ATTENTION-DEFICIT and HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD)

■ DefinisiAttention-Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) atau Gangguan Pemusatan Perhatian dengan Hiperaktivitas (GPPH) adalah gangguan yang ditandai dengan rentang perhatian yang buruk yang tidak sesuai dengan perkembangan usia anak, ciri impulsivitas dan hiperaktivitasnya juga tidak sesuai dengan usianya.[1] Menurut DSM-IV ada 3 subtipe ADHD, yaitu tipe predominan in-atensi, tipe predominan hiperaktif impulsif dan tipe kombinasi.[1,2]

■ EpidemiologiADHD merupakan gangguan psikiatri yang paling banyak ditemui pada anak. Laju prevalensi ADHD berkisar antara 2-7% pada anak usia sekolah, dan mencapai 17,1% pada survei komunitas. Perbandingan angka kejadian ADHD antara anak laki-laki dengan anak perempuan di praktek klinis adalah 9:1, namun perbangdingan angka kejadian ini berkurang menjadi 3:1 pada sampel komunitas.[2]

■ Etiologi, Faktor Resiko, dan PatofisiologiADHD Dan Otak:[2]

Reaksi dari Sistem Syaraf pada umumnya kurang. Pengaliran darah berkurang di bagian kortex prefrontal & di jalan yg menyambung

sistem limbik (caudate nucleus & striatum) PET Scan (Positron Emission Tomography) menunjukkan metabolisme glukosa

berkurang di seluruh otak.

Scan MRI otak pada banyak pasien ADHD menunjukkan:[2]

Lobus Frontal Anterior Kanan lebih kecil mengindikasi perkembangan yang tidak normal pada bagian frontal & striatial

Bagian splenium dari Corpus Calosum lebih kecil menindikasi komunikasi dan proses informasi diantara 2 hemisphere otak berkurang.

Nukleus Caudate lebih kecil.

Penyebab ADHD:[1,2]

Theori Penyebab Hiperaktivitas / ADHD yang Gagal karena dibukti tidak benar melalui reset ilmiah:- Trauma / hipoksia pada otak pada waktu lahir

- Gula (kebanyakan jajan manis, permen, cola)

- Pewarna/pemanis buatan pada makanan

- Ibu yang “dingin” / tidak peduli pada anaknya (“Refrigerator Mom”)

- Suasana keluarga yang kacau / “dysfunctional”

- Vaksin-vaksin

Penyebab dasar perubahan di ADHD belum diketahui. Banyak hasil reset berkontradiksi.

Faktor Genetik sangat kuat dari reset kembar.

Theori yang paling kuat: Ketidakseimbangan atau disfungsi dari nurotransmiter katekolamin.- Uptake dopamine dan atau norepinefrin kurang.

- Respons positif terhadap obat stimulan mendukung theori ini.

Faktor Genetik di ADHD. Reset dengan kembar identik dan nonidentik menunjukkan faktor turunan 0,80. Kalau satu orang tua berADHD resiko anaknya juga berADHD ialah 57%. Reseptor Dopamin (DRD4, “repeater gene”) lebih sering ditemukan pada pasien

ADHD.- DRD4 mempengaruhi sensitifiti pasca-sinaps saraf di korteks frontal & prefrontal.

- Daerah korteks otak ini mempengaruhi konsentrasi dan tugas-tugas eksekutif yaitu:

- Daya ingatan sehari-hari (“working memory”)

- Internalisasi pembicaraan

- Emosi

- Motivasi

- Mengatur & menguasiperilaku.

Faktor LingkunganFaktor psikososial yang berpengaruh adalah konflik keluarga, sosial ekonomi keluarga tidak memadai, jumlah keluarga terlalu besar, orang tua kriminal, orang tua dengan gangguan jiwa (psikopat) dan anak yang diasuh pada tempat penitipan anak. Sedangkan riwayat kehamilan yang berpengaruh adalah kehamilan dengan eklamsia, perdarahan antepartum, fetal distress, bayi lahir dengan berat badan lahir rendah, ibu merokok dan pecandu alkohol sewaktu hamil. Trauma lahir atau hipoksi dapat berdampak injury pada otak lobus frontalis dan menjadi penyebab ADHD. Diduga ADHD ada hubungannya dengan mengkonsumsi gula secara berlebihan dan diet pengurangan gula dapat mengurangi gejala ADHD 5%, sebaliknya mengkonsumsi gula secara berlebihan dapat meningkatkan hiperaktif, tetapi hal ini tidak signifikan.

