ANALISA ARTIKEL ILMIAH

KESALAHAN DALAM PENGUKURAN TEKANAN VENA

CENTRAL

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kritis II

Dosen Pembimbing : Ns. Baskoro, S. Kep.

Disusun Oleh :

Kelompok A3

Anggota :

1. Heny Ernawati (062310101007)

2. Surahmah (072310101004)

3. Ria Pratiwi Retna H (072310101012)

4. Rahayu Dyah L. (072310101020)

5. Nur Inayati (072310101028)

6. Febri Yunanda Putra (072310101040)

7. Dewi Ayu Rahayu (072310101053)

8. Chandra Aji Permana (072310101062)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2010

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesederhanaan yang tampak jelas pada sistem

kardiovaskular ternyata sangat kontradiktif dengan struktur dan

fungsi sirkulasi yang rumit dan berdiri sendiri. Setiap bagian

system kardiovaskular diadaptasi secara unik untuk berperan

dalam respons kardiovaskular yang sangat terintegrasi terhadap

proses penyakit. Oleh karena itu diperlukan pemahaman anatomi

kardiovaskular dan kemampuan serta pembatasan respons

kompensatorik sirkulasi (Price, 2006).

Jantung merupakan organ vital di dalam tubuh kita dan

merupakan hal yang penting untuk deteksi sedini mungkin

terhadap gejala patologis. Sebelum tahun 1800, salah satu cara

untuk menegakkan diagnosa adalah dengan cara menempelkan

telinga pada dada yang akan diperiksa. Kemudian pada awal

1800 dikembangkan stetoskop yang menggunakan mekanisme

tubular untuk mendengarkan langsung suara dari dada ke

pemeriksa untuk evaluasi (Anonim, 2010).

Semakin tahun semakin banyak tersedia teknik diagnostik

canggih untuk mendeteksi penyakit jantung dan sekuele

klinisnya. Namun penggunaan teknik-teknik ini dan interpretasi

hasil pemeriksaan hanyalah sebagai pelengkap penilaian klinis

dan sistematis pasien bersangkutan, dan bukan merupakan

pemeriksaan yang menggantikan anamnesis dan pemeriksaan

fisik lengkap pasien tersebut. Oleh karena itu, harus dilakukan

tinjauan singkat dari pemeriksaan sistematis penderita penyakit

jantung di bangsal sebelum melangkah ke prosedur diagnostik

yang umum (Price, 2006).

Salah satu dari prosedur diagnostik tersebut adalah

pemantauan hemodinamik. Pemantauan hemodinamik dilakukan

terhadap beberapa tekanan intravaskuler dan intrakardia yang

dilakukan sebagai evaluasi status kardiovaskuler secara terus

menerus. Sehingga kondisi pasien dapat terpantau dengan baik.

Oleh karena itu, penulis menyusun makalah tentang pemantauan

hemodinamik ini.

1.2 Tujuan

Penulisan makalah ini memiliki dua tujuan, yaitu tujuan

umum dan tujuan khusus. Tujuan umum lebih memfokuskan

tujuan dari penulisan makalah, antara lain:

1. Mengetahui definisi dari pemantauan tekanan vena sentral

2. Mengetahui fungsi dari pemantauan tekanan vena sentral

3. Mengetahui tata cara atau prosedur untuk melakukan

pemantauan tekanan vena sentral

4. Mengetahui dampak dari penggunaan pemantauan

tekanan vena sentral

Tujuan khusus lebih memfokuskan pada tujuan pembuatan

makalah ini yaitu untuk memenuhi tugas mata kuliah

Keperawatan Kritis II semester gasal.

1.3 Manfaat

Penulis tentunya berharap makalah ini dapat bermanfaat

bagi pambacanya. Sesuai dengan tujuan awal, maka kami harap

para pembaca dapat mengetahui seluk beluk tentang

pemeriksaan tekanan vena sentral mulai dari definisi, fungsi,

prosedur dan dampaknya. Diharapkan dengan pengetahuan

yang sedikit ini nantinya bisa meningkatkan tingkat kesehatan

masyarakat di Indonesia.

BAB 2. TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi Monitoring Tekanan Vena Sentral

Tekanan vena sentral merupakan tekanan pada vena besar

thorak yang menggambarkan aliran darah ke jantung (Oblouk,

Gloria Darovic, 2002).

Tekanan vena sentral merefleksikan tekanan darah di

atrium kanan atau vena kava (Carolyn, M. Hudak, et.al, 1998).

Pada umumnya jika venous return turun, CVP turun, dan jika

venous return naik, CVP meningkat.

2.2 Indikasi Pemantauan Tekanan Vena Sentral

1. Mengetahui fungsi jantung

Pengukuran CVP secara langsung mengukur tekanan atrium

kanan (RA) dan tekanan end diastolic ventrikel kanan. Pada

pasien dengan susunan jantung dan paru normal, CVP juga

berhubungan dengan tekanan end diastolic ventrikel kiri.

2. Mengetahui fungsi ventrikel kanan

CVP biasanya berhubungan dengan tekanan (pengisisan)

diastolik akhir ventrikel kanan. Setelah ventrikel kanan terisi,

maka katup tricuspid terbuka yang memungkinkan

komunikasi terbuka antara serambi dengan bilik jantung.

