PENDAHULUAN

Conginental Talipes equino varus berasal dari kata-kata Latin : talipes adalah kombinasi

kata talus (ankle) dan pes (foot) equinus berarti "Horselike'  (yang dimaksud disini tumit

dalam posisi fleksi plantar) . Varus berarti inversi dan aduksi.Kelainan kongenital ini menurut

statistik 1-2 per 1000 kelahiran hidup. Laki-laki lebih banyak dari wanita (70% 50%). Dalam

bahasa Inggris Clubfoot. Pada bayi yang baru lahir kelainan ini dapat diketahui atas 3

kelainan dasar

1. Hindfoot ankle : equinus

2. Hindfoot (subatalar) = inversi (=varus)

3.  Forefoot = aduksi

CTEV adalah salah satu anomali ortopedik kongenital yang paling sering terjadi seperti

dideskripsikan oleh Hippocrates pada tahun 400 SM, dengan gambaran klinis tumit yang

bergeser kebagian dalam dan kebawah, forefootjuga berputar kedalam. Tanpa terapi, pasien

dengan clubfoot akan berjalan dengan bagian luar kakinya, yang mungkin menimbulkan nyeri

dan atau disabilitas. Meskipun begitu, hal ini masih menjadi tantangan bagi keterampilan para

ahli bedah ortopedik anak akibat adanya kecenderungan kelainan ini menjadi relaps, tanpa

memperdulikan apakah kelainan tersebut diterapi secara operatif maupun konservatif. Salah satu

alasan terjadinya relaps antara lain adalah kegagalan ahli bedah dalam mengenali kelainan

patoanatomi yang mendasarinya. clubfoot seringkali secara otomatis diangggap sebagai

deformitas equinovarus, namun ternyata terdapat permutasi dan kombinasi lainnya,

seperti Calcaneovalgus,, Equinovalgus danCalcaneovarus yang mungkin saja terjadi.

CTEV merupakan kelainan kongenital kaki yang paling penting karena mudah mendiagnosisnya

tetapi sulit mengkoreksinya secara sempurna, meskipun oleh ortopedis yang berpengalaman.

Derajat beratnya deformitas dapat ringan, sedang atau berat, tergantung fleksibilitas atau adanya

resistensi terhadap koreksi. CTEV harus dibedakan dengan postural clubfoot atau posisional

equinovarus dimana pada CTEV bersifat rigid, menimbulkan deformitas yang menetap bila tidak

dikoreksi segera. 

Menurut penelitian  istilah congenital talipes equinovarus dipergunakan pada clubfoot

yang idiopatik untuk membedakan bentuk lainnya seperti neurologik,  teratologik, fungsional

dan lain-lain. Kebanyakan bayi yang baru dilahirkan tampak mempunyai clubfoot, ini

disebabkan oleh posisi intra uterine yang akan terkoreksi secara spontan dalam beberapa hari

atau minggu. Satu cara yang mudah untuk membedakan CTEV dengan keadaan fisiologis

pada bayi yang baru dilahirkan adalah dengan cara sebagai berikut  : koreksi dulu forefoot

keposisi normal dan lakukan gerakan dorsofleksi secara pasif pada pergelangan kaki. Bila

ibu jari kaki bisa menyentuh crista tibia; ini berarti bukan CTEV. Jadi bisa kita bedakan 2 macam

clubfoot pada bayi baru lahir : tipe non  ridid dan tipe"'rigid'.

Dalam literatur dilaporkan keberhasilan terapi konservatif pada CTEV berbeda-beda, Kite (1930,

1964) (80:90)% hasil baik. Lloyd-Roberts (1971) dan Wayne-Davis (1964) (30-50)%

Ponseti (89)% dengan operasi terbatas.

Terapi dianggap berhasil bila koreksi itu memberikan kaki yang berfungsi, tidak nyeri,

plantigrade, mobilitis yang baik, tanpa menimbulkan callus, dan tidak memerlukan sepatu

khusus.Tampaknya keberhasilan ini tergantung sekali dari perbandingan banyaknya tipe yang

dilakukan terapi konservatif. Kalau semua tipe I keberhasilan bisa mencapai 100%, kalau tipe II

keberhasilan bisa mencapai 0%.

