APENDISITIS anyar
-
Upload
rio-mnagaya -
Category
Documents
-
view
284 -
download
1
description
Transcript of APENDISITIS anyar
APENDISITIS
I. PENDAHULUANApendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang sering
dipakai di masyarakat awam adalah kurang tepat Karena usus buntu
sebenarnya adalah sekum. Fungsi organ ini tidak diketahui namun sering
menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan
tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya
berbahaya.1
II. ANATOMIApendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira
10cm (beranjak 3-15 cm), dan berpangkal di sekum (gambar 1). Lumennya
sempit di bagian proksimal dan melebar pada bagian distal. Namun
demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya
dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab
rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks
terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak
dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks
penggantungnya.
Gambar 1. Anatomi apendiks 9,10,13
Pada kasus selebihnya apendiks
terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, dibelakang kolon
asendens, atau di tepi lateral kolon asendens.
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. vagus yang
mengikuti a. mesenterika superior dan a. apendikularis, sedangkan
persarafan simpatis berasal dari n torakalis X. karena itu nyeri visceral pada
apendisitis bermula di sekitar umbilicus.
Perdarahan apendiks berasal dari a. apendikularis yang merupakan
arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya trombosis pada
infeksi, apendiks akan mengalami gangren.1,2,3,9,10,13
III. FISIOLOGI Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secara
normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum.
Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada
patogenesis apendisitis.
Imunoglubulin sekretoar yang dihaslilkan oleh GALT (Gut Associated
Lymphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk
apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung
tehadap infeksi. Namun demikian pengangkatan apendiks tidak
mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan limfe di sini sangat
kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlah saluran cerna dan seluruh
tubuh.1
IV. EPIDEMIOLOGIInsidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di
negara berkembang, namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir menurun
secara bermakna. Kejadian ini diduga disebabkan oleh meningkatnya
penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Sedangkan
Insidens apendisitis kronik antara 1-5%.
Insidens pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali
pada umur 20-30 tahun, insidens lelaki lebih tinggi. Apendisitis dapat
ditemukan pada semua umur. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30
tahun, setelah itu menurun.1
V. ETIOLOGIApendisitis akut merupakan infeksi bakteria (gambar 2). Berbagai hal
berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks
merupakan faktor pencetus di samping hyperplasia jaringan limfe, fekalit,
tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan.
Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi
mukosa apendiks karena parasit seperti E.histolytica (gambar 3).
Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan
makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya
apendisitis. Konstipasi akan menaikan tekanan intrasekal, yang berakibat
timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan
kuman flora kolon biasa, semuanya ini akan mempermudah timbulnya
apendisitis akut.1,3,6,7
VI. PATOLOGITipe inflamasi terdiri dari2 grup yaitu : Tipe Catarrhall inflamation dan
tipe Obstrutive apendicitis.
Catarrhal Inflamation
Dimulai dari inflamasi mukosa dan sub mukosa. Sewaktu appendiks
dibuka, mucosa terlihat menebal, oedematous, memerah yang
kemudian menjadi infark kemerahan gelap, gangren, atau ulkus-ulkus
kecil. Madang-kadang appendiks seluruhnya menjadi bengkak, serosa
menjadi kaku dan terbungkus eksudat fibrin. Kemungkinan
penyebabnya adalah invasi bakteri dari jeringan limfoid pada dinding
appendiks.
Obstruktive Apendicitis
Tipe yang berbahaya oleh karena apendiks menjadi lumen yang tertutup
mengandung bahan-bahan pembentuk feses. Sewaktu appendiks
menjadi obstruksi, proses dimulai dengan akumulasi sekret mucus
normal, bakteri berproliferasi menuju dasar jaringan lebih dalam,
inflamasi dinding apendiks diikuti trombosis pembuluh darah kemudian
timbul gangren yang menjadi perforasi melalui dinding apendiks yang
nekrotik.
Gambar 2. Apendisitis akut 7
Gambar 3. Apendisitis supuratif 7
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna
tetapi akan membentuk jaringan parut yang akan menyebabkan
perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat
menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika
organ ini dapat meradang akut lagi yang disebut eksaserbasi akut.
Gambar 4. Appendiks fecalith 7
Obstruksi lumen apendiks disebabkan oleh penyempitan lumen
akibat hyperplasia jaringan limfoid submukosa. Feses yang terperangkap
dalam lumen apendiks mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekalit
yang akhirnya sebagai kausa sumbatan (gambar 4).1,3,6,7
VII. GAMBARAN KLINIK
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh
radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai
maupun tidak disertai rangsang peritoneum fokal. Gejala klasik apendisitis
ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral didaerah
epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan
kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa
jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Di sini nyeri
dirasakan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat.
Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat tanda konstipasi
sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu
dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi
(gambar 5). Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasien
mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.
Gambaran klinis apendisitis akut
Tanda Awal
Nyeri mulai di epigastrium atau region umbilicus disertai mual
dan anoreksi.
Nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan
peritoneum lokal di titik McBurney
Nyeri tekan
Nyeri lepas
Defans muskuler
Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung
Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)
Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan
(Blumberg)
Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti napas
dalam, berjalan, batuk, mengedan.
Gambar 5. Peradangan pada apendiks 10,13
Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya
terlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas
dan tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi
kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan, karena kontraksi otot psoas
mayor yang menegang dari dorsal.
Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat
menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga
peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan
berulang-ulang.
Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik, gejala awalnya
sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa
melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul
muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang
tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-
90% apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.
Pada orang berusia lanjut gejalanya juga samar-samar saja. Tidak
jarang terlambat didiangnosis akibatnya lebih dari separuh penderita baru
dapat didiagnosis setelah perforasi.
Pada kehamilan, keluham utama apendisitis adalah nyeri perut,
mual, dan muntah. Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester
pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut sekum
dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak
dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.
Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi
semua syarat:
Riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu.
Radang kronik appendiks secara makroskopik dan
mikroskopik.
Keluhan menghilang setelah apendektomi.
Kriteria mikroskopik apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh
dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya
jaringan parut atau ulkus lama di mucosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. 1,2,3,6,7,10,13
VIII. PEMERIKSAANDemam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,50C. Bila
suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan
suhu aksilar dan rektal sampai 10C. Pada inspeksi perut tidak ditemukan
gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan
komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada
massa atau abses apendikuler.
Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan,
bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya
rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini
merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan
dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada
apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk
menentukan adanya rasa nyeri.
Karena terjadinya pergeseran sekum ke kraniolaterodorsal oleh
uterus, maka keluhan nyeri apendisitis sewaktu hamil trimester II dan III
akan bergeser ke kanan sampai pinggang kanan. Tanda pada kehamilan
trimester I tidak berbeda dengan orang tidak hamil, karena itu perlu
dibedakan apakah keluhan nyeri berasal dari uterus atau apendiks. Bila
penderita miring ke kiri nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran
uterus, maka terbukti proses bukan berasal dari apendiks. Peristalsis usus
sering normal; peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis
generalisata akibat apendisitis perforata.
Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis
klinis apendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus.
Kesalahan diagnosis lebih sering pada perempuan dibanding lelaki. Hal ini
dapat disadari mengingat perempuan terutama masih muda sering timbul
gangguan yang mirip dengan apendisitis akut. Keluhan itu berasal dari
genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit
genekolog lainnya.1,5,6
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Radiologi
Foto polos abdomen dilakukan apabila dari hasil pemeriksaan
riwayat sakit dan pemeriksaan fisik meragukan (gambar 6,7).
Pemeriksaan radiologik kolon :
Persiapan penderita :
1. mengubah pola makan penderita
makanan hendaknya mempunyai konsistensi lunak,
rendah serat, dan rendah lemak.
2. minum sebanyak-banyaknya
oleh karena penyerapan air di saluran cerna terbanyak
di kolon, maka pemberian minum ini dapat menjaga
tinja agar tetap lembek.
3. pemberian pencahar
sebaiknya dipilih pencahar yang mempunyai sifat –sifat
sebagai berikut :
Melembekkan tinja dan meningkatkan
peristalsis.
Mempunyai citra rasa yang enak.
Mempunyai kemasan yang menarik
Pengalaman menunjukkan salah satu kegagalan
persiapan disebabkan keengganan penderita untuk
memakai pencahar.
Cara pemeriksaan :
1. Media kontras
Kontras ayang lazim dipergunakan ialah larutan barium
dengan konsentrasi berkisar 70-80 W/V %
(Weigth/volume). Banyaknya (ml) larutan sangat
bergantung pada panjangnya kolon. Umumnya 600-
800 ml sudah memadai.
2. Teknik pemeriksaan
Kontras ganda memang relatif lebih sukar teknik
penggunaannya di banding kontras tunggal, karena
harus melalui tahapan-tahapan tertentu agar radiografik
yang dihasilkan dapat optimal.
