Acs
-
Upload
tohari-masidi-amin -
Category
Documents
-
view
216 -
download
1
description
Transcript of Acs
STATUS PASIEN INTERNAIDENTITAS
Nama : Ny. WL
Umur : 56 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jakarta
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Masuk RS tanggal : 25 / 02 / 2010
ANAMNESIS (Autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 25-02-2010)
Keluhan Utama : Nyeri dada
Keluhan Tambahan : Mual, punggung kiri terasa panas, tangan kiri
kesemutan
Perjalanan Penyakit : Os mengeluh nyeri dada sejak 2 minggu smrs
Nyeri dada terasa lebih berat 2 hari smrs
Nyeri dada terasa menjalar ke punggung belakang
dan bahu kiri
Nyeri dada terasa seperti dada terhimpit dan tertindih
Nyeri dada dirasakan pada saat os sedang
beristirahat
Nyeri dada tidak membaik baik os beraktivitas
maupun beristirahat
Nyeri dada terkadang membaik hanya beberapa saat
dan tidak lama kemudian menyerang kembali
Tiga hari smrs, os berobat ke dokter karena nyeri
dadanya, tetapi blm ada perbaikan.
Nyeri dada disertai dengan punggung terasa panas,
bahu, lengan atas kiri kesemutan, dan mual
Mual tidak disertai muntah.
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada
masalah
Riwayat penyakit
Dahulu : Os punya riwayat penyakit jantung lebih kurang 6
tahun smrs.
Os sudah 8 kali terkena serangan seperti ini dan
dirawat juga di RS
Os sudah setahun tidak mengontrolkan dirinya ke
dokter jantungnya
Jika ia terasa sakit dada, biasanya ia berinisiatif untuk
meminum obat cedocard untuk diletakkan dibawah
lidah.
Riwayat sakit gula disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kolesterol tinggi ada, tetapi os tidak pernah
minum obat.
Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit
Keluarga : Riwayat sakit gula tidak diketahui
Riwayat sakit jantung tidak diketahui
Riwayat darah tinggi tidak diketahui
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan Umum : Sakit berat
Tanda Vital
TD : 120/100 mmHg
HR : 88 x / menit, teratur, isi cukup.
RR : 32 x / ment, teratur.
t : 36.4oC di aksila
Antropometri
TB : 155 cm
BB : 65 kg
IMT : 27.05 kg/m2
Status gizi : Overweight
Kepala : Normosefalus
Mata
Reflek pupil : +/+, 2mm/2mm, isokor
Konjungtiva : anemia -/-
Sklera : Ikterik -/-
Hidung : deviasi septum -, krepitasi -, mukosa hidung tidak
hiperemis
Mulut
Mukosa : Hiperemis tidak ada
Lidah : Kotor -, tremor –
Bibir : Kering -, sianosis -, anemia –
Leher
KGB : Pembesaran –
JVP : N
Trakea : Deviasi –
Tiroid : Tidak membesar
Torak
P/ I : simetris (saat statis dan dinamis), napas cepat.
P : Vokal fremitus N, krepitasi –, nyeri di bagian dada kiri
P : Sonor
A : Vesikuler normal, wh -/-, rh -/-
C/ I : Iktus kordis tidak tampak
P : Tidak dilakukan pemeriksaan
P : Tidak dilakukan pemeriksaan
A : Suara I dan II tunggal
Abdomen
I : Lemas, bentuk cembung
A : BU + N
P : Nyeri tekan di ulu hati, pembesaran hepar -,
pembesaran lien tida ada
P : Timpani
Ekstremitas : Akral lembab, perfusi ke perifer baik. Udem tidak ada
RESUME :
Seorang wanita umur 56 tahun datang ke UGD RSI
Pondok Kopi dengan keluhan nyeri dada yang
dirasakannya bertambah memberat lebih kurang 2
hari smrs. Dada terasa tertindih dengan beban berat.
