CASE REPORT

IDENTITAS

Nama : An. I

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 6 tahun

Alamat : Kesambi

Tanggal masuk RS : 12-07-2013

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Demam sejak 1 hari yang lalu

Keluhan Tambahan : Mual dan muntah.

RPS :

An.I datang dibawa oleh kedua orang tua dengan keluhan demam yang dirasa sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit. Os langsung dibawa ke dokter dan diberi obat penurun panas.

Orang tua os mengaku demam turun ketika sesudah minum obat tetapi demam kembali. Os juga

merasa mual disertai dengan muntah ketika diisi oleh makanan sehingga nafsu makan os

berkurang kemudian os dibawa ke IGD RSUD Gunung Jati.

RPD : Riwayat keluhan yang sama belum pernah dirasakan sebelumnya.

RPK : Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal.

1

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign : Tekanan darah : -

Nadi : 100 x/menit

Respirasi : 23x/menit

Suhu : 36,4o C

Kepala : Normocephal

Mata

o Konjungtiva : Tidak anemis

o Sklera : Tidak ikterik

Thoraks

o Cor : BJ I – II reguler, murmur ( - ), gallop ( - )

o Pulmo : Vesikuler, ronkhi ( - ), wheezing ( - )

Abdomen

o Datar, bising usus ( + ), NT/NL ( + / - )

o Nyeri tekan regio epigastrium dan lumbal dextra

o McBurney (+)

Ekstremitas:

2

o Akral hangat, tidak ditemukan edema dan sianosis pada keempat anggota gerak

atas dan bawah.

RESUME

An.I datang dibawa oleh kedua orang tua dengan keluhan demam yang dirasa

sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Os langsung dibawa ke dokter dan diberi obat penurun

panas. Orang tua os mengaku demam turun ketika sesudah minum obat tetapi demam kembali.

Os juga merasa mual disertai dengan muntah ketika diisi oleh makanan sehingga nafsu makan os

berkurang kemudian os dibawa ke IGD RSUD Gunung Jati.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Nyeri tekan regio epigastrium dan lumbal dextra.

McBurney (+)

DIAGNOSIS SEMENTARA

Apendisitis akut

DIAGNOSIS BANDING

Sindroma dispepsia.

PEMERIKSAAN ANJURAN

Cek darah lengkap

12 July 2013

3

HGB : 13.3 g/dl HCT : 39.5 %

WBC : 11.0 x 103/mm3 PLT : 322 x 103/mm3

Rontgen thorax

4

Rontgen Abdomen

DIAGNOSIS KERJA

Apendisitis

RENCANA TERAPI

5

IVFD RL 20gtt/menit

Amitriptilin

Paracetamol syr 3 x Cth 1

Ranitidin 2x1/2 amp

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam.

Quo ad functionam : Dubia ad bonam.

Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam.

6

TINJAUAN PUSTAKA

APENDISITIS

1.1 Definisi

Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis. Apendisitis akut adalah

penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah rongga abdomen, penyebab

paling umum untuk bedah abdomen darurat

1.2 Anatomi

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm dan berpangkap

pada sekum. Lumennya sempit dibagian proximal dan melebar dibagian distal. Namun demikian,

pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kea rah ujungnya.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang N. vagus yang mengikuti a. mesentrika superior dan

a. apendikiularis, sedangkan persafaran simpatis beasal dari n. torakalis X. oleh karena itu, nyeri

visceral pada apendisitis dimulai dari umbikalis.

7

Gambar 1. Anatomi appendiks (IMAOS, 2012)

1.3 Fisiologi

Appendiks menghasilkan 1-2 ml per hari lender itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen

dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lender di muara apendiks tampaknya

berperan pada pathogenesis apendisitis.

Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang

terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Immunoglobulin itu sangat

efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak

mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limf disini kecil sekali dibandingkan

dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.

1.4 Epidemiologi

Insidens apendisitis akut di Negara maju lebih tinggi dibandingkan dengan Negara

berkembang. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari 1

tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu

menuurn. Insidens laki-laki dan perempuan sama kecuali pada umur 20-30 tahun. Insiden laki-

laki lebih tinggi.

1.5 Etiologi

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor

pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus

disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula

menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi

mukosa apendiks karena parasit seperti E. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan

makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi

akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan

meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah

timbulnya apendisitis akut.

8

1.6 Patologi

Patologi appendiks dapat dimuali di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan

apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses

radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk

massa periapendikuler. Di dalamnya dapat terdapat nekrosis jaringan berupa abses yang dapat

mengalami perforasi. Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan denga jaringan sekitarnya.

Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulangdi perut kanan bawah. Pada suatu ketika

organ ini dapat meradang akut dan dinyatakan sebagai ekaserbasi akut

1.7 Manifestasi klinis

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak

umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang

peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan

nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan

kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan

berpindah ke kanan bawah ke titik Mc. Burney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas

letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi

terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap

berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi.

Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung oleh sekum, tanda nyeri

perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke

arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi m.psoas mayor yang

menegang dari dorsal.

Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda

rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltis meningkat, pengosongan rektum akan

menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat

terjadi peningkatan frekuensi kencing karena rangsangan dindingnya

9

1.8 Diagnosis

Demam biasanya ringan, dengan suhu 37,5-38,5. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah

terjadi perforasi. Pada inspeksi perut kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi.

Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada region iliaka kanan, biasanya disertai nyeri

lepas. Defans muskulare menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Pada penekanan

perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing.

Peristaltis usus sering normal, peristaltis dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis

generalisata akibat apendisitis perforate.

Karakter klinis dari appendisitis dapat bervariasi, namun umumnya ditampikan dengan

riwayat sakit perut yang samar-samar, dimana dirasakan pertama kali di ulu hati. Mungkin

diikuti mual dan muntah, demam ringan. Nyeri biasanya berpindah dari fossa ilaka kanan setelah

beberapa jam, sampai dengan 24 jam. Titik maksimal nyeri adalah pada sepertiga dari umblikus

ke fossa ilaka kanan, itu disebut titik Mc Burney. Nyeri biasanya tajam dan diperburuk dengan

gerakan (seperti batuk dan berjalan). Nyeri pada titik Mc Burney  juga dirasakan pada penekanan

iliaka kiri, yang biasa disebut tanda Rovsing. Posisi pasien dipengaruhi oleh  posisi dari

apendiks. Jika apendiks ditemukan di posisi retrosekal (terpapar antara sekum dan otot psoas)

nyeri tidak terasa di titik Mc Burney, namun ditemukan lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks

terletak retrosekal nyeri jika ilaka kiri ditekan tidak terasa. Ketika apendiks dekat dengan otot

psoas, pasien datang dengan pinggul tertekuk dan jika kita coba meluruskan maka akan terjadi

nyeri pada lokasi apendiks (tanda psoas). Ketika apendiks terletak retrosekal maka bisa

menyebabkan iritasi pada ureter sehingga darah dan protein dapat ditemukan dalam urinalisis.

Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda klinik sangat sedikit, sehingga harus dilakukan

pemeriksaan rektal, menemukan nyeri dan bengkak pada kanan pemeriksaan. Jika apendiks

terletak di dekat otot obturator internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien

(tanda obturator). Hiperestesia kutaneus pada daerah yang dipersarafi oleh saraf spinal kanan

T10,T11 dan T12 biasanya juga mengikuti kejadian appendisitis akut. Jika apendiks terletak di

depan ileum terminal dekat dengan dinding abdominal, maka nyeri sangat jelas. Jika apendiks

10

terletak di belakang ileum terminal maka diagnosa sangat sulit, tanda-tanda yang ada samar dan

nyeri terletak tinggi di abdomen.

Leukisitosis sedang 10.000-18.000mm3 dengan dominasi sedang dari polimorfonuklear

sering ditemukan. Poliuria ada bila apendiks yang meradang di dekat ureter atau kandung kemih.

The Modified Alvarado Score SkorGejala Perpindahan nyeri dari ulu

hati ke perut kanan bawah1

Mual-Muntah 1

Anoreksia 1

Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2Nyeri lepas 1

Demam diatas 37,5 ° C 1

Pemeriksaan Lab

Leukositosis 2

Hitung jenis leukosit shift to the left

1

Total 10

Interpretasi dari Modified Alvarado Score:     1-4     : sangat mungkin bukan apendisitis akut     5-7     : sangat mungkin apendisitis akut     8-10   : pasti apendisitis akut

Tabel.1 Alvarado Score (McGrawHill, 2010)

1.9 Diagnosis Banding

Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding,

seperti:

• Gastroenteritis

Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan

dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang

menonjol dibandingkan dengan apendisitis akut.

• Demam Dengue

11

Dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil tes positif untuk

Rumpel Leede, trombositopenia, dan hematokrit meningkat.

• Kelainan ovulasi

Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri perut kanan bawah pada

pertengahan siklus menstruasi.

• Infeksi panggul

Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih

tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus.

• Kehamilan di luar kandungan

Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada

ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan pendarahan, akan timbul nyeri yang

mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik.

• Kista ovarium terpuntir

Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis

pada pemeriksaan perut, colok vaginal, atau colok rektal.

• Endometriosis ovarium eksterna

Endometrium di luar rahim akan memberikan keluhan nyeri di tempat endometriosis berada,

dan darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan keluar.

• Urolitiasis pielum/ ureter kanan

Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan

gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan.

• Penyakit saluran cerna lainnya

12

Penyakit lain yang perlu diperhatikan adalah peradangan di perut, seperti divertikulitis

Meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis

kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel

apendiks.

1.10 Penatalaksanaan

Bila diagnosis klinis sudah jelas dilakukan appendiktomi. Pada apendisitis tanpa komplikasi

biasanya tidak perlu antibiotic, kecuali pada apendisitis ganggrenosa dan apendisitis perforate.

Apendektomi bisa dilakukan terbuka atau laparoskopi.

13

DAFTAR PUSTAKA

Syamsuhidajat R. Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah.

Soybel D. Appendix. In: Norton JA, Barie PS, Bollinger RR, et al. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. 2nd Ed. New York: Springer. 2008.

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Shwartz’s Principles of Surgery. 9 th Ed. USA: McGrawHill Companies. 2010.

14