Tahapan-tahapan itu meliputi:
A. Tahap pengisian
Di sini terjadi pengisian larutan barium ke dalam
lumen kolon. Umumnya dapat dikatakan cukup bila
sudah mencapai fleksura lienalis atau pertengahan
kolon transversum. Bagian kolon yang belum terisi
dapat diisi dengan merubah posisi penderita dari
terlentang (supine) menjadi miring kanan (right
decubitus).
B. Tahap pelapisan
Dengan menunggu 1-2 menit dapat diberikan
kesempatan pada larutan barium untuk melapisi
(coating) mukosa kolon.
C. Tahap pengosongan
Setelah diyakini mukosa kolon terlapisi
sempurna, maka sisa larutan barium dalam lumen
kolon perlu dibuang sebanyak yang dapat
dikeluarkan kembali.
D. Tahap pengembangan
Dilakukan pemompaan udara ke dalam lumen
kolon.
E. Tahap pemotretan
Setelah seluruh kolon mengembang sempurna,
maka dilakukan pemotretan atau eksposur
radiografik (radiograpic exposure). Posisi penderita
pada saat pemotretan tergantung bentuk kolonnya
atau kelainan yang ditemukan.
3. Lama pemeriksaan
Dianjurkan lama pemeriksaan tidak melebihi 5 menit.
Makin lama pemeriksaan itu berlangsung,
kemungkinan terjadinya kerak-kerak barium di
sepanjang kolon makin besar.
4. Alat-alat yang dipakai
Irigator plastik dengan balon dan pompa udara
terpasang (attachable cufflator) sangat disukai karena
sifatnya yang sehingga penderita tidak perlu
meninggalkan meja pemeriksaan pada tahap
pengosongan.
Foto polos pada apendisitis perforasi :
a. Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat
tidak terbatas di kuadran kanan bawah.
b. Penebalan dinding usus disekitar letak apendiks,
seperti sekum dan ileum.
c. Garis lemak pra peritoneal menghilang.
d. Skoliosis ke kanan.
e. Tanda-tanda obstruksi usus seperti garis-garis
permukaaan cairan-cairan akibat paralisis usus-
usus lokal di daerah proses infeksi
Pada kasus akut tidak diperbolehkan melakukan barium
enema, sedangkan pada apendisitis kronis diperbolehkan.
(Gambar 7a). Pada Barium enema didapi tanda radiografi :
a. Non visualized yang persiten dari apendiks.
b. Partial visualized dari apendiks.
c. Defect penekanan pada caecum.
d. Iritabilitas caecum dan terminal ileum pada
screening.
Gambar 6. Radiologik appendiks normal 7,8
(a) (b)
(c) (d)
Gambar 7. (a, b,c ) adalah foto barium normal ketika pasien sedang
berbaring, (d) Foto barium enema kontras tunggal 7,8,9,10
Gambar 7b. Foto barium pada
appendisitis kronis . pada tanda panah
didapatkan dinding
mengeluarkan darah, adanya
udara bebas pada retro sternal.
Pemeriksaan Ct-
Scan (gambar
8,910,11,12), USG
(gambar 13,14,15) dan MRI (gambar 16,17,18) dilakukan bila
telah terjadi infiltrat apendikularis. Ct-Scan apendiks berguna
dalam mendiagnosis apendisitis dan periapendiceal abscess
begitu juga untuk menyingkirkan penyakit-penyakit lain dari
abdomen dan pelvic yang mirip apendisitis pada wanita hamil.
Sedangkan Ultrasonografi (USG) merupakan prosedur yang tidak
memberikan rasa sakit yang dapat mengindentifikasi pembesaran
apendiks atau abses. Sewaktu inflamasi apendiks hanya dapat
terlihat pada 50% penderita. USG juga bermanfaat pada wanita
karena dapat menyingkirkan adanya kondisi-kondisi ovarium,
tuba dan uterus yang mirip apendisitis.
Gambar 8. CT-Scan apendiks normal.di dasar dari cecum ( panah)7,11
Gambar 9. CT-Scan apendiks yang mengalami inflamasi.11
Gambar 10. CT-Scan apendisitis gangren akut 7
Gambar 11. CT-Scan apendicitis perforasi dengan abses7
Gambar 12. CT-Scan apendicitis supuratif akut7
Gambar 13. USG apendisitis normal (A : a.iliaca, V : v.iliaca) 7
Gambar 14. USG apendisitis supurative7 Gambar 15 . USG apendisitis perforasi (C : caecum) 7
Gambar 16. MRI apendisitis normal7
Gambar 17 .MRI apendisitis supuratif akut (a :a.iliaca, v: v.iliaca, c : caecum, p: psoas) 7
Gambar 18. MRI. massa periapendikuler7
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah : lekosit ringan umumnya pada apendisitis
sederhana. Lebih dari 13000/mm3 umumnya pada apendisitis
perforasi. Tidak adanya lekositosis tidak menyingkirkan
apendisitis. Hitung jenis : terdapat pergeseran ke kiri.
