Ctev Final

download Ctev Final

of 49

  • date post

    13-Feb-2018
  • Category

    Documents

  • view

    231
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of Ctev Final

  • 7/23/2019 Ctev Final

    1/49

    Tinjauan Pustaka

    Congenital Talipes Equino Varus

    Pembimbing : dr. Moch. Nagieb, Sp.OT

    Disusun oleh :

    Jessica Gabriana Kristianto

    .!"#.$"

    KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

    RSUD KOJA, JAKARTA UTARA

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

    JAKARTA !"#

    LEMBAR PEN$ESAHAN

    1

  • 7/23/2019 Ctev Final

    2/49

    Telah diterima dan disah%an, laporan %asus &'M( )*D+ -ang berudul

    Congenital Talipes Equino Varus

    /ang disusun oleh :

    Nama :

    Jessica Gabriana Kristianto

    Sebagai salah satu s-arat %elulusan Kepaniteraan Klini% &lmu )edah

    Ja%arta,

    Tertanda,

    Dr. Moch. Nagieb, Sp.OT

    )+) &

    2

  • 7/23/2019 Ctev Final

    3/49

    P*ND+('(+N

    Congenital Talipes Equino Varus01T*23 -ang uga di%enal sebagai 4club56oot7 adalah

    suatu gangguan per%embangan pada e%stremitas in6erior -ang sering ditemui, tetapi masiharang dipelaari. 1T*2 dimasu%%an dalam terminologi 8sindromi%9 bila %asus ini ditemu%an

    bersamaan dengan gambaran %lini% lain sebagai suatu bagian dari sindrom geneti%. 1T*2

    dapat timbul sendiri tanpa didampingi gambaran %lini% lain, dan sering disebut sebagai 1T*2

    8idiopati%9. 1T*2 sindromi% sering men-ertai gangguan neurologis dan neuromus%ular,

    seperti spina bi6ida maupun spinal mus%ular atro6i. Tetapi bentu% -ang paling sering ditemui

    adalah 1T*2 8idiopati%9, dimana pada bentu% -ang %edua ini e%stremitas superior dalam

    %eadaan normal.

    1lub56oot ditemu%an pada hierogli6 Mesir dan dielas%an oleh ipo%rates pada #""

    SM. ipo%rates men-aran%an peaatan dengan cara memanipulasi %a%i dengan lembut untu%

    %emudian dipasang perban. Sampai saat ini, peraatan modern uga masih mengandal%an

    manipulasi dan immobilisasi. Manipulasi dan immobilisasi secara serial -ang dila%u%an

    secara hati5hati dii%uti pemasangan gips adalah metode peraatan modern non operati6.

    Kemung%inan me%anisme mobilisasi -ang saat ini paling e6e%ti6 adalah metode Ponseti,

    dimana penggunaan metode ini dapat mengurangi perlun-a dila%u%an operasi. ;alaupun

    demi%ian, masih ban-a% %asus -ang membutuh%an terapi operati6.

    )+) &&

    3

  • 7/23/2019 Ctev Final

    4/49

    T&NJ+(+N P(ST+K+

    !. D*arus 0in>ersi3 dan addu%si. Kata 4talipes7 sendiri berasal dari bahasa

    'atin -ang terdiri dari %ata 4talus7 -ang berarti 4%a%i7 dan 4pes7 -ang berarti 4pergelangan

    %a%i7. Kata 4e=uinus7 atau horse foot menggambar%an posisi ari5ari %a%i lebih rendah

    daripada tumit %arena tumit terang%at %eatas, sedang%an 4>arus7 berarti %a%i memutar %e

    dalam dimana bagian distal e%stremitas terputar menuu garis tengah tubuh., !

    Congenital Talipes Equino Varusmerupa%an 6i%sasi dari %a%i pada posisi addu%si,

    supinasi dan >arus. Tulang calcaneus, na>icular dan cuboid terotasi %e arah medial terhadap

    talus, dan tertahan dalam posisi addu%si serta in>ersi oleh ligamen dan tendon. Sebagai

    tambahan, tulang metatarsal pertama lebih 6le%si terhadap daerah plantar.

    !.! +N+TOM& K+K&

    Pada %ehidupan sehari5hari, 6ungsi %a%i digambar%an dengan bermacam5macam

    pandangan, antara lain 03 sebagai basis tumpuan, 0!3 sebagai peredam guncangan, 0?3 sebagai

    pen-esuai gera% dan 0#3 sebagai pengung%it -ang rigid untu% stabilisasi. Keseluruhan itu

    berhubungan dengangait.?

    Pengenalan anatomi -ang benar sangat penting dalam pengelolaan penderita 1T*2.

    Dasar pengetahuan -ang %urang ustru a%an menambah %erusa%an organ dan memperberat

    de6ormitas -ang ada. Oleh %arena itu para 6isiatris perlu menguasai stru%tur dan 6ungsi %a%i. ?

    !.!. Stru%tur Tulang

    Ka%i adalah suatu %esatuan unit -ang %omple%s dan terdiri dari [email protected] buah tulang -ang

    dapat men-angga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu memindah%an tubuh pada

    semua %eadaan tempat berpia%. [email protected] tulang itu terdiri dari: # 6alang, $ metatarsal dan A

    tarsal. Ka%i dapat dibagi menadi ? segmen 6ungsional: ?,#

    a. ind6oot 0segmen posterior3

    4

  • 7/23/2019 Ctev Final

    5/49

    )agian ini terleta% langsung dibaah os tibia dan ber6ungsi sebagai pen-anggan-a.

    Terdiri dari:

    B Talus -ang terleta% di ape%s %a%i dan merupa%an bagian dari sendi pergelangan

    %a%i

    B 1alcaneus -ang terleta% dibagian bela%ang dan %onta% dengan tanah

    b. Mid6oot 0segmen tengah3

    Terdiri dari $ tulang tarsal -aitu:

    B ? cunei6orme: medial, intermedium dan lateral

    B 1uboid

    B Na>i%ulare

    Ke5$ tulang tersebut membentu% persegi empat ireguler dengan dasar medial dan

    ape%s lateral. ? cunei6orme dan bagian anterior cuboid serta na>iculare dan bagian

    bela%ang tulang cuboid membentu% suatu garis.

    c.

  • 7/23/2019 Ctev Final

    6/49

    $a%&a' "( Anat)%i kaki #

    Stru%tur -ang beralan melalui retinaculum eCtensorum0selaput pembung%us3 dari medial

    %e lateral adalah:

    Tendon m. tibialis anterior

    Tendon m. e%stensor hallucis longus

    a. tibialis anterior

    n. peroneus pro6undus

    Tendon m. e%stensor digitorum longus

    m. peroneus tertius

    Tendon5 tendon diatas di%elilingi oleh selubung s-no>ial.

