Abses Leher Dalam

Nyeri tenggorok dan demam disertai dengan terbatasnya gerakan membuka

mulut dan leher harus dicurigai kemungkinan disebabkan oleh abses leher dalam.

Absesleher  dalam  terbentuk  

di dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi

dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinusparanasal,telinga  tengah

dan  leher.   Gejala dan tanda klinik biasanya berupa nyeri dan pembengkakan di leher

dalam yang terlibat. Kebanyakan

kuman penyebab adalah golongan Streptococcus, Staphylococcus, kuman anaerob

Bacteroides atau kuman campuran. Abses leher dalam dapat berupa abses peritonsil,

abses retrofaring, abses parafaring, abses submandibula dan angina ludovici.

1. Abses Peritonsil

Etiologi

Proses ini terjadi sebagai komplikasi tonsilis akut atau infeksi yang bersumber

dari kelenjar mukus Weber di kutub atas tonsil. Biasanya kuman penyebab sama

dengan penyebab tonsillitis.

Patologi

Daerah superior dan lateral fossa tonsilaris merupakan jaringan ikat longgar,

oleh karena itu infiltrasi ke ruang potensial peritonsil tersering menempati daerah

tersebut, sehingga tampak palatum mole membengkak. Pada  stadium  permulaan

(stadium infiltrate),  selain pembengkakan tampak   permukaannya  hiperemis. Bila

proses  berlanjut , terjadi  supurasi sehingga daerah tersebut lebih lunak.

Pembengkakan peritonsil akan mendorong tonsil dan uvulakearahkontralateral.Bila

proses  berlangsung  terus,  peradangan  jaringan  di sekitarnya  akan menyebabkan

iritasi pada m.pterigoid interna, sehingga timbul trismus. Abses dapat pecah spontan,

mungkin dapat terjadi aspirasi ke paru.

Gejala dan Tanda

Gejala dan tanda tonsilitis:

- Odinofagia hebat

- Otalgia

- Muntah (regurgitasi)

- Mulut berbau (foeter ex ore)

- Hipersalivasi

- Suara sengau (rinolalia)

- Sukar membuka mulut (trismus)

- Pembengkakan kelenjar submandibula dengan nyeri tekan

Pemeriksaan

- Palatum mole membengkak dan menonjol ke depan

- Uvula membengkak dan terdorong ke kontra lateral

- Tonsil bengkak dan hiperemis

Terapi

Stadium infiltrasi dapat diberikan antibiotika dosis tinggi, obat simtomatik,

kumur-kumur dengan cairan hangat & kompres dingin pada leher. Bila telah

terbentuk abses, dilakukan pungsi di daerah abses, kemudian diinsisi untuk

mengeluarkan nanah. Tempat insisi adalah tempat yang paling menonjol dan  lunak,

atau  pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas

terakhir pada sisi yang sakit. Tonsilektomi pada

umumnya dilakukan sesudah infeksi tenang, 2-3 minggu setelah drainase abses.

Komplikasi

- Abses pecah spontan, dapat mengakibatkan perdarahan, aspirasi paru atau

piremia

- Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring, sehingga terjadi abses paraf

aring. Pada penjalaran selanjutnya, masuk ke mediastinum, sehingga terjadi

mediastinitis. Bila terjadi penjalaran ke daerah intracranial, dapat

mengakibatkan thrombus sinus kavernosus, meningitis, dan abses otak.

2. Abses Retrofaring

Etiologi

Secara umum abses retrofaring terbagi 2 jenis yaitu :1) Akut: Sering terjadi

pada anak-anak berumur dibawah 4 – 5 tahun. Keadaan ini terjadi akibat infeksi pada

saluran nafas atas seperti pada adenoid, nasofaring, rongga hidung,sinus paranasal dan

tonsil yang meluas ke kelenjar limfe retrofaring (limfadenitis) sehingga menyebabkan

supurasi pada daerah tersebut. Sedangkan pada orang dewasa terjadi akibat infeksi

langsung oleh karena trauma akibat penggunaan instrumen (intubasi endotrakea,

endoskopi, sewaktu adenoidektomi) atau benda asing. 2) Kronis: Biasanya terjadi

pada orang dewasa atau anak-anak yang lebih tua. Keadaan ini terjadi akibat infeksi

tuberkulosis (TBC) pada vertebra servikalis dimana pus secara langsung menyebar

melalui ligamentum longitudinal anterior. Selain itu abses dapat terjadi akibat infeksi

TBC pada kelenjar limfe retrofaring yang menyebar dari kelenjar limfe servikal. Pada

banyak kasus sering dijumpai adanya kuman aerob dan anaerob secara bersamaan.