Pemeriksaan urin : sedimen dapat normal atau terdapat lekosit
dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang
menempel pada ureter atau vesika.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14
X. DIAGNOSIS BANDING1. Gastroenteritis
2. Demam dengue
3. Limfadenitis mesenterika
4. Gangguan alat kelamin perempuan
5. Infeksi panggul
6. Kehamilan di luar kandungan
7. Kista ovarium terputir
8. Endometriosis eksterna
9. Urolitiasis pielum/ureter kanan
10. Penyakit lain : divertikulitis Meckel, perforasi tukak
duodenum atau lambung, kolesistisis akut, pankreatitis, divertikulitis
kolon, obstruksi kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam
tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks.1,2,3
XI. PENATALAKSANAAN1. Sebelum operasi
a. Observasi
Dalam 8 - 12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala
apendisitis seringkali masih belum jelas. Dalam keadaan ini
observasi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah
baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh diberikan bila
dicuragai adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainnya.
Pemeriksaan abdomen dan rectal serta pemeriksaan darah
(leukosit dan hitung jenis) diulang secara periodik. Foto abdomen
dan toraks tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya
penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan
dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah 12 jam setelah
timbulnya keluhan.
b. Intubasi bila perlu
c. Antibiotik
2. Operasi apendiktomi/ laparoskopi apendiktomi : Jika dijumpai adanya
apendicitis dapat sekaligus diangkat, namun kekurangannya jika
disbanding CT Scan dan USG adalah pengunaan general anestesi.
(gambar 19).
Gambar 19. Laparoskopi apendiktomi12
3. Pascaoperasi
Perlu dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui
terjadinya perdarahan di dalam, syok, hipertermia, atau gangguan
pernapasan. Angkat sonde lambung bila pasien sadar, sehingga
aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Pasien dikatakan baik dalam
12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila
tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis
umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal.
4. Penatalaksaan gawat darurat non-operasi
Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksaan seperti dalam
peritonitis akut. Dengan demikian, gejala apendisitis akut akan
mereda, dan kemungkinan terjadinya komplikasi akan
berkurang.1,2,3,12,14
XII. KOMPLIKASIKomplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi. Baik
berupa perforasi bebas maupun perforasi yang berupa massa yang
terdiri dari kumpulan apendiks, sekum.
Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau
mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum. Pada massa
periapendikuler yang pendindingnya belum sempurna, dapat terjadi
penyebaran pus ke seluruh rongga peritonium jika terjadi perforasi
diikuti peritonitis purulenta generalisata. Bila terjadi perforasi akan
terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan
frekuensi nadi, bertambah nyeri, dan pembengkakan massa, serta
bertambahnya kenaikan leukosit.1,2,3
XIII. PROGNOSISDengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas
dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan
meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan
berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat.3
DAFTAR RUJUKAN
1. Pieter John, Sjamsuhidayat R, Jong WJ, Buku Ajar Ilmu Bedah . Edisi
Revisi. Jakarta. EGC. 1997.
2. Kartono Darmawan et Apendisitis akuta, Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu
Bedah, Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1995.
3. Mansyur A, Triyanti K, Safitri R et Kolesistitis Akut. Dalam Kapita
Selekta Kedokteran. Edisi ke 3 jilid I., Jakarta , Media Aesculapius FKUI
1999.
4. Sudarmo Kuncoro Tonny et Kolon, Radiologik Diagnostik, Jakarta, FKUI,
1999.
5. Palmer P.E.S, Cockshoott W.P,Hegedus V,dkk, Petunjuk Membaca Foto
Untuk Dokter Umum, Jakarta, 1995.
6. Apendiks, available at: http://www.medicastore.com
7. Apendicitis, available at : www.emedicine.com/radio/topic47.htm
8. Apendiks, available at : www.apendiks\appendiks\barium enema.htm
9. Appendicitis, available at : www. digestive.niddk.nih.gov/.../index.htm
10.Apendix, available at : www.charlieproductions.co.uk/appendix
11.Apendicitis, available at : www.clinic-clinic.com/.../abdmn/Intestine.htm
12.Appendiks, available at : www.laparoscopic-appendectomy.com
13.Apendiks, available at : http://www.ms.wikipedia.org/wiki/Apendiks
14.Apendiks, available at : www.nusaindah_tripod.com