STATUS PASIEN INTERNAIDENTITAS

Nama : Ny. WL

Umur : 56 thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jakarta

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Status : Menikah

Masuk RS tanggal : 25 / 02 / 2010

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 25-02-2010)

Keluhan Utama : Nyeri dada

Keluhan Tambahan : Mual, punggung kiri terasa panas, tangan kiri

kesemutan

Perjalanan Penyakit : Os mengeluh nyeri dada sejak 2 minggu smrs

Nyeri dada terasa lebih berat 2 hari smrs

Nyeri dada terasa menjalar ke punggung belakang

dan bahu kiri

Nyeri dada terasa seperti dada terhimpit dan tertindih

Nyeri dada dirasakan pada saat os sedang

beristirahat

Nyeri dada tidak membaik baik os beraktivitas

maupun beristirahat

Nyeri dada terkadang membaik hanya beberapa saat

dan tidak lama kemudian menyerang kembali

Tiga hari smrs, os berobat ke dokter karena nyeri

dadanya, tetapi blm ada perbaikan.

Nyeri dada disertai dengan punggung terasa panas,

bahu, lengan atas kiri kesemutan, dan mual

Mual tidak disertai muntah.

Buang air besar dan buang air kecil tidak ada

masalah

Riwayat penyakit

Dahulu : Os punya riwayat penyakit jantung lebih kurang 6

tahun smrs.

Os sudah 8 kali terkena serangan seperti ini dan

dirawat juga di RS

Os sudah setahun tidak mengontrolkan dirinya ke

dokter jantungnya

Jika ia terasa sakit dada, biasanya ia berinisiatif untuk

meminum obat cedocard untuk diletakkan dibawah

lidah.

Riwayat sakit gula disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kolesterol tinggi ada, tetapi os tidak pernah

minum obat.

Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit

Keluarga : Riwayat sakit gula tidak diketahui

Riwayat sakit jantung tidak diketahui

Riwayat darah tinggi tidak diketahui

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Komposmentis

Keadaan Umum : Sakit berat

Tanda Vital

TD : 120/100 mmHg

HR : 88 x / menit, teratur, isi cukup.

RR : 32 x / ment, teratur.

t : 36.4oC di aksila

Antropometri

TB : 155 cm

BB : 65 kg

IMT : 27.05 kg/m2

Status gizi : Overweight

Kepala : Normosefalus

Mata

Reflek pupil : +/+, 2mm/2mm, isokor

Konjungtiva : anemia -/-

Sklera : Ikterik -/-

Hidung : deviasi septum -, krepitasi -, mukosa hidung tidak

hiperemis

Mulut

Mukosa : Hiperemis tidak ada

Lidah : Kotor -, tremor –

Bibir : Kering -, sianosis -, anemia –

Leher

KGB : Pembesaran –

JVP : N

Trakea : Deviasi –

Tiroid : Tidak membesar

Torak

P/ I : simetris (saat statis dan dinamis), napas cepat.

P : Vokal fremitus N, krepitasi –, nyeri di bagian dada kiri

P : Sonor

A : Vesikuler normal, wh -/-, rh -/-

C/ I : Iktus kordis tidak tampak

P : Tidak dilakukan pemeriksaan

P : Tidak dilakukan pemeriksaan

A : Suara I dan II tunggal

Abdomen

I : Lemas, bentuk cembung

A : BU + N

P : Nyeri tekan di ulu hati, pembesaran hepar -,

pembesaran lien tida ada

P : Timpani

Ekstremitas : Akral lembab, perfusi ke perifer baik. Udem tidak ada

RESUME :

Seorang wanita umur 56 tahun datang ke UGD RSI

Pondok Kopi dengan keluhan nyeri dada yang

dirasakannya bertambah memberat lebih kurang 2

hari smrs. Dada terasa tertindih dengan beban berat.

