ARTRITIS GOUTARTRITIS GOUT

PendahuluanPendahuluanDefinisi :Definisi : Artritis pirai (gout) adalah kelompok Artritis pirai (gout) adalah kelompok

penyakit heterogen sebagai akibat penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam supersaturasi asam urat didalam cairan ekstraselular. cairan ekstraselular.

PendahuluanPendahuluanManifestasi klinik deposisi urat meliputi:Manifestasi klinik deposisi urat meliputi:

1.1. Serangan berulang pada sendi dan peradangan di sekitar Serangan berulang pada sendi dan peradangan di sekitar sendi (artritis gout )sendi (artritis gout )

2.2. Akumulasi kristal pada sendi, tulang, jaringan lunak dan Akumulasi kristal pada sendi, tulang, jaringan lunak dan rawan sendi yang merusak tulang (tofi).rawan sendi yang merusak tulang (tofi).

3.3. Batu asam urat pada saluran kencing dan ginjal yang Batu asam urat pada saluran kencing dan ginjal yang menimbulkan gangguan fungsi ginjal ( gout nefropati )menimbulkan gangguan fungsi ginjal ( gout nefropati )

Gangguan metabolisme yang mendasarkan gout Gangguan metabolisme yang mendasarkan gout adalah hiperurikemia yang didefinisikan sebagai adalah hiperurikemia yang didefinisikan sebagai peninggian kadar urat lebih dari 7.0 ml/dl dan peninggian kadar urat lebih dari 7.0 ml/dl dan 6.0mg/dl.6.0mg/dl.

PatogenesisPatogenesis Penumpukan agen penyebab yaitu kristal Penumpukan agen penyebab yaitu kristal

monosodium urat pada sendi. monosodium urat pada sendi.

Mekanisme keradangan Mekanisme keradangan →→ belum diketahui belum diketahui secara pasti secara pasti →→ diduga oleh peranan diduga oleh peranan mediator kimia dan selular. mediator kimia dan selular.

Pengeluaran berbagai mediator keradangan Pengeluaran berbagai mediator keradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur, antara akibat aktivasi melalui berbagai jalur, antara lain lain aktivitas komplemen C dan selular.aktivitas komplemen C dan selular.

Penyebab hiperurisemiaPenyebab hiperurisemia1.1. Produksi asam urat meningkat :Produksi asam urat meningkat :

a. Penyebab genetika. Penyebab genetik Mutasi genetikMutasi genetik

b. Penyebab didapatb. Penyebab didapat Penyakit mieloproliferatif, hemolitik, psoriasis.Penyakit mieloproliferatif, hemolitik, psoriasis. Makanan tinggi purineMakanan tinggi purine Obesitas dan hipertriglesiridemiaObesitas dan hipertriglesiridemia AlkoholAlkohol Konsumsi fruktosaKonsumsi fruktosa Latihan fisik beratLatihan fisik berat

Penyebab hiperurisemiaPenyebab hiperurisemia

2.2. Ekskresi asam urat menurunEkskresi asam urat menurun a. Penyebab genetika. Penyebab genetik

Pengeluaran asam urat yang menurunPengeluaran asam urat yang menurun

b. Penyebab didapatb. Penyebab didapat Penyakit ginjalPenyakit ginjal Obat-obatan tertentuObat-obatan tertentu Penyebab ginjal (darah tinggi, aliran urin Penyebab ginjal (darah tinggi, aliran urin

menurun :<1ml/min)menurun :<1ml/min)

Manifestasi KlinikManifestasi Klinik Gejala gout berkembang dalam 4 Gejala gout berkembang dalam 4

tahap yaitu; tahap yaitu;

tahap asimptomatik, tahap asimptomatik, artritis gout akut, artritis gout akut, interkritikal gout dan interkritikal gout dan gout menahun dengan tofi gout menahun dengan tofi (Gout (Gout

tofaseus kronik)tofaseus kronik)

1. Tahap asimptomatik1. Tahap asimptomatik Tahap AsimptomatikTahap Asimptomatik : Pada tahap ini kadar asam urat : Pada tahap ini kadar asam urat

dalam darah meningkat, tidak menimbulkan gejala.dalam darah meningkat, tidak menimbulkan gejala.

Bila konsentrasi asam urat lebih dari 7mg/dl dalam Bila konsentrasi asam urat lebih dari 7mg/dl dalam darah cenderung akan terjadi kejenuhan.darah cenderung akan terjadi kejenuhan.

