BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK PKMRS

FAKULTAS KEDOKTERAN JULI 2011

UNIVERSITAS HASANUDDIN

PROTEIN ENERGY MALNUTRITION

(PEM)

Disusun oleh :

Andi Nurul Inayah Saiful

C111 07 107

Pembimbing :

dr. Joic L. Salim

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS PEMANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2011

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : Andi Nurul Inayah Saiful

NIM : C 111 07 107

Judul Referat : Protein Energy Malnutrition (PEM)

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Juli 2011

Pembimbing

(dr. Joic L. Salim)

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN

DAFTAR ISI

I. PENDAHULUAN............................................................. .....................1

II. EPIDEMIOLOGI.........................................................................................1

III. ETIOLOGI...................................................................................................2

IV. KLASIFIKASI.............................................................................................3

V. DIAGNOSIS................................................................................................4

VI. PENATALAKSANAAN.............................................................................8

VII. PROGNOSIS..............................................................................................10

VIII. DAFTAR PUSTAKA

IX. REFERENSI

PROTEIN ENERGI MALNUTRITION(Andi Nurul Inayah Saiful, Joic L. Salim)

I. PENDAHULUAN

Protein energi malnutrition (PEM) merupakan kekurangan energi

yang mengarah pada defisiensi kronik dari seluruh komponen macronutrient.

