REFERAT

Congenital Talipes Equinovarus (CTEV)/ Club Foot

Oleh:

Thurga Subramaniam 0810714038

Linnet Ashwini 0810714047

Pembimbing:

dr. Thomas, SpOT

Laboratorium / SMF Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Rumah Sakit Umum Dokter Saiful Anwar

Malang

2013

BAB I

1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

CTEV atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum untuk

menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah/bengkok dari keadaan

atau posisi normal. Deformitas ini memerlukan terapi dan penanganan sedini

mungkin agar disabilitas yang mungkin ditimbulkan tidak berlanjut ke kehidupan

dewasa. 1,2,3.

Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan

talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti

kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi kelainan ankle dan

kaki. Deformitas talipes diantaranya :

• Talipes Varus : inversi atau membengkok ke dalam.

• Talipes Valgus : eversi atau membengkok ke luar.

• Talipes Equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada

tumit.

• Talipes Calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit.

Clubfoot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan

angka kejadian yang paling tinggi adalah tipe Talipes Equino Varus (TEV)

dimana kaki posisinya melengkung ke bawah dan ke dalam dengan berbagai

tingkat keparahan. Unilateral clubfoot lebih umum terjadi dibandingkan tipe

bilateral dan dapat terjadi sebagai kelainan yang berhubungan dengan sindroma

lain seperti aberasi kromosomal, artrogriposis (imobilitas umum dari persendian),

cerebral palsy atau spina bifida.

Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1:700 sampai 1:1000 kelahiran

hidup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan.

Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada

kembar dizigot. Ini menunjukkan adanya peranan faktor genetika. Insidensi pada

laki-laki 65% kasus, sedangkan pada perempuan 30-40% kasus. Pada pasien

pengambilan cairan amnion, deformitas ekstrimitas bawah kira-kira mencapai 1-

1,4% kasus. Sedangkan pada ibu yang mengalami pecah ketuban kira-kira

terdapat 15% kasus. Epidemiologi CTEV terbanyak pada kasus-kasus amniotik.

Terapi dianggap berhasil bila koreksi itu memberikan kaki yang berfungsi,

tidak nyeri, plantigrade, mobilitis yang baik, tanpa menimbulkan callus, dan tidak

memerlukan sepatu khusus.Tampaknya keberhasilan ini tergantung sekali dari

2

perbandingan banyaknya tipe yang dilakukan terapi konservatif. Kalau semua

tipe I keberhasilan bisa mencapai 100%, kalau tipe II keberhasilan bisa mencapai

0%. Kelainan TEV pada penderita-penderita ini terapinya secara konservatif

akan lebih sulit dan sangat resisten. Maka dan itu golongan TEV pada kelainan

ini kita golongkan tipe III.

Jadi ada 3 tipe klasifikasi yang disesuaikan dengan keberhasilan

pengobatan;

I. Tipe non rigid : posisi intrauterin (packing syndrome)

II. Tipe, rigid : clubfoot - moderate – severe

Ill. Tipe resistant rigid :

clubfoot yang ada hubungannya dengan keadaan penyakit seperti

myelomeningocel, arthrogryposis, constriction band dan lain-lain

(=teratologic type)

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apakah pengertian CTEV?

1.2.2 Bagaimana patofisiologi dari CTEV?

1.2.3 Bagaimana tatalaksana untuk CTEV?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

1.3.1.1 Mengetahui dan memahami patofisiologi dan penatalaksanaan CTEV.

1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1 Mengetahui definisi CTEV.

1.3.2.2 Mengetahui epidemiologi CTEV.

1.3.2.3 Mengetahui etiologi dari CTEV.

1.3.2.4 Mengetahui patologi anatomi dan fisiologi CTEV.

1.3.2.5 Mengetahui klasifikasi dari CTEV.

1.3.2.6 Mengetahui gambaran klinis dari CTEV.

1.3.2.7 Mengetahui pemeriksaan diagnostik dan diagnosis banding CTEV.

1.3.2.8 Mengetahui penatalaksanaan pada klien dengan CTEV.

1.3.2.9 Mengetahui prognosis dan komplikasi dari CTEV.

BAB II

3

PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus) sering disebut juga clubfoot

adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai,

adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery,

Schwartz). Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukkan

suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada

ankle-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (meng.kuda) dan varus

(bengkok ke arah dalam/medial).

2.2 EPIDEMIOLOGI

Insidens congenital talipes equinovarus yaitu 1 dari setiap 1000 kelahiran

hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada perempuan (2:1). 50%

bersifat bilateral.

