ASUHAN KEPERAWATAN

Pada An. R dengan PJB + GEA

DI RUANG ANGGREK RSUD NGUDI WALUYO

WLINGI

Departemen Anak

Oleh

M. AGUNG PEASETYO

125070209111012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA: M. AGUNG PRASETYO

NIM: 125070209111012

I. PENGKAJIAN DASAR

A. Identitas Klien

1. Nama Klien

: An. R

2. Umur

: 5 tahun

3. Jenis Kelamin

: Laki-laki

4. Suku

: Jawa

5. Agama

: Islam

6. Pendidikan

: TK

7. Alamat

:

8. Tanggal MRS

: 17 April 2015

9. Tanggal Pengkajian: 20 April 2015

10. Sumber Informasi

: Ny. T

11. Hubungan dengan Klien: Orang Tua Klien (Ibu)

12. No. Register

: 185952

13. Diagnosa Medis

: PJB Asianotik + GEA

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS

Ibu klien mengatakan klien lemas selama 3 hari di rumah

2. Keluhan Saat pengkajian

Ibu klien mengatakan ketika klien masih mengeluh lemas, tetapi sudah berkurang

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit, klien lemas selama 3 hari di rumah, karena tidak mau makan setiap makan selalu dimuntahkan, lemas dari hari rabu sampai dengan hari jumat dan akhirnya jumat siang di bawa ke Puskesmas, di Puskesmas di diagnosa PJB Asianotik + GEA dan akhirnya dirujuk ke RSUD Ngudi Waluyo Wlingi.

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal

Riwayat kehamilan tidak ada gangguan, kontrol kehamilan dilakukan secara rutin sesuai jadwal ke Poli Kandungan.b. Natal

Riawayat persalinan dengan normal ditolong oleh dokter di RS dengan usia kehamilan 37-38 minggu, BBL: 3700 gram, PBL: 55 cm, klien anak ke tiga dari empat bersaudara

c. Post Natal

ASI diberikan hingga 5 bulan dan dibantu PASI

5. Riwayat Imunisasi

Imunisasi lengkap di Rumah Sakit, Posyandu

6. Riwayat Masa Lalu

Klien terdiagnosa PJB, baru ketika salit yang sekarang ini.

7. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang menurun maupun menular

GENOGRAM

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Serumah

8. Riwayat Lingkungan

a. Pola Asuh

Demokratis yang memprioritaskan kepentingan anak, akan tetapi tidak ragu-ragu dalam mengendalikan mereka, anak diasuh secara penuh oleh ibu dan ayah klien.

b. Hubungan Klien

Klien jarang mau bergaul dengan orang lain yang belum dikenalnya dengan baik.

c. Lingkungan Rumah

Ibu klien mengatakan lingkungan rumah nyaman, ventilasi cukup, pencahayaan cukup, tempat tidur klien setiap hari dibersihkan klien dan keluarga tinggal di lingkunagan yang cukup bersih.

9. Kebutuhan Dasar

a. Cairan dan Nutrisi

SMRS: Nasi 3x/hari, minum air putih 3-4 gelas perhari terkadang susu

MRS: Diit cair, 3x / hari dihabiskan satu porsi (via NGT), minum air putih Cuma 2 gelas.

b. Pola Tidur

SMRS:

Siang jam 12.00 14.00

Malam jam 21.00 05.00

MRS:

Siang jam 12.00 14.00

Malam jam 21.00 05.00 (sering tertidur sebentar saat sore hari)

c. Mandi/Kebersihan Diri

SMRS: Mandi 2 kali sehari

MRS: Seka 2 kali sehari

d. Aktivitas/Bermain

SMRS: Ibu klien mengatakan klien aktif sebelum sakit, Tidak ada tanda-tanda kelainan fisik (seperti cepat lelah atau sesak)

MRS: Saat sakit klien sering mengeluh badannya lemas, dan Cuma berbaring di bed.

