ARTIKEL ILMIAH

HUBUNGAN ANTARA APRI (AST - PLATELET RATIO INDEX) TERHADAP DERAJAT FIBROSIS

PASIEN PENYAKIT HATI KRONIS

Oleh :

DERMAWAN SOLEHK1A006003

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO

2010

HUBUNGAN ANTARA APRI (AST - PLATELET RATIO INDEX) TERHADAP DERAJAT FIBROSIS

PASIEN PENYAKIT HATI KRONIS

Dermawan Soleh 1), I Gede Arinton 2), Joko Mulyanto 3)

1) Mahasiswa, Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED2) Bag/SMF Ilmu Penyakit Dalam Div. Gastroentero-Hepatologi

RSUD Margono Soekarjo, Purwokerto3) Bagian IKM, Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED

ABSTRAK

Penyakit hati masih menjadi masalah kesehatan yang penting di seluruh dunia. Di Negara maju, penyakit hati kronis merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada pasien yang berusia 45 – 46 tahun. Fibrosis hepar merupakan tanda histopatologis utama pada individu dengan penyakit hati kronis. Derajat fibrosis ditentukan berdasarkan hasil biopsi hepar yang menjadi gold standard penegakan diagnosis. Pada pasien penyakit hati kronis terjadi kerusakan sel-sel hepar yang diikuti oleh pengeluaran enzim yang berada di hepar yaitu AST, selain itu juga terjadi penurunan jumlah platelet akibat splenomegali dan penurunan trombopoietin. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan rasio antara AST dan trombosit terhadap derajat fibrosis pada pasien penyakit kronis di RSUD Margono Soekarjo Purwokerto periode Juni – Desember 2009. Jenis penelitian ini adalah studi analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Subyek penelitian ini adalah 21 pasien yang menderita penyakit hati kronis yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi (total sampling). Dari 21 pasien tersebut hanya 10 pasien yang bersedia menandatangani informed consent untuk dilakukan biopsi dan hanya 7 orang yang dapat diidentifikasi derajat fibrosisnya. Analisis data penelitian menggunakan uji korelasi spearman test. Hasil penelitian diperoleh nilai p sebesar 0,758 (p>0,05) dan nilai korelasi r sebesar 0,144. Dari penelitian dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara APRI tehadap derajat fibrosis pasien penyakit hati kronis di RSUD Margono Soekarjo periode Juni – Desember 2009.

Kata kunci : AST, Platelet, APRI, Fibrosis, Penyakit Hati Kronis

HUBUNGAN ANTARA APRI (AST - PLATELET RATIO INDEX) TERHADAP DERAJAT FIBROSIS

PASIEN PENYAKIT HATI KRONIS

Dermawan Soleh 1), I Gede Arinton 2), Joko Mulyanto 3)

1) Mahasiswa, Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED2) Bag/SMF Ilmu Penyakit Dalam Div. Gastroentero-

Hepatologi RSUD Margono Soekarjo, Purwokerto3) Bagian IKM, Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED

ABSTRACT

Liver disease is still an important helath problem in the World. In develoved Countries, Chronic liver disease is the third most common cause of death in patients aged 45-46 years old. Liver fibrosis is the main histopathological sign in individuals with chronic liver disease. The degree of fibrosis is determined from the result of liver biopsy which is the gold standard for diagnosis. Destruction of the hepatocytes occurred in patient with chronic liver disease, followed by the excretion of liver enzyme AST, also occurred the decrease of platelet count caused by splenomegaly and decreased trombopoietin. This research aimed to know the correlation of ratio between AST and platelet towards degree of fibrosis in patients with chronic liver disease in RSUD Margono Soekarjo Purwokerto within June – December 2009. The method of this research was observational analytic with cross-sectional design. The number of subjects of this research were 21 patients with chronic liver disease that fulfills the inclusion and exclusion criteria. From 21 patients only 10 patients prepared the informed consent and only 7 patients who had been a liver biopsy carried out. Data analysis used Spearman correlation test. Result of this research was p-value 0,758 (p>0,05) and correlation value r 0,144. Form this research we can conclude that there was no significant correlation between APRI towards the degree of fibrosis in patients with chronic liver disease in RSUD Margono Soekarjo in the periode of Juni – Desember 2009.

Key words: AST, Platelet, APRI, fibrosis, chronic liver disease

PENDAHULUAN

Penyakit hati saat ini masih menjadi masalah kesehatan yang tidak

hanya penting di Amerika tetapi juga di seluruh dunia. Penyakit ini menempati

urutan ketiga diantara semua penyakit menular yang dilaporkan di Amerika

dan menjadi endemi di kebanyakan negara-negara di dunia. Mortalitas akibat

penyakit hati rendah, tetapi sering dikaitkan dengan angka morbiditas dan

kerugian ekonomi yang besar (Jules, 2008).