Pada beberapa kelainan kongenital yang bisa memberikan gambaran talipes equino

varus (sekunder) seperti myelomeningocel (spina bifida), arthrogryposis, constriction band,

absent dari tibia. Kelainan TEV pada penderita-penderita ini terapinya secara konservatif

akan lebih sulit dan sangat resisten. Maka dan itu golongan TEV pada kelainan ini kita

golongkan tipe III.

Jadi ada 3 tipe klasifikasi yang disesuaikan dengan keberhasilan pengobatan;

I.    Tipe non rigid : posisi intrauterin (packing syndrome)

II.   Tipe, rigid : clubfoot - moderate – severe

Ill.  Tipe resistent rigid : clubfoot yang ada hubungannya dengan keadaan penyakit seperti

myelomeningocel, arthrogryposis, constriction band dan lain-lain (=teratologic type)

Mekanisme terjadinya CTEV

Postur (sikap, posisi) yang abnormal dari janin, kakinya dipertahankan dalam

posis equinovarus. Mulai sejak ini adanya muscular imbalance yaitu invertors, terutama

m.tibialis posterior sangat memegang peranan yang diperkuat oleh tendon-tendon dan

expansinya. Otot dan tendonnya menarik os naviculare menjadi posisi  subluksasi.

Akibatnya bagian anterior talus ini seluruhnya;cartilage dengan mudah berubah arah, dimana

corpus tali terfikser didalam ankle mortise.

Beratnya CTEV ini tergantung daripada berapa besar deviasi-nya. Besarnya faktor

neurologis atau penyebab malformasi, terbatasnya letak kaki, kwalitas seluruh otot-

otot merupakan kunci utama manifestasi variasi keadaan beratnya CTEV. Maka dari itu

beberapa variasi bisa terjadi : beratnya kelainan midtarsal (aduksi) dan beratnya kelainan

subtalar (varus). Bayi CTEV yang baru dilahirkan, pemendekan otot triceps adalah fisiologis.

Konsep ini perlu diperhatikan sewaktu melakukan koreksi. Bila stretching otot ini dilakukan

tidak sesuai dengan urutannya, akan menimbulkan kontraksi-kontraksi yang abnormal. Jangan

sekali-kali melakukan stretching triceps sebelum melakukan realigment sendi midtarsal. Bila

dorsofleksi ini dilakukan secara paksa akan terjadi flattening daripada talus ibarat efek

daripada “nutcracker “ . Bila hambatan, ini dilanjutkan terus akan terjadi gerakan

midtarsal (fore foot) danakan terjadi "rocker bottom foot'. Untuk menghindari ini varus

dikoreksi dulu dengan mengoreksi calcaneus kerah valgus pada sendi subtalar.

Singkatnya

1. Koreksi aduksi (fore foot) untuk menghidari flattening talus

2. Koreksi varus (subtalar) untuk menghindari rocker bottom foot

Penatalaksanaan CTEV bertujuan untuk mencegah terjadinya disabilitas sehingga

penderita dapat melakukan aktifitas secara normal baik ketika anak-anak maupun setelah tumbuh

dewasa. Penatalaksanaan CTEV harus dapat dilakukan sedini mungkin, minimal pada beberapa

hari setelah lahir, meliputi koreksi pasif, mempertahankan koreksi untuk jangka panjang dan

pengawasan sampai akhir pertumbuhan anak. Pada beberapa kasus diperlukan tindakan

pembedahan. Penatalaksanaan rehabilitasi medis pada penderita CTEV sangat penting dalam hal

mencegah terjadinya disabilitas secara dini maupun setelah dilakukan tindakan koreksi secara

operatif.3

Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal

dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah

tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki.

Deformitas talipes diantaranya :

Talipes varus : inversi atau membengkok ke dalam

- Talipes valgus : eversi atau membengkok ke luar

- Talipes equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendanh daripada tumit

- Talipes calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit

ETIOLOGI

Sampai sekarang belum diketahui penyebab daripada CTEV. Simon menyimpulkan

ada 6 teori mengenai etilogi CTEV.

1.  Teori kromosom

Adalah teori hereditary germ plasm. Defek sudah terdapat didalam unferilized germ

cell, jadi defek sudah ada sebelum fertilisasi. lni terbukti menurut Palmer (1964) CTEV

lebih sering terjadi pada keluarga-keluarga dimana sudah ada menderita CTEV. Wyne-Davis

(1964) mencatat ada peningktan insiden CTEV dalam keluarga yang menderita CTEV.

