KASUS

3.1 Identitas Pasien

· Nama : laki-laki

· Umur : 17 tahun

3.2 Anamnesis Pasien

· KU

Nyeri perut kanan bawah

· RPS

Seorang pasien wanita usia 17 tahun datang ke IGD keluhan nyeri perut kanan bawah, hal ini sudah dirasakan 2 hari terakhir. Pada awalnya nyeri dirasakan disekitar pusat kemudian pindah ke kanan bawah dan nyeri semakin menghebat. Untuk meredakan nyeri tersebut pasien berbaring atau badanya sedikit dibungkukkan. Pasien juga mengeluhkan demam, mual-muntah (+), nafsu makan menurun, BAB beberapa hari ini tidak lancar, BAK dalam batas normal.

· RPD

- Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluhkan penyakit yang sama seperti apa yang dirasakan saat ini.

- Riwayat alergi disangkal.

· RPO:

- Pasien belum pernah berobat.

· Riwayat Keluarga: dikeluarga pasien tidak ada yang menderita sama dengan pasien.

· Riwayat Kebiasaan

- Pasien sering telat makan

- Pasien tidak suka makan sayuran

· Riwayat Menstruasi: menstruasi lancar setiap bulan, lama menstruasi 5-6 hari, tidak disertai nyeri. HPHT tanggal 5 Maret 2013.

3.3 Pemeriksaan Fisik

1. Vital Sign

· Keadaan Umum: tampak sakit sedang-berat.

· Sensorium: Compos Mentis

· TD: 110/70 mmHg

· Pulse: 78 x/menit

· RR: 24 x/menit

· Suhu: 37,8oC

2. Status Generalisata

· Kepala

- Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Hidung: Dalam batas normal

- Mulut: Mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), tonsil T1 – T1

- Leher: Perbesaran KGB (-), Peninggian JPV (-).

· Thorax

a. Paru-paru

- Inspeksi: Dinding dada simetris, pergerakan simetris, retraksi dinding dada (-)

- Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan-kiri

- Perkusi: Sonor dikedua lapang paru.

- Auskultasi: vesikular dikedua lapang paru.

b. Jantung

- Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat.

- Palpasi: Ictus cordis tidak teraba.

- Perkusi: Batas atas ISC III linea midclavicularis sinistra, batas bawah ISC V linea midclavicularis sinistra, batas kanan ISC IV parasternalis dextra, batas kiri ISC IV midclavicularis sinistra.

- Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).

· Abdomen

- Ispeksi:Bentuk perut datar, tidak tegang, tanda-tanda peradangan (-).

- Auskultasi:Peristaltik usus (+).

- Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan kanan bawah (+).

- Perkusi: Timpani diseluruh kuadran abdomen kecuali kuadran kanan atas dan kanan bawah.

· Genitalia

- Perempuan: TDP

· Ekstremitas

- Superior: Capillary reffil time < 2 dtk, turgor kulit < 2 dtk.

- Inferior: Capillary reffil time < 2 dtk, edema (-), turgor kulit < 2 dtk.

3. Status Lokalisata (Regio Iliaka Kanan)

· Inspeksi: Dalam batas normal

· Palpasi: Massa (-), nyeri (+)

· Nyeri tekan McBurney (+)

· Rovsing sign (+):Nyeri perut kanan bawah saat dilakukan palpasi pada perut kiri bawah

· Iliopsoas sign (+):Nyeri saat sendi panggul kanan diekstensikan.

· Obturator sign (-):Nyeri saat sendi panggu dirotasikan ke dalam.

3.4 Diagnosis Banding

1. Colic Abdomen ec sup. Acute Appendisitis

2. Colic Abdomen ec sup. Kronic Apendisitis

3. Colic Abdomen ec sup. Nefrolitiasis

4. Colic Abdomen ec sup. Urolitiasis

5. Colic Abdomen ec sup. Vesicolitiasis

3.5 Diagnosis Sementara: Colic Abdomen e.c. Sup. Acute Appendisitis

3.6 Rencana Terapi

- IVFD RL 10 gtt/menit

- Inj. Ranitidin 1 amp/8 jam

- Tramadol tablet 3 x 1

- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

3.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Leukosit

Hemoglobin

Eritrosit

Trombosit

Hematokrit

13,4 x 103/µL

12,6 gr/dl

4,58 x 106/µL

247 x 103/µ

32,1 %

2. Foto polos Abdomen

- Tidak tampak adanya batu radioopak pada poto polos abdomen

3. Ultrasonography Buli-buli, Apendiks dan Ginjal

- Buli-buli: Tidak tampak adanya kelainana.

