AMENORE PADA ATLETMariyani Handjaja

Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma SurabayaABSTRAKPerempuan semakin menjadi peserta aktif dalam kegiatan fisik yang kompetitif dan rekreasi. Hal ini tidak biasabagi atlet menderita penyakit seperti fraktur stres, lutut runner's, bunions dan lecet. Namun atlet wanitamenghadapi masalah tambahan amenore. Kekhawatiran telah timbul tentang efek latihan fisik pada fisiologisiklus menstruasi. Sebagai perempuan lebih banyak berpartisipasi dan program pelatihan menjadi lebih berat,dokter telah melihat lebih banyak keluhan gangguan siklus haid. Prevalensi disfungsi menstruasi lebih besar diantara atlet daripada di populasi umum. Banyak faktor yang mengalami perubahan selama program pelatihanatletik dan setiap atau semua ini dapat menyebabkan gangguan dalam cyclicity menstruasi (menarche tertunda,oligomenore, dan amenorrhea). Amenore pada atlet, kadang-kadang disebut amenore olahraga terkait, terjadiketika seorang wanita tidak memiliki periode reguler entah karena dia terlalu banyak latihan, makan kaloriterlalu sedikit atau keduanya.

Kata kunci: atlet wanita, disfungsi menstruasi, amenore olahraga terkait

AMENORRHEA IN ATHLETESMariyani Handjaja

Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma SurabayaABSTRACT

Women are increasingly becoming active participants in competitive and recreational physical activity.It is not uncommon for athletes to suffer such ailments as stress fracture, runner’s knee, bunions and blisters.But female athletes face the additional problem of amenorrhea. Concerns has arisen regarding the effect ofphysical training on the physiology of the menstrual cycle. As more women participate and training programsbecome more strenuous, physicians have seen more complaints of menstrual cycle disturbances. The prevalenceof menstrual dysfunction is greater among athletes than in the general population. Many factors undergo changeduring the course of an athletic training program and any or all of these may contribute to disturbances inmenstrual cyclicity (delayed menarche, oligomenorrhea, dan amenorrhea). Amenorrhea in athletes, sometimescalled exercise-associated amenorrhea, occurs when a woman doesn’t have a regular period either because sheexercises too much, eats too few calories or both.

Keywords: female athlete, menstrual dysfunction, exercise-associated amenorrhea

Semakin hari semakin banyak wanitayang terjun dalam dunia olahraga denganmenjadi atlet profesional. Sebagai seorangatlet adalah hal yang biasa bila mengalamiberbagai gangguan fisik karena cedera. Tetapi,khusus untuk atlet wanita seringkalimengalami gangguan kesehatan yang tidakakan dialami oleh para atlet pria. Gangguantersebut adalah gangguan pada sistemreproduksi wanita yang meliputi delayedmenarche, oligomenorrhea, dan amenorrhea.Amenore lebih banyak dialami oleh wanitaatlet daripada non atlet. Hal ini berhubungandengan penggunaan energi yang berlebihanoleh atlet pada saat latihan akan mengganggufungsi sistem reproduksi wanita yang normal.Oleh karenanya amenore pada atlet bisadisebut exercise-associated amenorrhea.

Beberapa penelitian telah dilakukanuntuk mengetahui hubungan antara pemakaian

energi yang berlebihan pada atlet wanitadengan timbulnya gangguan fungsi reproduksi.Michelle P. Warren (1979) melakukanpenelitian terhadap para pebalet (ballet dancer)selama 4 tahun yaitu15 pebalet berusia 13-15tahun dengan level latihan fisik yang tinggisejak usia belia. Kelompok pebalet inimengalami delayed menarche (rata-ratamenarche pada usia 15,4 tahun; normal kontrolmenarche pada usia 12,5 tahun). Pada duaorang pebalet berusia 18 tahun terjadi amenoreprimer. Pada kelompok wanita lain yangberusia 15-18 tahun dengan riwayat diet danpenurunan berat badan mengalami amenoresekunder.

FISIOLOGI SIKLUS MENSTRUASISistem reproduksi wanita dapat dibagi

dalam 4 kompartemen yaitu:* Kompartemen I: outflow tract yang terdiridari : uterus, cervix dan vagina.