Mungkin CTEV diturunkan sebagal polygenic multifactonal trait pada racial group

seperti Polynesia yang mempunyai insidensi tinggi. Inipun bisa dilihat angka CTEV pada

laki-laki lebih banyak daripada wanita (Kite =70% laki).

2.    Teori embrionik

Teori ini menyatatan bahwa defek terjadi pada saat fertilized germ cells. Teori ini

diajukan oleh Irani, Sherman dan Settle bahwa defek terjadi' dalam embryonic period

(mulai konsepsi -12 minggu). Berdasarkan didapatkannya collum tali yang pendek dengan

mengarah ke medial dan plantar pada semua CTEV. Kejadian ini  oleh karena defek dan

pertumbuhan os talus pada periode pertumbuhan embrio. Teori ini banyak menyanggah

karena kelainan os talus ini tidak selalu primer, tetapi bisa disebabkan oleh gaya yang tidak

simetris selama pertumbuhan. Begitu pula adanya CTEV yang unilateral melemahkan teori

embrionik.

3.   Teori  atogenik

Teori ini menyatatan bahwa adnaya/terjadinya pertumbuhan yang terhenti  (arrest of

development).Teori ini pertama diajukan oleh Bohm (1929) : development arrest pada awal

pertumbuhan janin. Terjadinya pertumbuhan ini bisa secara permanen, temporer atau

perlambatan. Permanent arrest bisa mengakibatkan malformasi kongenital, dimana

temporary arrest mengakibatkan keadaan serupa dengan garis-garis dari Harris.  Pertumbuhan

yang lambat bisa terjadi misalnya karena, pemberian steroid.

Dan ketiga teori ini yang bisa menimbulkan CTEV adalah temporary arrest. Apabila

temporary arrest ini terjadi pada minggu ke 7-8 pertumbuhan embrio maka akan terjadi

CTEV yang tipenya berat dan bila terjadi setelah minggu ke 9 tipe CTEV lebih ringan.

"Arrest theory' ini diperkirakan ada hubungannya dengan perubahan faktor genetik yang

disebut"cronon" yaitu faktor yang menentukan saat yang tepat terjadinya modifikasi yang

progresif yang berlangsung saat pertumbuhan.

Jadi CTEV disebabkan oleh suatu elemen yang disruptif (lokal atau general) yang menyebabkan

perubahan didalam faktor genetik (=cronon). Perubahan-perubahan struktur kemudian

terhenti, sedangkan pertumbuhan berjalan terus dibawah impuls-impuls yang diterima cronon

setelah mengalami kerusakan (antara minggu ke 8-12). Jadi kaki adalah dibawah suatu

pengontrol yang bisa mengalami keadaan patologis dan mengarah  kepertumbuhan yang

abnormal. Pada akhir dari fase "growth arrest', pertumbuhan mulai normal kembali

akan dimulai dari titik pertumbuhan yang terakhir                                                            I

4.     Teori fetal atau intra uterin packing:

Teori ini paling tua seperti apa yang diajukan oleh Hippocrates (400 BC) dan Galen (200

AD) bahwa CTEV itu disebabkah oleh extrinsic pressure daripada janin dalam uterus

5.    Teori neurologis : kelainan primer pada syaraf .

6.   Teori miologis : kelainan primer pada otot (5 & 6) adalah dalam bentuk defek yang

subklinis

PATO-ANATOMI

Seluruh kaki rotasi ke dalam terhadap talus. Rotasi ini primer terjadi

pada : talocalcaneus, talonaviculare dan calcaneocuboid. Rotasi juga terjadi pada sendi-sendi

lainnya, tetapi sedikit sekali dan tidak berarti.

Sendi talocruralis

Talus dalam posisi equinus serta cenderung menggulir (roll) kedepan dari mortise. Malleolus

fibularis letaknya (posisi) posterior.

Ada beberapa pendapat mengenai letak posterior malleolus lateral ini

·               Karena rotasi kedalam daripada talus pada sendi kaki

·               Karena torsi tibia keluar

·               Karena syndesmosis tibia fibularis yang abnormal

Semua sependapat terjadinya rotasi kedalam daripada talocalcaneal dan talonaviculare,

naviculare berputar dan bergeser ke medial terhadap caput tali. Tuberositas calcaneal

bergeser (rotasi) keluar mendekati malleolus lateralis. Kenyataannya terjadinya pemendekan

ligament dibagian medial sehingga naviculare mendekati malleolus medialis dan dibagian

pemendekan ligamen-ligamen lateral calcaneus fibularis dan talofibularis

yang mengakibatkan fibula letak posterior.