2.3 PATOLOGI

2.3.1 PATOLOGI ANATOMI

Deformitas bentuk kaki dikarakterisasi dengan komponen-komponen

anatomis sebagai berikut:

Adduksi midtarsal

Inversi pada sendi subtalar (varus)

Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus)

Kontraksi jaringan di sisi medial kaki

Tendo Achilles memendek

Gastrocnemius kontraktur dan kurang berkembang

Otot-otot evertor sisi lateral tungkai bawah kurang berkembang

Kombinasi deformitas equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar,

inversi hindfoot dan adduksi mid-forefoot disebabkan oleh displacement dari sisi

medial dan plantar serta rotasi medial sendi talocalcaneonavicular Schlicht

(1963) melaporkan suatu penelitian CTEV yang dilakukannya pada bayi-bayi

yang lahir mati atau mati segera sesudah lahir. Dilakukan diseksi kaki, yang

semuanya menunjukkan deformitas dengan derajat yang berat. Dia menyatakan

bahwa tulang-tulang mengalami distorsi, khususnya talus, calcaneus, navicularis,

cuboid dan metatarsal, tetapi yang paling parah adalah talus. Tidak hanya terjadi

4

malformasi tulang, tetapi jaringan-jaringan lain yang berhubungan dengannya

juga mengalami distorsi. Pada semua kaki yang didiseksinya, talus

memperlihatkan distorsi facet pada permukaan superior, oleh karena itu tidak

pas masuk dalam lekukan tibia-fibula. Inilah penyebab terpenting persistensi

deformitas equinus.

Talus dan calcaneus pada kaki deformitas berat sering lebih kecil

daripada normal, sehingga kakipun terlihat lebih kecil. Bentuk konveks pada sisi

lateral kaki disebabkan bukan saja oleh tarikan otot sisi medial kaki dan tungkai

bawah yang kontraktur, tetapi juga karena subluksasi sendi calcaneocuboid,

ligamen dan kapsul yang teregang.

Jaringan lunak juga ambil bagian dalam deformitas ini dan menyebabkan

posisi equinus dan varus dipertahankan karena ketegangan pada jaringan ini.

Posisi equinus disebabkan oleh kontraktur dari otot-otot sebagai berikut:

• Gastrocnemius

• Soleus

• Tibialis posterior

• Fleksor hallucis longus

• Fleksor digitorum longus

Sedangkan posisi varus disebabkan oleh kontraktur pada otot-otot

sebagai berikut:

• Tibialis anterior dan posterior

• Fleksor hallucis longus

• Fleksor digitorum longus

• Ligamentum deltoid

• Otot-otot kecil sisi medial kaki

2.3.2 PATOFISIOLOGI

Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada

mulanya normal akan menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan.

Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang berumur dibawah 16 minggu. Oleh

karena itu, clubfoot merupakan deformasi pertumbuhan (developmental

deformation). Pada [Gambar 1] tampak janin laki-laki usia 17 minggu dengan

clubfoot bilateral, dengan sisi kiri lebih parah. Pada potongan bidang frontal

melalui kedua maleoli kaki pengkor kanan [Gambar 2] tampak ligamen deltoid,

5

tibionavicular dan tendo tibialisposterior sangat tebal dan menyatu dengan

ligamen calcaneonavicular plantaris brevis. Ligamen talocalcaneal interosseous

normal.

Gambar 1: Janin laki-laki, usia 17 minggu dengan clubfoot bilateral

Gambar 2: Tampak ligamen deltoid, tibionavicular dan tendo tibialisposterior

sangat tebal dan menyatu dengan ligamen calcaneonavicular plantaris brevis

Fotomikrografi ligament tibionavicular menunjukkan serat kolagen yang

tersusun bergelombang dan sangat padat. Selnya sangat berlimpah, dan

kebanyakan memiliki intisel bulat.

Bentuk sendi-sendi tarsal relative berubah karena perubahan posisi

tulang tarsal. Forefoot yang pronasi, menyebabkan arcus plantaris menjadi lebih

konkaf (cavus). Tulang-tulang metatarsal tampak flexi dan makin ke medial

makin bertambah flexi.