    Stru%tur -ang beralan dibela%ang malleolus medialis dari medial %elateral adalah:

    Tendon m. tibialis posterior

    m. 6leCor digitorum longus

    a. tibialis posterior

    n. tibialis

    m. 6leCor hallucis longus

    n. suralis

    !.!.! Stru%tur Persendian dan 'igamen

    Tulang5tulang tersebut diatas membentu% persendian5persendian sebagai beri%ut:#

    6

  • 7/23/2019 Ctev Final

    7/49

    a. +rti%ulatio talocruralis

    Merupa%an sendi antara tibia dan 6ibula dengan trachlea talus.

    Sendi ini distabil%an oleh ligamen5ligamen:

    B Sisi medial: lig. Deltoid -ang terdiri dari:

    'ig. tibiona>i%ularis

    'ig. calcaneotibialis

    'ig. talotibialis anterior dan posterior

    B Sisi lateral:

    'ig. talo6ibularis anterior dan posterior

    'ig. calcaneo6ibularis

    Gera% sendi ini: Plantar 6le%si

    Dorso6le%si

    Sedi%it abdu%si dan addu%si pergelangan %a%i

    b. +rti%ulatio talotarsalis

    terdiri dari ! buah sendi -ang terpisah a%an tetapi secara 6isiologi %eduan-a

    merupa%an %esatuan, -aitu:

    )agian bela%ang: arti%ulatio talocalcanearisEsubtalar

    'igamen -ang memper%uat adalah: ligg. talocalcanearis anterior, posterior,

    medial dan lateral

    B )agian depan: arti%ulatio talocalcaneona>icularis

    'igamen -ang memper%uat adalah:

    'ig. tibiona>i%ularis

    'ig. 1alcaneona>iculare plantaris

    'ig. bi6urcatum: pars calcaneona>icularis 0medial3 dan pars calcaneocuboid

    0lateral3 berbentu% huru6 2

    Gera% sendi ini: &n>ersi pergelangan %a%i

    *>ersi pergelangan %a%i

    c. +rticulatio tarsotrans>ersa 01OP+FT3

    7

  • 7/23/2019 Ctev Final

    8/49

    Disebut uga sendi midtarsal atau surgeons tarsal joint-ang sering menadi tempat

    amputasi %a%i

    Terdiri dari ! sendi, -aitu:

    +rticulatio talona>icularis

    +rticulatio calcaneocuboid, -ang diper%uat oleh:

    Pars calcaneocuboid lig. bi6urcati di medial

    'ig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal

    'ig. calcaneocuboid di sebelah plantar

    Gera% sendi ini: Fotasi %a%i se%eliling a%sis

    Memperluas in>ersi dan e>ersi art. Talotarsalis

    d. +rti%ulatio tarsometatarsal 0'&S

  • 7/23/2019 Ctev Final

    9/49

    Gera% sendi ini: ariasi, bergantung dari ras dan enis %elamin. &nsiden 1T*2 di

    +meri%a Seri%at sebesar 5! %asus dalam """ %elahiran hidup. Perbandingan %asus la%i5la%i

    dan perempuan adalah !:. Keterlibatan bilateral didapat%an pada ?"5$" %[email protected]

    Pada tahun HA, Sharrard men-ata%an baha congenital talipes equinovarus

    01T*23 merupa%an abnormalitas %ongenital pada %a%i -ang paling sering diumpai. Menurut

    Wynne-Davies, [email protected]#, insiden di negara +meri%a Seri%at dan &nggris adalah %asus dalam

    """ %elahiran hidup, dengan perbandingan la%i5la%i:perempuan !:. &nsiden a%an mening%at

    !,H bila saudara %andung menderita 1T*2. &nsiden pada %au%asia adalah ,!I Oriental:

    ",$AI sedang%an -ang tertinggi adalah pada su%u Maori, -aitu @,$5A per """ %elahiran. al

    ini menunu%%an baha ras uga mempun-ai e6e% terhadap resi%o 1T*[email protected]

    !.# *T&O'OG&

    9

  • 7/23/2019 Ctev Final

    10/49

    *tiologi -ang sebenarn-a dari 1T*2 tida% di%etahui dengan pasti. a%an tetapi ban-a%

    teori mengenai etiologi 1T*2, antara lain:@

    a. Me%ani%Teori ini merupa%an teori tertua -ang di%emu%a%an oleh ippocrates -ang

    men-ata%an baha posisi e=uino>arus %a%i 6etus disebab%an oleh te%anan me%ani%

    e%sternal. Teori ini diper%uat oleh obser>asi baha insiden 1T*2 tida% mening%at

    pada %ondisi ling%ungan prenatal -ang cenderung membuat uterus terlalu penuh,

    seperti %embar, anin besar, primipara, h-dramnion dan oligohidramnion. Teori ini

    bertentangan dengan teori %edua tentang 6a%tor ling%ungan intrauterin beri%ut ini.

    b. *n>ironmental

    !ro"ne [email protected] men-ata%an teori pening%atan te%anan intrauterin -ang

    men-ebab%an imobilisasi e%stremitas sehingga men-ebab%an de6ormitas. Teori lain

    adalah perubahan u%uran uterus atau %arena bentu%, seperti misaln-a terdapat le%u%an

    pada %on>e%sitas uterus dan oligoh-dramnion. Karena obat5obatan, seperti -ang sering

    ditemu%an pada 4thalidomide bab-7.

    c. erediter

    Wynne-Davies [email protected]#3 meneliti lebih dari "" penderita dan generasi

    pertaman-a. Didapat%an hasil baha de6ormitas tersebut teradi pada !,H

    saudara %andung. Sedang%an pada populasi umum terdapat : """ %elahiran.

    #del$erger meneliti pada ana% %embar dan mendapat%an ang%a ?!,$

    penderita 1T*2 pada %embar mono-goti% dan !,H pada di-goti%. +ng%a

    tera%hir sama seperti insiden pada saudara %andung bu%an %embar.

    d. &diopati%

    !%h& men-ata%an teori terhambatn-a per%embangan embrio. Ka%i embrio normal

    saat usia $ minggu %ehamilan dalam posisi e=uino>arus, i%a teradi terhambatn-a

    per%embangan %a%i pada salah satu 6ase 6isiologis dalam %ehidupan embrio, ma%a

    de6ormitas ini a%an persisten hingga %elahiran.