Talus

Kelainan bentuk talus adalah karena terjepit (contriction encasement) sehingga tidak

bisa bergerak leluasa pada persendian ini mengakibatkan : enchondral growth yang terbatas,

talus lebih kecil, articular cartilage akan mengalami artofis bila tidak bergerak. (Prinsip

cartilage survival = fluid motion, intermitten pressure) Caput dan collum tali tumbuh kearah

medial dan angulasi ke plantar akibat tekanan dari pemendekan ligament.  Keadaan

ini,berjalan progresif dan hanya bisa dihindari bila dilakukan"realignment', dimana hyaline

cartilage tidak akan mengalami artrofis. Realignment ini harus dilakukan sedini mungkin,

dipertahankan dan digerakkan dini agar bisa tumbuh normal.

Mengenai letak corpus talus dalam mortis ada perbedaan pendapat menurut McKay  : neutral

Goldner menyatakan terjadi internal rotation, sedangkan menurut Carrol  yang dengan analisa

komputer mendapatkan external rotation.

Subtalar complex

Terdiri atas 3 persendian : talocalcaneal, talonavicular, calcaneocuboid.

1. Sendi talo calcaneal

Sendi ini terdiri dari 3 permukaan, yang penting adalah hubungan calcaneus dengan

talus, yang mengalami rotasi abnormal dalam 3 dimensi : sagital, coronal, horizontal.Rotasi

horizontal calcaneus sekitar ligamen interosseous adalah sangat significant. Interosseous

ligament ini terdiri dari 3 ligament yang terpisah : ligament posterior sendi talocancaneal

navicular, ligament anterior subtalar (posterior talocalcaneal joint) dan interosseous ligament

(cervical ligament)

Karena calcaneus berputar horizontal ke medial pada sumbu ligament interosseous,

calcaneus akan bergeser dibawah caput dan collum tali didepan dari ankle joint dan

tuberositas calcaneus bergerak mendekati malleolus fibularis dibelakang ankle joint. Selain itu

calcaneus posisinya varus dan equinus terhadap ankle (ini ditulis dalam semua literatur,

kecuali rotasi horizontal). Varus disebabkan oleh rotasi coronal. Jadi terjadi kombinasi

rotasi horizontal dan coronal, bagian belakang daripada calcaneus diibaratkan sebagai pisang.

Equinus disebabkan oleh rotasi sagital. Apa yang terjadi akibat horizontal daripada calcaneal

terhadap talus?. Ligamen calcaneo fibularis yang normal arahnya oblique, berubah menjadi

vertikal, memendek, serta, menebal. Begitu pula terjadi penebalan peroneal sheath dan

ligamen tali fibularis posterior.

2. Sendi talo naviculare

Sendi ini berbentuk ball & socket; dalam keadaan normal navicular (socket) bisa

bergerak leluasa kesegala arah bersama-sama dengan gerakan calcaneo cuboid dan

talocalcaneal. Pada CTEV os naviculare bergeser kearah medial dan plantar terhadap caput

tali. Bila keadaan ini dipertahankan, sendi tulang rawan yang mempunyai kontak satu

dengan yang lainnya (talo navicular) pertumbuhan daripada osteochondral akan menjurus ke

medial dan plantar (longitudinal growth) serta kelainan ini akan progresif. Istilah naviculare

mengalami luxasi/subluxasi terhadap caput tali adalah kurang tepat. Namun demikian

posisi naviculare ini perlu di "realign" agar arah pertumbuhan talus menuju kearah yang

normal, bila terlambat cartilage pada bagian lateral akan mengalami atrofis.

Tindakan"realign” ini bisa mengalami kesulitan, akibat daripada pemendekan tendon tibialis

posterior,deltoid ligament (tibio-navicular) , calcaneonavicular ligament (spring ligament),

seluruh kapsul navicular, ligament talo navicular dorsalis, bifurcate ligament, cubonavicular

oblique ligament.

