Daniel Haposan Sinaga K260112130091Ester Christianawati 260112130092Hanif Hafiidh Setyo N 260112130093Prima Andikacitra 260112130094Putri Dyah Febriana 260112130095Ayu Fitryanita 260112130096Siti Yohan Umayah 260112130097Soraya Diliwiyani 260112130098

Adjusment Dose Pada Pasien dengan Gangguan Gagal Ginjal

Sandhy Nugraha260112130099Bir Ribhil Labib 260112130100Anne Y. 260112130101Nadia Rahma 260112130102Edi R. 260112130103Vidya Utami 260112130104Ika Rahayu 260112130105

Disusun oleh :Kelompok 3

Compounding and Dispensing

PENDAHULUAN

• Ginjal merupakan bagian dari tubuh yang memiliki fungsi vital bagi manusia yaitu sebagai pengatur volume dan komposisi kimia darah dan lingkungan dalam tubuh dengan mengekresikan zat terlarut dan air secara selektif.

• Fungsi vital ginjal dicapai dengan filtrasi plasma darah melalui glomerulus dengan reabsorpsi sejumlah zat terlarut dan air dalam jumlah yang sesuai di sepanjang tubulus ginjal.

• Ginjal dapat mensintesis dan mensekresikan hormon-hormon yang terlibat dalam menjaga homeostasis cairan tubuh dan elektrolit. Hormon-hormon tersebut adalah rennin dan eritropoietin

Ginjal

Klasifikasi Gagal Ginjal Akut

Penyakit Gagal Ginjal

Klasifikasi Gagal Ginjal Kronik

Prevalensi

Prevalensi Gagal Ginjal di Amerika Serikat

Penyebab pra-renal

Penyebab renal intrinsik

Penyebab pasca-renal

Etiologi GGA

Susceptibility Factors

Initiation Factors

Progression Factors

Etiologi GGK

PEMBAHASAN

Obat yang Dapat Menyebabkan Gagal Ginjal

NSAID

Captopril

Siklosporin

Amfoterisin-B

Acyclovir

Rifampisin

Simetidin

Amlodipin

Clonidine

Allupurinol

InsulinTerapi Oral

DiabetesAntibiotik-antibiotik

Nefrotoksik

Efek Penyakit Ginjal terhadap Absorbsi Obat

Efek Penyakit Ginjal terhadap

Distribusi

Efek Penyakit Ginjal terhadap

Metabolism

Efek Penyakit Ginjal terhadap Eliminasi Obat

Farmakokinetik Penyakit Gagal Ginjal

• Penyesuaian dosis berupa penurunan terhadap total dosis pemeliharaan sering kali diperlukan. Jika dosis obat yang diberikan terlalu rendah maka terapi penyembuhan yang diperlukan tidak tercapai. Begitu pula pemberian dosis yang terlalu tinggi dibanding dengan dosis terapinya, hal ini akan berbahaya karena dapat terjadi peningkatan resiko efek toksik

Penyesuaian Dosis Obat

Panduan bertahap untuk menyesuaikan dosis obat untuk pasien dengan insufisiensi ginjal

•Pelajari sejarah dan melakukan pemeriksaan fisikTahap 1•Menentukan derajat dari kerusakan ginjalTahap 2•Tinjau daftar pemakaian obatTahap 3•Pilih obat yang kurang nefrotoksikTahap 4•Pilih loading doseTahap 5•Pilih dosis regimen untuk perawatanTahap 6•Memantau tingkat obatTahap 7•Menilai kembaliTahap 8

Obat yang Membutuhkan Penyesuaian Dosis Obat yang Tidak Membutuhkan Penyesuaian Dosis

Semua Antibiotik kecuali Cloxacillin, clindamycin, metronidazole, makrolida

Antihipertensi

Atenolol, nadolol, ACE-inhibitor

Antihipertensi

Ca-channel blocker, minoxidil, ARB, clonidinee, α-blocker seperti

prazosin

Obat Kardio

Digoxin, sotalol

Obat Kardio

Amiodarone, nitrate

Diuretik

Hindari diuretik hemat kalium pada pasien dengan klirens kreatinin < 30

ml/min

Narkotik

Fentanyl, hydromorphone, morphine

Lipid-Lowering Agents

HMG-CoA reduktase inhibitor, benafibrate, clofibrate, fenofibrate

Psikotropik

Antidepresan trisiklik, nefazodone, Penghambat reuptake serotonin

selektif

Narkotik

Codeine, meperidine

Pengobatan Hipoglikemia

Repaglinide, rosiglitazone

Psikotropik

Lithium, chloral hydrate, gabapentin, trazodone, paroxentine, primidone,

topiramate, vigabatrin

Lain-lain

Proton pump inhibitor (PPI)

Pengobatan hipoglikemia

Acarbose, glyburide, gliclazide, chlorpropamide, metformin, insulin

Lain-lain

Allupurinol, colchinine, Antagonis reseptor histamine2, diklofenak,

ketorolac

Penyesuaian dosis untuk pasien dengan insufisiensi ginjal

Meperidine Metabolit normeperidine adalah nefrotoksik dan dapat menyebabkan kejang

NSAID Menurunkan respon diuretik dan meningkatkan kecenderungan

hiperkalemia jika bersamaan dengan diuretik hemat kalium dan ACE-

inhibitor.

Chlorpropamide Meningkatkan waktu paruh ketika diminum oleh pasien dengan insufisiensi

ginjal dan memperpanjang hipoglikemia

Metformin Sebaiknya tidak diberikan jika klirens kreatinin < 50 ml/min karena dapat

menyebabkan asidosis laktat yang mengancam jiwa

Insulin Ada penurunan klirens ginjal secara eksogen saat diberikan insulin dan,

karena itu, potensi peningkatan reaksi hipoglikemik karena penurunan

klirens kreatinin.