Apabila tekanan akhir diastolik sama dengan yang terjadi

pada gambaran tekanan ventrikel kanan, CVP dapat

menggambarkan hubungan antara volume intravascular,

tonus vena, dan fungsi ventrikel kiri.

3. Menentukan fungsi ventrikel kiri

Pada orang-orang yang tidak menderita gangguan jantung,

CVP berhubungan dengan tekanan diastolik akhir ventrikel kiri

dan merupakan sarana untuk mengevaluasi fungsi ventrikel

kiri.

4. Menentukan dan mengukur status volume intravascular.

Pengukuran CVP dapat digunakan untuk memeriksa dan

mengatur status volume intravaskuler karena tekanan pada

vena besar thorak ini berhubungan dengan volume venous

return.

5. Memberikan cairan, obat obatan, nutrisi parenteral

Pemberian cairan hipertonik seperti KCL lebih dari 40 mEq/L

melalui vena perifer dapat menyebabkan iritasi vena, nyeri,

dan phlebitis. Hal ini disebabkan kecepatan aliran vena perifer

relatif lambat dan sebagai akibatnya penundaan

pengenceran cairan IV. Akan tetapi, aliran darah pada vena

besar cepat dan mengencerkan segera cairan IV masuk ke

sirkulasi. Kateter CVP dapat digunakan untuk memberikan

obat vasoaktif maupun cairan elektrolit berkonsentrasi tinggi.

6. Kateter CVP dapat digunakan sebagai rute emergensi insersi

pacemaker sementara.

2.3 Kontraindikasi Pemasangan Kateter Vena Sentral

Adapun kontraindikasi termasuk adanya :

1. infeksi pada tempat insersi,

2. renal cell tumor yang menyebar ke atrium kanan, atau

3. large tricuspid valve vegetatious (sangat jarang).

2.4 Penempatan Kateter Vena Sentral

Vena Jugularis interna kanan atau kiri (lebih umum pada kanan)

Vena subklavia kanan atau kiri, tetapi duktus toraks rendah pada kanan

Vena brakialis, yang mungkin tertekuk dan berkembang menjadi phlebitis

Lumen proksimal kateter arteri pulmonalis, di atrium kanan atau tepat di atas

vena kava superior

2.5 Interpretasi Gelombang CVP

Gelombang atrial biasanya beramplitudo rendah sesuai

dengan tekanan rendah yang dihasilkan atrium. Rata rata RAP

berkisar 0 sampai 10 mmHg, dan LAP kira kira 3 sampai

15mmHg. Tekanan jantung kiri biasanya melampaui tekanan

jantung kanan karena terdapat perbedaan resistensi antara

sirkulasi sistemik dengan sirkulasi paru. Pengukuran secara

langsung tekanan atrium kiri biasanya hanya dilakukan di icu

setelah operasi jantung.

Gelombang CVP Normal

Gelombang CVP normal yang tertangkap pada monitor

merupakan refleksi dari setiap peristiwa kontraksi jantung.

Kateter CVP menunjukkan variasi tekanan yang terjadi selama

siklus jantung dan ditransmisi sebagai bentuk gelombang yang

karakteristik. Pada grlombang CVP terdapat tiga gelombang

positif (a, c, dan v) yang berkaitan dengan tiga peristiwa dalam

siklus mekanis yang meningkatkan tekanan atrium dan dua

gelombang (x dan y) yang dihubungkan dengan berbagai fase

yang berbeda dari siklus jantung dan sesuai dengan gambaran

EKG normal.

1) Gelombang a : diakibatkan oleh peningkatan tekanan atrium

pada saat kontraksi atrium kanan. Dikorelasikan dengan

gelombang P pada EKG

2) Gelombang c : timbul akibat penonjolan katup atrioventrikuler

ke dalam atrium pada awal kontraksi ventrikel iso volumetrik.

Dikorelasikan dengan akhir gelombang QRS segmen pada

EKG

3) Gelombang x descent : gelombang ini mungkin disebabkan

gerakan ke bawah ventrikel selama kontraksi sistolik. Terjadi

sebelum timbulnya gelombang T pada EKG

4) Gelombang v : gelombang v timbul akibat pengisisan atrium

selama injeksi ventrikel (ingat bahwa selama fase ini katup AV

normal tetap tertutup) digambarkan pada akhir gelombang T

pada EKG

5) Gelombang y descendent : diakibatkan oleh terbukanya

tricuspid valve saat diastol disertai aliran darah masuk ke

ventrikel kanan. Terjadi sebelum gelombang P pada EKG.

2.6 Interpretasi hasil

Tekanan vena sentral diukur dalam sentimeter air atau

millimeter air raksa adanya variasi yang dapat dipertimbangkan

dalam rentang nilai normal disebutkan. Tekanan normal dalam

AKa kurang dari 8 cm H2O. dan tekanan dalam vena kava kurang

lebih 5 sampai 8 cm H2O. Pembacaan CVP atau pembacaan

tekanan Aka juga dapat diukur dengan transduser tekanan.