Menurut World Health Organization (WHO), malnutrisi merupakan

ketidakseimbangan antara suplai nutrisi dan energi dengan kebutuhan tubuh

untuk pertumbuhan, pemeliharaan dan fungsi tertentu. Istilah PEM berlaku

untuk sekelompok penyakit yang terdiri atas marasmus, kwashiorkor dan

marasmus-kwashiorkor.1,2

Anak dikatakan PEM apabila berat badannya kurang dari 80% indeks

berat badan menurut umur (BB/U) baku World Health Organization-National

Center for Health Statistics (WHO-NCHS), 1983. PEM ringan apabila BB/U

70% sampai 79,9% dan PEM sedang apabila BB/U 60% sampai 69,9%.3

Penyakit PEM merupakan bentuk malnutrisi yang terdapat terutama

pada anak – anak di bawah umur 5 tahun dan kebanyakan di negara – negara

sedang berkembang.3

Menurut data rekam medik RSU Dr. Soetomo Surabaya, kejadian

PEM pada balita (usia 1 – 5 tahun) pada tahun 2004 sebanyak 1445 anak

balita (19,45%), dengan gizi kurang sebanyak 1235 anak balita (19,35%) dan

gizi buruk sebanyak 210 anak balita (0,1%).3

II. EPIDEMIOLOGI

Pada tahun 2000, WHO memperkirakan bahwa anak – anak yang

menderita malnutrisi berjumlah sekitar 181.900.000 (32%) di negara

berkembang. Selain itu, sekitar 149.600.000 anak – anak di bawah 5 tahun

menderita malnutrisi, diukur berdasarkan berat badan untuk umur.1

Dari data penelitian dermatologi, didapatkan bahwa PEM lebih sering

terjadi pada orang berkult hitam dibandingkan dengan orang berkulit putih.1

Menurut suatu penelitian yang dilakukan di salah satu daerah miskin

di Amerika Serikat, 23 – 35% anak – anak dengan umur antara 2 – 6 tahun,

memiliki berat badan di bawah persentil 15. Survei lain menunjukkan 11%

anak – anak di daerah miskin memiliki tinggi badan untuk umur berada di

bawah persentil 5. Di Asia Selatan dan Afrika Timur, setengah dari anak –

anak menderita retardasi mental yang disebabkan oleh PEM.1

Menurut data rekam medik RSU Dr. Soetomo Surabaya, kejadian

PEM pada balita (usia 1 – 5 tahun) pada tahun 2004 sebanyak 1445 anak

balita (19,45%), dengan gizi kurang sebanyak 1235 anak balita (19,35%) dan

gizi buruk sebanyak 210 anak balita (0,1%). 3

III. ETIOLOGI

Di seluruh dunia, penyebab paling umum dari gizi buruk adalah

asupan makanan yang tidak memadai. Pada anak – anak usia pra sekolah di

negara – negara berkembang, sangat beresiko untuk menderita malnutrisi

karena ketergantungan mereka terhadap orang lain untuk mendapat makanan,

peningkatan kebutuhan energi dan protein, sistem kekebalan tubuh yang

belum matang menyebabkan kerentanan lebih besar terhadap infeksi, dan

paparan kondisi yang tidak higienis.1

Faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya malnutrisi adalah

faktor kebersihan yang kurang, faktor ekonomi dan faktor budaya. Selain itu,

ketidaktahuan karena tabu, tradisi atau kebiasaan makan makanan tertentu,

cara pengolahan makanan dan penyajian menu makanan di masyarkat serta

pengetahuan ibu juga merupakan salah satu faktor terjadinya kurang gizi

termasuk protein pada balita, karena masih banyak yang beranggapan bila

anaknya sudah merasa kenyang berarti kebutuhan gizi mereka telah

terpenuhi.1,3

Di negara – negara berkembang, intak makanan yang tidak adekuat

merupakan penyebab utama terjadinya malnutrisi, malnutrisi energi protein

lebih sering disebabkan oleh penurunan absorbsi makanan atau abnormalitas

metabolisme. Diet yang berlebihan, penanganan alergi makanan yang kurang

memadai serta penyakit kejiwaan seperti anorexia nervosa, dapat menjadi

salah satu penyebab malnutrisi protein energi yang parah.1

IV. KLASIFIKASI

Terdapat tiga macam bentuk dari PEM, yaitu :

1. Marasmus.

Marasmus merupakan suatu kondisi yang disebabkan oleh defisiensi

kalori dan energi. Tidak seperti kwashiorkor, gejala sisa marasmus dapat

dianggap sebagai adaptasi pada anak dalam menghadapi asupan energi yang

tidak mencukupi. Marasmus selalu dihasilkan dari keseimbangan energi

negatif. Ketidakseimbangan dapat dihasilkan dari asupan energi yang

menurun, penurunan jumlah kalori yang dicerna, yang dapat disebabkan oleh

diare, muntah dan luka bakar, peningkatan pemakaian energi, atau kombinasi

dari semua faktor tersebut. Anak – anak beradaptasi terhadap defisiensi energi

dengan cara mengurangi aktivitas fisik, letargi, dan penurunan metabolisme

energi basal, memperlambat pertumbuhan dan pada akhirnya penurunan berat

badan.4

Perubahan patofisiologi yang terkait dengan defisiensi nutrisi dan

energi dapat digambarkan sebagai:4

a. Perubahan komposisi tubuh,

b. Perubahan metabolik

c. Perubahan anatomi.

2. Kwashiorkor

Kwashiorkor merupakan suatu keadaan yang diindikasikan berasosiasi

dengan defisiensi protein. Kejadian kwashiorkor lebih jarang dibandingkan

dengan marasmus. Terminologi kwashiorkor berasal dari bahasa Afrika, yang

berarti “First child – second child”. Karena, anak pertama dapat menderita

kwashiorkor di masa pertumbuhannya saat anak kedua mengambil alih

posisinya dalam mendapatkan air susu ibu (ASI).5

3. Marasmus – Kwashiorkor

Merupakan suatu keadaan yang menggambarkan gabungan antara

keduanya.4

V. DIAGNOSIS

Manifestasi klinis PEM berbeda – beda tergantung derajat dan lama

deplesi protein, energi, dan umur penderita, juga tergantung oleh hal lain

seperti adanya kekurangan vitamin dan mineral yang menyertainya. Pada

PEM ringan dan sedang yang ditemukan hanya pertumbuhan yang kurang,

seperti berat badan yang kurang dibandingkan dengan anak yang sehat.3

WHO membagi gizi buruk menjadi moderate dan parah, seperti pada tabel di bawah ini :1

Evidence of

Malnutrition

Moderate Severe (type)

Symmetric edema No Yes (edema protein-energy malnutrition

[PEM])*

Weight for height † Standard deviation (SD) ‡

score -3

SD score <-2 (70-90%) §

SD score <-3 (ie, severe wasting) || (<

70%)

Height for age SD score - 3

SD score <-2 (85-89%)

SD score <-3 (ie, severe stunting) (<

85%)

* This includes kwashiorkor (KW) and kwashiorkor marasmus (presence of edema always

indicates serious PEM). † Standing height should be measured in children taller than 85 cm, and supine length should

be measured in children shorter than 85 cm or in children who are too sick to stand.