Beberapa organisme yang dapat menyebabkan abses retrofaring adalah

(1) Kuman aerob :

Streptococcus beta –hemolyticus group A,

Streptococcus pneumoniae, Streptococcus non –hemolyticus, Staphylococcusaureus ,

Haemophilus sp

(2) Kuman anaerob :

 Bacteroides sp, Veillonella, Peptostreptococcus, Fusobacteria

Gejala dan tanda klinis

Dari anamnesis biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas atas. Gejala dan

tanda klinis yang sering dijumpai pada anak :

- demam

- sukar dan nyeri menelan

- suara sengau

- dinding posterior faring membengkak (bulging) dan hiperemis pada satu sisi.

- pada palpasi teraba massa yang lunak, berfluktuasi dan nyeri tekan atau

- pembesaran kelenjar limfe leher (biasanya unilateral).

Pada keadaan lanjut keadaan umum anak menjadi lebih buruk, dan biasa dijumpai

adanya:

- kekakuan otot leher (neck stiffness) disertai nyeri pada pergerakan

- air liur menetes (drooling)

- obstruksi saluran nafas seperti mengorok, stridor, dispnea

Gejala yang timbul pada orang dewasa pada umumnya tidak begitu berat bila

dibandingkan pada anak. Dari anamnesis biasanya didahului riwayat tertusuk benda

asing pada dinding posterior faring, pasca tindakan endoskopi atau adanya

riwayat batuk kronis. Gejala yang dapat dijumpai adalah :

- demam

- sukar dan nyeri menelan

- rasa sakit di leher (neck pain)

- keterbatasan gerak leher 

- dispnea

Pada bentuk kronis, perjalanan penyakit lambat dan tidak begitu khas sampai

terjadi pembengkakan yang besar dan menyumbat hidung serta saluran nafas.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya riwayat infeksi saluran napas

atas atau trauma, gejala dan tanda klinik serta pemeriksaan penunjang foto rontgen

jaringan lunak leher lateral. Pada foto rontgen akan tampak pelebaran ruang

retrofaring lebih dari 7 mm pada anak dan dewasa serta pelebaran retrotrakeal lebih

dari 14 mm pada anak dan lebih dari 22 mm pada dewasa. Selain itu juga dapat

terlihat berkurangnya lordosis vertebral servikal.

Diagnosis Banding

Adenoiditis, Tumor , Anuerisma aorta

Penatalaksanaan

1. Mempertahankan jalan nafas yang adekuat :

- posisi pasien supine dengan leher ekstensi

- pemberian O2

- intubasi endotrakea dengan visualisasi langsung / intubasi fiber optik 

- trakeostomi/krikotirotomi

Antibiotik (parenteral) Pemberian  antibiotik secara  parenteral  sebaiknya

diberikan  secepatnya  tanpa menunggu  hasil  kultur  pus. Antibiotik

yang diberikan harus mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram

positip dan gram negatif. Dahulu diberikan kombinasi Penisilin G  dan

Metronidazole  sebagai   terapi  utama,

tetapi sejak dijumpainya peningkatan kuman yang menghasilkan B – laktamas

e kombinasi obat ini sudah banyak ditinggalkan. Pilihan utama adalah

clindamycin yang dapat diberikan tersendiri atau dikombinasikan dengan

sefalosporin generasi kedua (seperti cefuroxime) atau beta –lactamase–

resistant penicillin seperti ticarcillin / clavulanate, piperacillin / tazobactam,

ampicillin / sulbactam. Pemberian antibiotik biasanya dilakukan selama lebih

kurang 10 hari.

2. Simtomatis

3. Bila terdapat dehidrasi, diberikan cairan untuk memperbaiki keseimbangan

cairan elektrolit.

4. Pada infeksi Tuberkulosis diberikan obat tuberkulostatika.

5. Operatif :

a. Aspirasi pus (needle aspiration)

b. Insisi dan drainase :

- Pendekatan intra oral (transoral)

untuk abses yang kecil dan terlokalisir. Pasien  diletakkan  pada

“posisi Trendelenburg”,  dimana  leher  dalam  keadaan hiperekstensi

dan kepala lebih rendah dari bahu. Insisi vertikal dilakukan pada

daerah yang paling berfluktuasi dan selanjutnya pus yang keluar harus

segera diisap dengan alat penghisap untuk menghindari aspirasi pus.

Lalu insisi diperlebar dengan forsep atau klem arteri untuk

memudahkan evakuasi pus.

- Pendekatan eksterna (external approach) baik secara anterior atau

posterior

untuk abses yang besar dan meluas ke arah hipofaring. Pendekatan 

anterior dilakukan dengan membuat insisi secara horizontal mengikuti

garis kulit setingkat krikoid atau pertengahan antara tulang hioid dan

klavikula. Kulit dan  subkutis dielevasi  untuk

memperluas pandangan sampai terlihat m.sternokleidomastoideus.