Rentang CVP normal pada kasus ini 4 sampai 6 mmHg.

Beberapa situasi secara umum menghasilkan peninggian

CVP. Ini meliputi GJK (gagal jantung koroner), bila jantung tidak

lagi secara efektif mengatasi aliran balik vena, temponade

jantung, status vasokonstriktif, atau status peningkatan volume

darah seperti transfuse berlebihan atau kelebihan hidrasi.

CVP yang rendah biasanya menyertai status hipovolemik

karena kehilangan darah atau cairan atau indksi obat

vasodilatasi. Peningkatan kecepatan pemberian cairan atau

penggantian kehilangan darah ditandai oleh situasi ini.

2.7 Trouble Shooting Monitoring Tekanan CVP

Gelombang Status Cardiac

Gelombang a tidak ada Atrial fibrillation, sinus tachycardia

Gelombang flutter Atrial flutter

Gelombang a prominen AV Block derajat I

Gelombang a yang

besar

Stnosis tricuspid, miksoma atrium

kanan, hipertensi pulmonal,

stenosis pulmonal

Cannon a waves Diassosiasi atrioventrikuler, VT

Gelombang x descent

tidak adaRegurgitasi trikuspid

Gelombang x descent

prominen

Kondisi karena gelombang a yang

besar

gelombang cv yang

besar

Regurgitasi tricuspid, perikarditis

konstriktif

Gelombang y descent

yang pelan

Stenosis tricuspid, myxoma atrium

kanan

Gelombang y descent

yang cepat

Perikarditis konstriktif, gagal

jantung kanan severe

Gelombang y tidak ada tamponade

2.8 Komplikasi

1. Infeksi

Infeksi dapa terjadi di dalam kateter atau di sekitar sisi

pemasangan dan didignosis serta dikuatkan oleh kultur darah.

Tanda dan gejala dari infeksi akan tampak seperti pada

berbagai sumber pirogenik. Penggantian kateter dan selang

yang sering, sesuai dengan kebijakan rumah sakit merupakan

tindakan pencegahan primer.

2. Thrombosis

Thrombosis dalam bervariasi dalam ukurannya dari lembaran

fibrin tipis sampai sampai berukuran penuh menuju ujung

kateter. trombosis minor dapat dibilas tanpa sisa, kecuali

thrombus tidak dapat dibilas. Pasien dapat mengalami edema

pada tangan yang paling yang paling dekat pada sisi kateter;

berbagai derajat nyeri leher (yang dapat menyebar) dan

distensi vena jugular.

3. Emboli udara

Emboli udara terjadi sebagai akibat masuknya udara pada

sistem dan berjalan pada ventrikel kanan melalui vena kava.

Penurunan curah jantung mungkin merupakan indicator awal

dari masalah ini.

Ini diperkirakan bahwa paling sedikit 10 sampai 20 cc udara

masuk ke dalam sistem sebelum pasien menampakkan

gejalanya. Tanda-tanda dari suatu kedaruratan dapat meliputi

kekacauan mental, sakit kepala, Ansietas, dan tidak berespon.

Peristiwa fisiologisnya adalah pembentukan busa dalam

ventrikel pada tiap kontraksi jantung, menyebabkan

penurunan tiba-tiba pada curah jantung.

Jika masalh ini dicurigai, perawat harus membalikkan pasien

ke sisi kiri pada posisi trendelenburg. Ini akan menyebabkan

udara naik ke diding ventrikel kanan dan memperbaiki aliran

darah. Oksigen harus diberikan pada pasien kecuali

dikontraindikasikan.

2.9 Prosedur

Transduser adalah alat yang mengubah satu bentuk energi

ke dalam bentuk yang lain. Transduser dapat merasakan

perubahan pada aliran, suhu, konsentrasi, tekanan, intensitas

cahaya, dan variable-variabel fisiologis lainnya. Transduser yang

paling umum digunakan adalah transduser ekternal, sekali pakai,

mempunyai ukuran regangan dan tekanan. Saat tekanan

diberikan pada diafragma dari transduser tipe ini, kawat-kawat

sensitive yang dihubungkan pada permukaan bawah dari

diaragma ditekan, peningkatkan jumlah aliran listrik ke amplifier-

monitor. Sistem amplifier-monitor kemudian mengubah sinyal

listrik kecil yang yang diteruskan oleh transduser ke layar pada

tingkat dapat dibaca. Ada beberapa tipe sistem amplifier-monitor

yang digunakan tetapi semua mempunyai fungsi dasar yang

sama. Alat ini terdiri dari tombol on-off, sebuah digital yang

dapat dibaca dan oskiloskop untuk mendisplai tekanan, indicator

untuk mendisplai sistolik, diastolic, atau nilai tekanan rata-rata,

sistem alarm audible dengan batas tinggi dan rendah yang dapat

diatur, pengontrol ukuran atau pencapaian bentuk gelombang,

dan pengontrol pengaturan dan kalibrasi.

Untuk memperoleh pengukuran yang akurat yakinkan

bahwa posisi pasien datar, dengan titik nol manometer pada

setinggi area interkostal keempat. Ketinggian ini tepat pada garis

midaksila kliendan dapat ditentukan dengan Pengukuran sekitar

5cm di bawah sternum. Titik ini dikenal sebagai aksis flebostatik.