Faktor GenetikMutasi gen pengkode neurotransmiter dan reseptor Dopamin (D2 dan D4) pada kromosom 11p memegang peranan terjadinya ADHD.Terdapat lima reseptor Dopamin yaitu D1, D2, D3, D4 dan D5, sedangkan yang berperan terhadap ADHD adalah reseptor D2 dan D4. Neurotransmiter dan reseptor Dopamin pada korteks lobus frontalis dan subkorteks (ganglia basalis) berperan terhadap sistem inhibisi dan memori, sehingga apabila ada gangguan akan terjadi gangguan inhibisi dan memori. Di samping Dopamin, gen pengkode sistem noradrenergik dan serotoninergik terkait dengan patofisiologi terjadinya ADHD. Dua Gen reseptor dopamin dan gen DAT telah diidentifikasi kemungkinan berperan dalam GPPH. Faktor neurologi terlihat berperan dalam onset GPPH.

■ Gambaran KlinisBanyak (>50%) anak ADHD juga kena kelainan mental yang lain (comorbid). Gangguan yang sering “comorbid” dengan ADHD antara lain adalah:[2]

Gangguan Kesulitan Belajar / Learning Disorders: Dyslexia, Dysgraphia.

Gangguan Cemas / Anxiety (25%): Serangan Panik, Gangguan Obsesif-Kompulsif, Sindroma Torrette.

Depresi Klinis: lebih sering pada tipe “inattentive”. Gangguan Oposisi Melawan / Oppositional Defiant Disorder (ODD): 35% ADHD,

keras kepala, cepat marah, berkelahi, tidak taat & melawan bila diperintah.

Terdapat banyak akibat dari ADHD, baik yang negatif maupun yang positif. Akibat-akibat tersebut antara lain adalah:[2]

Negatif- Dituduh “gila, malas atau bodoh” (crazy, lazy, stupid)

- Sering lupa & menunda tugas

- Mudah kena depresi klinis

- Percaya diri sangat rendah

- Sulit ikut peraturan / undang

- Banyak kesulitan di sekolah

- Sering ganti pekerjaan & dipecat

- Mudah kecanduan / adiksi

Positif- Kreatif & inovatif

- Fleksibel

- Banyak energi & produktif

- Rela mengambil resiko

- Intuitif terhadap hati orang lain

- Sensitif & mau menolong

- Peramah & Setia pada teman

- Bekerja keras menyenangka orang lain yang disukai

Pada kriteria DSM-IV terdapat 9 gejala untuk gangguan pemusatan perhatian (inattentive), 6 gejala untuk hiperaktivitas (hyperactivity) dan 3 gejala untuk impulsif (impulsive). Manifestasi klinis ADHD secara tipikal menunjukkan beberapa atau semua gejala dibawah ini:[1,2]

Intensi dan perhatian mudah dialihkan. Anak tersebut memiliki kesulitan yang signifikan dalam menyeleksi stimulus yang sesuai dan memustakan pada tugas yang perlu di kelas, terutama jika tugas tersebut terlalu lama dan lambat, perhatian yang mudah dialihkan mengakibatkan pemfokusan yang berlebihan pada stimulus dan aktivtas yang tidak sesuai.

Impulsivitas. Anak ini bertindak secara cepat dan tanpa mempertimbangkan konsekuensi tindakan mereka. Kurangnya perencanaan merupakan bukti karena melakukan kesalahan yang sembrono dan pekerjaan menulis yang berantakan.

Kelelahan motorik dan hiperaktivitas. Anamnesis dini sering mengagmbarkan seorang anak yang tempat tidurnya membentuk lubang, tidak pernah berjalan tetapi berlari, dan memanjat jeruji tempat tidur walaupun telah diperinngati. Manifestasi pada anak usia prasekolah dapat meliputi kegelisahan, menggeliat, dan kelelahan.

Kesulitan merencanakan dan mengatur tugas. Dapat meliputi masalah dalam merencanakan, mengorganisasikan atau menyiapkan tugas dengan cara yang benar, memulai dan mengakhiri aktivitas secara benar, atau berpindah dari satu tugas ke tugas yang lain.