3. Sendi calcaneo-cuboid

Pada CTEV sendiri terjadi malposisi, cuboid bergeser ke medial terhadap calcaneus dan

dibawah tulang navicular ,dan cuneiform. Internal rotation yang berkelanjutan

mengakibatkan bifurcate ligament (calcaneo-cuboid, calcaneo-navicular ligament), ligament

plantaris longus, plantar calc-cuboid ligament, navicular cuboid ligament,  inferior external

retanicular (cruciate ligament), dorsal calcaneo-cubo ligament, cubonavicular

ligament pemendekan sehingga midfoot menjadi supinasi dan fore foot aduksi.

Namun demikian karena kedua elemen subtalar, talocalcaneus dan talo navicular telah

terkoreksi, sendi calcaneo cuboid terkoreksi dengan baik, kecuali pada resisitant clubfoot.

Apa yang terjadi pada otot-otot dan jaringan lunak lainnya?

Masalah masalah otot dan jaringan lunak yang dapat terjadi pada penderita “CTEV”

1. Otot

Pada pemeriksaan ultramikroskop diketemukan otot yang posteromedial  :

pemendekan akibat dari sedikit bertambahnya jaringan fibrosis karena inervasi yang berkurang

yang terjadi pada saat pertumbuhan intrauterine atau law of fibrous tissue (Swynyard,

Bleck) , Isaac dkk.Handelsman dkk menemukan dengan pemeriksaan histo-kimiawi dan

mikroskop elektron dari otot yang dibiopsi terjadinya perubahan : struktur otot dimana

proporsi serat-serat otot tipe I lebih banyak dibandingkan tipe II (normal otot skeletal serat

otot tipe I : tipe II (1:1) - (1:2).

Keadaan in menunjukkan adanya defek neuromuscular junction atau menunjukkan CTEV ada

hubungannya dengan kelainan neuromusculer, tetapi bagaimana hubungannya terhadap

fungsi atau umur belum bisa dijelaskan (Mellerowicz) Adanya atrofi otot adalah merupakan

tanda-tanda yang tetap pada CTEV.Muskulus peroneus mengalami atrofis yang lebih banyak

dibandingkan otot-otot yang mempertahankan deformitas.

Secara mikrosokopis jumlah serat-serat otot tidak mengalami perubahan. Atrofis ini

disebabkan oleh karena ukuran tiap serat otot mengecil. Pada pertumbuhan janin pada

semester kedua, serat otot mengalami pertambahan dalam ukuran (besar) dari masing-

masing serat jadi.ukuran jumlahnya. Serat otot peroneus lebih kecil dibandingkan serat otot

posteromedial yang mempertahankan deformitas oleh karena m.peroneus tidak aktif.

2. Selubung tendon (tendon sheath)

Mengalami penebalan terutama tibialis posterior, peroneus, hallucis, digitorum

communisKapsul sendi :

Pemendekan dan menebal (contracted) pada ankle posterior, subtalar, talonavicular,

calcaneocuboid.

3. Ligament

Pemendekan dan perubahan calcaneo fibular, talofibular, deltoid, plantar ligament

balk longus dan brevis, spring ligament, bifurcate ligament.

4. Fascia

Penebalan pada permukaan dan fascia plantaris

PEMERIKSAAN

Meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan radiologi

Anamnesa meliputi : kehamilan, keluarga dan lain-lain

Pemeriksaan Iokal : apakah ada fixed equinus, varus pada subtalar (hind foot), kaki

depan dalam posisi aduksi. Betis bentuknya kecil dan tumit "kosong' (bantalan tumit

lunak karena calcaneus tertarik keproximal oleh Achilles yang memendek) dan tumit

tampak letaknya tingi.

Pada palpasi pertama akan memberikan kesan mengenai tingkat kekakuan (rigiditas) yang

menunjukkan "tingkat kesulitan' yang akan dihadapi saat melakukan tindakan koreksi.

Bentuk kaki yang pendek, gemuk dan kaku dengan lipatan kulit yang dalam pada arkus akan

sangat sulit untuk dilakukan koreksi.

Beberapa kelainan kongenital yang memberi gambaran talipes equinus varus yang

merupakan suatu syndrome seperti arthrogryposis, constriction band dan juga pada

myelomeningocel.