Konsistensi penting, dan semua pembacaan harus dilakukan

pada pasien dengan posisi yang sama dan titik nol dihitung

dengan cara yang sama. Jika penyimpangan dari prosedur yang

rutin harus dilakukan, seperti bila pasientidak dapat mentolerir

posisi datar dan pembacaan harus dilakukan pasien dengan

posisi semi Fowler’s, ini bermanfaat untuk mencatat pada lembar

atau rencana perawatan pasien untuk memberikan konsistensi

pada pembacaan selanjutnya

BAB 3. ANALISA ARTIKEL

Pemantauan hemodinamik adalah suatu pengukuran terhadap sistem

kardiovaskuler yang dapat dilakukan baik invasif atau noninvasive. Pemantauan

memberikan informasi mengenai keadaan pembuluh darah, jumlah darah dalam

tubuh dan kemampuan jantung untuk memompakan darah. Pengkajian secara

noninvasif dapat dilakukan melalui pemeriksaan, salah satunya adalah

pemeriksaan vena jugularis (jugular venous pressure). Pemantauan hemodinamik

secara invasif, yaitu dengan memasukkan kateter ke dalam pembuluh darah atau

rongga tubuh.CVP merupakan suatu cara atau proses memasukkan kateter poli

ethylene dari vena tepi sehingga ujungnya berada di dalam atrium kanan atau di

muara vena cava. CVP disebut juga kateterisasi vena sentralis (KVS). CVP juga

merefleksikan masalah volume cairan. CVP yang meningkat mengindikasikan

gagal ventrikel kanan atau volume berlebih, sedangkan CVP yang rendah

mengindikasikan hipovolemia. Tekanan vena sentral secara langsung

merefleksikan tekanan pada atrium kanan. Secara tidak langsung menggambarkan

beban awal jantung kanan atau tekanan ventrikel kanan pada akhir diastole.

Menurut Gardner dan Woods nilai normal tekanan vena sentral adalah 3-8

cmH2O atau 2-6 mmHg. Sementara menurut Sutanto (2004) nilai normal CVP

adalah 4 – 10 mmHg.

Dalam kasus ini dilakukan analisa apakah ada variasi yang signifikan

dalam penempatan transduser tekanan untuk pemantauan invasif yang dapat

menyebabkan kesalahan pengukuran signifikan, apakah besarnya nilai lebih besar

dari nilai CVP normal. Dimana tujuan dari dilakukannya analisis ini yaitu untuk

mengukur tingkat variasi antara penyedia pelayanan kesehatan dan untuk

mengidentifikasi alat sederhana untuk mengurangi kesalahan ini. Sehingga hasil

yang diharapkan yaitu ditemukan adanya variasi yang signifikan dalam

penempatan transduser antara penyedia layanan kesehatan, yang tidak dikurangi

atau dihilangkan dengan menggunakan tingkat laser dan harus dipertimbangkan

ketika menafsirkan data CVP. Penempatan yang akurat dan konsisten dari

transduser tekanan untuk pemantauan invasif sangat penting. Tidak akurat atau

penempatan yang tidak konsisten diantara penyedia layanan kesehatan dapat

menghasilkan variabilitas antar operator besar dan kesalahan pengukuran yang

signifikan. Variabilitas yang terkait dengan atau tidak konsisten penempatan tidak

akurat akan berdampak lebih besar ketika pemantauan tekanan dengan nilai

normal yang lebih rendah (yaitu, tekanan vena sentral CVP), dibandingkan

dengan tekanan dengan nilai normal lebih tinggi (yaitu, tekanan darah arteri

sistemik) Tingkat dan besarnya kesalahan ini sangat penting ketika menafsirkan

data yang diperoleh oleh penyedia layanan kesehatan yang berbeda. Data yang

diperoleh dari kasus ini menunjukkan bahwa ada yang signifikan antar-penyedia

variabilitas dan bahwa intervensi yang biasa digunakan untuk mengurangi

perbedaan-perbedaan (tingkat laser) tidak efektif. Salah satu harus hati-hati

menafsirkan data CVP diperoleh oleh petugas perawatan kesehatan yang berbeda

atau dilaporkan oleh penulis yang berbeda, dan memahami pentingnya

mempertimbangkan konteks klinis nilai CVP sebelum membuat keputusan

manajemen.