Labilitas emosional. Ledakan emosi, berkelahi, kegembiraan yang berelebihan dapat merupakan akibat ketidakmmapuan untuk menghadap tugas yang diharapkan dan toleransi frustasi yang rendah.

■ DiagnosisKriteria Diagnostik (GPPH) menurut DSM-IV:[1,2]

A. Salah satu (1) atau (2)1. Gangguan pemusatan perhatian (inattention) : enam (atau lebih) gejala inatensi

berikut telah menetap seama sekurang-kurangnya 6 bulan bahkan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan.

a. Sering gagal dalam memberikan perhatian pada hal yang detail dan tidak teliti dalam mengerjakan tugas sekolah, pekerjaan atau aktivitas lainnya.

b. Sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan perhatian terhadap tugas atau aktivitas bermain.

c. Sering tidak tampak mendengarkan apabila berbicara langsungd. Sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelessaikan tugas sekolah,

pekerjaan, atau kewajiban di tempat kerja (bukan karena perilaku menentang atau tidak dapat mengikuti instruksi)

e. Sering mengalami kesulitan dalam menyusun tugas dan aktivitasf. Sering menghindari, membenci atau enggan untuk terlibat dalam tugas yang

memiliki usaha mental yang lama (seperti tugas disekolah dan pekerjaan rumah)g. Sering menghilangkan atau ketinggalan hal-hal yang perlu untuk tugas atau

aktivitas (misalnya tugas sekolah, pensil, buku ataupun peralatan)h. Sering mudah dialihkan perhatiannya oleh stimuladir dari luar.i. Sering lupa dalam aktivitas sehari-hari

2. Hiperaktivitas impulsivitas : enam (atau lebih) gejala hiperkativitas-implusivitas berikut ini telah menetap selama sekurang-kurangnya enam bulan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan.Hiperaktivitasa. Sering gelisah dengan tangan dan kaki atau sering menggeliat-geliat di tempat

dudukb. Sering meninggalkan tempat duduk dikelas atau di dalam situasi yang diharapkan

anak tetap dudukc. Sering berlari-lari atau memanjat secara berlebihan dalam situasi yang tidak tepat

(pada remaja mungkin terbatas pada perasaan subyektif kegelisahan)d. Sering mengalami kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas waktu luang

secara tenange. Sering “siap-siap pergi” atau seakan-akan “didorong oleh sebuah gerakan”f. Sering berbicara berlebihanImpusivitas

a. Sering menjawab pertanyaan tanpa berfikir lebih dahulu sebelum pertanyaan selesai

b. Sering sulit menunggu gilirannyac. Sering menyela atau mengganggu orang lain (misalnya : memotong masuk ke

percakapan atau permainan)B. Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatentif yang menyebabkan gangguan telah

ada sebelum usia 7 tahunC. Beberapa gangguan akibat gejala terdapat dalam 2 (dua) atau lebih situasi (misalnya

disekolah atau pekerjaan di rumah)D. Harus terdapat bukti yang jelas adanya gangguan yang bermakna secara klinis dalam

fungsi sosial, akademik dan fungsi pekerjaanE. Gejala tidak semata-mata selama gangguan perkembangan pervasif, skizopfrenia atau

gangguan psikotik lain dan bukan merupakan gangguan mantal lain (gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan disosiatif atau gangguan kepribadian)Penulisan berdasarkan pada Tipe : GPPH tipe kombinasi : Bila memenuhi kriteria baik A1 maupun A2 selama 6 bulan

terakhir GPPH predominan tipe inatensi : jika memenuhi kriterian tipe A1 tapi tidak

memenuhi kriteria A2 selama 6 bulan terakhir GPPH predominan tipe hiperaktif impusif : jika memenuhi kriteria A2 tetapi tidak

memenuhi kriteria A1 selama 6 bulan terakhir.

Kesulitan dengan Diagnosa ADHD Kriteria diagnosa subjektif & perilaku tersebut tidak jarang tampil pada anak biasa

walaupun tidak seberat. Evaluasi dari pihak yang berbeda tidak selalu sama. Observasi gejala biasanya dilapor

guru atau orang tua. Diagnosa lebih akurat dengan observasi dari lebih dari satu/dua orang diperhatikan:

guru, orang tua, dokter. Gejala pada anak perempuan biasanya lebih halus: kearah “sulit berkonsentrasi” &

lebih jarang “Impulsif / hiperaktif”. Maka diagnosa ADHD kurang diduga pada pasien perempuan.