Pemeriksaan radiologis

X-ray dibuat bayi umur (3-6) bulan, menilai keberhasilan serial platering, menentukan

sikap apa perlu tindakan operasi untuk memperoleh koreksi yang maksimal, menentukan

berat/ringannya CTEV. Cara yang paling sederhana yaitu membuat foto AP dan akan

kelihatan talus dan calcaneus tumpang tindih. Penting untuk menilai x-ray apakah

ada "paralelisme" antara sumbu talus dan calcaneus yang terjadi pada CTEV. Normal besar

sudut sumbu talus dan calcaneus = 30 (sudut dari Kite).

Demikian pula x-ray posisi lateral dimana kaki dibuat dorsofleksi maksimal juga akan

memberikan gambaran "paralelisme" pada CTEV. Pada kaki yang normal ujung talus dan

calcaneus selalu overlap (tumpang tindih), sedangkan pada CTEV tidak ada, menunjukkan

adanya kapsul posterior yang tegang dan varus. Lateral x-ray juga bisa untuk melihat

adanya "rocket bottom"yaitu garis yang melalui tepi bawah calcaneus melewati

bagian bawah sendi calcaneo cuboid, dan juga bisa untuk melihat adanya flat topped

talus. Sering x-ray selain operatif dan post operatif, dipakai intra operatif untuk melihat

apakah release dan realigment sudah cukup?

Pendekatan pada orang tua bayi

Pendekatan dengan memberikan jawaban yang bijak dan untuk mengurangi

kecemasan orang tuanya sangat penting. Jelaskan bahwa penyebab dari CTEV ini tidak

diketahui, selain kakinya, organ-organ lainnya normal dan kelak akan bisa berfungsi normal

bila diterapi dengan baik dan teratur. Kalau perlu buat dokumentasi agar bisa dibandingkan

dengan hasil final dari tindakan dokter. Ceriterakan (jelaskan) cara terapi (tingkat-

tingkatnya) seperti plastering tiap minggu kemudian 2 minggu sampai koreksi penuh kalau

perlu dengan sepatu. Dennis Browne dan ada kemungkinan dilakukan tindakan operasi.

Prognosis

Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar dapat diperbaiki; walupun

demikian, keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering kambuh, terutama pada bayi

dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler. Beberapa kasus

menunjukkan respon yang positif terhadap penanganan, sedangkan beberapa kasus lain

menunjukkan respon yang lama atau tidak berespon samasekali terhadap treatmen. Orangtua

harus diberikan informasi bahwa hasil dari treatmen tidak selalu dapat diprediksi dan tergantung

pada tingkat keparahan dari deformitas, umur anak saat intervensi, perkembangan tulang, otot

dan syaraf.

Fungsi kaki jangka panjang setelah terapi secara umum baik tetapi hasil study

menunjukkan bahwa koreksi saat dewasa akan menunjukkan kaki yang 10% lebih kecil dari

biasanya

Penanganan

Sekitar 90-95% kasus club foot bisa di-treatment dengan tindakan non-operatif. Penanganan

yang dapat dilakukan pada club foot tersebut dapat berupa :

Non-Operative :

Pertumbuhan yang cepat selama periode infant memungkinkan untuk penanganan

remodelling. Penanganan dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan

yaitu : koreksi dari deformitas, mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot

normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas.

Koreksi dari CTEV adalah dengan manipulasi dan aplikasi dari serial “cast” yang dimulai

dari sejak lahir dan dilanjutkan sampai tujuan koreksi tercapai. Koreksi ini ditunjang juga

dengan latihan stretching dari struktur sisi medial kaki dan latihan kontraksi dari struktur

yang lemah pada sisi lateral.

Manipulasi dan pemakaian “cast” ini diulangi secara teratur (dari beberapa hari sampai 1-

2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk mengakomodir pertumbuhan yang cepat pada

periode ini.

Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan koreksi bedah untuk memperbaiki struktur

yang berlebihan, memperpanjang atau transplant tendon. Kemudian ektremitas tersebut

akan di “cast” sampai tujuan koreksi tercapai. Serial Plastering (manipulasi pemasangan

gibs serial yang diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu dialakukan koreksi

dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16 tahun.

Perawatan pada anak dengan koreksi non bedah sama dengan perawatan pada anak

dengan anak dengan penggunaan “cast”. Anak memerlukan waktu yang lama pada

koreksi ini, sehingga perawatan harus meliputi tujuan jangka panjang dan tujuan jangka

pendek. Observasi kulit dan sirkulasi merupakan bagian penting pada pemakaian cast.