    Terdapat # 6ase dalam e>olusi %a%i manusia saat pertengahan %ehidupan prenatal,

    -aitu:

    10

  • 7/23/2019 Ctev Final

    11/49

    asi m.

    peroneus %arena perubahan segmental medula spinalis.

    Displasia tulang primer dan de6e% %artilago pada embrio [email protected] minggu.

    De6e% benih plasma primer

    &nsersi tendon -ang abnormal dan displasia m. peroneus.

    !.$ K'+S&ersal. Pada dasarn-a 1T*2 di%lasi6i%asi%an dalam !

    %elompo%:A

    . Tipe e%strinsi%E6le%sibel

    Tipe -ang %adang5%adang disebut uga tipe %on>ensional ini merupa%an tipe -ang

    mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi %onser>ati6. Ka%i dalam posisi

    e=uino>erus a%an tetapi 6le%sibel dan mudah di %ore%si dengan te%anan manual. Tipe ini

    merupa%an tipe postural -ang dihubung%an dengan postur intrauterin. Kelaian pada tulang

    tida% men-eluruh, tida% terdapat pemende%%an aringan luna% -ang berat. Tampa% tumit -ang

    normal dan terdapat lipatan %ulit pada sisi luar pergelangan %a%i.

    !. Tipe intrinsi%Erigid

    Teradi pada insiden %urang lebih #" de6ormitas. Merupa%an %asus resisten, %urang

    memberi respon terhadap terapi %onser>ati6 dan %ambuh lagi dengan cepat. Jenis ini ditandai

    11

  • 7/23/2019 Ctev Final

    12/49

    dengan betis -ang %urus, tumit %ecil dan tinggi, %a%i lebih %a%u dan de6ormitas -ang han-a

    dapat di%ore%si sebagian atau sedi%it dengan te%anan manual dan tulang abnormal tampa%

    a%tu dilahir%an. Tampa% lipatan %ulit di sisi medial %a%i.

    Klasi6i%asi -ang lain di%emu%a%an oleh'[email protected]@3 membeda%an %edua tipe

    diatas sebagai tipe 4mudah7 dan tipe 4resisten7.

    +%an tetapi, terdapat perbedaan pendapat tentang %lasi6i%asi 1T*2 dalam literatur lain,

    -ang membeda%an postural club6oot dari 1T*2. Disebut%an baha de6ormitas pada postural

    club6oot, ringanE6le%sibel dan mudah di%ore%si menadi posisi normal dengan manipulasi

    pasi6. Secara anatomis, %aput dan %olum talus tida% terang%at %e arah medial dan tida%

    terdapat sublu%sasi atau dislo%asi sendi talocalcaneona>icular. Secara %linis, lipatanEgaris %ulit

    pada sisi dorsolateral pergelangan %a%i dan %a%i normal, tumit beru%uran normal, ling%ar

    tung%ai normal atau terdapat atro6i minimal. Pada palpasi, terdapat celah normal antara

    na>icular dan maleolus medial. Ka%i -ang lain dapat berada dalam posisi >algus, dan

    mung%in ber%aitan dengan %emiringan pel>is dengan %ontra%tur addu%si pada sendi panggul

    ipsilateral.

    )eberapa contoh club6oot -ang lain adalah seperti di baah:

    T-i.a* C*u&/))t

    Merupa%an %a%i peng%or %lasi% -ang han-a menderita %a%i peng%or saa tanpa disertai

    %elainan lain. (mumn-a dapat di%ore%si setelah lima %ali pengegipsan dan dengan

    manaemen Ponseti mempun-ai hasil ang%a panang -ang bai% atau memuas%an.

    Positional Clubfoot

    Sangat arang ditemu%an, sangat 6le%sibel dan diduga a%ibat epitan intrauterin. Pada

    umumn-a %ore%si dapat dicapai dengan satu atau dua %ali pengegipsan.

    Delayed treated clubfoot

    Ditemu%an pada ana% berusia @ bulan atau lebih.

    Recurrent typical clubfoot

    Dapat teradi bai% pada %asus -ang aaln-a ditangani dengan metode Ponseti maupun

    dengan metode lain. Felaps lebih arang teradi dengan metode Ponseti dan umumn-a

    dia%ibat%an pelepasan brace -ang terlalu dini. Fe%urensi supinasi dan e=uinus paling

    sering teradi. +aln-a bersi6at dinami% namun dengan beralann-a a%tu menadi

    fi(ed.

    Alternatively treated typical clubfoot

    12

  • 7/23/2019 Ctev Final

    13/49

    Termasu% %a%i peng%or -ang ditangani secara operati6 atau pengegipsan dengan

    metode non5Ponseti.

    At-i.a* .*u&/))t

    Kategori ini pada biasan-a berhubungan dengan pen-a%it -ang lain. Mulailah

    penanganan dengan metode Ponseti. Kore%si pada umumn-a lebih sulit.

    Rigid atau Resistant atypical clubfoot

    Dapat %urus atau gemu%. Kasus dengan %a%i -ang gemu% lebih sulit ditangani. Ka%i

    tersebut umumn-a %a%u, pende%, gemu% dengan le%u%an %ulit -ang dalam pada

    telapa% %a%i dan dibagian bela%ang pergelangan %a%i, terdapat pemende%an metatarsal

    pertama dengan hipere%stensi sendi metatarso phalangeal. De6ormitas ini teradi pada

    ba-i -ang menderita %a%i peng%or saa tanpa disertai %elainan -ang lain.

    Syndromic clubfoot

    Selain %a%i peng%or ditemu%an uga %elainan %ongenital lain. Jadi %a%i peng%or

    merupa%an bagian dari suatu sindroma. Metode Ponseti tetap merupa%an standar

    penanganan, tetapi mung%in lebih sulit dengan hasil %urang dapat diramal%an. asil

    a%hir penanganan lebih ditentu%an oleh %ondisi -ang mendasarin-a daripada %a%i

    peng%or n-a sendiri.

    Tetralogic clubfoot

    Seperti pada congenital tarsal s-nchondrosis.

    Neurogenic clubfoot

    )erhubungan dengan %elainan neurologi seperti meningom-elocele.

    Acquired clubfoot

    Seperti pada Streeter d-splasia.