e. Eliminasi

SMRS: BAB 1x sehari tidak ada lendir

MRS: BAB 1x sampai siang iniSMRS: BAK 5-6 x sehari wrna kuning jernihMRS: BAK 2 x sampai siang ini warna kuning pekat10. Pemeriksaan Fisik Saat Pengkajian

a. Keadaan Umum: Lemah

Tanda-tanda Vital

Suhu: 36,5 C

RR: 24 kali/menit

Nadi: 96 kali/menit (irreguler) b. Kepala dan Leher

Kepala: Simetris, rambut tipis, penyebaran rambut merata, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan

Mata: Simetris, isokor, sclera tampak agak pucat

Hidung: bersih, secret -, simetris, epitaksis (-)

Mulut: simetris, terdapat sianosis Telinga: Simetris, tidak ada serumen

Leher: Deviasi trakea -, terdapat Jugularis Vena Distension ,

c. Dada

Thorak

Inspeksi : Tidak ada luka, pernafasan simetris, retraksi dada -

Palpasi: Tidak ada benjolan

Perkusi: Sonor

Auskultasi: Mur-mur (+), Gallop (+),

Cordis

Inspeksi: Ictus cordis

Palpasi: Ictus cordis di ICS 4 dan 5

Perkusi: Pekak

Auskultasi: BJ 1 dan 2 ada suara tambahan

d. Abdomen

Inspeksi: Tidak ada lesi

Palpasi: Tidak ada benjolan

Perkusi; Thympani

Auskultasi: bising usus +, 20 x / mnt

e. Genetalia dan Rektal

Genetalia; Tidak ada luka, bersih, belum di khitan

Rektal: Bersih, luka -, hemoroid

f. Integumen

Tidak ada luka, anemis -, sianosis +, akral dingin, CRT < 2 detik

g. Ekstremitas

Ekstremitas Atas: Luka -, kekuatan otot 5|5

Ekstremitas Bawah: Luka -, kekuatan otot 5|5, terpasang infus pada kaki sebelah kanan .

11. Pemeriksaan Tumbuh Kembang

Menurut ibu klien sudah bisa berlari, meloncat, jongkok dan jalan dengan benar. Saat sakit klien sering menangis dan minta gendong.

12. Terapi

Infus Kaen 3B 1500 cc/24 jam

Injeksi: - digoxin 2 x 0,075 mg

Furosemid 2 x 7,5 mg

Kaptopril 2 x 5 mg

Vit A 1 x 5000 mg

Zink 1 x 20 mg

13. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 17 April 2015

Pemeriksaan Darah

ANALISA DATA

NO.DATAETIOLOGIMASALAH

1.DS:-

DO:-

Terdapat sianosis pada bibir dan integumen Terdapat JVD Nadi (irreguler) Dysrhythmia Thorak

Auskultasi: Mur-mur (+), Gallop (+),

Cordis

Palpasi: Ictus cordis di ICS 4 dan 5

Perkusi: Pekak

Auskultasi: BJ 1 dan 2 ada suara tambahan

TD : 1 Suhu: 36,5 C

RR: 24 kali/menit

Nadi: 96 kali/menit (irreguler) CRT :< 2 dtk

Infus Kaen 3B 1500 cc/24 jamTerpapar faktor endogen & eksogen selama kehamilan trimester I & IIPembentukan struktur kadiovaskular tidak sempurna

Defek septum ventrikel

Pirau kiri ke kanan

Beban volume ventrikel kiri meningkat Hipertrofi ventrikel kiri

Penurunan kemampuan kontraktilitas

Penurunan curah jantungPenurunan curah jantung

2. DS: ibu klien mengatakan anaknya BAB cair sejak 1 mgg yll dan susah minum Cuma 2- gelas perhariDO:

Turgor kulit kurang Mukosa bibir kering Intake cairan kurang Mata cowong

Suhu: 36,5 C

RR: 24 kali/menit

Nadi: 96 kali/menit

CRT :