Orangtua juga harus mendapatkan informasi yang cukup tentang diagnosis, penanganan

yang lama dan pentingnya penggantian “cast” secara teratur untuk menunjang

penyembuhan.

Perawatan “cast” (termasuk observasi terhadap komplikasi), dan menganjurkan orangtua

untuk memfasilitasi tumbuh kembang normal pada anak walaupun ada batasan karena

deformitas atau therapi yang lama.

Perawatan “cast” meliputi :

Biarkan cast terbuka sampai kering

Posisi ektremitas yang dibalut pada posisi elevasi dengan diganjal bantal pada hari

pertama atau sesuai  intruksi

Observasi ekteremitas untuk melihat adanya bengkak, perubahan warna kulit dan

laporkan bila ada perubahan yang abnormal

Cek pergerakan dan sensasi pada ektremitas secara teratur, observasi adanya rasa nyeri

Batasi aktivitas berat pada hari-hari pertama tetapi anjurkan untuk melatih otot-otot

secara ringan, gerakkan sendi diatas dan dibawah cast secara teratur.

Istirahat yang lebih banyak pada hari-hari pertama untuk mencegah trauma

Jangan biarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam cast, jauhkan benda-benda kecil yang

bisa dimasukkan ke dalam cast oleh anak

Rasa gatal dapat dukurangi dengan ice pack, amati integritas kulit pada tepi cast dan

kolaborasikan bila gatal-gatal semakin berat

Cast sebaiknya dijauhkan dari dengan air

Operatif

Indikasi dilakukan operasi adalah sebagai berikut :

• Jika terapi dengan gibs gagal

• Pada kasus Rigid club foot pada umur 3-9 bulan

Operasi dilakaukan dengan melepasakan karingan lunak yang mengalami kontraktur

maupun dengan osteotomy. Osteotomy biasanya dilakukan pada kasus club foot yang

neglected/ tidak ditangani dengan tepat.

Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu, tindakan ini dimulai

dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau masih ada equinus, dilakuakan posterior

release dengan memisahkan seluruh lebar kapsul pergelangan kaki posterior, dan kalau

perlu, kapsul talokalkaneus. Varus kemudian diperbaiki dengan melakukan release

talonavikularis medial dan pemanjangan tendon tibialis posterior.(Ini Menurut BuKu

Appley).

Pada umur > 5 tahun dilakukan bone procedure osteotomy. Diatas umur 10 tahun atau

kalau tulang kaki sudah mature, dilakukan tindakanartrodesis triple yang terdiri atas

reseksi dan koreksi letak pada tiga persendian, yaitu : art. talokalkaneus, art.

talonavikularis, dan art. kalkaneokuboid.

PENANGANAN/TERAPI

Ada 2 cara terapi umum untuk CTEV

1.    Konservatif

2.   Operatif

Dalam literature  didapatkan kalimat-kalimat yang perlu dipahami seperti:

·      A prognosis in breech delivery is better than in a vertex presentation

·      Contracted tissue (soft tissue : ligaments,  capsules) are hard; physis, articular cartilage

are soft; manipulation is vulnerable (iatrogenic)

·      Forceful manipulation stretching cast are more radical than surgery. In other words

conservative treatment is more than open surgical reduction

·    The succesful non operatively treated clubfoot is much better than the succesful

surgically treated foot

Tujuan daripada terapi:

1.   Reposisi yaitu mengembalikan kelainan,unsur-unsur equinus, varus, aduksi dan cavus,

sehingga konsentris (calcaneo-talo-navicular)

2.   Mempertahankan reposisi

3.   Memperbaiki aligment artikulasi tarsus dan ankle kearah normal

4.   Memperoleh muscle balance

5.   Dan mobile foot

Sehingga dengan demikian diperoleh fungsi yang maksimal bebas nyeri, plantigrade dengan

mobilitas yang baik, tidak terjadi callus, tanpa bantuan sepatu khusus.

Terapi konservatif

Ada beberapa cara:

1.    Serial plastering

2.      Stretching kemudian dipasang Dennis Brown Splint

3.    Adhessive strapping

4.   Physiotherapy

Tiga minggu pertama setelah dilahirkan merupakan "golden period' untuk tindakan

konservatif atas dasar maternal sex hormone. Makin dini dilakukan koreksi, makin tinggi

angka keberhasilan. Keberhasilan dari tindakan konservatif tergantung beberapa faktor :  umur

penderita, tingkat beratnya kelainan, kecakapan (skill) dari dokter, pengertian mengenai

pathoanatomi.