■ TatalaksanaPenatalaksanaan untuk ADHD antara lain adalah: Konseling pada pasien dan keluarganya Perubahan perilaku Stimulan / Perangsang Antidepresan Trisiklik Bupropion Clonidine

Tatalaksana Perubahan Perilaku[1,2]

Konsep-konsep d asar :

Mengatur lingkungan di rumah dan sekolah agar rutin, konsequen/konsistan & mengurangi gangguan

Memberi pesan dan perintah yang singkat & jelas Menadakan sistem ganjaran yang konsequen, jelas & sesuai. Hindari memalukan /

kata-kata penghinaan. Mendorong mengembangkan bakat, hobi atau olahraga yang disukainya. Memberi pujian & umpan balik yg positif lebih banyak kalau perilaku atau hasilnya

sesuai dengan harapan.Memiliki Pandangan yang Benar Tingkah laku ADHD bukan kesalahan sengaja anak. ADHD disebabkan oleh

kegagalan pemusatan perhatian dan pengendalian diri akibat dari hambatan fungsi otak

Hasil pengobatan akan lebih baik apabila orang tua & guru dapat bersikap tenang dan memahami keadaan ini

Anak ADHD membutuhkan bantuan lebih banyak untuk dapat tetap tenang & mampu memusatkan perhatian di rumah & di sekolah

Sebagian besar anak ADHD mampu menyesuaikan diri dengan lebih baik & berhasil, asal diarahkan dengan tepat.

Mengarahkan Tingkah Laku Anak Guru / orang tua memberikan umpan balik positif atau penghargaan ketika anak

mampu memusatkan perhatian dengan baik Hindari pemberian hukuman secara berlebihan dan emosional. Disiplin harus

diberkan seefektif mungkin & konsekwen, bukan kadang-kadang Membantu anak untuk berkonsentrasi lebih baik (misal : Tidak diberikan tugas

terlalu banyak. Anak dihindarkan dari suasana yang dapat mengalihkan perhatiannya. Contoh: TV, internet, video games dll)

Aktivitas fisik dan olah raga dapat membantu untuk menyalurkan energi yang berlebihan

Guru dan orang tua perlu bekerja sama dalam mengarahkan tingkah laku anak tersebut

Terapi perilaku bertujuan untuk mengidentifikasi gangguan tingkah laku anak kemudian berusaha melakukan perubahan tingkah laku sesuai dengan target yang dikehendaki. Perubahan ini dilakukan pada anak oleh orang tua dan gurunya, dilakukan di lingkungan keluarga di rumah, di sekolah dan di lingkungan anak bergaul. Di dalam melakukan terapi perilaku perlu dilakukan perencanaan, mengorganisir setiap perencanaan dan menggunakan pekerjaan rumah dan catatan organisasi setiap perencanaan. Untuk keperluan ini perlu dilakukan pelatihan kepada orang tua, guru dan ketrampilan sosial. Orang tua penderita ADHD juga dibekali pengetahuan tentang pengelolaan stres seperti meditasi, tehnik relaksasi, olahraga untuk meningkatkan toleransi terhadap frustasi, sehingga dapat merespon gangguan tingkah laku anaknya dengan sabar dan tenang. Terapi perilaku termasuk terapi perilaku kognitif yaitu membantu anak-anak melakukan adaptasi terhadap skill dan memperbaiki kemampuan pemecahan masalah.Terdapat lima modul materi latihan terapi perilaku, yaitu :

1. Feedback positive. Digunakan apabila target perilaku positif tercapai2. Ignore-attend-praise. Digunakan ketika terungkap satu atau lebih adanya perilaku

yang tidak cocok3. Teaching interaction. Digunakan untuk koreksi terhadap perilaku yang tidak sesuai

dan anak belum mempelajari suatu ketrampilan. Ini berguna untuk memberikan alternatif yang cocok dan praktis bagi anak untuk suatu ketrampilan.

4. Penanganan langsung. Cara ini digunakan untuk menghentikan tingkah laku yang tidak sesuai apabila dengan cara Ignore attend praise tidak berhasil.

