Anemia Aplastik

Anemia aplastik merupakan gangguan hematopoisis yang ditandai oleh penurunan produksi eritroid, myeloid dan megakariosit dalam sumsum tulang dengan akibat adanya pansitopenia pada darah tepi, serta tidak dijumpai adanya keganasan sistem hematopoitik ataupun kanker metastatik yang menekan sumsum tulang. Aplasia ini dapat terjadi hanya pada satu, dua, atau ketiga sistem hematopoisis. Aplasia yang hanya mengenai sistem eritropoitik disebut anemia hipoplastik (eritroblastopenia), yang hanya mengenai sistem granulopoitik disebut agranulositosis sedangkan yang hanya mengenai sistem megakariositdisebut Purpura Trombositopenik Amegakariositik (PTA). Bila mengenai ketiga sistem disebut panmieloptisis atau lazimnya disebut anemia aplastik. Menurut The International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (IAAS) disebut anemia aplastik bila : kadar hemoglobin ≤ 10 gr/dl atau hematokrit ≤30; hitung trombosit ≤50.000 mm3; hitung leukosit ≤ 3.500/ mm3 atau granulosit ≤ 1.5 x 10 9/ l.

Epidemiologi

Ditemukan lebih dari 70 % anak-anak menderita anemia aplastik derajat berat pada saat didiagnosis. Tidak ada perbedaan secara bermakna antara laki-laki dan perempuan, namun dalam beberapa penelitian Nampak insiden pada laki-laki lebih banyak disbanding wanita. Penyakit ini termasuk penyakit yang jarang di jumpai pada Negara barat dengan insiden 1-3/juta/tahun. Namun di Negara Timur seperti Thailand, Negara asia lainnya termasuk Indonesi, Taiwan dan Cina, insidennya jauh lebih tinggi. Penelitian pada tahun 1991 di Bangkok didapatkan insiden 3.7/1 juta/tahun. Perbedaan insiden ini diperkirakan oleh karena adanya faktor lingkungan seperti pemakaian obat-obat yang tidak pada tempatnya, pemakaian pestisidaserta insidens virus hepatitis yang lebih tinggi.

Etiologi

Secara etiologic penyakit ini dapat dibagi menjadi 2 golongan besar yaitu

1. Faktor congenital/anemia aplastik yang diturunkan : sindroma fanconi yang biasanya disertai kelainan bawaan lain seperti mikrosefali, strabismus, anomaly jari, kelainan ginjal dan sebagainya.

2. Faktor didapatSebagai anemia aplastik didapat bersifat idiopatik sebagian lainnya dihubungkan dengan

o Bahan kimia : benzene, insektisidao Obat : kloramfenikol, antirematik, antitiroid, mesantoin (anti konvulsan, sitostatika)o Infeksi : hepatitis, tuberculosis miliero Radiasi : radioaktif, sinar Rontgeno Transfussion-assosiated graft-versus-host disease

Patofisiologi

Walaupun banyak penelitian yang telah dilakukan hingga saat ini, patofisiologi anemia aplastik belum diketahui secara tuntas. Ada 3 teori yang menerangkan patofisiologi penyakit ini yaitu :

1. Kerusakan sel induk hematopoitik2. Kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang3. Proses imonologik yang menekan hematopoisis.

Keberadaaan sel induk hematopoitik dapat diketahui lewat pertanda sel yaitu CDKeberadaaan sel induk hematopoitik dapat diketahui lewat pertanda sel yaitu CD 34, atau dengan biakan sel. Dalam biakan sel padanan sel induk hematopotik dikenal sebagai longterm culture- initiating cell(LTC-1C), jumlah sel induk/ CD 34 sangat menurun hingga 1-10% dari normal. Demikian juga pengamatan pada cobble-stone area forming cells jumlah sel induk adalah keberhasilan transplantasi sumsum tulang pada 60-80% kasus. Hal ini membuktikan bahwa dengan pemberian sel induk dari luar akan terjadi rekonstruksi sumsum tulang pada pasien anemia aplastik. Beberapa sarjana menganggap gangguan ini dapat disebabkan oleh proses imunologik.