- Apendiks:Tampak adanya penebalan pada dinding apendiks, tampak adanya apendikolith.

- Ginjal: Tidak tampak adanya kelainan.

3.8 Follow Up

Tanggal/hari

Penjelasan

21/04/2013

S: - Pasien baru masuk untuk persiapan operasi.

- Nyeri perut kanan bawah (+).

- Demam (+).

- Nafsu Makan menurun (+).

O: - Vital sign:

· TD: 110/70 mmHg

· Pulse: 78 x/mnt

· RR: 20 x/mnt

· T: 37,4oC

- Nyeri tekan McBurney (+).

- Rovsing sign (+).

- Iliopsoas sign (+)

- Obturator sign (-)

A: - Apendisitis Akut

P: - IVFD RL 10 gtt/mnt

- Persiapan operasi:

· Surat Izin Operasi (+)

· Puasa 8-10 jam

· Cukur rambut kemaluan

S: - Pasien baru masuk untuk persiapan operasi.

- Nyeri perut kanan bawah (+).

- Demam (+).

- Nafsu Makan menurun (+).

O: - Vital sign:

· TD: 110/70 mmHg

· Pulse: 78 x/mnt

· RR: 20 x/mnt

· T: 37,4oC

- Nyeri tekan McBurney (+).

- Rovsing sign (+).

- Iliopsoas sign (+)

- Obturator sign (-)

A: - Apendisitis Akut

P: - IVFD RL 10 gtt/mnt

- Persiapan operasi:

· Surat Izin Operasi (+)

· Puasa 8-10 jam

· Cukur rambut kemaluan

S: - Nyeri perut kanan bawah (+).

- Demam (-).

- Nafsu Makan menurun (+).

O: - Vital Sign:

· TD: 110/80 mmHg

· Pulse: 76 x/mnt

· RR: 20 x/mnt

· T: 36,8 oC

A: Apendisitis aku

P: - Persiapan operasi:

· Surat Izin Operasi (+)

· Puasa 8-10 jam (+)

· Cukur rambut kemaluan (+)

- Bed rest total 24 jam

- Puasa post operasi 2 jam

- IVFD 500 cc RL 20 ggt/mnt

- IVFD D5NaCl 3:1 à 28 ggt/mnt

- Analgetik post operasi; Tramadol 100 mg + Ketorolac 30 mg.

- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

S: - Nyeri luka post operasi apendisitis (+)

- Demam (-)

- Flatus (+)

O: - Vital Sign:

· TD: 110/70 mmHg

· Pulse: 74 x/mnt

· RR: 20 x/mnt

· T: 36,7oC

A: Post Operasi Apendisitis

P: - Bed rest

- IVFD D5NaCl 3:1 à 28 ggt/mnt

- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam

- Inj. Tramdol /12 jam

S: - Nyeri luka post operasi apendisitis (+)

- Demam (-)

- Flatus (+)

- Jalan (+)

O: - Vital Sign:

· TD: 110/70 mmHg

· Pulse: 74 x/mnt

· RR: 20 x/mnt

· T: 36,7oC

- Keadaan luka operasi: Luka kering (+), Nanah (-), tanda-tanda peradangan (-).

A: Post Operasi Apendisitis

P: - Ganti perban àPasien Boleh Pulang

- IVFD D5NaCl 3:1 à 28 ggt/mnt à off

- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jamà off

- Inj. Tramdol /12 jam à off

- Obat rawat jalan:

· Tramadol tablet 2 x 1

· Sefadroxil tablet 2 x 1

· Ranitidin tablet 3 x 1