Dilakukan insisi pada batas anterior m.

sternokleidomastoideus. Dengan menggunakan klem arteri bengkok, m

. Sternokleidomastoideus dan selubung karotis disisihkan ke arah

lateral. Setelah abses terpapar dengan cunam tumpul abses dibuka dan

pus dikeluarkan. Bila diperlukan insisi dapat diperluas dan selanjutnya

dipasang drain (Penrose drain). Pendekatan  posterior  dibuat  dengan

melakukan  insisi 

pada batas posterior m.sternokleidomastoideus. Kepala diputar ke arah 

yang berlawanan dari abses.

Selanjutnya fasia dibelakang m. sternokleidomastoideus diatas abses di

pisahkan. Dengan diseksi tumpul pus dikeluarkan dari belakang

selubung karotis.

Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi ialah:

- penjalaran ke ruang parfaring, ruang vaskular visera-

Penjalaran ke madiastinum

- mediastinitis-Obstruksi jalan napas

- asfiksia-Abses pecah spontan

- pneumonia aspirasi dan abses paru

3. Abses Parafaring

Etiologi

- Tertanam langsung jarum operasi

- Melalui pembuluh darah

- Saluran limfatik/ supurasi dari kelenjar servikal dalam, gigi, tonsil, faring,

hidung,sinus paranasal, mastoid, vertebra servikal.

- Penjalaran infeksi dari ruang peritonsil, retrofaring atau submandibula.

Patologi

Dimulai dari daerah prastiloid sebagai selulitis, jika tidak diobati berkembang

menjadi suatu abses dan akhirnya menjadi suatu trombosis dari vena jugularis

interna.Abses dapat mengikuti m. stiloglossus ke dasar mulut dimana terbentuk

abses.Infeksi dapat menyebar ke anterior ke bagian posterior, dengan perluasan

ke bawah sepanjang sarung pembuluh-pembuluh darah besar, disertai oleh trombosis

v. jugularis/ mediastinitis. Infeksi bagian posterior : meluas ke atas sepanjang

pembuluh- pembuluh darah dan mengakibatkan infeksi intrakranial/ erosi a. karotis

interna.

Gejala dan Tanda

Gejala dan tanda yang utama ialah trismus, indurasi atau pembengkakan

sekitar  angulus mandibula,  demam tinggi, dan pembengkakan dinding lateral faring,

sehingga menonjol ke arah medial.

Pentalaksanaan

- Antibiotik dosis tinggi parenteral

Kuman aerob dan anaerob-Evakuasi abses jika dalam 24-48 jam

tidak ada perbaikan dengan pemberianantibiotik. Insisi abses terdiri

dari :a)Insisi dari luar Dilakukan 2 ½ jari di bawah dan sejajar mandibula.

Secara tumpuleksplorasi di lanjutkan  dari  batas

anterior m. Sternokleidomastoideus ke arah atas belakang menyusuri bagian

Medial mandibula dan m. Pterigoid internamencapai  ruang  parafaring  dengn

terabanya  prosesusstiloid. Bila nanah terdapat di dalam selubung karotis,

insisi dilanjutkan vertikal dari pertenga haninsisi horizontal ke bawah dengan

m. Sternokleidomastoideus.

- Insisi intraoral

Dilakukan pada dinding lateral faring. Dengan memakai klem arteri eksplorasi

dilakukan dengan menembus m. Konstriktor faring superior ke dalam

ruang parafaring anterior. Insisi intraoral dilakukan bila perlu dan sebagai

terapi tambahan insisi eksternal.

Komplikasi

- Penjalaran ke intrakranial-Penjalaran ke mediastinum-Kerusakan dinding

pembuluh darah.

- Nekrosis

- Perdarahan-Flebitis, tromboflebitis dan septikemia.

4. Abses Submandibula

Etiologi

Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur,

kelenjar limfe submandibula. Kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob dan

anaerob.

Gejala dan tanda

- Nyeri leher 

- Pembengkakan di bawah mandibula dan atau di bawah lidah

Terapi

- Antibiotika dosis tinggi yang diberikan secara parenteral

- Abses dangkal & terlokalisasi

evakuasi abses

- Abses dalam & luas

eksplorasi dalam narkosis

5.Angina Ludovici

Etiologi

infeksi dari gigi atau dasar mulut.

Gejala dan tanda

- Nyeri tenggorok & leher 

- Pembengkakan di daerah submandibula

- Dasar mulut membengkak- mendorong lidah ke atas belakang- sumbatan jalan

napas

- sesak napas

Diagnosis

Riwayat sakit gigi, mengorek atau cabut gigi, gejala & tanda klinik.

Terapi

- Antibiotika dosis tinggi

- Dekompresi dan evakuasi pus / jaringan nekrosis

- Pengobatan terhadap penyebab infeksi (gigi)

Komplikasi

- Sumbatan jalan napas

- Penjalaran abses ke ruang leher dalam lain & mediastinum

- Sepsis

DAFTAR PUSTAKA

Soepardi, EA, 2012. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Jakarta : Fakultas kedokteran Universitas Indonesia.