Anal Fistula Definisi Fistula anal adalah saluran tipis, tubuler, fibrosa yang meluas ke dalam saluran anal dari lubang yang terletak disamping anus. Fistula biasanya adalah akibat infeksi. Fistula juga dapat terjadi akibat trauma, fisura, atau enteritis regional. Etiologi Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum. Kadang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal. Tetapi lebih sering, penyebabnya tidak dapat diketahui. Fistula sering ditemukan pada penderita: a. penyakit Crohn b. tuberkulosis c. divertikulitis d. kanker atau cedera anus maupun rektum. Fistula pada anak-anak biasanya merupakan cacat bawaan, dimana fistula tertentu lebih sering ditemukan pada anak laki-laki. Manifestasi Klinis Pus atau feses dapat bocor secara konstan dari lubang kutaneus. Gejala lain mungkin pasase flatus atau feses dari vagina atau kandung kemih, tergantung pada saluran fistula. Fistula yang tidak teratasi dapat menyebabkan infeksi sistemik disertai gejala yang berhubungan. 2.4 Patofisiologi Hipotesis yang paling jelas adalah kriptoglandular, yang menjelaskan bahwa fistula in ano merupakan abses anorektal tahap akhir yang telah terdrainase dan membentuk traktus. Kanalis anal mempunyai 6-14 kelenjar kecil yang terproyeksi melalui sfingter internal dan mengalir menuju kripta pada linea dentata. Kelenjar dapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan. Bersamaan dengan penyumbatan itu, terperangkap juga feces dan bakteri dalam kelenjar. Penyumbatan ini juga dapat terjadi setelah trauma, pengeluaran feces yang keras, atau proses inflamasi. Apabila kripta tidak kembali membuka ke kanalis anal, maka akan terbentuk abses di dalam rongga intersfingterik. Abses lama kelamaan akan menghasilkan jalan keluar dengan meninggalkan fistula Kelenjar kanalis anal Terinfeksi Penyumbatan Feses dan bakteri terperangkap dikelenjar Terbentuk abses Abses menumpuk Meninggalkan Fistula tidak dapat diatasi infeksi sistemik defekasi menjadi tidak teratur iritasi mukosa gangguan konsep diri Nyeri

Gambar 1. Patofisiologi Anal Fistula Pemeriksaan Diagnostik 1. Laboratorium Tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk penyakit ini.Yang biasa dilakukan hanya pemeriksaan preoperatif sesuai umur dan komorbiditas. 2. Pencitraan Pemeriksaan radiologi bukanlah pemeriksaan rutin untuk evaluasi fistula. Pemeriksaan dilakukan untuk membantu saat dari bukan primer/internal sulit diidentifikasi atau pada kasus fistulae rekuren atau fistulae multipel untuk mengidentifikasi traktus sekunder atau bukaan primer yang terlewatkan. Fistulografi dapat dilakukan dengan menginjeksi zat kontras melalui bukaan internal yang kemudian diikuti dengan x-ray anteroposterior, lateral, dan oblik untuk melihat jalannya traktus fistula. Prosedur ini mempunyai tingkat akurasi 16-48 % dan membutuhkan kemampuan untuk memvisualisasi bukaan internal. Jaringan granulosa dan materi purulen di dalam traktus fistula seringkali mengobstruksi aliran kontras menuju perpanjangan fistula sehingga dapat memberikan gambaran yang salah. Yang lebih menambah kesulitan adalah tidak adanya patokan anatomis dalam melihat fistula pada pemeriksaan ini. Gambar 2. Hasil fistulogram tampak anteroposterior CT-scan yang dilakuan dengan kontras intravena dan rektal merupakan metode noninvasif untuk melihat ruang perirektal. Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengidentifikasi abses-abses anorektal dengan letak dalam, tapi jarang digunakan sebagai evaluasi preoperatif fistula ani. CT-scan mempunyai resolusi yang kurang baik dalam memberi gambaran jaringan lunak sehingga sulit memberikan gambaran fistula berkaitan dengan otot-otot levator dan sfingter khususnya pada potongan aksial. USG endoanal dilakukan untuk menentukan hubungan antara traktus primer dengan sfingter anal, untuk menentukan apakah fistula sederhana atau kompleks dengan perpanjangan, dan untuk menentukan lokasi bukaan primer. Transduser dimasukkan ke dalam kanalis analis kemudian hidrogen peroksida dapat dimasukkan melalui bukaan eksternal. USG endo anal memberikan gambaran yang baik dari daerah anal dan sangat akurat dalam mengidentifikasi pengumpulan cairan dan traktus fistula. Akan tetapi identifikasi dari bukaan internal masih sukar. Bahkan dengan penggunaan hidrogen peroksida yang masih sering terasa agak sulit. Pada beberapa penelitian, pemeriksaan ini 50% lebih baik dalam menemukan bukaan internal yang sulit daripada pemeriksaan fisik saja. MRI mempunyai resolusi jaringan yang bagus dan kapabilitas multiplanar sehingga sangat akurat dalam mengidentifikasi bukaan internal dan traktus fistula. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hasil MRI 80-90% mendekati penemuan saat operasi. Hal ini membuat MRI menjadi pilihan utama dalam mengidentifikasi fistulae yang kompleks. Walaupun terlihat lebih baik daripada USG dalam mengevaluasi fistula ani, namun USG lebih murah dan dapat digunakan saat operasi sedang berlangsung dalam kamar operasi. Penatalaksanaan 1. Terapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian anal-getik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren. 2. Terapi pembedahan a. Fistulotomi: Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan terbuka,sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi. b. Fistulektomi: Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka. c. Seton: benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan. d. Advancement Flap: Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya tidak terlalu besar. e. Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%. 3. Pasca Operasi Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi. Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa hari. Setelah operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk beberapa hari, ter-utama sewaktu buang air besar. Perawatan luka pasca ope-rasi meliputi sitz bath (merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik), dan penggantian balutan secara rutin. Obat obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika, analgetik dan laksatif. Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan untuk duduk diam berlamalama.