1.3 Implikasi Keperawatan

3.4.1 Pemantauan CVP dengan Manometer

Persiapan untuk pemasangan

a. Persiapan pasien

Memberikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang:

– tujuan pemasangan,

– daerah pemasangan

– prosedur yang akan dikerjakan

b. Persiapan alat

– Kateter CVP

– Set CVP

– Spuit 2,5 cc

– Antiseptik

– Obat anaestesi lokal

– Sarung tangan steril

– Bengkok

– Cairan NaCl 0,9% (25 ml)

– Plester

Persiapan untuk Pengukuran

a. Persiapan Alat

– Skala pegnukur

– Selang penghubung (manometer line)

– Standar infus

– Three way stopcock

– Pipa U

– Set infus

b. Cara Merangkai

– Menghubungkan set infus dg cairan NaCl 0,9%

– Mengeluarkan udara dari selang infuse

– Menghubungkan skala pengukuran dengan threeway stopcock

– Menghubungkan three way stopcock dengan selang infuse

– Menghubungkan manometer line dengan three way stopcock

– Mengeluarkan udara dari manometer line

– Mengisi cairan ke skala pengukur sampai 25 cmH2O

– Menghubungkan manometer line dengan kateter yang sudah terpasang

c. Cara Pengukuran

– Memberikan penjelasan kepada pasien

– Megatur posisi pasien

– Lavelling, adalah mensejajarkan letak jantung (atrium kanan) dengan skala

pengukur atau tansduser

– Letak jantung dapat ditentukan dengan cara membuat garis pertemuan antara

sela iga ke empat (ICS IV) dengan garis pertengahan aksila

– Menentukan nilai CVP, dengan memperhatikan undulasi pada manometer

dan nilai dibaca pada akhir ekspirasi

– Membereskan alat-alat

– Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai

Pemantauan dengan Transduser

Dilakukan pada CVP, arteri pulmonal, kapiler arteri pulmonal, dan tekanan darah

arteri sistemik.

a. Persiapan pasien

– Memberikan penjelasan ttg: tujuan pemasangan, daerah pemasangan, dan

prosedur yang akan dikerjakan

– Mengatur posisi pasien sesuai dengan daerah pemasangan

b. Persiapan untuk penusukan

– Kateter sesuai kebutuhan

– Set instrumen steril untuk tindakan invasif

– Sarung tangan steril

– Antiseptik

– Obat anestesi lokal

– Spuit 2,5 cc

– Spuit 5 cc/10 cc

– Bengkok

– Plester

c. Persiapan untuk pemantauan

– Monitor

– Tranduser

– Alat flush

– Kantong tekanan

– Cairan NaCl 0,9% (1 kolf)

– Heparin

– Manometer line

– Spuit 1 cc

– Three way stopcock

– Penyanggah tranduser/standar infus

– Pipa U

– Infus set

d. Cara Merangkai

– Mengambil heparin sebanyak 500 unit kemudian memasukkannya ke dalam

cairan infuse

– Menghubungkan cairan tersebut dengan infuse

– Mengeluarkan udara dari selang infuse

– Memasang cairan infus pada kantong tekanan

– Menghubungkan tranduser dengan alat infuse

– Memasang threeway stopcock dengan alat flush

– Menghubungkan bagian distal selang infus dengan alat flush

– Menghubungkan manometer dengan threeway stopcock

– Mengeluarkan udara dari seluruh sistem alat pemantauan (untuk

memudahkan beri sedikit tekanan pada kantong tekanan)

– Memompa kantong tekanan sampai 300 mmHg

– Menghubungkan kabel transduser dengan monitor

– Menghubungkan manometer dengan kateter yang sudah terpasang

– Melakukan kalibrasi alat sebelumpengukuran

e. Cara Kalibrasi

– Lavelling

– Menutup threeaway ke arah pasien dan membuka threeway ke arah udara

– Mengeluarkan cairan ke udara

– Menekan tombol kalibrasi sampai pada monitor terlihat angka nol

– Membuka threeway kearah klien dan menutup ke arah udara

– Memastikan gelombang dan nilai tekanan terbaca dengan baik

Peranan Perawat

1. Sebelum Pemasangan

– Mempersiapkan alat untuk penusukan dan alat-alat untuk pemantauan

– Mempersiapkan pasien; memberikan penjelasan, tujuan pemantauan, dan

mengatur posisi sesuai dengan daerah pemasangan

2. Saat Pemasangan

– Memelihara alat-alat selalu steril

– Memantau tanda dan gejala komplikasi yang dapat terjadi pada saat

pemasangan seperti gangguan irama jatung, perdarahan

– Membuat klien merasa nyaman dan aman selama prosedur dilakukan

3. Setelah Pemasangan

– Mendapatkan nilai yang akurat dengan cara:

1) melakukan Zero Balance: menentukan titik nol atau letak atrium yaitu

pertemuan antara garis ICS IV dengan midaksila.

2) Zero balance: dilakukan pada setiap pergantian dinas atau gelombang

tidak sesuai dengan kondisi klien

3) Melakukan kalibrasi untuk mengetahui fungsi monitor atau transduser

setiap shift ragu terhadap gelombang.

– Mengkorelasikan nilai yang terlihat pada monitor dengan keadaan klinis

klien.

– Mencatat nilai tekanan dan kecenderungan perubahan hemodinamik.

– Memantau perubahan hemodinamik setelah pemberian obat-obatan.

– Mencegah terjadi komplikasi dan mengetahui gejala dan tanda komplikasi

(seperti. emboli udara, aritmia, kelebihan cairan, hematom, infeksi,

penumotorak, rupture arteri pulmonalis, dan infark pulmonal).

– Memberikan rasa nyaman dan aman pada klien.

– Memastikan letak alat-alat yang terpasang pada posisi yang tepat dan cara

memantau gelombang tekanan pada monitor dan melakukan pemeriksaan

foto toraks (CVP, swan gans).