Di Negara maju, penyakit hati kronis merupakan penyebab kematian

terbesar ketiga pada pasien yang berusia 45 – 46 tahun (setelah penyakit

kardiovaskuler dan kanker). Di seluruh dunia penyakit hati kronis menempati

urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap

tahun akibat penyakit ini (Chung, 2004).

Fibrosis hepar merupakan tanda histopatologis utama pada individu

dengan penyakit hati kronis dan sirosis hepatis. Derajat fibrosis ditentukan

berdasarkan hasil biopsi hepar yang menjadi gold standard terhadap penilaian

dan penegakan diagnosis penyakit hati kronis (Bruce, 2008; Chung, 2004).

Pada pasien penyakit hati kronis terjadi kerusakan sel-sel hepar yang

akan diikuti oleh pengeluaran enzim-enzim yang berada di hepar, diantaranya

adalah aminotransferase yaitu AST/ALT atau lebih dikenal Serum Glutamat

Okasaloasetat Transaminase dan Serum Glutamat Piruvat Transaminase

(SGOT/SGPT). Enzim AST/ALT ini merupakan salah satu indikator liver

function test (uji fungsi hepar) untuk mengetahui telah terjadi kerusakan hepar

(Dufour, 2005; Al-Ghamadi, 2007; Ahmed, 2007).

Selain enzim AST/ALT, hepar juga menjadi salah satu tempat

produksi utama trombopoetin (TPO) yang memacu trombopoiesis sehingga

menghasilkan trombosit darah. Ketika sel-sel hepatosit mengalami inflamasi,

hal ini akan menurunkan kadar TPO dan akan mempengaruhi trombopoiesis

yang diikuti lisisnya trombosit akibat splenomegali yang pada akhirnya terjadi

trombositopenia (kadar trombosit yang < 100.000/mm3). Kadar trombosit

yang mengalami penurunan ini dapat menjadi indikator penting telah

terjadinya keadaan penyakit hati kronis (Dufour, 2005; Leroy, 2007; Chen,

2008).

Biopsi hepar sampai saat ini masih menjadi gold standard untuk

penegakan diagnosis terjadinya fibrosis pada penyakit hati kronis. Keuntungan

menggunakan biopsi ini diantaranya adalah dapat mengetahui secara tepat

derajat kerusakan hepar dan mengetahui sampai sejauh mana prognosis dari

kerusakan hepar. Tetapi, biopsi hepar menggunakan metode invasif yang

berhubungan dengan resiko morbiditas antara 0,3 % – 0,6 % dan resiko

mortalitas sekitar 0,05 % (Bedossa, 1996; Grant, 1999).

Hingga saat ini telah banyak dikembangkan metode uji non invasif

sebagai simple fibrosis tests atau uji derajat fibrosis sederhana seperti uji

laboratorium rutin dengan berbagai parameter, namun hingga saat ini belum

ada yang menunjukkan secara spesifik derajat fibrosis pada pasien penyakit

hati kronis dan yang berkembang menjadi sirosis hepatis (Bedossa, 1996).

Oleh karena itu, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang seberapa

besar hubungan antara APRI terhadap kerusakan derajat fibrosis pada pasien

penyakit hati kronis.

METODE

Jenis Penelitian ini adalah studi analitik observasional dengan pendekatan

cross sectional study, yaitu pelitian dimana variabel dependen (fibrosis pasien

penyakit hati kronis) dan variabel independen (skor APRI) diteliti dalam waktu

yang bersamaan. Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasien penyakit hati

kronis di RSUD Margono Soekarjo Purwokerto periode Juni sampai Desember

2009. Sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah pasien yang menderita

penyakit hati kronis dan memenuhi kriteria inklusi di Rumah Sakit Margono

Soekarjo Purwokerto Purwokerto. Jumlah sampel penelitian menggunakan total

sampling dari periode Juni sampai Desember 2009.

Materi dan bahan diperoleh dari data catatan medik pasien berdasarkan

tanda dan gejala klinis serta pemeriksaan laboratorium pasien penyakit hati kronis

yang telah dilakukan tindakan biopsi hepar di RSUD Margono Soekarjo

Purwokerto yang kemudian diperiksa histopatologis derajat fibrosis terhadap

APRI dengan analisa skor METAVIR.

Analisis univariat digunakan untuk menjelaskan atau mendeskripsikan

beberapa parameter yang merupakan variabel yang diteliti. Data dibuat dalam

bentuk persentase dan distribusi frekuensi. Analisis data yang digunakan dalam

penelitian ini adalah dengan analisis bivariat yaitu Spearman test (skala numerik

dan ordinal) untuk mengetahui adanya hubungan antara APRI dengan derajat

fibrosis pasien penyakit hati kronis.