Pada clubfoot, terjadi tarikan yang kuat dari tibialis posterior dan

gastrosoleus serta fleksor hallucis longus. Ukuran otot-otot itu lebih kecil dan

lebih pendek dibandingkan kaki normal. Diujung distal gastrosoleus terdapat

peningkatan jaringan ikat yang kaya akan kolagen, yang menyatu ke dalam

tendo Achilles dan fascia profundus. Pada clubfoot, ligamen-ligamen pada sisi

lateral dan medial ankle serta sendi tarsal sangat tebal dan kaku, yang dengan

kuat menahan kaki pada posisi equines dan membuat navicular dan calcaneus

dalam posisi adduksi dan inversi. Ukuran otot-otot betis berbanding terbalik

dengan derajat deformitasnya. Pada kaki pengkor yang sangat berat,

gastrosoleus tampak sebagai otot kecil pada sepertiga atas betis. Sintesis

6

kolagen yang berlebihan pada ligamen, tendo dan otot terus berlangsung sampai

anak berumur 3-4 tahun dan mungkin merupakan penyebab relaps

(kekambuhan). Dibawah mikroskop, berkas serabut kolagen menunjukkan

gambaran bergelombang yang dikenal sebagai crimp (kerutan). Kerutan ini

menyebabkan ligament mudah diregangkan. Peregangan ligamen pada bayi,

yang dilakukan dengan gentle, tidak membahayakan. Kerutan akan muncul lagi

beberapa hari berikutnya, yang memungkinkan dilakukan peregangan lebih

lanjut. Inilah sebabnya mengapa koreksi deformitas secara manual mudah

dilakukan.

Kesimpulannya, sebagian besar kasus kaki pengkor terkoreksi setelah 5

sampai 6 kali gips dan kebanyakan disertai tenotomi tendo Achilles. Tehnik ini

menghasilkan kaki yang kuat, fleksibel, dan plantigrade. Suatu penelitian 35-year

follow-up study telah membuktikan kaki tetap berfungsi dengan baik dan tanpa

nyeri.

2.4 GAMBARAN KLINIS,2,8,9

Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. Kaki

terputar dan terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. Gejala-

gejala lokalnya adalah sebagai berikut:

• Inspeksi:

• Palpasi:

Saat digerakkan:

Röntgen:

betis terlihat kurus, deformitas berupa equinus pada

pergelangan kaki, varus pada hindfoot/tumit dan adduksi

dan supinasi pada forefoot

pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti

deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara

pasif. Meskipun kaki pada bayi normal dapat terlihat

dalam posisi equinovarus, tetapi dapat didorso

fleksikan sampai jari - jari menyentuh bagian depan

tungkai bawahnya.

Tehnik pemotretan sangat penting agar kaki dapat

dinilai secara akurat. Beatson dan Pearson

mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh

roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan

mudah dilakukan.Cara: sendi panggul anak fleksi 90º

dan lutut fleksi 45º-60º. Untuk posisi AP, ke-2 kaki

7

dipegang berdekatan dan taruh pada posisi plantarfleksi

30º di atas film. Posisi lateral, kaki harus plantarfleksi 35º

and tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki

dan hindfoot. Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi

talus yang berguna untuk penilaian penanganan. Pusat

osifikasi pada talus, calcaneus dan cuboid terhambat

dan mungkin naviculare tidak tampak sampai tahun

ketiga. Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia.Kasus deformitas bilateral terjadi pada sepertiga-separuh kasus. Pada

kasus bilateral, salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat

daripada kaki lainnya. Pada kasus unilateral, kaki yang sakit lebih kecil dan

kurang berkembang dibandingkan kaki lainnya dan biasanya kaki kanan lebih

sering terkena daripada kiri.

Pada anak yang sudah dapat berdiri maka berat badan akan ditumpukan

pada basis metatarsal V. Kadang-kadang terdapat kavus. Jika deformitas berat,

kaki yang terkena tampak lebih kecil dari kaki lainnya. Tumit biasanya kecil dan

kurang berkembang, betis kurang berkembang dan kurus. Talus terlihat menonjol

dan dapat teraba pada permukaan dorsal kaki. Kulit sisi medial berkerut,

sedangkan sisi lateral teregang. Ibu jari mungkin terabduksi, terpisah dengan jari-

jari lainnya. Derajat inversi dan adduksi dilihat dari sisi plantar dimana kaki

terlihat melengkung dan berbentuk seperti bentuk buah pisang .

Deformitas ini dapat terjadi pada bayi normal, tetapi kadang-kadang juga

disertai anomali kongenital lain seperti dislokasi sendi panggul, arthroghyposis

multipleks kongenital atau myelomeningocele, absensi tibia kongenital dan spina

bifida. Atau menjadi bagian dari suatu sindroma developmental generalisata.

Karena itu penting untuk memeriksa tubuh penderita secara keseluruhan.

Anomali ini sering ditemukan pada arthroghyposis multipleks kongenital,

oleh karena itu sendi panggul, lutut, siku dan bahu penderita perlu diperiksa

dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi. Periksa juga LGS

sendi-sendi perifer, kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal.

Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa

otot dan fibrosis

2.5 ETIOLOGI

8

Sampai sekarang, penyebab dari deformitas ini masih belum dapat

dipastikan, meskipun demikian dikemukakan berbagai macam teori tentang hal

itu. Antara lain: 2,10,11

1. Mekanik

Teori ini merupakan teori tertua yang dikemukakan oleh Hippocrates yang

menyatakan bahwa posisi equinovarus kaki fetus disebabkan oleh tekanan

mekanik eksternal. Teori ini diperkuat oleh observasi bahwa insiden CTEV tidak

meningkat pada kondisi lingkungan prenatal yang cenderung membuat uterus

terlalu penuh, seperti kembar, janin besar, primipara, hydramnion dan

oligohidramnion. Teori ini bertentangan dengan teori kedua tentang faktor

lingkungan intrauterin berikut ini.

2. Environmental

Browne (1936) menyatakan teori peningkatan tekanan intrauterin yang

menyebabkan imobilisasi ekstremitas sehingga menyebabkan deformitas. Teori

lain adalah perubahan ukuran uterus atau karena bentuk, seperti misalnya

terdapat lekukan pada konveksitas uterus dan oligohydramnion. Karena obat-

obatan, seperti yang sering ditemukan pada ‘thalidomide baby’

3. Herediter

Wynne-Davies (1964) meneliti lebih dari 100 penderita dan generasi

pertamanya. Didapatkan hasil bahwa deformitas tersebut terjadi pada 2,9%

saudara kandung. Sedangkan pada populasi umum terdapat 1 : 1000 kelahiran.

Idelberger meneliti pada anak kembar dan mendapatkan angka 32,5% penderita

CTEV pada kembar monozygotik dan 2,9% pada dizygotik. Angka terakhir sama

seperti insiden pada saudara kandung bukan kembar.

4. Idiopatik

Böhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. Kaki

embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi equinovarus, jika

terjadi terhambatnya perkembangan kaki pada salah satu fase fisiologis dalam

kehidupan embrio, maka deformitas ini akan persisten hingga kelahiran.

5. Defek neuromuskular dan tulang prenatal

Gangguan anatomik intrisik pada sendi talocalcaneus dan pada inervasi

m. peroneus karena perubahan segmental medula spinalis.

Displasia tulang primer dan defek kartilago pada embrio 5-6

minggu.

Defek benih plasma primer

9

Insersi tendon yang abnormal dan displasia m. peroneus

2.6 KLASIFIKASI

Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok:

1. Tipe ekstrinsik/fleksibel

Tipe yang kadang-kadang disebut juga tipe konvensional ini merupakan

tipe yang mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi konservatif. Kaki

dalam posisi equinoverus akan tetapi fleksibel dan mudah di koreksi dengan

tekanan manuil. Tipe ini merupakan tipe postural yang dihubungkan dengan

postur intrauterin. Kelaian pada tulang tidak menyeluruh, tidak terdapat

pemendekan jaringan lunak yang berat. Tampak tumit yang normal dan terdapat

lipatan kulit pada sisi luar pergelangan kaki.

2. Tipe intrinsik/rigid

Terjadi pada insiden kurang lebih 40% deformitas. Merupakan kasus

resisten, kurang memberi respon terhadap terapi konservatif dan kambuh lagi

dengan cepat. Jenis ini ditandai dengan betis yang kurus, tumit kecil dan tinggi,

kaki lebih kaku dan deformitas yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit

dengan deformitas yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan

tekanan manual dan tulang abnormal tampak waktu dilahirkan. Tampak lipatan

kulit di sisi medial kaki.

Klasifikasi yang lain dikemukakan oleh Attenborough (1966) membedakan

kedua tipe diatas sebagai tipe ‘mudah’ dan tipe ‘resisten’.8

Akan tetapi, terdapat perbedaan pendapat tentang klasifikasi CTEV dalam

literatur lain, yang membedakan postural clubfoot dari CTEV. Disebutkan bahwa

deformitas pada postural clubfoot, ringan/fleksibel dan mudah dikoreksi menjadi

posisi normal dengan manipulasi pasif. Secara anatomis, kaput dan kolum talus

tidak terangkat ke arah medial dan tidak terdapat subluksasi atau dislokasi sendi

talocalcaneonavicular. Secara klinis, lipatan/garis kulit pada sisi dorsolateral

pergelangan kaki dan kaki normal, tumit berukuran normal, lingkar tungkai

normal atau terdapat atrofi minimal. Pada palpasi, terdapat celah normal antara

navicular dan maleolus medial. Kaki yang lain dapat berada dalam posisi valgus,

dan mungkin berkaitan dengan kemiringan pelvis dengan kontraktur adduksi

pada sendi panggul ipsilateral.

