlini

Ahli anastesi : dr.Gozali S.pAn

Perawat Anastesi : Perawat Martin da costa

Jenis anastesi : Anastesi Spinal

10. Persiapan Di Ruang Penerimaan

Pukul 10:00 : Klien berada di ruang transit untuk menunggu dilakukannya

tindakan operasi oleh team operasi. Klien memakai baju operasi yang

telah disiapkan oleh perawat.

Pukul 10:00 : Klien dibaringkan di brankar oleh perawat

Pukul 10:01 : Perawat melakukan pengkajian pre operatif kepada klien

Pukul 10:01 : Team operasi melakukan persiapan alat-alat untuk operasi

Pukul 10:01 : Team operasi melakukan persiapan kamar operasi

Pukul 10:01 : Team operasi melakukan persiapan personel untuk melakukan

tindakan Operasi

II. Intra Operasi

Pukul 10:05 : Klien di naikkan ke meja operasi oleh perawat sirkulasi

Pukul 10:05 : Perawat anastesi menyiapkan obat,posisi klien untuk dilakukan

tindakan anastesi

Pukul 10:06 : Perawat anastesi melakukan injeksi lumbal

(Bupivacaine Spinal 5mg)

Pukul 10:06 : Perawat anastesi melakukan injeksi IV bolus (Onasetron 8mg)

Pukul 10:06 : Operator dan asisten operasi mencuci tangan dengan menggunakan

antiseptic hybrid scrub dengan teknik steril

Pukul 10:08 : Operator dan asisten operasi memakai jas operasi(gowning),

selanjutnya memakai sarung tangan steril(gloving)

Pukul 10:08 : Asisten operator mendesinfeksi daerah insisi dengan alkohol dan

bethadine (iodium providone)10%. Dimana tubuh klien ditutup

dengan kain steril yang dimulai dari kaki, bagian kepala samping

kanan dan kiri, untuk membentuk batas tegas operasi atau daerah

insisi.

Pukul 10:09 : Operator melakukan insisi, mulai dari bagian kulit kutis, sub kutis,

fasia, otot selanjutnya peritoneum. Selanjutnya usus di eksplorasi

sehingga appendik dapat dikeluarkan lalu dijepit dengan klem pean

lurus selanjutnya diikat pada bagian pangkal appendik dengan benang

silk 3/0. Selanjutnya appendik dipotong, bagian appendik yang telah

dipotong lalu dijahit dengan benang silk 2/0. Setelah itu usus

dimasukkan kembali ke dalam rongga peritoneum lalu dijahit dengan

benang cromic1, otot:plain 1, fasia:silk 2/0, subkutis:plain 2/0 dan

kutis :silk 3/0,1. Selanjutnya insisi di bersihkan dan ditutup oleh kasa

steril yang sudah diberi bethadine10% lalu diplester. Operator dan

asisten melepas jas operasi, mencuci tangan . Perawat instrument

mencuci alat-alat dan membersihkan kamar operasi.

Pukul 11:20 :Klien selesai operasi selanjutnya dipindahkan ke RR (Recovery

Room)

III. Post Operatif Care

Tanda-tanda Vital (post-operasi)

Masuk RR jam : 11:20 wib

Kesadaran pasien : Masih Dalam Pengaruh Obat (MPO)

Tanda-tanda vital : TD 120/90 mmHg RR : 22 x/ mt HR : 100 x/mt T : 349° C

Terpasang infuse : RL 20 tt/mt

Menggigil : Ya

Pernafasan : Spontan

Sirkulasi : Merah muda

Turgor Kulit : Elastis

Mukosa mulut : Lembab

Ektremitas : Hangat

Posisi : Supine

Keadaan Emosi : Tenang

Jam memanggil perawat ruangan : 11:25 wib

Jam perawat datang : 11:30 wib

IV. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

Pre Operatif Care

1 Data Objektif :

Klien mengatakan nyeri pada perut

Provocation :

Klien mengatakan nyeri pada perut

bagian kanan bawah, nyeri semakin

sakit saat beraktifitas

Quatity :

Klien mengatakan nyeri seperti di

tusuk-tusuk

Radiation :

Klien mengatakan nyeri menjalar

sampai kepinggang

Severity :

Klien mengatakan jika di skalakan

rasa nyeri berada di angka 8

Time :

Klien mengatakan rasa sakit hilang

timbul ± 5 menit

Data Subjektif :

Klien tampak meringis kesakitan,

terdapat nyeri tekan, lepas dan

ketok (perkusi). Skala nyeri 8,

Nyeri akut Agen cedera

biologis

2 Data Subjektif :

Klien mengatakan rasa cemas jika

terjadi sesuatu hal yang tidak

diinginkan. Klien berharap

operasinya akan berjalan lancar dan

cepat. Klien juga berharap cepat

sembuh dan dapat kuliah lagi.

Ansietas Proses Pembedahan

Data Objektif :

Klien tampak gelisah, klien selalu

berdoa / zikir.

Intra Operasi

3 Data Sunjektif :

-

Data Objektif :

Klien tampak terbaring di meja

operasi, klien terpasang ET

intubasi, 120/70 N 94 x/mt RR :

18 x/mt, SPO2 90

Resiko injuri anesthesia, posisi

intra operatif dan

bahaya lain dari

lingkungan intra

operatif.

Post Operatif Care

4 Data Subjektif :

Klien mengatakan badan terasa

dingin, menggigil.