5. Cara duduk dan memperhatikan. Cara ini digunakan untuk menghentikan tingkah laku agresif dan merusak.

Obat-obat Perangsang[1,2]

Meningkat aktivitas SSP dengan mengurangi fluksuasi aktivitas atau menurunkan ambang sensitifiti syaraf.

75% berespons positif sesudah minum obat hanya satu kali. 95% ditolong dengan baik dengan obat perangsang. Contoh obat perangsang yang berhasil: methylphenidate, dextroamphetamine &

pemolineMethylphenidate- Bekerja sebagai agonis dopamin di sinaps syaraf

- Merangsan daerah frontal & striatal di otak

- Dosis (5-20 mg)

- Diminum 2-3 sehari sesuai kebutuhan

- Efek perilaku mulai ½ sampai 1 jam sesudah diminum & berpuncak pada jam ke-3.

- Efek Methylphenidate pada ADHD

• Meningkat suasana hati (anti-depresan)• Meningkat pengaliran darah di otak & meningkat sensitiviti SSP.• Meningkat produktivitas• Memperbaiki hubungan sosial• Meningkat nadi & tekanan darah• Potensi disalahgunakan oleh pasien ADHD relatif rendah.

Pengelolaan[1]

Pengelolaan penderita ADHD bersifat multidisiplin dan multimodul. Program pengelolaan terdiri dari : farmakoterapi, terapi perilaku, kombinasi keduanya, perhatian sosial dari komunitas secara berkala dan terapi nutrisi. Psikososial meliputi intervensi individu anak, orang tua, sekolah baik guru maupun fasilitas tempat sekolah dan sosial. Melakukan pelatihan orang tua maupun guru dalam hal gejala maupun pengelolaan ADHD. Untuk melakukan pengelolaan ADHD perlu dilakukan identifikasi apakah di samping gejala pokok ADHD didapatkan komorbiditas. Pengobatan tahap pertama dilakukan selama 14 bulan kemudian dilakukan evaluasi tingkah laku oleh orang tua, guru dan lingkungan. Tujuan dari pengobatan pada anak dengan ADHD yaitu meningkatkan hubungan anak dengan lingkungan, menurunkan tingkah laku yang

terlalu aktif dan tidak menyenangkan, memperbaiki kemampuan akademis dan dapat menyelesaikan tugas dengan baik, meningkatkan perawatan diri dan percaya diri dalam pergaulan di lingkungannya.

Farmakoterapi[1]

Pemakaian medikamentosa dapat mengontrol ADHD sekitar 70%. Obat yang digunakan jenis stimulan (methylphenidate) dan amphetamine. Obat ini mempunyai pengaruh pada sistem dopaminergik atau noradrenergik sirkuit korteks lobus frontalis-subkortikal, meningkatkan kontrol inhibisi dan memperlambat potensiasi antara stimulasi dan respon, sehingga mengurangi gejala impulsif dan tidak dapat mengerjakan tugas. Banyak penelitian dilakukan terhadap obat jenis ini, stimulan akan memperbaiki kemampuan anak dalam menuruti perintah yang diberikan, menyelesaikan tugas dengan baik dan menurunkan emosi serta aktivitas yang berlebihan. Efek samping obat stimulan adalah anak menjadi sulit tidur, hilangnya nafsu makan dan sindroma Tourette, sedangkan efek terhadap intelegensia dan kemampuan mengerjakan uji akademis tidaklah merugikan. Apabila pemakaian obat stimulan tidak dapat mengontrol gejala ADHD terutama yang disertai komorbiditas anxiety atau depresi dapat diganti pilihan obat kedua yaitu golongan tricyclic antidepresan yang bekerja selektif pada monoamin reuptake inhibitor, atau obat anti hipertensi yaitu klonidin dan guapacepine. Sekarang digunakan obat atomoxetine yang bekerja sebagai reuptake inhibitor norepinefrin. Kedua obat tersebut dapat mengotrol tingkah laku impulsif dan hiperaktif . Apabila pilihan obat kedua ini tidak mengurangi gejala ADHD dapat digunakan obat Pemoline atau Nortiptyline.