Aminoglycosides

Vancomycin

Penyesuaian dosis diperlukan, karena obat ini akan dengan cepat

menumpuk pada kerusakan ginjal dan berpotensi nefrotoksik. Pemantauan

terapeutik obatdianjurkan.

Cimetidine

Triamterene

Trimethoprim

Menghambat sekresi tubular kreatinin dan karena itu menyebabkan

peningkatan serum kreatinin, yang reversibel bila obat ini dihentikan

Perhatian khusus pada penggunaan obat oleh pasien dengan insufisiensi ginjal

Penyesuaian dosis pada gagal ginjal diperlukan jika :1. eliminasi obat oleh ginjal lebih dari 33%;2. metabolitnya aktif;3. laju filtrasi glomerulus (GFR) kurang dari 50 ml/menit, untuk

kebanyakan antibiotik, jika LFG kurang dari 20%; dan4. obat-obat dengan jendela terapi yang sempit (misalnya :

aminoglikosida, vankomisin, digoksin).

• Eliminasi obat di ginjal dapat diasumsikan sebanding dengan GFR dan kreatinin klirens biasanya dijadikan patokan tuntuk menghitung GFR. Persamaan Cockroft & Gault mengkonversi nilai kreatinin serum menjadi kreatinin klirens.

• Untuk pasien penderita gagal ginjal akut dengan nilai Clcr kurang dari 10 ml/menit harus dilakukan penyesuaian dosis, dengan cara:

1. Loading Dose (DL) atau Penyesuaian Dosis AwalDL (mg/kg) : kadar terapi puncak (mg/L) x Vd (L/kg)

2. Maintence Dose (DM) atau Penyesuaian Dosis Rumatana. Memperpanjang Interval dengan DM Normal (I)b. DM Diturunkan dengan Interval yang Tetap (D)c. Kombinasi Antara Metode 1 dan 2

Data Pasien• Nama : Ny.K (45 thn)• BB : 45 kg• Keluhan : Perut kemeng sebelah kanan sejak 6 bulan SMRS, nyeri,

mual sejak 1 minggu SMRS, kencing seperti teh sejak 1 bulan• Riwayat penyakit : Hipertensi, sakit kuning Agustus lalu , S.CKD stage IV A (GFR

29,68), hidronefrosis sedang bilateral, anemia• Diagnosa akhir : HN sedang D/S e.c DD batu ureter D/S non opaque/stenosis

ureter & ISK

Studi Kasus

Data Normal Hasil Lab Pasien

TD 100-120/70-80 110/70

Nadi 80-100 92

RR 16-20 23

Suhu 37 37,6

Nyeri - +

WBC 4500-10500 /µL 21700

HB 11-18g/dL 6,7

HCT 37-47% 21,2

Albumin 3,8-5,4 g/dL 2,02

GDA 70-110 mg/dL 150

SGOT 5-34 69

SGPT 11-60 32

TP 6,6-8,7 9,1

BUN 5-23 15

Creatinin 0,6-1,1 1,7

T.Bilirubin 0-1 2,37

D.Bilirubin 0-0,3 1,37

Asam Urat 3,4-5,7 7,3

K 3,8-5 3,52

Na 136-144 126,2

Cl 94-104 99,2

Ca 8,1-10,4 10,2

Data Laboratorium

TerapiTerapi Dosis Rute

Infus PZ 7 tts/menit Inf √

PRC I unit Inf √

Ceftazidim 3 x 500 mg IV √

Albumin 20% IV √

Allopurinol 2x300 mg PO √

• Pada terapi pasien Ny. K yang perlu di hitung penyesuaian dosis adalah ceftazidim dan allopurinol dengan pertimbangan :

• Kedua obat eliminasi oleh ginjal lebih dari 33%• Metabolitnya aktif• Perhitungan creatinine clearence menggunakan persamaan Cockroft & Gault :

• Clcr = x 0,85 = 29,69 ml/mnt

Penyelesaian Kasus

a. Ceftazidim• Penyesuaian dosis untuk ceftazidim menggunakan dengan cara

memperpanjang interval dengan Dm normal (I). Berdasarkan Drug Information Handbook dosis interval ceftazidim untuk pasien kerusakan ginjal:

• Ny. K berdasarkan perhitungan persamaan Cockroft & Gault, Clcr pasien adalah 29,69 ml/mnt sehingga pasien diberikan penyesuaian dosis dengan interval dosis setiap 24 jam. Dosis ceftazidime Ny K. disesuaikan menjadi 1 x 500 mg secara IV.

Clcr 30-50 ml/mnt Diberikan setiap 12 jam

Clcr 10-30 ml/mnt Diberikan setiap 24 jam

Clcr < 10 ml/mnt Diberikan setiap 48-72 jam

b. Allopurinol

Allopurinol diekskresikan 88% di urin; dosis allopurinol 300 mg x 2 kali sehari

f = = 0,88

G = 1 - f ( 1 - ) = 1-0,88 ( 1- ) = 0,084

= 300 mg x 0,084 = 25,2 mg x 2 kali sehari

o Penyesuaian dosis untuk pasien gangguan gagal ginjal dilakukan untuk obat yang dieliminasi oleh ginjal lebih dari 33%, metabolitnya aktif, laju filtrasi glomerulus (LFG/GFR) kurang dari kurang dari 20%, dan obat-obat dengan jendela terapi yang sempit.

o Penyesuaian dosis dilakukan dengan membandingan GFR kreatinin klirens menggunakan persamaan Cockroft & Gault dan menghitung dosis maintenance dengan rumus Giustin-Hayton.

KESIMPULAN

Terima Kasih