Nyeri dada menjalar ke punggung belakang dan
lengan kiri. Os mempunyai riwayat sakit jantung lebih
kurang 6 tahun smrs. Sudah 8 kali terkena srangan
jantung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran komposmentis, keadaan umum sakit
berat. TD 120/100, nadi 88 kali permenit, teratur, isi
cukup, pernafasan 35 kali per menit, suhu 36.4oC.
Paru tidak ada kelainan, BJ 1 dan 2 tunggal. Nyeri
tekan pada ulu hati. Ekstremitas tidak ada udem,
akral lembab.
MASALAH :
Acute Coronary Syndrome
Hipertensi grade 1
Overweight
PENATALAKSANAAN:
Penatalaksanaan awal di UGD:
a. Oksigen 4 l
b. Cedocard 5 mg sub lingual
c. Ketopain 1 ampul IV
d. Ascardia 80 mg sebanyak 4 tablet
e. Asering
RENCANA TINDAK LANJUT
a. Pantau TTV / 15 menit
b. Pemeriksaan darah rutin (Hemoglobin, hematokrit, trombosit, lekosit)
c. Gula darah sewaktu
d. CK/CKMB
e. Troponin
f. Elektrolit
g. EKG
h. Foto toraks
i. Pakai kateter BAK
j. Konsul ke jantung
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
1. Hematologi
a) Umum
1) Hb : 13.2 gr/dl (12.5 – 15.5)
2) Leu : 7700 (4000 – 10.000)
3) Ht : 40% (37 – 47)
4) Tr : 223 ribu
b) Kimia
1) Elektrolit
Na : 146 meq/l ( 134 – 146)
K : 3.2 meq/l (3.4 – 4.6)
Cl : 106 meq/l ( 96 – 108)
2) Faal Jantung
CK : 78 u/L (24 – 170)
CKMB : 29 u/L (< 24)
Troponin T : < 0.03 Low Risk : <0.03 ng/ml
Med risk : 0.03 – 0.1
Hight risk : 0.1 - 2
3) Karbohidrat : 122 mg/dl ( 70 – 140 )
b. Rontgen (foto toraks tanggal 25 Feb 2010)
Cor : CTR > 50%
Left ventrikel dan right atrium dilatasi
Aorta elongasi
Mediastinum superior melebar aspek dilatasi VCS
Pulmo : Hilus bilateral prominent
Corakan bronchovaskular bilateral meningkat
Parenkim terlihat infiltrat halus di perihiler bilateral
Sinus dan diafragma kiri melebar
KESAN : - Kardiomegali konfigurasi aorta
- Tanda udem pulmo
c. EKG
LEMBAR FOLLOW UP TTVTanggal : 25 – 02 -2010
Jam Masalah Kes/GCS
TD HR RR Sat O2
Cm Ck Terapi
15.15
15.30
15.45
16.00
16.15
16.30
16.45
17.00
17.15
17.30
17.45
18.00
18.15
18.30
18.45
19.00
19.1519.30
Nyeri dada
Masih nyeri
Muntah
CM/15
CM/15
CM/15
CM/15
CM/15
CM/15
CM/15
CM/15
CM/15
CM/15
CM/15
CM/15
CM/15
CM/15
CM/15
CM/15
CM/15CM/15
115/100
112/100
114 /90
118/90
128/96
127/112
123/95
134/101
133/107
124/103
127/103
140/109
133/100
128/107
133/99
119/96
133/100129/98
89
87
82
82
82
83
82
82
87
86
87
86
87
85
86
83
8485
32
34
22
16
16
29
24
26
22
22
25
23
23
22
21
23
2123
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100100
Asering Cedocard 5 mg SL
Ascardia 80 mg (4 tab)
Ketopain (IV)
Ketopain 1 amp
Cedantron 4 mg di dripKonsul
19.4520.00
CM/15CM/15
120/108120/105
8485
2323
100100
Instruksi dokter jantung :
a. Rujuk HCU
b. Berikan morphin ¼ ampul
c. Cedocard 3 x 5
d. Captopril
e. Aspilet
f. CPG 4 tablet à 1 x 1
g. Diazepam 3 x 5 mg
h. Ariestra 25 mg à satu kali saja