Beberapa contoh clubfoot yang lain adalah seperti di bawah:

• Typical Clubfoot

10

Merupakan kaki pengkor klasik yang hanya menderita kaki pengkor saja

tanpa disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi setelah lima kali

pengegipan dan dengan manajemen Ponseti mempunyai hasil jangka

panjang yangbaik atau memuaskan.

• Positional Clubfoot

Sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga akibat jepitan

intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan satu atau dua

kali pengegipan.

• Delayed treated clubfoot

Ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau lebih.

• Recurrent typical clubfoot

Dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya ditangani dengan metode

Ponseti maupun dengan metode lain. Relaps lebih jarang terjadi dengan

metode Ponseti dan umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu

dini. Rekurensi supinasi dan equinus paling sering terjadi. Awalnya

bersifat dinamik namun dengan berjalannya waktu menjadi fixed.

• Alternatively treated typical clubfoot

Termasuk kaki pengkor yang ditangani secara operatif atau pengegipan

dengan metode non-Ponseti.

• Atypical clubfoot

Kategori ini pada biasanya berhubungan dengan penyakit yang lain.

Mulailah penanganan dengan metode Ponseti. Koreksi pada umumnya

lebih sulit.

• Rigid atau Resistant atypical clubfoot

Dapat kurus atau gemuk. Kasus dengan kaki yang gemuk lebih sulit

ditangani. Kaki tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk dengan lekukan

kulit yang dalam pada telapak kaki dan dibagian belakang pergelangan

kaki, terdapat pemendekan metatarsal pertama dengan hiperekstensi

sendi metatarso phalangeal. Deformitas ini terjadi pada bayi yang

menderita kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan yang lain.

• Syndromic clubfoot

Selain kaki pengkor ditemukan juga kelainan kongenital lain. Jadi kaki

pengkor merupakan bagian dari suatu sindroma. Metode Ponseti tetap

merupakan standar penanganan, tetapi mungkin lebih sulit dengan hasil

11

kurang dapat diramalkan. Hasil akhir penanganan lebih ditentukan oleh

kondisi yang mendasarinya daripada kaki pengkor nya sendiri.

• Tetralogic clubfoot

Seperti pada congenital tarsal synchondrosis.

• Neurogenic clubfoot

Berhubungan dengan kelainan neurologi seperti meningomyelocele.

• Acquired clubfoot

Seperti pada Streeter dysplasia.

Physical

Examination

findings

Score of 0 Score of 0.5 Score of 1

Curvature of

lateral border of

foot

Straight Mild distal curve Curve at

calcaneocubid

jointSeverity of medial

crease (foot held

in maximal

correction

Multiple fine

creases

One or two deep

creases

Deep creases

change contour

of arch

Severity of

posterior crease

(foot held in

maximal

correction)

Multiple fine

creases

One or two deep

creases

Deep creases

change contour

of arch

Medial malleolar-

navicular interval

(foot held in

maximal

correction)

Definite

depression felt

Interval reduced Interval not

palpable

Palpation of

lateral part of

head of talus

(forefoot fully

abducted)

Navicular

completely

“reduces”,

lateral talar

head cannot be

felt

Navicular

partially

“reduces”;

lateral head less

palpable

Navicular does

not “reduce”;

lateral talar head

easily felt

Emptiness of heel

(foot and ankle in

Tuberosity of

calcaneus

Tuberosity of

calcaneus more

Tuberosity of

calcaneus not

12

maximal

correction)

easily palpable difficult to

palpate

palpable

Fibula-achilles

interval (hip

flexed, knee

extended, foot

and ankle

maximally

corrected)

Definite

depression felt

Interval reduced Interval not

palpable

Rigidity of

equines (knee

extended, ankle

maximally

corrected)

Normal ankle

dorsiflexion

Ankle

dorsiflexes

beyond neutral,

but not fully

Cannot dorsiflex

ankle to neutral

Rigidity of

adductus

(forefoot is fully

abducted)

Forefoot can

be

overcorrected

into abduction

Forefoot can be

corrected

beyond neutral,

but not fully

Forefoot cannot

be corrected to

neutral

Long flexor

contracture (foot

and ankle held in

maximal

correction)

MTP joinys can

be dorsiflexed

to 90 degrees

MTP joints can

be dorsiflexes

beyond neutral

but not fully

MTP joints

cannot be

dorsiflexed to

neutral

Tabel 2: Klasifikasi Pirani Clubfoot

2.7 DIAGNOSA

Anamnesis : Digali pertanyaan mengenai kemungkinan kelainan yang

didapatkan dari keturunan, apakah terdapat rasa nyeri akibat komplikasi

(calosites)