Dikatakan hiperurisemia jika laki-laki >8.1mg/dl, Dikatakan hiperurisemia jika laki-laki >8.1mg/dl, wanita 7.2mg/dl. wanita 7.2mg/dl.

Kadar asam urat wanita biasanya 1mg/dl di bawah Kadar asam urat wanita biasanya 1mg/dl di bawah laki-laki namun cenderung sama setelah manopause.laki-laki namun cenderung sama setelah manopause.

Peningkatan asam urat tidak selalu disertai gejala Peningkatan asam urat tidak selalu disertai gejala klinis.klinis.

2. 2. Artritis gout akutArtritis gout akut Laki-laki : serangan gout umumnya terjadi pada dekade kelima atau keenamLaki-laki : serangan gout umumnya terjadi pada dekade kelima atau keenam

Wanita : cenderung lebih tua atau tergantung beberapa faktor lain antara lain usia saat Wanita : cenderung lebih tua atau tergantung beberapa faktor lain antara lain usia saat menopause. menopause.

Radang sendi pada stadium ini sangat akut Radang sendi pada stadium ini sangat akut →→ timbul sangat cepat dalam waktu singkat. timbul sangat cepat dalam waktu singkat.

Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. dan tidak dapat berjalan.

Biasanya bersifat monoartikuler. Biasanya bersifat monoartikuler.

Keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah, dan gejala sistemik Keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah, dan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. berupa demam, menggigil dan merasa lelah.

Nyeri meningkat sampai puncaknya dalam 8-12 jam. Nyeri meningkat sampai puncaknya dalam 8-12 jam.

Lokasi yang paling sering adalah pada MTP-1 (90%) yang biasanya disebut Lokasi yang paling sering adalah pada MTP-1 (90%) yang biasanya disebut podagrapodagra. .

Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut, dan siku.tangan/kaki, lutut, dan siku.

2. 2. Artritis gout akutArtritis gout akut Serangan akut ini dilukiskan olah Sydenham sebagai: sembuh Serangan akut ini dilukiskan olah Sydenham sebagai: sembuh

beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak diobati, rekuren beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak diobati, rekuren yang multipel, interval antara serangan singkat dan dapat yang multipel, interval antara serangan singkat dan dapat mengenai beberapa sendi.mengenai beberapa sendi.

Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. dalam beberapa jam atau hari.

Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. sampai beberapa minggu.

Serangan gout yang tidak diobati akan berlangsung selama Serangan gout yang tidak diobati akan berlangsung selama beberapa jam sampai 1-2 minggu. beberapa jam sampai 1-2 minggu.

Serangan pertama dan serangan berikutnya umumnya lebih dari Serangan pertama dan serangan berikutnya umumnya lebih dari satu tahun. satu tahun.

Selanjutnya serangan akan bertambah sering dan nyerinya Selanjutnya serangan akan bertambah sering dan nyerinya berlangsung lebih lama, serta melibatkan banyak sendi.berlangsung lebih lama, serta melibatkan banyak sendi.

2. 2. Artritis gout akutArtritis gout akut Faktor pencetus serangan akut : trauma Faktor pencetus serangan akut : trauma

lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian obat stres, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik atau penurunan dan peningkatan diuretik atau penurunan dan peningkatan asam urat. asam urat.

Penurunan asam urat darah secara Penurunan asam urat darah secara mendadak dengan allopurinol atau obat mendadak dengan allopurinol atau obat urokosurik dapat menimbulkan urokosurik dapat menimbulkan kekambuhan.kekambuhan.

3. Stadium interkritikal3. Stadium interkritikal Ketelanjutan stadium akut dimana terjadi periode Ketelanjutan stadium akut dimana terjadi periode

interkritik asimptomatik. interkritik asimptomatik.

Secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang Secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi dapat ditemukan akut, namun pada aspirasi sendi dapat ditemukan kristal uratkristal urat→→menunjukkan bahwa proses keradangan menunjukkan bahwa proses keradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan →→dapat dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. sampai 10 tahun tanpa serangan akut.

Penangganan X baik dan pengaturan asam urat yang Penangganan X baik dan pengaturan asam urat yang X benar X benar → → dapat timbul serangan akut yang lebih dapat timbul serangan akut yang lebih sering yang dapat mengenai beberapa sendi dan sering yang dapat mengenai beberapa sendi dan bisanya lebih berat bisanya lebih berat → b→ berlanjut menjadi stadium erlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.menahun dengan pembentukan tofi.