Pengkajian

Yang perlu dikaji pada pasien yang terpasang CVP adalah tanda-tanda

komplikasi yang ditimbulkan oleh pemasangan alat.

Keluhan nyeri, napas sesak, rasa tidak nyaman.

Keluhan verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

Frekuensi napas, suara napas

Tanda kemerahan / pus pada lokasi pemasangan.

Adanya gumpalan darah / gelembung udara pada cateter

Kesesuaian posisi jalur infus set

Tanda-tanda vital, perfusi

Tekanan CVP

Intake dan out put

ECG Monitor

Diagnosa

a. Gangguan aktivitas berhubungan dengan pemasangan kateter vena central

Kriteria pengkajian

Kelemahan, kelelahan.

Perubahan tanda vital, adanya disritmia.

Dispnea.

Pucat

Berkeringat.

Intervensi

1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas.

2. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia,

dispnea, berkeringat, pucat.

3. Kaji presipitator atau penyebab kelemahan contoh nyeri.

4. Anjurkan latihan ROM aktif atau bila pasien tidak dapat memenuhinya

lakukan ROM pasif setiap 6 jam.

5. Jelaskan bahwa gangguan aktivitas adalah kondisi sementara yang

diharuskan hanya selama waktu pemantauan sementara.

6. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.

b. Resiko tinggi emboli darah berhubungan dengan efek pemasangan kateter

vena central

Intervensi

1. Pantau tanda-tanda dan gejala embolisme pulmonal

2. Jika manifestasi ini terjadi, lakukan protokol pada syok :

– Pertahankan kateter IV (untuk pemberian cairan dan obat-obatan)

– Berikan pengobatan pemberian cairan sesuai dengan protokol

– Pasang kateter indwelling (foley) (untuk memantau volume sirkulasi

melalui haluaran urine)

–  Lakukan pemantauan EKG dan pemantauan invasif hemodinamik

(untuk mendeteksi disritmia dan pedoman pengobatan)

– Berikan vasopressor untuk meningkatkan ketahanan perifer dan

meningkatkan tekanan darah

– Berikan natrium bikarbonat sesuai indikasi (untuk mengoreksi asidosis

metabolik)

– Berikan obat-obat digitalis, diuretik IV dan agen aritmia sesuai

indikasi

– Berikan morfin dosis rendah secara IV (menurunkan ansietas dan

menurunkan kebutuhan metabolisme )

– Siapkan klien untuk prosedur angiografi dan atau skaning perfusi paru-

paru ( untuk memastikan diagnosis dan mendeteksi luasnya atelektasis)

3. Berikan terapi oksigen melalui kateter nasal dan pantau saturasi oksigen.

4.  Pantau nilai elektrolit, GDA, BUN, DL (pemeriksaan laboratorium ini

membantu menentukan status perfusi dan volume)

5. Lakukan pengobatan trombolisis, misalnya : urokinase, streptokinase

sesuai dengan program dokter (trombolisis dapat menyebabkan lisisnya

emboli dan meningkatkan perfusi kapiler pulmonal)

6. Setelah pemberian infus trombolisis, lakukan pemberian pengobatan

dengan heparin secara IV secara terus menerus atau intermitten. (Heparin

dapat menghambat atau memperlambat proses terbentuknya trombus dan

membantu mencegah pembentukan dan berulangnya pembekuan

BAB 4. PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Tekanan vena sentral merupakan tekanan pada vena besar thorak yang

menggambarkan aliran darah ke jantung. Tekanan vena sentral diukur dalam

sentimeter air atau millimeter air raksa. Tekanan normal dalam AKa kurang dari 8

cm H2O. dan tekanan dalam vena kava kurang lebih 5 sampai 8 cm H2O.

Pemantauan tekanan vena sentral dilakukan antara lain untuk:

7. Mengetahui fungsi jantung

8. Mengetahui fungsi ventrikel kanan

9. Menentukan fungsi ventrikel kiri

10.Menentukan dan mengukur status volume intravascular.

11.Memberikan cairan, obat obatan, nutrisi parenteral

12.Kateter CVP dapat digunakan sebagai rute emergensi insersi pacemaker

sementara.

Pemasangan kateter vena sentral tidak dapat dilakukan pada pasien jika

terjadi infeksi pada tempat insersi, renal cell tumor yang menyebar ke atrium

kanan, atau large tricuspid valve vegetatious (sangat jarang). Pemasangan kateter

ini dapat menyebabkan komplikasi seperti infeksi, thrombosis, dan emboli udara.

DAFTAR PUSTAKA

Anna, Owen. 1997. Pemantauan Perawatan Kritis. Jakarta: EGC.

Carpenito, Lynda Juall, 2000. Diagnosa Keperawatan . Jakarta:

EGC.

Hudak, Carolyn M. 1997. Keperawatan Kritis: Pendekatan

Holistik. Jakarta: EGC

Hudak & Gallo, 1997. Keperawatan Kritis. Edisi VI. Volume I.

Jakarta:EGC.