Inspeksi :

o Betis tampak kecil

o Kadang berotasi kedalam

o Equines pada pergelangan kaki

o Varus pada subtalar

o Adduksi pada midtarsal

Palpasi : tak begitu berarti, hanya menunjukan keadaan patologis tulang

13

Pergerakan : Fixed deformitas yang tak dapat digerakkan dengan

menggunakan tes dorsofleksi pada bayi usia kurang dari 24 jam. Dengan

menekuk pollux bayi, yang normalnya dapat mencapai Krista tibia

Radiologi :

o Posisi AP : Sumbu talus terletak di metatarsal I dan sudut antara sumbu

talus dan calcaneus mengecil (<30˚)

o Posisi lateral : sumbu talus membuat sudut dengan calcaneus kurang dari

20˚ dan sumbu talus membuat sudut tumpul dengan metatarsal I,

naviculare bergeser ke medial dibawah talus.

2.7.1 DIAGNOSA BANDING

Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. Akan tetapi

ada beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya. Sedangkan untuk

memberi penanganan yang sesuai dengan kelainan ini, perlu mengetahui

kelainan-kelainan lain yang serupa untuk membedakannya. Beberapa

diantaranya adalah: 11

1. Absensi atau hipoplasia tibia kongenital

2. Dislokasi pergelangan kaki kongenital

Pada keduanya, kaki tampak seperti clubfoot. Pemeriksaan yang perlu

dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah:

Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus

lateral dan medial

Pemeriksaan radiografi.

3. Acquired type of clubfoot

Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe

kongenital, tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit. Biasanya sering

terjadi karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot,

antara lain: myelomeningocele, tumor intraspinal, diasmatomyelia,

poliomyelitis, atrofi muskular progresif tipe distal, cerebral palsy dan

penyakit Guillain-Barré. Pemeriksaan:

14

Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas

Muscle testing

Radiogram seluruh kolum vertebra

Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan

penyalit paralitik

Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru, bukti paralisa (+)

Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi

4. Post Polimyelitis paralyse

5. Spina Bifida : Ada gangguan sensasi di kaki dan gangguan tropis.

Punggung (sacral) harus selalu diperiksa pada penderita CTEV

6. Artrogryposisi multiple congenital : Kelainan meliputi beberapa sendi

karena pertumbuhan otot yang tak sempurna. Gerakan sendi pasif dan

nampak lipatan kulit (creasaes)

7. Lymphatic stenosis

2.8 PENATALAKSANAAN

Ada 2 cara terapi umum untuk CTEV:

1. Konservatif

2. Observasi

3. Operatif

Dalam literature didapatkan kalimat-kalimat yang perlu dipahami seperti:

• A prognosis in breech delivery is better than in a vertex presentation

• Contracted tissue (soft tissue : ligaments, capsules) are hard; physis,

articular cartilage are soft; manipulation is vulnerable (iatrogenic)

• Forceful manipulation stretching cast are more radical than surgery. In

other words conservative treatment is more than open surgical reduction

• The succesful non operatively treated clubfoot is much better than the

succesful surgically treated foot

Tujuan daripada terapi:

1. Reposisi yaitu mengembalikan kelainan,unsur-unsur equinus, varus,

aduksi dan cavus, sehingga konsentris (calcaneo-talo-navicular)

2. Mempertahankan reposisi

3. Memperbaiki aligment artikulasi tarsus dan ankle kearah normal

15

4. Memperoleh muscle balance

5. Dan mobile foot

Sehingga dengan demikian diperoleh fungsi yang maksimal bebas nyeri,

plantigrade dengan mobilitas yang baik, tidak terjadi callus, tanpa bantuan

sepatu khusus.

1) Terapi konservatif

Ada beberapa cara:

1. Serial plastering

2. Stretching kemudian dipasang Dennis Brown Splint

3. Adhessive strapping

4. Physiotherapy

Tiga minggu pertama setelah dilahirkan merupakan "golden period' untuk

tindakan konservatif atas dasar maternal sex hormone. Makin dini dilakukan

koreksi, makin tinggi angka keberhasilan. Keberhasilan dari tindakan konservatif

tergantung beberapa faktor: umur penderita, tingkat beratnya kelainan,

kecakapan (skill) dari dokter, pengertian mengenai pathoanatomi.