    )eberapa enis %lasi6i%asi lain -ang dapat ditemu%an, antara lain:

    a. Pirani

    b. Goldner

    c. Di Miglio

    d. ospital 6or Joint Diseases 0JD3

    e. ;al%er

    13

  • 7/23/2019 Ctev Final

    14/49

    [email protected] P+TO

  • 7/23/2019 Ctev Final

    15/49

    1lub6oot bu%an merupa%an mal6ormasi embrioni%. Ka%i -ang pada mulan-a normal

    a%an menadi club6oot selama trimester %edua %ehamilan. 1lub6oot arang terdete%si pada

    anin -ang berumur dibaah @ minggu. Oleh %arena itu, seperti de>elopmental hip d-splasia

    dan idiopathic scoliosis, club6oot merupa%an de6ormasi pertumbuhan 0de>elopmental

    de6ormation3. Pada gambar # tampa% anin la%i5la%i usia A minggu dengan club6oot

    bilateral, dengan sisi %iri lebih parah. Pada potongan bidang 6rontal melalui %edua maleoli

    %a%i peng%or %anan gambar $ tampa% ligamen deltoid, tibiona>icular dan tendo

    tibialisposterior sangat tebal dan men-atu dengan ligamen calcaneona>icular plantaris bre>is.

    'igamen talocalcaneal interosseous normal.

    $a%&a' 3( Janin *aki4*aki usia "5 %in22u 6+n2an

    .*u&/))t &i*at+'a*"!

    $a%&a' #( -)t)n2an &i6an2 /')nta* -a6a

    .*u&/))t"!

    icular menunu%%an serat %olagen -ang tersusun

    bergelombang dan sangat padat. Seln-a sangat berlimpah, dan %eban-a%an memili%i intisel

    bulat."

    )entu% sendi5sendi tarsal relati>e berubah %arena perubahan posisi tulang tarsal.

    us3. Tulang5

    tulang metatarsal tampa% 6leCi dan ma%in %e medial ma%in bertambah 6leCi."

    Pada club6oot, teradi tari%an -ang %uat dari tibialis posterior dan gastrosoleus serta

    6le%sor hallucis longus. (%uran otot5otot itu lebih %ecil dan lebih pende% dibanding%an %a%i

    normal. Diuung distal gastrosoleus terdapat pening%atan aringan i%at -ang %a-a a%an

    15

  • 7/23/2019 Ctev Final

    16/49

    %olagen, -ang men-atu %e dalam tendo +chilles dan 6ascia pro6undus. Pada club6oot, ligamen5

    ligamenpada sisi lateral dan medial an%le serta sendi tarsal sangat tebal dan %a%u, -ang dengan

    %uat menahan %a%i pada posisi e=uines dan membuat na>icular dan calcaneus dalam posisi

    addu%si dan in>ersi. (%uran otot5otot betis berbanding terbali% dengan deraat de6ormitasn-a.

    Pada %a%i peng%or -ang sangat berat, gastrosoleus tampa% sebagai otot %ecil pada sepertiga

    atas betis. Sintesis %olagen -ang berlebihan pada ligamen, tendo dan otot terus berlangsung

    sampai ana% berumur ?5# tahun dan mung%in merupa%an pen-ebab relaps 0%e%ambuhan3.

    Dibaah mi%ros%op, ber%as serabut %olagen menunu%%an gambaran bergelombang -ang

    di%enal sebagai crimp 0%erutan3. Kerutan ini men-ebab%an ligament mudah diregang%an.

    Peregangan ligamen pada ba-i, -ang dila%u%an dengangentle, tida% membaha-a%an. Kerutan

    a%an muncul lagi beberapa hari beri%utn-a, -ang memung%in%an dila%u%an peregangan lebih

    lanut. &nilah sebabn-a mengapa %ore%si de6ormitas secara manual mudah dila%u%an. "

    Sebagian besar de6ormitas teradi di tarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, -ang hampir

    seluruhn-a masih berupa tulang raan, berada dalam posisi 6le%si, addu%si, dan in>ersi -ang

    berlebihan. Talus dalam posisi plantar 6le%si hebat, collumn-a meleng%ung %e medial dan

    plantar, dan %aputn-a berbentu% bai. Na>icular bergeser auh %e medial, mende%ati malleolus

    medialis, dan berarti%ulasi dengan permu%aan medial caput talus. 1alcaneus addu%si dan

    in>ersi dibaah talus. Seperti -ang ditunu%%an pada ba-i berumur ? hari na>icular bergeser

    %e medial dan berarti%ulasi han-a dengan aspe% medial caput talus. 1unei6orme tampa%

    berada di %anan na>icular, dan cuboid berada dibaahn-a. Permu%aan sendi calcaneocuboid

    mengarah posteromedial. Dua pertiga bagian anterior calcaneus berada dibaah talus. Tendo

    tibialis anterior, e%stensor hallucis longusdan e%stensor digitorum longus bergeser %e medial.

    )ai% pada %a%i -ang normal ataupun %a%i peng%or, tida% ada sumbu gera% tunggal 0seperti

    &itered hinge3 dimana talus berotasi pada sumbu tersebut. Sendi5sendi tarsal secara

    6ungsional saling tergantung 0interdependent3. Pergera%an satu tulang tarsal a%anmen-ebab%an pergeseran tulang tarsal dise%itarn-a secara bersamaan. Pergera%an sendi

    ditentu%an oleh %eleng%ungan permu%aan sendi dan oleh orientasi dan stru%tur ligamen -ang

    mengi%atn-a. Tiap5tiap sendi mempun-ai pola pergera%an -ang %has. Oleh %arena itu, %ore%si

    tulang tarsal %a%i peng%or -ang in>erse serta bergeser auh %e medial, harus dila%u%an dengan

    menggeser na>icular, cuboid, dan calcaneus %earah lateral secara bertahap dan simultan,

    sebelum mere%a dapat di e>ersi %e posisi netral. Pergeseran ini mudah dila%u%an %arena

    ligamenta tarsal dapat diregang%an secara bertahap . Kore%si tulang tarsal %a%i peng%or -ang

    telah bergeser hebat memerlu%an pengertian -ang bai% mengenai anatomi 6ungsional talus.

    16

  • 7/23/2019 Ctev Final

    17/49

    Sa-angn-a, ban-a% ahli orthopedi menangani %a%i peng%or dengan asumsi -ang salah baha

    sendi subtalar dan 1hopart mempun-ai sumbu rotasi -ang tetap, -ang beralan miring dari

    anteromedial superior %e posterolateral in6erior, melalui sinus tarsi. Mere%a perca-a baha

    dengan mempronasi%an %a%i pada sumbu ini a%an meng%ore%si calcaneus -ang >arus dan

    %a%i -ang supinasi. Padahal sesungguhn-a tida%lah demi%ian. Mempronasi%an %a%i peng%or

    pada sumbu ini ustru a%an men-ebab%an 6ore6oot lebih pronasi lagi dan a%ibatn-a a%an

    memperberat ca>us dan mene%an ca%caneus -ang addu%si pada talus. +%ibatn-a calcaneus

    >arus tetap tida% ter%ore%si.