* Kompartemen II : ovarium* Kompartemen III : Hipofise ( kelenjarpituitary)* Kompartemen IV : HipotalamusFisiologi menstruasi merupakan hasilkerjasama yang sangat kompleks antarakeempat kompartemen tersebut. Faktor yangmemegang kendali dalam kerjasama antarakeempat kompartemen tersebut adalah sistemendokrin yaitu hubungan antara hipotalamus,hipofise dan ovarium (hypothalamic-pituitary-ovarian axis). Siklus menstruasi dibagi dalam3 fase yaitu: fase folikular, ovulasi dan faseluteal.

Hipotalamus menghasilkan GnRH(Gonadotropin Releasing Hormone). GnRH inimerangsang hipofise untuk mengeluarkangonadotropin yaitu FSH (Follicle StimulatingHormone) dan LH (Luteinizing Hormone).FSH menyebabkan perkembangan beberapafolikel di dalam ovarium. Hanya satu folikelyang akan mengalami pematangan ( Folikel deGraaf) dan berovulasi, sedangkan sisanyaakan mengalami atresia. Pada waktu ini LHjuga akan meningkat untuk membantupembuatan estrogen di dalam folikel. Sejalandengan pematangan folikel, kadar estrogensemakin meningkat. Estrogen akanmenyebabkan proliferasi dari endometrium.Oleh karena itu, fase folikular juga disebutsebagai fase proliferasi. Pada fase akhir

pematangan folikel, kadar FSH mulai menurunsedangkan kadar estrogen makin meninggi.Estrogen pada mulanya meninggi secaraberangsur-angsur kemudian dengan cepatmencapai puncaknya. Ini memberikan umpanbalik positip terhadap pusat siklik ( di bagiandepan hipotalamus di daerah suprakiasmatik)sehingga terjadi lonjakan LH (LH surge) padapertengahan siklus dan mengakibatkanterjadinya ovulasi. LH yang meninggi itumenetap kira-kira 24 jam dan menurun padafase luteal.

Pada fase luteal, setelah ovulasi,folikel berkembang menjadi corpus luteum.Luteinized granulosa cells dalam corpusluteum membuat progesterone banyak danluteinized theca cells membuat pula estrogenyang banyak, sehingga kedua hormon itumeningkat tinggi pada fase luteal. Progesteronmenyebabkan proliferasi endometrium (yangterjadi pada fase proliferasi, distimulasi olehestrogen) berubah menjadi fase sekresi. Bilatidak terjadi fertilisasi maka mulai 10-12 harisetelah ovulasi korpus luteum berangsur-angsur mengalami regresi diikuti olehmenurunnya sekresi progesterone danestrogen. Penurunan kadar progesteron danestrogen akan menyebabkan pelepasanendometrium, sehingga terjadilah menstruasiyang dikeluarkan melewati vagina.

Gambar 1. Siklus Menstruasi

* Kompartemen II : ovarium* Kompartemen III : Hipofise ( kelenjarpituitary)* Kompartemen IV : HipotalamusFisiologi menstruasi merupakan hasilkerjasama yang sangat kompleks antarakeempat kompartemen tersebut. Faktor yangmemegang kendali dalam kerjasama antarakeempat kompartemen tersebut adalah sistemendokrin yaitu hubungan antara hipotalamus,hipofise dan ovarium (hypothalamic-pituitary-ovarian axis). Siklus menstruasi dibagi dalam3 fase yaitu: fase folikular, ovulasi dan faseluteal.

Hipotalamus menghasilkan GnRH(Gonadotropin Releasing Hormone). GnRH inimerangsang hipofise untuk mengeluarkangonadotropin yaitu FSH (Follicle StimulatingHormone) dan LH (Luteinizing Hormone).FSH menyebabkan perkembangan beberapafolikel di dalam ovarium. Hanya satu folikelyang akan mengalami pematangan ( Folikel deGraaf) dan berovulasi, sedangkan sisanyaakan mengalami atresia. Pada waktu ini LHjuga akan meningkat untuk membantupembuatan estrogen di dalam folikel. Sejalandengan pematangan folikel, kadar estrogensemakin meningkat. Estrogen akanmenyebabkan proliferasi dari endometrium.Oleh karena itu, fase folikular juga disebutsebagai fase proliferasi. Pada fase akhir

pematangan folikel, kadar FSH mulai menurunsedangkan kadar estrogen makin meninggi.Estrogen pada mulanya meninggi secaraberangsur-angsur kemudian dengan cepatmencapai puncaknya. Ini memberikan umpanbalik positip terhadap pusat siklik ( di bagiandepan hipotalamus di daerah suprakiasmatik)sehingga terjadi lonjakan LH (LH surge) padapertengahan siklus dan mengakibatkanterjadinya ovulasi. LH yang meninggi itumenetap kira-kira 24 jam dan menurun padafase luteal.