Mengenai angka-angka keberhasilan telah dikemukan pada

pendahuluan. Cara tindakan konservatif yang umum dilakukan adalah dengan

cara serial plastering. Tindakan operasi sebaiknya dilakukan bila tindakan serial

plastering yang secara berturut-turut sampai umur 3 bulan tidak berhasil, dan

juga harus dilihat kondisi bayi (optimal untuk narkose dan lain-lain)

Komplikasi yang bisa terjadi pada serial plastering

• Pressure necrosis, rocker bottom foot, flattering permukaan talus bagian

posterior, cavus yang bertambah, rotasi ankle ke lateral, kaku sendi,

longitudinal breach. Kegagalan memutar horizontal subtalar (calcaneus)

akan memberikan gambaran penderita berjalan dengan kaki yang rotasi

kedalam (endorotasi) dimana malleolus fibula akan tetap letaknya

16

posterior.Below knee cast (BK) tidak bisa mempertahankan kaki dalam

external rotation terhadap talus. 10,11

• Above knee cast (AK) selaian mempertahankan hal tersebut diatas juga

meletakkan aligment tungkai yang fisiologis. Rotasi internal daripada tibia

terhadap femur kapsul posterior yang oblique daripada lutut masih tegang

saat bayi baru dilahirkan. Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif

maupun operatif. Pada terapi konservatif mungkin dapat terjadi maslah

pada kulit, dekubitus oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap.

Beberapa komplikasi mungkin didapat selama dan setelah operasi.

Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan dikarenakan tekanan

dari cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat

menarik kulit menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi

terganggu. Ini membuat bagian kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya

dapat sembuh dengan berjalannya waktu, dan jarang memerlukan

cangkok kulit.

• Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi

setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan

tambahan untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati

infeksi. Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh

darah dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki

bayi terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan

mengakibatkan deformitas dari kaki. Deformitas ini biasanya terkoreksi

sendir dengan bertambahnya usia

2) OBSERVASI

• Pada neonatus, plester diganti tiap minggu , lalu 2 minggu sekali, hingga

3 minggu sekali

• Biasanya koreksi penuh dapat dilakukan 6-10 minggu dan

keberhasilannya dapat dilihat dengan menggunakan foto xray

3) OPERASI

George Frederich Louis Stromeyer di Hanover (1804-1876) melalukkan

closed tenotomy daripada CTEV. William John Little dari London (1810-1894)

datang ke Stromeyer untuk operasi pes equnovarus (karena post polio; thesisnya

mengani CTEV dan kembali ke lnggris melakukan operasi ATL (closed

tenotomy). Phelps (New York, 1881) setelah penemuan Lister, berani melakukan

operasi terbuka selain ATL juga posteromedial release. Pada abad ke 20,

17

tindakan operasi dianggap aman dan cara-cara lebih baik seperti Turco

(posteromedial release); dan cara terakhir subtalar release dengan

insisiCincinnati atau insisi bilateral. 20 Bensahel menganjurkan tindakan operasi

pada tiap penderita CTEV tidak semua sama. Operasinya adalah "a la

carte” approach.It is essensial that the existing deformities be assessed and the

technique adapted "ala carte" to the foot not the foot to the technique.

Insisi kulit posteromedial (cara Cordivilia) memberikan jaringan parut yang

kurang baik, dan banyak yang lebih senang menggunakan insisi melingkar

(Cincinnati).Pertama kali insisi Cincinnati diperkenalkan oleh Giannatras dan

dipopulerkan oleh Crawford dan Iebih diperinci oleh McKay dan Simon.

Hanya dilakukan apabila pengobatan konservatif pasca opearsi tidak

berhasil, atau penderita datang sat sendi sendiya sudah ketat.

Pengobatan ini terdiri dari 3 kategori :

Memotong ligament, kapsul sendi yang ketat, dan memanjangkan tendon.

Operasi untuk mengoreksi deformitas tulang

Pemindahan tendon(tendon transfer)

Kategori 1 : Dimulai pada usia 4-5 bulan, dengan memotong

ligament, kapsul sendi dan pemanjangan tendon dengan Z plasty

Kategori 2 : Dimulai pada usia 3-4 tahun. Operais pada tulang,

contohnya DWYER OSTEOTOMI yaitu operasi pada calcaneus

untuk mengoreksi varusnya.

Kategori 3 : Tendon transfer dilakukan pada kekambuhan

(reccurent), dengan syarat diadakan perbaikan deformitas terlebih

dahulu.

Indikasi operasi menurut apley : gambaran klinis betis yang kecil, tumit

kecil, dan tinggi dimana telah dilakukan koreksi selama 3 – 6 minggu tanpa ada

kemajuan.

Komplikasi-komplikasi tindakan operasi :

18

1. Infeksi

2. Nekrosis oleh kerusakan (lesi) pembuluh darah utama

3. Jaringan parut yang jelek

4. Kaku sendi

5. Over/under correction

6. Dislokasi os naviculare

7. Flattening atau beaking talar head

8. Talar necrosis

9. Kelemahan otot yang mempengaruhi gait

10. Skew foot

2.9 PROGNOSIS & KOMPLIKASI

2.9.1 PROGNOSIS

Bila terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki.