    Pada %a%i peng%or @, bagian anterior calcaneus berada dibaah caput talus. Posisi

    ini men-ebab%an calcaneus >arus dan e=uinus. (saha untu% menge>ersi%an calcaneus tanpa

    mengabdu%si%ann-a terlebih dahulu A a%an mene%an calcaneus pada talus dan tida% a%an

    meng%ore%si calcaneus >arus. Menggeser calcaneus %e lateral 0abdu%si3 hingga mencapai

    posisi -ang normal dengan talus a%an meng%ore%si calcaneus >arus. Kore%si %a%i peng%or

    dila%u%an dengan mengabdu%si%an %a%i -ang telah disupinasi%an sambil mela%u%an

    counterpressurepada aspe% lateral caput talus untu% mencegah rotasi talus di an%le. )laster

    cast 0gips3 -ang dibentu% 0&olding3 dengan bai% a%an mempertahan%an %a%i dalam posisi

    -ang tepat. 'igamen tida% boleh diregang%an melebihi batas 9%eaaran9 n-a. Setelah $ hari,

    ligamen dapat diregang%an lagi untu% mening%at%an deraat %ore%si lebih lanut. Tulang dan

    sendi a%an mengalami remodelling tiap %ali gips diganti %arena si6at aringan i%at, %artilago

    dan tulang -ang a%an berubah mengi%uti perubahan arah stimulus me%ani%. al ini dibu%ti%an

    dengan sangat bai% oleh Pirani H -ang membanding%an gambaran %lini% dan gambaran MF&

    sebelum, selama dan pada a%hir pengegipan. Perhati%an perubahan pada sendi talona>icular

    dan calcaneocuboid. Sebelum pengegipan, na>icular 0garis merah3 bergeser %e sisi medial

    caput talus 0biru3. Perhati%an bagaimana posisi talus5na>icular ini menadi normal selama

    pengegipan. Posisi cuboid 0hiau3 uga menadi normal terhadap calcaneus 0%uning3. Sebelumdila%u%an pengegipan tera%hir, untu% men-empurna%an %ore%si e=uinus, tendo +chilles bisa

    dipotong per%utan. Tendo +chilles, tida% seperti ligamenta tarsal -ang dapat diregang%an,

    terdiri dari ber%as %olagen -ang %a%u, tebal dengan sedi%it sel serta tida% dapat diregang%an.

    Gips tera%hir dipa%ai selama ? minggu, sementara tendo +chilles 0-ang telah dipotong3

    sembuh dengan panang -ang tepat dan parut minimal. Pada tahap ini, sendi tarsal mengalami

    remodelling pada posisi -ang tepat."

    Kesimpulann-a, sebagian besar %asus %a%i peng%or ter%ore%si setelah $ sampai @ %ali

    gips dan %eban-a%an disertai tenotomi tendo +chilles. Tehni% ini menghasil%an %a%i -ang

    17

  • 7/23/2019 Ctev Final

    18/49

    %uat, 6le%sibel, dan plantigrade. Suatu penelitian *+-year follo"-up studytelah membu%ti%an

    %a%i tetap ber6ungsi dengan bai% dan tanpa n-eri."

    $a%&a' 7,5,8( Pat)/isi)*)2i .*u&/))t"!

    $a%&a' 9( %+%&an6in2kan 2a%&a'an k*inik 6an 2a%&a'an MRI s+&+*u%, s+*a%a 6an

    -a6a ak1i' -+n2+2i-san( "!

    Jaringan luna% uga ambil bagian dalam de6ormitas ini dan men-ebab%an posisi

    e=uinus dan >arus dipertahan%an %arena %etegangan pada aringan ini. Posisi e=uinus

    disebab%an oleh %ontra%tur dari otot5otot sebagai beri%ut: H

    Gastrocnemius

    18

  • 7/23/2019 Ctev Final

    19/49

    Soleus

    Tibialis posterior

    ersi dan %a%i depan mengalami addu%si dan supinasiI %adang5%adang uga terdapat

    %a>us. Talus dapat menonol %eluar pada permu%aan dorsolateral %a%i. Tumit biasan-a %ecil

    dan tinggi, dan betis mung%in %[email protected]

    19

  • 7/23/2019 Ctev Final

    20/49

    (saha %ore%si pasi6 secara perlahan5lahan memperlihat%an baha de6ormitas ini

    menetapI pada ba-i -ang normal dengan e=uino>arus postural, %a%i dapat mengalami

    dorsi6le%si dan e>ersi hingga ari5ari %a%i men-entuh bagian depan tung%[email protected],H

    )a-i harus selalu diperi%sa untu% mencari ada tida%n-a pen-a%it -ang men-ertai,

    misaln-a bi6ida spina artrogriposis. Pada ana% -ang lebih tua, de6ormitas beragam dari

    e=uinus dan addu%tus -ang cu%up ringan sampai penampilan gada -ang paling berat dengan

    berat tubuh disangga dengan punggung %a%i."

    Pergelangan %a%i dalam posisi e=uinus, %a%i supinasi 0>arus3 dan addu%si. )a-i

    normal umumn-a dapat di dorsi6le%si5%an dan e>ersi, sehingga %a%i dapat men-entuh tibia

    anterior. Dorsi6le%si lebih H"L tida% dapat dila%u%an pada %a%i normal."

    Na>i%ular tergeser secara medial, begitu uga dengan %uboid. Terdapat %ontra%tur

    aringan luna% plantar medial. Tida% han-a calcaneus -ang berada pada posisi e=uinus, tapi

    uga aspe% anterior terotasi secara medial dan posterior aspe% terotasi secara lateral."

    Tumit %ecil dan %osong. Tumit terasa luna% %eti%a disentuh 0seperti perabaan pipi3.

    Seiring dengan beralann-a pengobatan, tumit a%an terasa ma%in berisi dan ma%in terasa %eras

    0seperti perabaan hidung dan dagu3.

    "

    'eher talus dapat teraba dengan mudah pada sinus tarsal %arena ia terbu%a secara

    lateral. Normaln-a, ini tertutup oleh na>icular, dan badan talus berada dalam lubang.

    Malleolus medial sulit untu% diraba dan sering ber%onta% dengan na>icular. &nter>al

    malleolus5na>icular normal tida% dapat diu%ur."