4. Stadium artritis gout menahun 4. Stadium artritis gout menahun ( Gout tofaseus kronik )( Gout tofaseus kronik )

Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self medicationself medication) ) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur dengan dokter. sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur dengan dokter.

Biasa terjadi setelah 12 tahun sejak serangan gout akut pertama. Biasa terjadi setelah 12 tahun sejak serangan gout akut pertama.

Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. poliartikular.

Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, dan kadang-kadang dapat Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, dan kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. timbul infeksi sekunder.

Pada tofus yang besar dapat dilakukan eksterpasi, namun hasilnya kurang Pada tofus yang besar dapat dilakukan eksterpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. memuaskan.

Lokalisasi tofi paling sering : cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles Lokalisasi tofi paling sering : cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan. dan jari tangan.

Komplikasi tofi : nyeri dan destruksi sendi serta kompresi pada serabut saraf. Komplikasi tofi : nyeri dan destruksi sendi serta kompresi pada serabut saraf.

Kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.Kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.

DiagnosisDiagnosis Ditegakkan berdasarkan anemnesis dan pemeriksaan Ditegakkan berdasarkan anemnesis dan pemeriksaan

fisik, serta adanya kristal asam urat dalam cairan sendi. fisik, serta adanya kristal asam urat dalam cairan sendi.

Kadar asam urat dalam darah penderita umumnya Kadar asam urat dalam darah penderita umumnya tinggi namun pada serangan akut kadarnya dapat tinggi namun pada serangan akut kadarnya dapat normal. normal.

Pada serangan akut dapat sampai peningkatan LED dan Pada serangan akut dapat sampai peningkatan LED dan leukosit. leukosit.

Dari aspirasi cairan sendi juga ditemukan jumlah Dari aspirasi cairan sendi juga ditemukan jumlah leukosit yang meningkat dan kristal asam urat yang leukosit yang meningkat dan kristal asam urat yang berbentuk jarum.berbentuk jarum.

Kriteria diagnosis artritis gout akutKriteria diagnosis artritis gout akut Terdapat kristal asam urat pada cairan sendi atauTerdapat kristal asam urat pada cairan sendi atau Terdapat kristal asam urat dari tofus atauTerdapat kristal asam urat dari tofus atau Terdapat 6 dari 12 parameter tersebutTerdapat 6 dari 12 parameter tersebut

• Artritis akut lebih dari sekaliArtritis akut lebih dari sekali• Puncak peradangan terjadi pada hari pertamaPuncak peradangan terjadi pada hari pertama• Serangan monoartritisSerangan monoartritis• Kemerahan sendiKemerahan sendi• Bengkak dan nyeri MTP-1Bengkak dan nyeri MTP-1• Artritis sesisi meliputi MTP1Artritis sesisi meliputi MTP1• Artritis unilateral termasuk sendi tarsalArtritis unilateral termasuk sendi tarsal• Diduga ada tofusDiduga ada tofus• HiperurisemiaHiperurisemia• Radiografi sendi : pembengkakan pada 1 sendiRadiografi sendi : pembengkakan pada 1 sendi• Radiograf : kista subkortikal tanpa erosi sendiRadiograf : kista subkortikal tanpa erosi sendi• Biakan cairan sendi negatif saat terjadinya serangan radang.Biakan cairan sendi negatif saat terjadinya serangan radang.

LaboratoriumLaboratorium• Peningkatan kadar asam uratPeningkatan kadar asam urat

• Meningkatnya kadar alkaline phosphatase (50%) Meningkatnya kadar alkaline phosphatase (50%) – menggambarkan proses inflamasi, immobilisasi – menggambarkan proses inflamasi, immobilisasi dan resorpsi tulangdan resorpsi tulang

• Kristal asam urat pada sedimen urinKristal asam urat pada sedimen urin

• Kelainan fungsi ginjal karena adanya nefropati Kelainan fungsi ginjal karena adanya nefropati uraturat

• Analisis cairan sinoviumAnalisis cairan sinovium

RadiografiRadiografi Pada awalnya normal atau non Pada awalnya normal atau non

psesifik, selanjutnya dapat dijumpai psesifik, selanjutnya dapat dijumpai erosi erosi punched-outpunched-out dengan lesi dengan lesi seperti gigitan tikus (seperti gigitan tikus (rat bite lesionrat bite lesion) ) pada tepi tulang.pada tepi tulang.

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

Tujuan terapi: Tujuan terapi: menghilangkan rasa nyeri, menghilangkan rasa nyeri, mencegah serangan baru dan mencegah serangan baru dan

mencegah terbentuknya tofi, batu mencegah terbentuknya tofi, batu ginjal maupun kerusakan sendi.ginjal maupun kerusakan sendi.