Pada fase luteal, setelah ovulasi,folikel berkembang menjadi corpus luteum.Luteinized granulosa cells dalam corpusluteum membuat progesterone banyak danluteinized theca cells membuat pula estrogenyang banyak, sehingga kedua hormon itumeningkat tinggi pada fase luteal. Progesteronmenyebabkan proliferasi endometrium (yangterjadi pada fase proliferasi, distimulasi olehestrogen) berubah menjadi fase sekresi. Bilatidak terjadi fertilisasi maka mulai 10-12 harisetelah ovulasi korpus luteum berangsur-angsur mengalami regresi diikuti olehmenurunnya sekresi progesterone danestrogen. Penurunan kadar progesteron danestrogen akan menyebabkan pelepasanendometrium, sehingga terjadilah menstruasiyang dikeluarkan melewati vagina.

Gambar 1. Siklus Menstruasi

* Kompartemen II : ovarium* Kompartemen III : Hipofise ( kelenjarpituitary)* Kompartemen IV : HipotalamusFisiologi menstruasi merupakan hasilkerjasama yang sangat kompleks antarakeempat kompartemen tersebut. Faktor yangmemegang kendali dalam kerjasama antarakeempat kompartemen tersebut adalah sistemendokrin yaitu hubungan antara hipotalamus,hipofise dan ovarium (hypothalamic-pituitary-ovarian axis). Siklus menstruasi dibagi dalam3 fase yaitu: fase folikular, ovulasi dan faseluteal.

Hipotalamus menghasilkan GnRH(Gonadotropin Releasing Hormone). GnRH inimerangsang hipofise untuk mengeluarkangonadotropin yaitu FSH (Follicle StimulatingHormone) dan LH (Luteinizing Hormone).FSH menyebabkan perkembangan beberapafolikel di dalam ovarium. Hanya satu folikelyang akan mengalami pematangan ( Folikel deGraaf) dan berovulasi, sedangkan sisanyaakan mengalami atresia. Pada waktu ini LHjuga akan meningkat untuk membantupembuatan estrogen di dalam folikel. Sejalandengan pematangan folikel, kadar estrogensemakin meningkat. Estrogen akanmenyebabkan proliferasi dari endometrium.Oleh karena itu, fase folikular juga disebutsebagai fase proliferasi. Pada fase akhir

pematangan folikel, kadar FSH mulai menurunsedangkan kadar estrogen makin meninggi.Estrogen pada mulanya meninggi secaraberangsur-angsur kemudian dengan cepatmencapai puncaknya. Ini memberikan umpanbalik positip terhadap pusat siklik ( di bagiandepan hipotalamus di daerah suprakiasmatik)sehingga terjadi lonjakan LH (LH surge) padapertengahan siklus dan mengakibatkanterjadinya ovulasi. LH yang meninggi itumenetap kira-kira 24 jam dan menurun padafase luteal.

Pada fase luteal, setelah ovulasi,folikel berkembang menjadi corpus luteum.Luteinized granulosa cells dalam corpusluteum membuat progesterone banyak danluteinized theca cells membuat pula estrogenyang banyak, sehingga kedua hormon itumeningkat tinggi pada fase luteal. Progesteronmenyebabkan proliferasi endometrium (yangterjadi pada fase proliferasi, distimulasi olehestrogen) berubah menjadi fase sekresi. Bilatidak terjadi fertilisasi maka mulai 10-12 harisetelah ovulasi korpus luteum berangsur-angsur mengalami regresi diikuti olehmenurunnya sekresi progesterone danestrogen. Penurunan kadar progesteron danestrogen akan menyebabkan pelepasanendometrium, sehingga terjadilah menstruasiyang dikeluarkan melewati vagina.