    Ka%i bela%ang supinasi, tetapi %a%i sering berada pada posisi pronasi relati6 terhadap

    %a%i bela%ang. Metode ponseti berupa tatala%sana 1T*2 tertutup dengan manipulasi dan gips

    menggambar%an ele>asi metatarsal pertama sebagai lang%ah aal, mes%ipun itu berarti sering

    teradi e%saserbasi supinasi %a%[email protected]

    !. G+M)+F+N F+D&O'OG&S

    Metode e>aluasi radiologis -ang standar diguna%an adalah 6oto polos. Pemeri%saan

    harus menca%up gambaran tumpuan berat %arenastress -ang terlibat dapat teradi berulang5

    ulang. Pada infant, tumpuan berat dapat disimulasi%an dengan pemberian stress dorsal 6leCi.

    20

  • 7/23/2019 Ctev Final

    21/49

    Gambaran radiologi normal %a%i dan pergelangan %a%i, pada gambar di baah:

    $a%&a' "!( $a%&a'an *at+'a'a* -+'2+*an2an

    kaki""

    Gambaran standar -ang diguna%an adalah gambaran

    dorsoplantar 0DP3 dan lateral. (ntu% gambaran

    dorsoplantar, sinar diarah%an dengan sudut $" terhadap tumit untu% mencegah overlap

    dengan stru%tur tung%ai baah. Gambaran lateral harus menca%up pergelangan %a%i, dan

    bu%an %a%i, untu% penggambaran -ang lebih tepat dari talus.

  • 7/23/2019 Ctev Final

    22/49

    $a%&a' ""( $a%&a'an *at+'a* ta*i-+s +:uin);a'us %+nunjukkan +*+;asi su6ut

    ti&i).a*.an+a* an2 a&n)'%a*( Su6ut an2 n)'%a* a6a*a1 7!49!! ""

    Pada >arus %a%i bela%ang, talus diper%ira%an ter6i%sasi secara relati6 terhadap tibia.

    1alcaneus berputar mengitari talus menuu posisi >arus 0%earah garis tengah3. Pada gambaran

    lateral, sudut antara aCis paang talus dan aCis panang calcaneus 0sudut talocalcaneal3 %urang

    dari !$", dan %edua tulang tersebut lebih paralel dibanding%an %ondisi normal.

    $a%&a' "( $a%&a'an *at+'a* n)'%a* %+nunjukkan -+n2uku'an su6ut ta*).a*.an+a*(

    A

  • 7/23/2019 Ctev Final

    23/49

    $a%&a' "0( $a%&a'an *at+'a*

    CTEV %+nunjukkan ta*us

    6an .a*.an+us an2 1a%-i' -a'a**+*,

    6+n2an su6ut ta*).a*.an+a* ku'an2

    6a'i #!(

    Pada gambaran Dorsoplantar, sudut talocalcaneus %urang dari $L, dan dua tulang

    terlihat lebih tumpang tindih daripada pada %a%i normal. Selain itu, a%sis longitudinal -ang

    melalui pertengahan talus 0garis midtalar3 melintas secara lateral %e arah dasar metatarsal

    pertama, %arena garis depan terde>iasi secara medial 0lihat gambar dibaah3

    $a%&a' "3( P')+ksi 6)'s)-*anta' 6a'i kaki n)'%a* %+nunjukkan &a1=a 2a'is an2

    %+*a*ui aksis -anjan2 ta*us %+*intasi s+.a'a %+6ia* k+ a'a1 6asa' %+tata'sa* -+'ta%a(

    Uku'an su6ut ta*)ka*kan+us 6a-at t+'*i1at( Uku'an n)'%a*na aitu "#>43!>(

    23

  • 7/23/2019 Ctev Final

    24/49

    $a%&a' "#( $a%&a'an D)'s)-*anta' 6a'i -asi+n 6+n2an CTEV uni*at+'a*%+nunjukkan &a1=a ta*us 6an ka*kan+us *+&i1 tu%-an2 tin6i1 [email protected] 6a'i-a6a

    kaki n)'%a*( Su6ut ta*).a*.anu+s "#> atau ku'an2( P+'1atikan &a1=a 2a'is an2

    %+*a*ui aksis -anjan2 6a'i ta*us %+*intas s+.a'a *at+'a* k+ %+tata'sa* -+'ta%a ka'+na

    -)sisi ;a'us 6a'i kaki 6+-an(

    2arus %a%i depan dan supinasi mening%at%an %on>ergensi dari basis metatarsal pada

    gambaran DP, i%a dibanding%an dengan sedi%it %on>ergensi pada %a%i normal 0lihat gambar

    di baah3

    $a%&a' "7( $a%&a'an D)'s)-*anta' 6a'i ta*i-+s +:uin);a'us %+nunjukkan &a1=a

    k)n;+'2+nsi 6a'i &asis %+tata'sa* s+.a'a a&n)'%a* %+nin2kat jika 6i&an6in2kan

    6+n2an k)n;+'2+nsi n)'%a*(""

    24

  • 7/23/2019 Ctev Final

    25/49

    Pada gambaran lateral, 1T*2 tida% memili%i gambaran tumpang tindih -ang normal.

    0lihat gambar di baah3.

    $a%&a' "5( $a%&a'an *at+'a* %+nunjukkan k)n/i2u'asi s+-+'ti tan22a ?*a66+'*[email protected]

    6a'i %+tata'sa* -a6a ;a'us kaki 6+-an -a6a CTEV(""

    Tabel . Tabel beri%ut memuat rang%uman dari u%uran dari %a%i normal dan 1T*2

    Uku'an Kaki n)'%a* CTEV

    Sudut

    Tibiocalcaneal

    @"5H" pada gambaran

    lateral

    QH" 0 e=uinus %a%i bela%ang 3 pada

    gambaran lateral

    Sudut

    Talocalcaneal

    !$5#$ pada gambaran

    lateral, $5#" pada

    gambaran DP

    R !$ 0>arus %a%i bela%ang3 pada gambaran

    lateral, R $ 0>arus %a%i bela%ang3 pada

    gambaran DP

    Kon>ergensi

    Metatarsal

    Sedi%it pada gambaran

    lateral, sedi%it pada

    gambaran DP

    Tida% ada 0supinasi %a%i depan3 pada

    gambaran lateral, pening%atan 0supinasi %a%i

    depan3 pada gambaran DP

    !.H D&+GNOS&S

    !.H. +namnesis : Digali pertan-aan mengenai %emung%inan %elainan -ang didapat%an dari %eturunan,

    apa%ah terdapat rasa n-eri a%ibat %ompli%asi 0calosites3 !