Mengenai angka-angka keberhasilan telah dikemukan pada pendahuluan. Cara tindakan

konservatif yang umum dilakukan adalah dengan cara serial plastering. Tindakan operasi

sebaiknya dilakukan bila tindakan serial plastering yang secara berturut-turut sampai umur

3 bulan tidak berhasil, dan juga harus dilihat kondisi bayi (optimal untuk narkose dan lain-lain)

Komplikasi yang bisa terjadi pada serial plastering

Pressure necrosis, rocker bottom foot, flattering permukaan talus bagian posterior, cavus

yang bertambah, rotasi ankle ke lateral, kaku sendi, longitudinal breach. Kegagalan memutar

horizontal subtalar (calcaneus) akan memberikan gambaran penderita berjalan dengan kaki

yang rotasi kedalam (endorotasi) dimana malleolus fibula akan tetap letaknya posterior.Below

knee cast (BK) tidak bisa mempertahankan kaki dalam external rotation terhadap talus  (10)(11)

Above knee cast (AK) selaian mempertahankan hal tersebut diatas juga meletakkan

aligment tungkai yang fisiologis. Rotasi internal daripada tibia terhadap femur kapsul

posterior yang oblique daripada lutut masih tegang saat bayi baru dilahirkan.

Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada terapi konservatif

mungkin dapat terjadi maslah pada kulit, dekubitus oleh karena gips, dan koreksi yang tidak

lengkap. Beberapa komplikasi mungkin didapat selama dan setelah operasi. Masalah luka dapat

terjadi setelah operasi dan dikarenakan tekanan dari cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi

dari deformitas dapat menarik kulit menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu.

Ini membuat bagian kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya

waktu, dan jarang memerlukan cangkok kulit.

Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi setelah operasi

kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan tambahan untuk mengurangi infeksi dan

antibiotik untuk mengobati infeksi. Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat.

Pembuluh darah dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi terbentuk

oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki. Deformitas

ini biasanya terkoreksi sendir dengan bertambahnya usia

OPERASI

George Frederich Louis Stromeyer di Hanover (1804-1876) melalukkan closed tenotomy

daripada CTEV. William John Little dari London (1810-1894) datang ke Stromeyer untuk

operasi pes equnovarus (karena post polio; thesisnya mengani CTEV dan kembali ke lnggris

melakukan operasi ATL (closed tenotomy). Phelps (New York, 1881) setelah penemuan Lister,

berani melakukan operasi terbuka selain ATL juga posteromedial release. Pada abad ke 20,

tindakan operasi dianggap aman dan cara-cara lebih baik seperti Turco (posteromedial release);

dan cara terakhir subtalar release dengan insisiCincinnati atau insisi

bilateral. (20) Bensahel(2)    menganjurkan tindakan operasi pada tiap penderita CTEV tidak

semua sama. Operasinya adalah "a la carte” approach. It is essensial that the existing

deformities be assessed and the technique adapted "ala carte" to the foot not  the foot to the

technique.

Insisi kulit posteromedial (cara Cordivilia) memberikan jaringan parut yang kurang

baik, dan banyak yang lebih senang menggunakan insisi melingkar (Cincinnati).Pertama kali

insisi Cincinnati diperkenalkan oleh Giannatras dan dipopulerkan oleh Crawford dan Iebih

diperinci oleh McKay dan Simon.

Paley melakukan koreksi, CTEV dengan memakai alat ilizarov. Bila umur kurang dari 8 tahun

distraksi dilakukan tanpa osteotomi dan bila umur lebih dari 8 tahun dilakukan dengan

osteotomi distraksi.

Komplikasi-komplikasi tindakan operasi :  

1.    Infeksi

2.   Nekrosis oleh kerusakan (lesi) pembuluh darah utama

3.    Jaringan parut yang jelek

4.    Kaku sendi

5.    Over/under correction

6.   Dislokasi os naviculare

7.   Flattening atau beaking talar head

8.   Talar necrosis

9.    Kelemahan otot yang mempengaruhi gait

10. Skew foot