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL

1. Analisis Univariat

Jenis kelamin didominasi oleh jenis kelamin laki-laki 5 orang

(71,4%), perempuan 2 orang (28,6%) dengan rentang usia 40 sampai 77

tahun, median 52 tahun. Berdasarkan variabel derajat fibrosis didominasi

oleh F1 sebanyak 4 orang (57,4%) dibandingkan F2 sebanyak 3 orang

(42,9%). Hasil platelet menunjukan normal berjumlah 5 orang (71,4%)

dan menurun 2 orang (28,6%) dan AST normal berjumlah 1 orang

(14,3%), dan meningkat 6 orang (85,7%) serta Skor APRI dengan rentang

0,17-5,09 dengan rerata skor 1,51.

2. Analisis Bivariat

Hasil analisis bivariat menunjukan bahwa hubungan antara AST

terhadap derajat fibrosis pasien penyakit hati kronis tidak bermakna secara

statistik karena nilai p sebesar 0,286 (p>0,05) dan nilai korelasi r sebesar -

0,471. Hubungan antara platelet terhadap derajat fibrosis pasien penyakit

hati kronis tidak bermakna secara statistik karena nilai p sebesar 0,530

(p>0,05) dan nilai korelasi r sebesar -0,289. Hubungan antara APRI

terhadap derajat fibrosis pasien penyakit hati kronis tidak bermakna secara

statistik karena nilai p sebesar 0,758 (p>0,05) dan nilai korelasi r sebesar

0,144.

B. PEMBAHASAN

Hasil penelitian dari 7 pasien yang telah diidentifikasi menjadi sampel

penelitian didapatkan 1 orang pasien (14,3%) memiliki kadar AST normal

dan 6 orang pasien (85,7%) lainnya memiliki kadar AST yang sedikit

meningkat ringan artinya tidak melebihi nilai rentang normal sampai > 4 kali

lipat. Hal ini juga tidak jauh berbeda dengan penelitian sebelumnya yang

dilakukan oleh Zhang et al., pada tahun 2008 terhadap 137 pasien hepatitis B

kronis terdiri atas 78 orang pasien (56,9%) memiliki kadar AST > 2 kali

meningkat nilai rentang normal.

Hasil penelitian dengan kadar AST yang hanya meningkat ringan

sesuai dengan patogensis fibrosis pada sel hepar. Saat sel-sel hepar

mengalami inflamasi yang dilajutkan terjadinya nekrosis dan fibrosis maka

saat itulah terjadi pengeluaran dua fraksi enzim yang ada di hepar yaitu AST

dan ALT. Kadar ALT lebih sensitif terhadap inflamasi sel hepar yang

sifatnya akut karena terletak lebih superfisisal dari pada AST yakni pada

sitoplasma. Pada derajat inflamasi yang sifatnya kronis bahkan sampai

nekrosis dan fibrosis maka kadar AST yang lebih sensitif karena terletak di

bagian sitoplasma dan mitokondria (Sujono, 2002; Sherlock, 2001).

Hasil penelitian dari 7 pasien yang telah diidentifikasi menjadi sampel

penelitian didapatkan hasil platelet normal pada 5 orang pasien (71,4%) dan

menurun pada 2 orang pasien (28,6%). Hasil penelitian yang menunjukan

kadar platelet normal pada 5 orang pasien dapat disebabkan antara lain tidak

adanya keadaan klinis splenomegali. Keadaan trombositopenia sangat

dipengaruhi oleh splenomegali atau pembesaran lien. Hal ini berkaitan

dengan mekanisme sequestrasi dan pooling dan peningkatan percepatan

destruksi trombosit akibat pembesaran lien. Defek pada sel hepar akibat

proses fibrogenesis akan mempengaruhi produksi trombopoietin terhadap

stimulasi trombopoiesis sumsum tulang sehingga kadar trombopoietin

menurun disertai kadar trombosit darah menurun/trombositopenia (Juliana,

2008; Akyuz, 2007).

Pada penelitian ini didapatkan skor APRI dengan rentang antara 0,17-

5,09 dengan rerata skor APRI 1,51. Berdasarkan penelitian sebelumnya yang

dilakukan Wai et al., pada tahun 2003 menyatakan bahwa skor APRI >2

memiliki sensitivitas sebesar 57% dan spesifisitas sebesar 93% pada 192

pasien hepatitis C kronis. Dalam hasil penelitian ini hasil uji analisis dengan

uji spearman memberikan hasil yang tidak bermakna p = 0,758 sehingga

tidak dapat ditarik kesimupulan adanya hubungan yang bermakna skor APRI

terhadap derajat fibrosis pasien penyakit hati kronis.