    !.H.! &nspe%si :

    o

    )etis tampa% %ecilo Kadang berotasi %edalam

    25

  • 7/23/2019 Ctev Final

    26/49

    o *=uines pada pergelangan %a%i

    o 2arus pada subtalar

    o +ddu%si pada midtarsal

    !.H.? Palpasi : ta% begitu berarti, han-a menunu%an %eadaan patologis tulang

    !.H.# Pergera%an : iculare bergeser %e medial dibaah talus.

    !." D&+GNOS&S )+ND&NG

    P)stu'a* .*u&/))t disebab%an %arena posisi 6etus dalam uterus. Jenis abnormalitas %a%i

    seperti ini dapat di%ore%si secara manual oleh pemeri%sa. Postural club6oot memberi

    respon bai% dengan pemasangan gips serial dan arang relaps."

    M+tata'sus a66u.tus ?atau ;a'[email protected] adalah suatu de6ormitas dari tulang metatarsal saa.

  • 7/23/2019 Ctev Final

    27/49

    Saat ini terdapat suatu sistem penilaian -ang dirancang oleh pro6. dr. Sha6i= Pirani,

    seorang ahli ortopaedist di &nggris. Sistem ini dinama%an The )irani Scoring Syste&. Dengan

    mengguna%an sistem ini, %ita dapat mengidenti6i%asi ting%at %eparahan dan memonitor

    per%embangan suatu %asus 1T*2 selama %ore%si dila%u%an. 10

    Sistem ini terdiri dari @ %ategori, masing5masing ? dari hind6oot dan mid6oot. (ntu%

    hind6oot, %ategori terbagi menadi tonolan posteriorEposterior crease ,)C, %e%osongan

    tumitEe&ptiness of the heel ,E, dan deraat dorso6le%si -ang teradiEdegree of dorsifle(ion

    ,D.. Sedang%an untu% %ategori mid6oot, terbagi menadi %eleng%ungan batas

    lateralEcurvature of the lateral $order ,C/!, tonolan di sisi medialE&edial crease ,0Cdan

    tere%sposn-a %epala lateral talusEuncovering of the lateral head of the talus ,/T.10

    Ta&+* . Klasi6i%asi Pirani 1lub6oot"

    Pysical

    E!amination

    findings

    Score of " Score of "#$ Score of %

    Curvature of

    lateral $order of

    foot

    Straight 0ild distal

    curve

    Curve at

    calcaneocu$id

    joint

    Severity of &edial

    crease ,foot held

    in &a(i&al

    correction

    0ultiple fine

    creases

    1ne or t"o deep

    creases

    Deep creases

    change contour

    of arch

    Severity of

    posterior crease

    ,foot held in

    &a(i&al

    correction

    0ultiple fine

    creases

    1ne or t"o deep

    creases

    Deep creases

    change contour

    of arch

    0edial

    &alleolar-

    navicular interval

    ,foot held in

    &a(i&al

    Definite

    depression felt

    #nterval reduced #nterval not

    palpa$le

    27

  • 7/23/2019 Ctev Final

    28/49

    correction

    )alpation of

    lateral part of

    head of talus

    ,forefoot fully

    a$ducted

    2avicular

    co&pletely

    3reduces45

    lateral talar

    head cannot $e

    felt

    2avicular

    partially

    3reduces46

    lateral head less

    palpa$le

    2avicular does

    not 3reduce46

    lateral talar

    head easily felt

    E&ptiness of heel

    ,foot and an7le in

    &a(i&al

    correction

    Tu$erosity of

    calcaneus

    easily palpa$le

    Tu$erosity of

    calcaneus &ore

    difficult to

    palpate

    Tu$erosity of

    calcaneus not

    palpa$le

    .i$ula-achilles

    interval ,hip

    fle(ed5 7nee

    e(tended5 foot

    and an7le

    &a(i&ally

    corrected

    Definite

    depression felt

    #nterval reduced #nterval not

    palpa$le

    8igidity ofequines ,7nee

    e(tended5 an7le

    &a(i&ally

    corrected

    2or&al an7ledorsifle(ion

    'n7ledorsifle(es

    $eyond neutral5

    $ut not fully

    Cannot dorsifle(an7le to neutral

    8igidity of

    adductus

    ,forefoot is fully

    a$ducted

    .orefoot can

    $e

    overcorrected

    into a$duction

    .orefoot can $e

    corrected

    $eyond neutral5

    $ut not fully

    .orefoot cannot

    $e corrected to

    neutral

    /ong fle(or

    contracture ,foot

    and an7le held in

    &a(i&al

    correction

    0T) joinys

    can $e

    dorsifle(ed to

    9: degrees

    0T) joints can

    $e dorsifle(es

    $eyond neutral

    $ut not fully

    0T) joints

    cannot $e

    dorsifle(ed to

    neutral

    1ara untu% menghitung Pirani Score adalah sebagai beri%ut:10

    a# Curvature of te &ateral 'order of te foot (C&')

    28

  • 7/23/2019 Ctev Final

    29/49

    )atasan lateral dari %a%i normaln-a lurus. +dan-a batas %a%i -ang nampa% meleng%ung

    menanda%an terdapatn-a %ontra%tur medial.

    'ihat pada bagian plantar pedis dan leta%%an

    batanganEpenggaris di bagian lateral %a%i. Normaln-a, batas lateral

    %a%i nampa% lurus, mulai dari tumit sampai %e %epala metatarsal

    %elima. +pabila didapat%an batas lateral %a%i lurus, ma%a s%or -ang

    diberi%an adalah ".

    $a%&a' "8( C&' Score of "10

    Pada %a%i -ang abnormal, batas lateral nampa%menauhi garis lurus tersebut. )atas lateral -anng nampa%

    meleng%ung ringan diberi nilai ",$ 0leng%ungan terlihat di

    bagian distal %a%i pada area se%itar metatarsal3.

    $a%&a' "9( C&' Score of "*$10

    Keleng%ungan batas lateral %a%i -ang nampa% elas

    diberi nilai 0%eleng%ungan tersebut nampa% setinggi

    persendian %al%aneo%uboid3.

    $a%&a' !( C&' Score of %10

    29

  • 7/23/2019 Ctev Final

    30/49

    b# +edial crease of te foot (+C)

    Pada %eadaan normal, %ulit pada daerah telapa% %a%i a%an memperlihat%an garis5garis

    halus. 'ipatan %ulit -ang lebih dalam dapat menanda%an adan-a %ontra%tur di daerah medial.

    Pegang %a%i dan tari% dengan lembut saat memeri%sa.