ERROR IN CENTRAL VENOUS PRESSURE MEASUREMENT

1. Katie K. Figg , MD* and

2. Edward C. Nemergut , MD*†

+ Author Affiliations

1. From the Departments of *Anesthesiology, and

†Neurosurgery, University of Virginia Health Sciences

Center, Charlottesville, Virginia.

1. Address correspondence to Edward C. Nemergut, MD,

Departments of Anesthesiology and Neurosurgery,

University of Virginia Health System, PO Box 800710,

Charlottesville, VA 22908. Address e-mail to

en3x@virginia.edu.

 

Next Section

Abstract

BACKGROUND: The variability introduced by inconsistent

placement of pressure transducers for invasive monitoring may

result in significant measurement error. Our goals in this study

were to quantify the degree of variation among health care

providers and to identify a simple tool for reducing this error.

METHODS: A sample of 50 perioperative health care providers

was recruited and asked to place a transducer at the appropriate

level for central venous pressure (CVP) monitoring on two

separate occasions: first without any additional standardization

tools and second with a laser level to guide transducer

placement. The variability among providers was calculated, and

the results between sessions compared.

RESULTS: There was significant variation in transducer

placement during both sessions, in some instances, of greater

magnitude than a normal CVP value. The laser level did not

significantly reduce this variation.

CONCLUSION: There is significant variation in transducer

placement among health care providers. This variation is not

reduced by a laser level and must be considered when

interpreting CVP data. Hospital- or institution-wide

standardization of a zero-level should be considered.

Previous Section Next Section

IMPLICATIONS: There is significant variation in transducer

placement among health care providers, which is not reduced or

eliminated by using a laser level and should be considered when

interpreting CVP data.

Previous Section Next Section

The accurate and consistent placement of pressure transducers

for invasive monitoring is critically important. Inaccurate or

inconsistent placement among health care providers may result

in substantial inter-provider variability and significant

measurement error. The variability associated with inaccurate or

inconsistent placement will have greater impact when monitoring

pressures with a lower normal value (i.e., central venous

pressure [CVP]), compared with pressures with a higher normal

value (i.e., systemic arterial blood pressure). The degree and

magnitude of this error is important when interpreting data

obtained by different health care providers. Indeed, recent

studies have emphasized the importance of defining an exact

anatomic zero level for CVP transducers.1

Despite the well-described shortcomings of CVP as a sole monitor

of ventricular preload,2,3 it continues to be an important and

commonly used management tool. As with any such tool, it is

vital to understand potential sources of error and the impact of

this error on clinical decision-making and patient care. The goal

of this study was to evaluate variation in transducer placement

among health care personnel when monitoring CVP and to

identify methods of reducing it.

The goal of the first portion of the study was to quantify the

degree of variation among health care providers, with the

hypothesis that there is significant variation in the placement of

transducers among personnel. The goal of the second portion of

the study was to minimize some of the error by using a

standardization tool. We hypothesize that the use of a laser level

to aid participants in placing these transducers might better

identify the anatomic landmarks and would reduce random error

resulting in less variation in transducer placement among health

care providers.

Previous Section Next Section

METHODS

A sample of 50 perioperative health care providers (14 registered

nurses, 24 residents in anesthesiology, and 12 board-certified

anesthesiologists) familiar with CVP monitoring, were recruited

on two different occasions. On the first occasion (Session 1), the

participants were asked to place a CVP transducer at the

appropriate level on the same mock patient in three positions:

flat supine, approximately 30 degrees head up and

approximately 15 degrees Trendelenburg. The transducer was

placed on an IV pole approximately 1 m from the mock patient.

The height of the transducer (distance from the zero point to the

floor) was recorded for each placement. During the testing

procedure, the subjects did not observe each other position the

transducer.

On the second occasion (Session 2), 6 mo later, the subjects

were again asked to place the CVP transducer at the appropriate

level for the same three patient positions: flat supine,

approximately 30 degrees head up and approximately 15

degrees Trendelenburg on the same mock patient. During this

portion of the study, participants were asked to use a laser level

to help identify anatomic landmarks and place the transducer at

the proper level. Again, the level of the transducer was recorded

for each placement.

Statistical analysis

To quantify the range of CVP transducer levels and the degree of

inter-provider variability present, the mean, standard deviation,

and interquartile range were calculated. To test the efficacy of

the laser level to reduce variation in measurement, Levene’s test

for equality of variances was performed to determine if the

variances between Session 1 and Session 2 were significantly

different. A P < 0.05 was considered statistically significant.

Previous Section Next Section

RESULTS

The standard deviation, interquartile range, and range for

Session 1 (without the laser) and Session 2 (with the laser) are

reported in Table 1 and Table 2. The results of the analysis of the

differences in variances between Session 1 and Session 2 are

reported in Table 3.