KESIMPULAN

Berdasarkan hasil penelitian pada pasien penyakit hati kronis yang dirawat

di RSUD Margono Soekarjo periode Juni 2009 – Desember 2009, diperoleh

kesimpulan sebagai berikut :

1. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara AST terhadap derajat fibrosis

pasien penyakit hati kronis dengan arah korelasi negatif.

2. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara Platelet terhadap derajat

fibrosis pasien penyakit hati kronis dengan arah korelasi negatif.

3. Tidak terdapat hubungan antara APRI terhadap derajat fibrosis pasien

penyakit hati kronis dengan arah korelasi positif.

DAFTAR PUSTAKA

Ahmed, Imran Siddiqi, Musfireh Siddiqeh, Asif Mehmood, Arif Mahmood Siddiqui et al. 2007. Alanin Aminotransferase/Aspartae aminotransferase Ratio Reversal and prolonged Prothrombin Time : A Specific Indicator of Hepatic Cirrhosis.

Akyuz F, Yekeler E, Kaymakoglu S, Horasanli S, Ibrisim D, Demir K, et al. 2007. The role of thrombopoietin and spleen volume in thrombocytopenia of patients with noncirrhotic and cirrhotic portal hypertension. Turkish Journal Gastroenterology;18(2):959.

Al-Mahtab, Mamun, Ananta Shresta, Salimur Rahman, Mobin Khan, Mohammad Kamal. 2009. APRI is not udeful predictor of fibrosis for patients with chronic hepatitis B. Hepatology Monthly. 9(3); 185-88.

Al-Ghamadi, A. 2007. A Noninvasive Test of Liver Fibrosis Assessment. In The Saudi Journal of Gastroenterology. King Fahad General Hospital, Saudi Arabia.

Bedossa, P. 1996. Fibrosis in Patients with Hepatitis C : Detection and Significance : Fibrosis Stage and Necroinflammatory Activity Grades. Journal of Hepatology. 24(2): 289-93

Bruce. 2008. Cirrhosis and complications. In : Harrison’s Principles of Internal Medicine Seventeenth Edition. New York : Mc. Graw Hill.

Jules, Dienstag. 2008. Chronic Hepatitis. In : Harrison’s Principles of Internal Medicine Seventeenth Edition. New York : Mc. Graw Hill.

Chen, L. S, Chi Sen Chang, Shen Shun Yang, Hong Jen Yeh, Cheng Wen Lin. 2008. Retrospective Evaluation of Serum Markers APRI and AST/ALT for Assessing Liver Fibrosis and Cirrhosis in Chronic Hepatitis B and C Patient with Hepatocellular Carcinoma. Internal. Medicine. 47 ; 569-575.

Chung, R.T., Podolsky, D.K. 2004. Cirrhosis and Its Complications. In Harrison's Principles of Internal Medicine. 16th Edition. McGraw-Hill Professional. New York.

Dufour, R. 2005. Assessment of Liver Fibrosis: Can Serum Become the Sample of Choice? Clinical chemistry. 10 : 51

Grant, A., Neuberger, J. 1999. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical Practice. 45 (Suppl IV) :IV1–IV11.

Juliana, I Made and I Dewa Nyoman Wibawa. 2008. Korelasi antara derajat penyakit sirosis hati berdasarkan klasifikasi Child –Turcotte-Pugh dengan konsentrasi trombopoietin serum. Jurnal Penyakit Dalam Vol 9 No 1; 23-35.

Leroy. Vincent, Marie-Noelle Hilleret, Nathaliae Sturm, Candice Trocme, Jean-Charles Renverse, Patrice Faure. 2007. Prospective Comparison of Six Non-Invasive Score For the Diagnosis of Liver Fibrosis In Chronic Hepatitis C. In Journal of Hepatology. 46(5); 775-782.

Sherlock, S. 2001. Diseases of the Liver and Biliary System. Oxford Textbook of medicine. Oxford, Oxford University Press.

Sujono, Hadi. 2002. Sirosis Hepatis dalam Gastroenterologi. Edisi 7. Bandung.

Wai, C.T., Greenson JK., Fontana RJ., Kalbfleisch JD., Marrero JA., Conjeevaram HS. 2003. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Journal of Hepatology; 38:518–26.

Zhang, You-Xiang, Wen-Juan Wu, Yun-Zhi Zhang, Yan-Ling Feng, Xin-Xi Zhou, Qi Pan. 2008. Noninvasive assessment of liver fibrosis with combined serum aminotransferase/platelet ratio index and hialuronic acid in patients with chronic hepatitis B. World Journal of Gastroenterology. Vol 14(46); 7117-21.