Data Objektif :

Klien tampak kedinginan, klien

menggigil TD 120/90 mmHg RR :

22 x/ mt HR : 100 x/mt

T : 349° C

Hipotermi Terpapar

lingkungan dingin

V. INTERVENSI KEPERAWATAN

N

O

DIAGNOSA NOC NIC

1 Nyeri akut b/d agen cedera

biologis

Setelah dilakukan tindakan 5-15

menit diharapkan nyeri berkurang

dengan kriteria hasil :

a. Klien mengatakan nyeri

berkurang atau hilang

b. Nyeri tekan tidak ada

c. Ekspresi wajah tenang

a. Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri ,sifat nyeri, lokasi dan

penyebaran.

b. Beri posisi yang nyaman

c. Anjurkan teknik relaksasi napas dalam.

2 Ansietas b/d status kesehatan Setelah dilakukan tindakan 5-15

menit diharapkan ansietas

berkurang dengan kriteria hasil :

a. Tidak menunjukkan traumatik

pada saat membicarakan

pembedahan

b. Tidak tampak gelisah

c. Tidak merasa takut untuk

dilakukan pembedahan

d. Pasien merasa tenang

a. Kaji respon psikologis pada kejadian dan ketersediaan sistem

pendukung

b. Pastikan apakah prosedur direncanakan atau tidak direncanakan

c. Tetap bersama klien dan tetap tenang. Bicara perlahan.

Tunjukkan empati.

d. Anjurkan klien/pasangan mengungkapkan dan/atau

mengekspresikan perasaan.

e. Dukung/ arahkan kembali mekanisme koping yang diespresikan

f. Ajak pasien berdoa bersama, agar operasi berjalan dengan

lancer

3 Resiko injury b/d anesthesia,

posisi intra operatif dan

bahaya lain dari lingkungan

intra operatif.

Setelah dilakukan tindakan

pembedahan diharapkan tidak

terjadi injury dengan kriteria hasil :

a. Klien akan dipertahankan dalam

keadaan anesthesia yang aman

selama pembedahan

b. Klien bebas dari perlukaan

peralatan operasi

a. Persiapan dan penggunaan obat anesthesia yang tepat.

b. posisi yang tepat. Positioning

Untuk menjamin posisi yang tepat dikaji : kesesuaian

fisiologiss, perubahan sirkulasi yang minimal, proteksi struktur

tulang dan neuromusculair, penggunaan dan lokasi IV line, cara

anesthesia, keamanan dan keselamatan klien.

c. Penggunaan peralatan elektrik. Lempeng grounding yang

ditutupi jeli tidak menekan tubuh.

d. Chek (hati-hati) alat / electrosurgical mencegah luka bakar.

4 Hipotermi b/d terpapar

lingkungan dingin

Setelah dilakukan tindakan 1 x 15

menit diharapkan hipotermi teratasi

dengan kriteria hasil :

a. Kulit hangat suhu tubuh dalam

batas normal

b. Perubahan warna kulit tidak ada

c. Keletihan dan mudah

tersinggung idak nampak

a. Mempertahannkan suhu tubuh

b. Pantau Tanda tanda vital

c. Beri penghangat

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N

O

DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

1 Nyeri akut b/d

agen cedera

biologis

a. Mengkaji karakteristik nyeri,skala

nyeri,sifat nyeri,lokasi dan penyebaran.

b. Memberi posisi yang nyaman

c. Menganjurkan teknik relaksasi napas dalam.

S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang,

skala nyeri 7.

O : klien tampak sedikit lebih tenang, klien

masih meringis kesakitan, skala nyeri klien

8,

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

2 Ansietas b/d

status kesehatan

a. Mengkaji respon psikologis pada kejadian

dan ketersediaan sistem pendukung

b. Memastikan apakah prosedur direncanakan

atau tidak direncanakan

c. Tetap bersama klien dan tetap tenang.

Bicara perlahan. Tunjukkan empati.

d. Mendukung/ arahkan kembali mekanisme

koping yang diespresikan

e. Mengajak pasien berdoa bersama, agar

operasi berjalan dengan lancer

S : klien mengatakan merasa lebih tenang, klien

akan selalu berdoa selama operasi

O : klien tampak lebih tenang, klien tidak

gelisah, tampak klien sedang berdoa

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

3 Resiko injury

b/d anesthesia,

posisi intra

operatif dan

bahaya lain dari

lingkungan intra

operatif.

a. Menyiapkan dan penggunaan obat

anesthesia yang tepat.

b. Memposisikan yang tepat. Positioning

Untuk menjamin posisi yang tepat dikaji :

kesesuaian fisiologiss, perubahan sirkulasi

yang minimal, proteksi struktur tulang dan

neuromusculair, penggunaan dan lokasi IV

line, cara anesthesia, keamanan dan

keselamatan klien.

e. Menggunakan peralatan elektrik. Lempeng

grounding yang ditutupi jeli tidak menekan

tubuh.

f. MengChek (hati-hati) alat / electrosurgical

mencegah luka bakar.

S : -

O : Klien tampak terbaring di meja operasi,

klien terpasang ET intubasi, 120/70 N 94

x/mt RR : 18 x/mt, SPO2 90, obat masuk

dengan lancar, keamanan klien terjaga, tidak

terdapat alat yang tertinggal di dalam tubuh

klien.

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

4 Hipotermi b/d

terpapar

lingkungan

dingin

a. Mempertahannkan suhu tubuh

c. Memantau Tanda tanda vital

d. Memberi penghangat

S : Klien mengatakan badan masih terasa

dingin, menggigil.

O : Klien tampak kedinginan, klien menggigil

TD 120/90 mmHg RR : 22 x/ mt HR :

100 x/mt T : 349° C.

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

1. Beri selimut yang hangat

2. Pantau tanda-tanda vital klien

3. Beri klien minum air hangat jika sudah

diperbolehkan

4. Anjurkan klien untuk istirahat