Gambar 1. Siklus Menstruasi

Lamanya masing-masing fasebervariasi pada wanita yang satu denganwanita yang lain, juga bervariasi pada siklusyang satu ke siklus berikutnya. Namun, rata-rata siklus menstruasi yang normal adalah 28hari. Siklus menstruasi dimulai dari haripertama keluarnya darah menstruasi.

Bila terdapat gangguan atau kelainandari salah satu organ tersebut, maka akanterjadi pula gangguan pada siklus menstruasiyang dapat memberikan gejala klinik antaralain amenore.

AMENOREAmenore yang terjadi bisa berupa

amenore primer maupun sekunder. Amenoreprimer terjadi bila belum pernah mendapatkanmenstruasi sama sekali. Menarche adalahmenstruasi yang terjadi pertama kali padaseorang wanita. Menarche biasanya terjadipada umur 10-14 tahun. Amenore primerdidefinisikan sebagai berikut:

1. Gadis yang pada usia 14 tahun belumtampak adanya tanda-tanda sekssekunder dan juga belum pernahmendapatkan menstruasi (menarche).

2. Gadis yang pada usia16 tahun sudahtampak adanya pertumbuhan tanda-tanda seks sekunder tetapi belumpernah mendapatkan menstruasi(menarche).

Amenore sekunder terjadi pada wanita setelahmengalami menarche. Amenore sekunderdidefinisikan sebagai:

1. Tidak mengalami menstruasi selama 3bulan berturut-turut pada wanitadengan menstruasi yang normalsebelumnya.

2. Tidak mengalami menstruasi selama 9bulan berturut-turut pada wanitadengan riwayat oligomenoresebelumnya.

Penyebab dari amenore dapat terletak padasalah satu kompartemen seperti yang telahdiuraikan di atas:* Kompartemen I : vagina dan uterus* Kompartemen II : ovarium* Kompartemen III : hipofise* Kompartemen IV : hipotalamusTabel di bawah ini dapat menunjukkanpengelompokan amenore berdasarkan letakkompartemen yang mengalami gangguan.

Tabel 1. Pengelompokan Amenore

P/S Outflow tractanomalies/obstruction Gonadal/end-organ disorders

Pituitary andhypothalamic/centralregulatory disorders

OverviewThe hypothalamic-pituitary-ovarian axis isfunctional.

The ovary or gonad does notrespond to pituitary stimulation.Gonadal dysgenesis orpremature menopause arepossible causes. Chromosometesting is usually indicated inyounger individuals withhypergonadotropicamenorrhoea. Low oestrogenlevels are seen in these patientsand the hypo-oestrogenism mayrequire treatment.

Generally, inadequate levels ofFSH lead to inadequatelystimulated ovaries which thenfail to produce enoughoestrogen to stimulate theendometrium (uterine lining),hence amenorrhoea. In general,women with hypogonadotropicamenorrhoea are potentiallyfertile.

FSH

Outflow tractabnormalities tend to benormogonadotropic andFSH levels are in thenormal range.

Gonadal, usually ovarian,abnormalities tend to be linkedto elevated FSH levels orhypergonadotropicamenorrhoea. FSH levels aretypically in the menopausalrange.

Both hypothalamic andpituitary disorders are linked tolow FSH levels leading tohypogonadotropicamenorrhoea.

Primary Uterine:

Mullerianagenesis

Gonadal dysgenesis,including TurnerSyndrome. Most

Hypothalamic:Kallmann syndrome.

(Second mostcommon cause,15% of primaryamenorrhoea)[5]

Vaginal: Vaginalatresia,cryptomenorrhoea, imperforatehymen.

common cause. Androgen insensitivity

syndrome (Testicularfeminizationsyndrome).

Receptor abnormalitiesfor hormones FSH andLH.

Specific forms ofcongenital adrenalhyperplasia

Swyer syndrome Galactosaemia Aromatase deficiency Prader-Willi syndrome Male pseudo-

hermaphroditism (about1 in every 150,000births)

Other intersexedconditions

Secondary

Intrauterineadhesions(Asherman'sSyndrome)

Pregnancy (mostcommon cause)

Anovulation Menopause Premature menopause Polycystic ovary

syndrome (PCO-S) Drug-induced

Hypothalamic:Exercise amenorrhoea,related to physicalexercise, Stressamenorrhoea, Eatingdisorders and weightloss (obesity, anorexianervosa, or bulimia

Pituitary: Sheehansyndrome,Hyperprolactinaemia,Haemochromatosis

Other centralregulatory:hypothyroidism,hyperthyroidism,arrhenoblastoma

AMENORE PADA ATLETAmenore pada atlet terjadi diduga

karena pemakaian energi yang berlebihan padaatlet dan simpanan energi yang rendahmenyebabkan gangguan pada hormon-hormonsistem reproduksi yang terlibat dalam fisiologimenstruasi.