Generally, the supine length is considered to be 0.5 cm longer than the standing height;

therefore, 0.5 cm should be deducted from the supine length measured in children taller than

85 cm who are too sick to stand. ‡ Below the median National Center for Health Statistics (NCHS) /WHO reference: The SD

score is defined as the deviation of the value for an individual from the median value of the

reference population divided by the standard deviation of the reference population (ie, SD

score = [observed value – median reference value]/standard deviation of reference

population). § This is the percentage of the median NCHS/WHO reference. § Ini adalah

persentase dari median NCHS / WHO referensi. || This corresponds to marasmus (without edema) in the Wellcome clinical classification and

to grade III malnutrition in the Gomez system.. However, to avoid confusion, the term

severe wasting is preferred

PEM ringan dan sedang sering ditemukan pada anak–anak dari 9

bulan sampai usia 2 tahun, tetapi dapat dijumpai pula pada anak yang lebih

besar.3

Berikut tanda – tanda PEM ringan dan sedang dilihat dari

pertumbuhan yang terganggu dapat diketahui melalui :3

1. Pertumbuhan linier berkurang atau berhenti,

2. Kenaikan berat badan berkurang, terhenti, ada kalanya berat badan

kadang menurun,

3. Ukuran lingkar lengan atas menurun,

4. Maturasi tulang terlambat,

5. Rasio berat terhadap tinggi normal atau menurun,

6. Tebal lipat kulit normal atau mengurang,

7. Anemia ringan, diet yang menyebabkan PEM sering tidak mengandung

cukup zat besi dan vitamin – vitamin lainnya,

8. Aktivitas dan perhatian mereka berkurang jika dibandingkan dengan anak

sehat,

9. Kelainan kulit maupun rambut jarang ditemukan pada PEM ringan dan

sedang, akan tetapi adakalanya dapat ditemukan.

Pada PEM berat gejala klinisnya khas sesuai dengan defisiensi zat

tersebut. PEM berat ini terdiri dari marasmus, kwashiorkor dan gabungan

keduanya, marasmus kwasiokor.3

Secara klinis terdapat dalam 3 tipe PEM berat yaitu :3,6

1. Kwashiorkor, ditandai dengan :

a. Edema, yang dapat terjadi di seluruh tubuh,

b. Wajah sembab dan membulat,

c. Mata sayu,

d. Rambut tipis, kemerahan seperti rambut jagung, mudah dicabut dan

rontok,

e. Cengeng, rewel dan apatis,

f. Pembesaran hati,

g. Otot mengecil (hipotrofi),

h. Bercak merah ke coklatan di kulit dan mudah terkelupas (crazy

pavement dermatosis),

i. Penyakit infeksi terutama akut, diare dan anemia.

2. Marasmus ditandai dengan :

a. Sangat kurus, tampak tulang terbungkus kulit,

b. Wajah seperti orang tua (old man face),

c. Cengeng dan rewel, kulit keriput, jaringan lemak subkutan

minimal/tidak ada,

d. Perut cekung,

e. Iga gambang,

f. Infeksi dan diare.

3. Marasmus kwashiorkor, campuran gejala klinis kwashiorkor dan

marasmus.

Untuk membedakan tipe PEM, digunakan sistem Wellcome Trust

Working Party, yaitu sebagai berikut :4

1. Kwashiorkor : berat badan > 60% dari normal + edema

2. Marasmus : berat badan < 60% dari normal tanpa edema

3. Marasmic – Kwashiorkor : berat badan > 60% dari norma + edema

KEADAAN GIZI BB

(Harvard)

Edema BB / TB

Gizi

normal

> 80% (-) N

PEM

ringan +

sedang)

Underweight

= Undernourished

60 – 80 % (-)

PEM Kwashiorkor

Marasmus-

60 – 80 % (+)

kwashiorkor

Marasmus

Nutritional Dwarfism

< 60 %

< 60 %

< 60%

(+)

(-)

(-)

N

VI. PENATALAKSANAAN

Langkah pertama pengobatan PEM adalah mengatasi abnormalitas

dari cairan dan elektroit serta mengobati semua infeksi. Abnormalitas

elektrolit yang paling sering terjadi adalah hipokalemia, hipokalsemia,

hipofosfatemia dan hipomagnesenemia.1

Langkah berikutnya adalah penggantian macronutrients yang

sebelumnya ditunda pemberiannya dalam 24 – 48 jam. Pemberian susu

formula merupakan pilihan. Pada awal dietetik, makanan diberikan sedikit –

sedikit tetapi sering. Setelah satu minggu, intake kalori dinaikkan menjadi

175 kkal/kgBB/hari serta pemberian protein sebesar 4 gr/kgBB/hari. Selain

itu, dapat disertai dengan pemberian multivitamin, antara lain :1,2

Magnesium sulfat 0,4 mEq/kgBB/hari, intramuskular, selama 7 hari

Vitamin B kompleks diberikan selama 3 hari, bersama – sama dengan

pemberian vitamin A, phosphorus, zinc, mangan, dan lain – lain.

Tujuan penatalaksanaan ialah pemberian makanan yang adekuat,

mengobati penyakit defisiensi gizi dan non – gizi (infeksi/infestasi) yang

menyertai PEM, serta mengobati komplikasi.7

1. Dietetik

A. Sasaran diit TKTP :

0 – 3 tahun : 150 – 175 kcal/kgBB/hr + protein 3 – 5 g/kgBB/hr.