Walaupun demikian, keadaan ini tidak dapat sembuh sempurna dan sering

kambuh, sehubungan dengan tipenya, terutama pada bayi yang disertai dengan

kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskular. Prognosis

ditentukan oleh beberapa faktor utama dan penunjang, antara lain:

1. Deformitas yang terjadi

2. Kapan mulai dilakukan.

Penatalaksanaan: semakin dini dilakukan semakin baik

3. Orang tua penderita.

Peran orang tua sangat penting. Faktor-faktor yang diperlukan adalah

faktor kesabaran, ketelatenan dan pengertian.

2.9.2 KOMPLIKASI

Tekanan di bagian distal metatarsal joint mengakibatkan tulang tarsalia

yang kecil berpindah ke dorsal Rock bottom foot (kaki seperti sepatu

aladin, dimana gaya terlalu dorsal terjadi lebih hebat di bagian forefoot)

Apabila deformitas tidak dikoresi, akan terjadi callosities, dimana terjadi

hipertrofi, ulkus dan nyeri.

BAB III

19

KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot

merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas

umum dimana kaki berubah dari posisi normal yang umum terjadi pada anak-

anak. CTEV adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi

dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of

Surgery, Schwartz).

Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui. Beberapa

ahli mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau

pergerakan yang terbatas dalam rahim dan perkembangan embryonic yang

abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-

7 kehamilan.

Treatment dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan

yaitu : koreksi dari deformitas,mempertahankan koreksi sampai keseimbangan

otot normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya

deformitas. Pemasangan gips serial segera dimulai setelah kelahiran.

3.2 Saran

Dengan dibuatnya makalah ini diharapkan kepada para pembaca khususnya

pada orang tua, jika mempunyai bayi baru lahir, sebaiknya memperhatikan

kondisii bayinya, bila orang tua malihat ketidaksesuain bentuk dari kedua kaki

bayi segeralah meminta konfirmasi pada petugas medis tentang keadaan kaki

bayi. Bila ternyata ada kelainan sebaiknya segera berobat ke dokter spesialis

orthopedic untuk mendapatkan pengobatan sedini mungkin karena pengobatan

CTEV ini secara bertahap dan berkelanjutan sehingga harus sabar dan rutin

kontrol serta mematuhi anjuran dokter agar tercapai hasil yang optimal.

Selain itu, diharapkan juga kepada tenaga medis khususnya perawat agar lebih

tepat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada anak dengan CTEV.

DAFTAR PUSTAKA

20

1. . Physical Therapy in Children. Philadelphia: W.B. Saunders Company,

1995: xi-xii.

2. Shepherd Roberta B. Physiotherapy in Paediatrics. London: William

Heinemann Medical Books Limited, 1974: 4-5.

3. Lovell Wood W, Winter Robert B. Pediatric Orthopaedics, 2nd ed.

Philadelphia: J.B. Lippincott company; 1986:895-919.

4. Hunt Gary C, McPoil Thomas G. Physical therapy of the Foot and Ankle.

2nd ed. New York: Churchill Livingstone Inc, 1995: 48-49.

5. Cailliet Rene. Foot and Ankle Pain. 12th ed. Philadelphia: F.A. Davis

Company, 1980: 1-21

6. Ferner H, J. Staubesand. The Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol II,

Ed. Bahasa Indonesia. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1985:

346.

7. Munandar A. Iktisar Anatomi Alat Gerak dan Ilmu Gerak, Ed. 1. Jakarta:

EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1979:142-162

8. Crenshaw AH. Campbell‘s Operative Orthopaedics, 7th ed. Missouri:

Mosby Co., 1987: 288-292.

9. Powell Mary. Orthopaedic Nursery and Rehabilitation 9th ed, Great

Britain: The Bath Press, Avon, 1986: 292-297

10. Schworts SI. Principles of Surgery. Singapore: Mc Graw Hill International

Book Company; 1984: 1888-1890.

11. Tachdjian Mihran O. Pediatric Orthopaedics Vol 4, 2nd ed. Philadelphia:

W.B. Saunders Company, 1990: 2428-2541.

12. Salter Robert Bruce, Textbook of Disorders and Injuries of

Musculoskeletal System, 2nd ed. Baltimore: Waferly Press, Inc, 1983:118-

120.

13. Apley E. Graham, Solomon Louis. Apley’s System of Orthopaedics and

Fractures. 7th ed. Ed Bahasa Indonesia, Jakarta: Widya Medika,

1993:200-202.

14. Gartland, John J. Fundamental of Orthopaedics. 4th ed. Philadelphia: W.B.

Saunders Company, 1987:55-58.

15. Brotzman S. Brent. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. Missouri: Mosby

Co., 1996: 348-350.

21