View this table:

In this window

In a new window

Table 1. Session 1 (Without Laser Level)

View this table:

In this window

In a new window

Table 2. Session 2 (With Laser Level)

View this table:

In this window

In a new window

Table 3. Comparison of Inter-Provider Variation

There was significant variation among health care providers in

the level of transducer placement during Session 1. Using the

formula 1 cm H20 = 0.736 mm Hg, the standard deviation of

transducer placement among health care providers for each of

the 3 positions was 3.2, 4.8, and 3.2 mm Hg (flat supine,

approximately 30 degrees head up and approximately 15

degrees Trendelenburg, respectively, Table 1). During Session 2,

the standard deviations for each of the three positions were 2.9,

4.3, and 2.6 mm Hg (flat supine, approximately 30 degrees head

up and approximately 15 degrees Trendelenburg, respectively,

Table 2). The use of a laser level did not result in significantly

different variances between Session 1 and Session 2, and did not

reduce the variation in measurement among health care

providers (Table 3).

Previous Section Next Section

DISCUSSION

CVP measurements, either alone or as a trend, are frequently

used to monitor right ventricular preload and serve as a correlate

measure of left ventricular preload. Small changes in CVP may

translate to large changes in physiologic status and vastly

different patient management strategies. Our data demonstrate

that, even in experienced hands, error in CVP measurement may

be equal to or more than the magnitude of a normal CVP value.

In light of the magnitude of this variation, we attempted to

identify an intervention that could minimize variation of CVP

transducer level: the use of a laser level to aid transducer

placement. If the error observed without a laser level was simply

due to parallax, then the use of the level to better identify

anatomic landmarks should eliminate this error. Unfortunately,

the use of the laser level did not significantly decrease the

observed variation in measurement.

Of note, the degree of variation was largest when the mock

patient was placed in the 30 degree head up position. While this

position is not commonly used during surgery, it is frequently

used in the postanesthesia care unit and the intensive care unit.

Indeed, several studies have indicated that positioning

mechanically ventilated patients at >30 degrees is preferred and

associated with a decreased risk of aspiration and ventilator-

associated pneumonia.4,5 It is important to note that critically ill

patients with the most tenuous fluid status are precisely the

group of patients most likely to undergo CVP pressure monitoring

and the group of patients most susceptible to measurement

error. Thus, these data are particularly relevant in the intensive

care unit. Indeed, the variation observed would have significant

impact on clinical decision, i.e., fluid challenge versus diuresis.

Further, other potential inter-provider differences such as

differences, in interpreting the CVP trace or ability to account for

respiratory variation (spontaneous and mechanical breaths),

would likely compound the error observed.

With any measurement, measurement error may be considered

to be the sum of random error and systematic error. Random

error is caused by unpredictable fluctuations in the measured

data due to the precision limitations of the measurement device

or random fluctuations in the clinician’s interpretation of the

device reading.6 By contrast, systematic error is caused by

consistent biases in the device due to improper calibration,

environmental factors or due to biases in the clinician’s

interpretation of the device’s use or reading.6

Since the use of a laser level should have reduced the magnitude

of random error between measurements, we can conclude that

inter-observer variability results predominantly from systematic

error in transducer placement, and not only from random error.

Indeed, it was the anecdotal observation of the authors that

different anatomic landmarks and the selection of suitable

external landmarks varied significantly among participants.

Transducer placement variation that leads to errors in CVP

measurement approaching the value of the CVP itself is an

exceptionally important observation. The use of different

landmarks for transducer placement can result in drastically

different observations, diagnoses, and management decisions.

The inter-provider variability characterized above could

potentially appear when patient care is transferred from one

provider to another, who places the transducer at a different

level. Given the observed magnitude of the error and its potential

to significantly affect patient care, hospital-wide standardization

of an appropriate zero level and provider education on correct

transducer placement should be considered. Furthermore, when

care of a patient is transferred from one provider to another, part

of the “turnover procedure” should include a description of what

external anatomic landmark the provider was using as a

reference.

Previous Section Next Section

CONCLUSION

These data indicate that there is significant inter-provider

variability and that a commonly used intervention to reduce

those differences (a laser level) is not effective. One must

carefully interpret CVP data obtained by different health care

personnel or reported by different authors, and understand the

importance of considering the clinical context of a CVP value

before making management decisions.

DAFTAR PUSTAKA

Seo JH, Jung CW, Bahk JH. Seo JH, Jung CW, JH Bahk. Uppermost blood levels of the right and left atria in the supine position: implication for measuring central venous pressure and pulmonary artery wedge pressure. Anesthesiology 2007 ; 107 : 260 –3

Magder S. Central venous pressure monitoring. Curr Opin Crit Care 2006 ; 12 : 219 –27

Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Osman D, C Ridel, P Ray, Monnet X, N, Richard, C Teboul Anguel JL. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med 2007 ; 35 : 64 –8

Metheny NA, Clouse RE, Chang YH, Stewart BJ, Oliver DA, Kollef MH. Metheny NA, RE Clouse, Chang YH, Stewart BJ, DA Oliver, MH Kollef. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency, outcomes, and risk factors. Crit Care Med 2006 ; 34 : 1007 –15

Orozco-Levi M, Torres A, Ferrer M, Piera C, el-Ebiary M, de la Bellacasa JP, Rodriguez-Roisin R. Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 152 : 1387 –90 6.

Atkinson G, Nevill AM. G Atkinson, Nevill AM. Statistical methods for assessing measurement error (reliability) in variables relevant to sports medicine. Sports Med 1998 ; 26 : 217 –38