Non-farmakologikNon-farmakologikFarmakologikFarmakologik

Non farmakologikNon farmakologik• EdukasiEdukasi• Pengaturan diet : Rendah purinPengaturan diet : Rendah purin• Istirehat sendi : Pada serangan akut, daerah Istirehat sendi : Pada serangan akut, daerah

yang nyeri di istirehatkan dan dikompres dengan yang nyeri di istirehatkan dan dikompres dengan air dingin.air dingin.

• Mengurangi berat badan dapat membantu Mengurangi berat badan dapat membantu mengurangi asam urat dalam serummengurangi asam urat dalam serum

• Alkohol juga dihindari karena selain menigkatkan Alkohol juga dihindari karena selain menigkatkan produksi juga menggangu ekskresi asam urat.produksi juga menggangu ekskresi asam urat.

• Dehidrasi dan trauma berulang juga dielakkan Dehidrasi dan trauma berulang juga dielakkan karena dapat menginduksi serangan gout.karena dapat menginduksi serangan gout.

FarmakologikFarmakologikUrate lowering agentUrate lowering agent : : Allopurinol : 100-300mg. Mulai diberikan 2 Allopurinol : 100-300mg. Mulai diberikan 2

minggu setelah fase akut reda.minggu setelah fase akut reda. Uricosuric : probenesid : 2x 250mg hanya Uricosuric : probenesid : 2x 250mg hanya

diberikan jika ekskresi asam urat total melalui diberikan jika ekskresi asam urat total melalui urin dalam 24 jam kurang dari 250mg.urin dalam 24 jam kurang dari 250mg.

Penting Penting : tidak memberikan : tidak memberikan urate lowering agenturate lowering agent pada saat serangan akut. Hal ini dapat pada saat serangan akut. Hal ini dapat meransang penguraian kristal asam urat dan meransang penguraian kristal asam urat dan mejadikan proses peradangan menjadi semakin mejadikan proses peradangan menjadi semakin lama dan semakin berat.lama dan semakin berat.

FarmakologikFarmakologikPada fase akut:Pada fase akut:

Jika penderita datang dalam 12-24 jam pertama serangan,: Colchicne Jika penderita datang dalam 12-24 jam pertama serangan,: Colchicne 0.5 – 1mg/ 1-2 jam sampai nyeri hilang dengan dosis maksimal 0.5 – 1mg/ 1-2 jam sampai nyeri hilang dengan dosis maksimal 6mg/hari. Di lanjutkan 1 x 0.5 mg/hari sampai 2-4 minggu.6mg/hari. Di lanjutkan 1 x 0.5 mg/hari sampai 2-4 minggu.

NSAID : lebih diutamakan yang onsetnya cepat seperti Indometasin :25-NSAID : lebih diutamakan yang onsetnya cepat seperti Indometasin :25-100mg/hari selama 1 minggu, Diclofenac sodium 3 x 50 mg selama 5 100mg/hari selama 1 minggu, Diclofenac sodium 3 x 50 mg selama 5 hari. Namun demikian yang long acting pun dapat digunakan seperti hari. Namun demikian yang long acting pun dapat digunakan seperti Tenoxicam dosis awal 40mg dilanjutkan 20mg selama 5 hari. Celecoxib Tenoxicam dosis awal 40mg dilanjutkan 20mg selama 5 hari. Celecoxib 2 x 200mg selama 7 hari.2 x 200mg selama 7 hari.

Jika ada kontraindikasi terhadap NSAID ’terpaksa’ diberikan methyl Jika ada kontraindikasi terhadap NSAID ’terpaksa’ diberikan methyl prednisolon depo atau triamcinolon hexacetonide 40mg, intra artikular prednisolon depo atau triamcinolon hexacetonide 40mg, intra artikular atau IM sekali sahaja.atau IM sekali sahaja.

Bicarbonas natricus diberikan untuk menaikkan pH darah. Bicarbonas natricus diberikan untuk menaikkan pH darah.

Jika serangan akut 3x/tahun atau ada batu urat pada ginjal atau ada Jika serangan akut 3x/tahun atau ada batu urat pada ginjal atau ada tophus, maka tophus, maka urate lowering agentsurate lowering agents harus dimakan secara sinambung harus dimakan secara sinambung untuk mengendalikan kadar asam urat agar selalu dibawah 5mg/dl.untuk mengendalikan kadar asam urat agar selalu dibawah 5mg/dl.