Kemampuan hidup dan daya proliferasi serta diferensiasi sel induk hematopoitik tergantung pada lingkuangan mikro sumsum tulang yang terdiri dari sel stroma yang menghasilkan berbagai sitokin. Pada berbagai penelitian dijumpai bahwa sel stroma sumsum tulang anemia aplastik tidak menunjukkan kelainan dan menghasilkan sitokin perangsang seperti GM-CSFG-CSF, dan IL-6 dalam jumlah normal sedangkan sitokin penghambat seperti interferon-gamma (IFN-gamma), tumor necrosis factor-alpa(TNF-ALPA), protein macrophage inflammatory 1 alpa (MIP-1 alpa) dan transforming growth factor-beta 2 (TGF-beta2) akan meningkat. Sel stroma pasien anemia aplastik dapat menunjang pertumbuhan sel induk, yang berasal dari pasien. Berdasar temuan tersebut, teori kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang sebagai penyebab mendasar anemia aplastik makin banyak ditinggalkan.

Kenyataan bahwa terapi imunosupresif memberikan kesembuhan pada sebagian besar pasien anemia aplastik merupakan bukti meyakinkan tentang peran mekanisme imunologik dalam patofisiologi penyakit ini. Pemakaian gangguan sel induk dengan siklosporin atau metilprednisolon memberikan kesembuhan sekitar 75% dengan ketahanan hidup jangka panjang menyamai hasil transplantasi sumsum tulang. Keberhasilan imunosupresi ini sangat mendukung teori proses imunologik.

Transplantasi sumsum tulang singeneik oleh karena tiadanya masalah histokomtabilitas seharusnya tidak menimbulkan masalah rejeksi meskipun tanpa pemberian terapi conditioning. Namun Champlin dkk menemukan 4 kasus transplantasi sumsum tulang singeneik ternyata semuanya mengalami kegagalan, tetapi ulangan transplantasi sumsum tulang sinergik dengan didahului terapi conditioning menghasilkan remisi jangka panjang pada semua kasus. Kenyataan ini menunjukkan bahwa pada anemia aplastik bukan saja terjadi kerusakan sel induk tetapi juga terjadi imunosupresi terhadap sel induk yang dapat dihilangkan dengan terapi conditioning.

Gejala klinis dan hematologis

Gejala yang muncul berdasarkan gambaran sumsum tulang yang berupa aplasia sistem eritropoitik, granulopoitik dan trombopoitik, serta aktifitas relative sistem limfopoitik dan sistem retikulo endothelial (SRE). Aplasia sistem eritropoitik dalam darah tepi akan terlihat sebagai retikulositopenia yang disertai dengan merendahnya kadar Hb, Hematokrit dan hitung eritrosit serta MCV (mean corpuscular volume). Secara klinis anak tampak pucat dengan berbagai gejala lainnya seperti anoreksia, lemah, palpitasi, sesak

karena gagal jantung dan sebagainya. Oleh karena sifatnya sistem hematopoitik, maka umumnya tidak ditemukan ikterus, pembesaran limpa, hepar maupun pembesaran kelenjar getah bening.

Diagnosis

Dibuat berdasarkan gejala klinis berupa panas, pucat, perdarahan tanpa adanya organomegali(hepatosplenomegali). Gambaran darah tepi menunjukkan pansitopenia dan limfositosis relative. Diagnosis pasti ditemukan dengan pemeriksaan biopsy sumsum tulang yaitu gambaran sel sangat kurang, banyak jaringan penyokong dan jaringan lemak, aplasia sistem eritropoitik, granulopoitik dan trombopoitik. Diantara sel sumsum tulang yang sedikit ini banyak ditemukan limfosit, sel SRE (sel plasma, fibrosit, osteoklas dan sel endotel). Hendaknya dibedakan antara sediaaan sumsum tulang yang aplastik dan yang tercampur darah.

Diagnosa Banding