Nyeri dada menjalar ke punggung belakang dan

lengan kiri. Os mempunyai riwayat sakit jantung lebih

kurang 6 tahun smrs. Sudah 8 kali terkena srangan

jantung. Pada pemeriksaan fisik didapatkan

kesadaran komposmentis, keadaan umum sakit

berat. TD 120/100, nadi 88 kali permenit, teratur, isi

cukup, pernafasan 35 kali per menit, suhu 36.4oC.

Paru tidak ada kelainan, BJ 1 dan 2 tunggal. Nyeri

tekan pada ulu hati. Ekstremitas tidak ada udem,

akral lembab.

MASALAH :

Acute Coronary Syndrome

Hipertensi grade 1

Overweight

PENATALAKSANAAN:

Penatalaksanaan awal di UGD:

a. Oksigen 4 l

b. Cedocard 5 mg sub lingual

c. Ketopain 1 ampul IV

d. Ascardia 80 mg sebanyak 4 tablet

e. Asering

RENCANA TINDAK LANJUT

a. Pantau TTV / 15 menit

b. Pemeriksaan darah rutin (Hemoglobin, hematokrit, trombosit, lekosit)

c. Gula darah sewaktu

d. CK/CKMB

e. Troponin

f. Elektrolit

g. EKG

h. Foto toraks

i. Pakai kateter BAK

j. Konsul ke jantung

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

1. Hematologi

a) Umum

1) Hb : 13.2 gr/dl (12.5 – 15.5)

2) Leu : 7700 (4000 – 10.000)

3) Ht : 40% (37 – 47)

4) Tr : 223 ribu

b) Kimia

1) Elektrolit

Na : 146 meq/l ( 134 – 146)

K : 3.2 meq/l (3.4 – 4.6)

Cl : 106 meq/l ( 96 – 108)

2) Faal Jantung

CK : 78 u/L (24 – 170)

CKMB : 29 u/L (< 24)

Troponin T : < 0.03 Low Risk : <0.03 ng/ml

Med risk : 0.03 – 0.1

Hight risk : 0.1 - 2

3) Karbohidrat : 122 mg/dl ( 70 – 140 )

b. Rontgen (foto toraks tanggal 25 Feb 2010)

Cor : CTR > 50%

Left ventrikel dan right atrium dilatasi

Aorta elongasi

Mediastinum superior melebar aspek dilatasi VCS

Pulmo : Hilus bilateral prominent

Corakan bronchovaskular bilateral meningkat

Parenkim terlihat infiltrat halus di perihiler bilateral

Sinus dan diafragma kiri melebar

KESAN : - Kardiomegali konfigurasi aorta

- Tanda udem pulmo

c. EKG

LEMBAR FOLLOW UP TTVTanggal : 25 – 02 -2010

Jam Masalah Kes/GCS

TD HR RR Sat O2

Cm Ck Terapi

15.15

15.30

15.45

16.00

16.15

16.30

16.45

17.00

17.15

17.30

17.45

18.00

18.15

18.30

18.45

19.00

19.1519.30

Nyeri dada

Masih nyeri

Muntah

CM/15

CM/15

CM/15

CM/15

CM/15

CM/15

CM/15

CM/15

CM/15

CM/15

CM/15

CM/15

CM/15

CM/15

CM/15

CM/15

CM/15CM/15

115/100

112/100

114 /90

118/90

128/96

127/112

123/95

134/101

133/107

124/103

127/103

140/109

133/100

128/107

133/99

119/96

133/100129/98

89

87

82

82

82

83

82

82

87

86

87

86

87

85

86

83

8485

32

34

22

16

16

29

24

26

22

22

25

23

23

22

21

23

2123

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100100

Asering Cedocard 5 mg SL

Ascardia 80 mg (4 tab)

Ketopain (IV)

Ketopain 1 amp

Cedantron 4 mg di dripKonsul

19.4520.00

CM/15CM/15

120/108120/105

8485

2323

100100

Instruksi dokter jantung :

a. Rujuk HCU

b. Berikan morphin ¼ ampul

c. Cedocard 3 x 5

d. Captopril

e. Aspilet

f. CPG 4 tablet à 1 x 1

g. Diazepam 3 x 5 mg

h. Ariestra 25 mg à satu kali saja