Amenore pada atlet disebabkan karenagangguan pada level hipotalamus(kompartemen IV). Gangguan terutamaterletak pada sekresi pulsatil dari GnRH.Terjadi penekanan terhadap sekresi pulsatilGnRH yang normalnya berlangsung tiap 60-90menit, yang berupa penurunan frekuensimaupun amplitudo pulsatil sekresinya.

Penekanan terhadap GnRH terjadi karenapengaruh dari penurunan berat badan, asupanenergi yang rendah, maupun gangguanterhadap energy balanced dimana terjadiketidakseimbangan antara pemasukan danpemakaian energi. Pada atlet terjadipemakaian energi yang berlebih denganadanya porsi latihan fisik yang beratsedangkan asupan energinya tidak mencukupi.Biasanya berat badan atlet tidak terlalu dibawah standard walaupun atlet tergolongkurus dan sangat memperhatikan polamakanan. Pola makanan yang dijalani adalahmakanan rendah lemak dan sedikit sekaliasupan daging berwarna merah bahkan

seringkali vegetarian. Kekurangan energy jugamempengaruhi sekresi pulsatil dari LH. Polasekresi dari LH terganggu dan biasanyapenekanan pada LH lebih besar daripada FSH.Penekanan terhadap siklus bias ringan danintermiten yang ditandai dengan kadarestrogen yang masih dalam batas normal danumpan balik positif terhadap progestin. Atletdengan kadar estrogen rendah dan beberapabahkan memiliki kadar gonadotropins(terutama LH) yang sangat rendah, biasanyasangat kurus dan terobsesi dengan diet danathletic training. Pada kelompok atlet ini tidakmengalami umpan balik terhadap estrogen.

Amenore yang terjadi pada atlet bisaberupa amenore primer maupun sekunder.Amenore primer terjadi pada wanita yangtelah menjadi atlet sejak usia belia jauhsebelum mendapatkan menarche(premenarche-trained athlete). Amenoresekunder terjadi pada wanita yang menjadiatlet setelah mengalami menarche(postmenarche-trained athlete).

Atlet yang masih sangat muda,terutama pebalet (ballet dancer) yang memulailatihan sebagai atlet sejak berumur 8 atau 9tahun, ada kemungkinan mengalami amenoreprimer hingga memasuki usia 20-an tahun.Masalah ini sehubungan dengan beban latihanyang berat. Bagaimanapun mereka padaumumnya memiliki pertumbuhan yangnormal. Biasanya mereka tidak mengalamikelainan short stature dan tidak akanmengalami keterlambatan pada masa pubertas.

Atlet dengan amenore sekunder padaumumnya bisa dibedakan dari penyebab yanglain melalui penelusuran yang teliti.Bagaimanapun, terkadang susah untukmengetahui masalah gangguan makan kecualidengan pertanyaan yang spesifik tentang diet(misalnya: konsumsi makanan rendah kalori;diet soda; dll) pada wanita dengan berat badannormal atau hanya sedikit di bawah standard.Ada bukti yang menarik bahwa exercise-associated hypothalamic amenorrheaberhubungan dengan kekurangan asupankalori yang kronis terhadap beban latihan yangsangat berat.

Exercise induced amenorrhea dialamioleh atlet muda yang sebelum muncul masalahamenore sudah mengalami beberapa peristiwametabolis dan fisiologis yang menghambatsekresi pulsatil yang normal dari LH dan FSH.Peristiwa-peristiwa tersebut tidak kentarahingga terjadi berulang-ulang dan kronis