Lebih 3 tahun : 1,5 kali kebutuhan normal menurut umur.

B. Pemberian makanan :

Secara bertahap ditingkatkan hingga mencapai sasaran.

Disesuaikan dengan toleransi pencernaan (intoleransi laktosa,

malabsorbsi lemak).

Pola makanan dalam bentuk mudah diterima sesuai umur dan berat

badan (dengan ekstra kalori + protein hewani atau nabati).

a. Tahap-tahap pemberian makanan :

Minggu I (tahap stabilisasi) : ½ TKTP atau 80%

kebutuhan normal.

Minggu II (tahap transisi) : 150% kebutuhan

normal.

Minggu III (tahap rehabilitasi) : 150 – 200%

kebutuhan normal.

b. Keadaan khusus :

Makanan per sonde.

IVFD untuk dehidrasi berat.

Nutrisi parenteral

2. Suplementasi vitamin :

A. Vitamin A :

200.000 SI vitamin A (oily solution) per oral, atau 100.000 SI

vitamin A (water miscible solution) untuk anak > 1 tahun pada hari

Rutin : 1500 SI per oral setiap hari.

Bila ada Xerophthalmia : 100.000 SI per oral (oily solution)

waktu pulang.

Khusus anak 6 – 12 bulan : 100.000 SI per oral.

Khusus anak 0 – 6 bulan : 50.000 SI per oral.

B. Vitamin B kompleks :

2 x 1 tablet tiap hari. (Untuk kebutuhan metabolisme yang

meningkat maupun adanya defisiensi B kompleks penyerta).

3. Suplementasi mineral :

A. Potassium (K) :

o Untuk mengembalikan TBP (Total Body Potassium) yang hilang.

o Segera pada hari pertama per oral atau per infus.

o Dosis KCl : dengan diare 2 – 4 mEq/kg BB/hari, tanpa diare 1 – 2

mEq/KgBB/hari (N= 1,5 mEq/kgBB/hari, 1 mEq = 75 mg).

o Pemberian 2 – 3 minggu (kontrol pemeriksaan elektrolit darah dan

EKG).

B. Magnesium (Mg) :

o Bersama dengan Potassium selama 2 – 3 minggu per oral.

o Dosis MgCl2 : 2 – 3 mEq/kgBB/hari (N=200-300 mg/hari, 1 mEq =

50 mg).

C. Sodium (Na) :

o Tidak dilakukan suplementasi langsung dengan NaCl (N = 2

mEq/kgBB/hari, 1 mEq = 60 mg)

o Makanan cair per oral atau infus tidak boleh mengandung Na lebih

dari 70 mEq/liter larutan.

D. Ferrum (Fe) :

o Untuk anemia defisiensi besi :

o Dosis : 3 mg Fe elemental/kgBB/hari per oral.

o Diberikan 1 – 2 minggu setelah diare teratasi dan masukan protein

sudah memadai.

E. Calsium (Ca) :

o Hanya bila ada gejala klinik defisiensi.

o Dosis : 3 g/hari per infus (kecuali bila cairan mengandung Nabic)

atau per oral (Ca gluconas 10%).

VII. PROGNOSIS

Prognosis dari penyakit ini baik, jika diatasi secepat mungkin. Namun,

terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi antara lain, adanya

infeksi berat, gagal tumbuh serta abnormalitas elektrolit yang berat dapat

memperburuk prognosis, bahkan dapat menyebabkan kematian.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Scheinfeld. N.S. Protein-energy malnutrition [online]. 2010, Augustus 24

[cited on 2011, June 24]. Available from : http://emedicine.medscape.com/.

2. Morley J. E. Protein energy undernutrition [online]. 2007 June [cited on

2011, June 24]. Available from : http://www.merckmanual.com/

3. Adila. R. Kurang energi protein [online]. 2008 [cited on 2011, June 24].

Available from : http://ma-rizma.blogspot.com/

4. Rabinowtz, S.S. Marasmus [online]. 2009, May 20 [cited on 2011, June 24].

Available from : http://emedicine.medscape.com/

5. Thomas, D.R. Undernutrition [online]. 2007, Augustus [cited on 2011, June

2011]. Available from : http://merckmanual.com/

6. Barness L.A. and Curran J.S. Nutrisi. Dalam : Nelson W.E, et all. Nelson,

ilmu kesehatan anak. Volume 1. Edisi 15. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran

EGC. 2000. P. 211-3.

7. Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Standar pelayanan medis kesehatan anak.

Makassar : SMF Anak RS.Dr. Wahidin Sudirohusodo. 2009. P.73-8