Jenis Preparat Dosis inisial

Dosis titrasi

Dosis max/hr Σ pemberian /hr

Stimulan Metilfenidat

Standar (Ritalin) 5 5 60 2-3SR (Ritalin SR) 20 20 1

DekstroamfetaminStandar

(Dexedrine)2,5-5 2,5-5 40 2

SR (Adderall, Dexedrin)

5 5 15 1

Pemolin (Cylert) 37,5 18,7 112,5 1Anti-depresan

Imipramin (Tofranil)

1/kg 0,5/kg

3/kg 2-3

Desipramin (Norpramin)

1/kg 0,5/kg

3,5/kg 2-3

Bupropion 3/kg 3/kg 3-6/kg 2

(Wellbutrin)Floksetin

(Prozac)20 60 1

α Adrenergik Agonis

Klonidin (Catapres)

0,05 0,05 0,3 1-3

Pengobatan Nutrisi Pada ADHD[1,2]

Peran nutrisi pada etiologi ADHD masih kontroversial. Diet hanya berhasil pada sebagian kecil populasi anak dengan tingkah laku hiperkinetik. Berbagai teori telah diusulkan, khususnya sukrosa dan aspartam. Pada penderita ADHD, gula darah sesudah makan sukrosa meningkat lebih singkat, sehingga terjadi hipoglikemia reaktif beberapa jam sesudah makan dan respon alergi. Hipoglikemia menghasilkan hiperreaktivitas karena adrenalin dan epinefrin serta stimulan lainnya dikeluarkan oleh kelenjar adrenal pada respon kadar gula darah rendah. Reaksi terhadap aspartam diduga karena hasil metabolismenya meningkatkan konsentrasi fenilalanin plasma yang dapat merubah transport asam amino esensial pada otak. Katekolamin tumpul dalam merespon sesudah makan glukosa pada ADHD. Perubahan diet dipertimbangkan pada anak yang alergi makanan tertentu. Diet eliminasi berbagai zat tambahan untuk pewarna, perasa, pengawet makanan, monosodium glutamat dan kafein telah memperlihatkan respon yang menguntungkan pada intervensi diet, khususnya anak dengan alergi. Diduga defisisensi seng pada ibu hamil turut andil dalam perkembangan sindrom hiperaktif dan risiko ini lebih tinggi lagi bila ibu preeklamsia. Kadar selenium, mangan dan alumunium rambut berpengaruh pada gangguan belajar dan hiperaktif, juga toksisitas air raksa dari makanan yang terkontaminasi. Suplementasi yodium dan diet kaya yodium seperti ikan laut dapat menolong sejumlah penderita ADHD.

■ KomplikasiAnak yang menderita ADHD biasanya dihubungkan dengan prestasi belajar yang rendah, kesulitan dalam menjalin hubungan interpersonal dan mempunyai rasa percaya diri yang rendah.[1,2]

■ PrognosisGejala hiperaktif akan berkurang pada masa adolescence, sedangkan gejala impulsive dan emosi yang labil akan menetap. Anak dengan ADHD pada waktu dewasa sering masih mempunyai gejala agresif dan menjadi pencandu minuman keras/alcoholism).[2]

Prognosis lebih baik bila didapatkan fungsi intelektual yang tinggi, dukungan yang kuat dari keluarga, temen teman yang baik, diterima di kelompoknya dan diasuh oleh gurunya serta tidak mempunyai satu atau lebih komorbid gangguan psikiatri.[1,2]

Hasil & Prognosa ADHD ADHD biasanya berlanjutan pada usia dewasa, tetapi gejala hiperaktif terkadang

kurang jelas karena pasien belajar “tahan” dan menanggulani (coping) gangguan. Kalau ADHD berlanjutan pada usia dewasa, konseling dan natalaksana diperlu agar

menghindari kesulitan.

Banyak dewasa ADHD juga menderita kelainan mental lain: (Depresi, Gangguan Oposisi Melawan (ODD), Gangguan Belajar (LD), Gangguan Perilaku (Conduct Disorder)

Tanpa pemahaman diri, dewasa ADHD cenderung: Perilaku resiko tinggi yang merugikan diri dan orang di lingkungan

Daftar Pustaka1. Sadock, BJ., Kaplan, HI., Grebb, JA. 2007, Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatri, Nineth

Edition, Lippincott William & Wilkins, Philadelpia.2. Kay, J., Tasman, A. 2006, Essentials of Psikiatri, John Wiley & Sons,West Sussex.