sampai akhirnya menstruasi berhenti. Sistembuffer yang melindungi sistem reproduksimenjadi terpengaruh: berat badan, lemaktubuh dan kadar leptin. Atlet dengan amenoreyang terkait latihan fisik atau penurunan beratbadan selalu dibawah berat badan ideal danbiasanya mempunyai kadar lemak tubuh danBody Mass Index (BMI) yang rendah. Atlettersebut kehilangan berat badan secara berartiketika menjalani latihan fisik dan terobsesidiet makanan rendah lemak dan menghindarimakan daging berwarna merah dan semuabentuk makanan penutup (dessert). Diagnosisbisa ditegakkan pada competitive athletedengan kadar gonadotropin yang rendah,terutama kadar LH yang rendah, kadarprolaktin normal, tes kehamilan negative, dantidak adanya tanda-tanda androgenisasiseperti: akne, tumbuhnya rambut, atau riwayatonset menarche pada gangguan menstruasiyang terkait tanda-tanda androgen excess. Tipeatlet tersebut akan menolak merubahperilakunya, terutama untuk menaikkan beratbadan atau mengurangi beban latihan fisiknya.Hal ini terjadi pada pebalet (ballet dancer) ataucompetitive athlete. Bagaimanapun,perubahan pola makan, pola latihan, danpeningkatan berat badan merupakan cara yangpaling efektif untuk mengatasi masalah ini.

Atlet dengan exercise associatedamenorrhea pada awalnya mengalamigangguan pada sistem reproduksi secara takkentara yang berupa pemendekan siklusmenstruasi. Hal ini juga terjadi pada wanitamuda normal dengan latihan atletik intensif.Kadang-kadang, fase folikular bisamemanjang. Gangguan ini bisa disertai denganperdarahan yang sering dan/atau tak teratur.Bila tanpa kehamilan, masalah ini bisadikendalikan dengan pengurangan latihan fisikatau dengan penggunaan kontrasepsi oral.

SIMPULANSalah satu resiko yang harus

ditanggung oleh atlet wanita adalah gangguanpada sistem reproduksi wanita diantaranyaamenore. Amenore pada atlet terjadi karenapemakaian energi yang berlebihan pada saatlatihan fisik tidak diimbangi dengan asupanenergi yang seimbang dikarenakan polamakanan yang rendah rendah lemak bahkanseringkali vegetarian. Karenanya amenorepada atlet disebut juga exercise associatedamenorrhea.

Ketidakseimbangan antara bebanlatihan fisk yang berat dengan asupan energiyang tidak mencukupi mengakibatkangangguan terhadap hormon-hormon sistemreproduksi yang terlibat dalam fisiologimenstruasi. Gangguan terletak pada levelhipotalamus (kompartemen IV), dimana terjadipenekanan pada sekresi pulsatil dari GnRHsehingga terjadi gangguan pada sekresigonadotropin (FSH dan LH) terutama LH.FSH berfungsi untuk pematangan folikeldalam ovarium yang akan berovulasi.Lonjakan LH akan mengakibatkan terjadinyaovulasi. Kira-kira 14 hari setelah ovulasiterjadilah menstruasi. Jadi, bila terjadigangguan pada sekresi hormon-hormontersebut di atas maka siklus menstruasi jugaakan terganggu, salah satunya berupaamenore.

DAFTAR PUSTAKA

Warren,MP.1999. Health Issues for WomenAthletes: Exercise-induced Amenorrhea.

J of Clinical Endocrinology &Metabolism. Vol.84 No.6:1892-6.Warren,MP.1980. The Effects of Exercise onPubertal Progression and Reproductive

Function in Girls. J of ClinicalEndocrinology & Metabolism. Vol.51No.5:1150-7.Fox ,EL; Bowers,RW;Foss,ML. 1993. ThePhysiological Basic for Exercise and Sport.

Edisi ke-5. Wm.C.Browncommunications, Inc.Wiknjosastro,H.1997. Ilmu Kandungan.Edisike-2 Cetakan ke-2. Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.Pritchard, MacDonald, Gant. Penerjemah:Hariadi,R,dkk.1991.Obstetri Williams.

Cetakan ke-1.Airlangga UniversityPress.Surabaya.Panitia Medik Farmasi dan Terapi RSUD Dr.Soetomo.1994. Pedoman Diagnosis dan Terapi

Lab/UPF Imu Kebidanan dan PenyakitKandungan RSUD Dr.Soetomo.Surabaya.Wikipedia. Menstrual Cycle.(cited 21September 2010). Available from:

http://en.wikipedia.org/wikiWikipedia. Amenorrhoea.(cited 24 September2010). Available from:

http://en.wikipedia.org/wiki