    'ihatlah pada leng%ung dari batas medial %a%i. Normaln-a

    a%an terlihat adan-a garis5garis halus pada %ulit telapa% %a%i -ang

    tida% merubah %ontur dari leng%ung medial tersebut. Pada %eadaan

    seperti ini, ma%a nilai dari M1 adalah ".

    $a%&a' "(+C Score of "10

    Pada %a%i -ang abnormal, ma%a a%an nampa% adan-a satu

    atau dua lipatan %ulit -ang dalam. +pabila hal ini tida% terlalu

    ban-a% mempengaruhi %ontur leng%ung medial, ma%a nilai M1

    adalah sebesar ",$.

    $a%&a' (+C Score of "*$10

    30

  • 7/23/2019 Ctev Final

    31/49

    +pabila lipatan ini tampa% dalam dan dengan elas

    mempengaruhi %ontur batas medial %a%i, ma%a nilai M1 adalah

    sebesar .

    $a%&a' 0(+C Score of %10

    c# Posterior crease of te an,le (PC)

    Pada %eadaan normal, %ulit pada bagian tumit posterior a%an memperlihat%an lipatan

    %ulit multipel halus. +pabila terdapat adan-a lipatan %ulit -ang lebih dalam, ma%a hal tersebut

    menunu%%an adan-a %emung%inan %ontra%tur posterior -ang lebih berat. Tari% %a%i dengan

    lembut saat memeri%sa.

    Pemeri%sa melihat %e tumit pasien. Normaln-a a%an

    terlihat adan-a garis5garis halus -ang tida% merubah %ontur

    dari tumit. 'ipatan5lipatan ini men-ebab%an %ulit dapat

    men-esuai%an diri, sehingga dapat meregang saat %a%i

    dalam posisi dorso6le%si. Pada %ondisi ini, ma%a nilai untu%

    P1 adalah ".

    $a%&a' 3(PC Score of "10

    31

  • 7/23/2019 Ctev Final

    32/49

    Pada %a%i -ang abnormal, ma%a a%an didapat%an

    satu atau dua lipatan %ulit -ang dalam. +pabila lipatan ini

    tida% terlalu mempengaruhi %ontur dari tumit, ma%a nilai

    dari P1 adalah sebesar ",$.

    $a%&a' #(PC Score of "*$10

    +pabila pada pemeri%saan ditemu%an lipatan %ulit

    -ang dalam di daerah tumit dan hal tersebut merubah %onturtumit, ma%a nilai dari P1 adalah sebesar .

    $a%&a' 7(PC Score of %10

    d# &ateral part of te -ead of te Talus (&-T)

    Pada %asus 1T*2 -ang tida% diterapi, ma%a pemeri%sa

    dapat meraba %epala Talus di bagian lateral. Dengan

    ter%ore%sin-a de6ormitas, ma%a tulang na>i%ular a%an turun menutupi %epala talus, %emudian

    hal tersebut a%an membuat menadi lebih sulit teraba, dan pada a%hirn-a tida% dapat teraba

    sama se%ali. Tanda 8turunn-a na>i%ular menutupi %epala talus9 adalah pengu%ur besarn-a

    %ontra%tur di daerah medial.

    32

  • 7/23/2019 Ctev Final

    33/49

    $a%&a' 5(&ateral part of te ead of te talus10

    P+nata*aksanaan n)n )-+'ati/

    Dengan penatala%sanaan tradisional non operati6, ma%a pemasangan splint dimulai

    pada ba-i berusia !5? hari. (rutan dari %ore%si -ang a%an dila%u%an adalah sebagai beri%ut:"

    . +ddu%si dari 6ore6oot

    !. Supinasi 6ore6oot

    ?. *=uinus

    (saha5usaha untu% memperbai%i posisi e=uinus di aal masa %ore%si dapat

    mematah%an %a%i pasien, dan menga%ibat%an teradin-a roc7er$otto& foot. Tida% boleh

    dila%u%an pema%saan saat mela%u%an %ore%si. Tempat%an %a%i pada posisi terbai% -ang bisa

    didapat%an, %emudian pertahan%an posisi ini dengan cara mengguna%an 8strapping9 -ang

    diganti tiap beberapa hari se%ali, atau dipertahan%an mengguna%an gips -ang diganti beberapa

    minggu se%ali. al ini dilanut%an hingga dapat diperoleh %ore%si penuh atau sampai tida%

    dapat lagi dila%u%an %ore%si selanutn-a."

    Posisi %a%i -ang sudah ter%ore%si ini %emudian dipertahan%an selama beberapa bulan.

    Tinda%an operati6 harus dila%u%an sesegera mung%in saat nampa% adan-a %egagalan terapi

    %onser>ati6, -ang antara lain ditandai dengan de6ormitas -ang menetap, de6ormitas berupa

    roc7er$otto&footatau %embalin-a de6ormitas segera setelah %ore%si dihenti%an."

    Setelah pengaasan selama @ minggu biasan-a dapat di%etahui enis de6ormitas

    1T*2, apa%ah termasu% -ang mudah di%ore%si atau tipe -ang resisten. al ini di%on6irmasi

    dengan mengguna%an U5ra- dan dila%u%an perbandingan penghitungan orientasi tulang. Dari

    laporan didapat%an baha ting%at %esu%sesan dengan mengguna%an metode ini adalah

    sebesar 5$."

    M+t)6+ P)ns+ti

    Mulailah sedapat mung%in segera setelah lahir. )uat penderita dan %eluarga n-aman. 10

    M+n2)'+ksi ?%+%-+'&[email protected] .a;us

    33

  • 7/23/2019 Ctev Final

    34/49

    )agian pertama metode Ponseti adalah mengore%si ca>us dengan memposisi%an %a%i

    depan 0forefoot 3 dalam alignment -ang tepat dengan %a%i bela%ang 0hindfoot3. 1a>us, -ang

    merupa%an leng%ungan tinggi di bagian tengah %a%i 0gambar !3, disebab%an oleh pronasi

    6ore6oot terhadap hind6oot. 1a>us ini hampir selalu supelpada ba-i baru lahir dan dengan

    mengele>asi%an ari pertama dan metatarsal pertama ma%a arcus longitudinal %a%i %embali

    normal 0gambar !H dan ?"3.10

    $a%&a' 8( M+n2)'+ksi .a;us10

    $a%&a' 9( E*+;asi ja'i -+'ta%a

    6an %+tata'sa* -+'ta%a10

    $a%&a' 0!( A'.us *)n2itu6ina*

    k+%&a*i n)'%a*10

    isual %ita dapat melihat arcus plantar pedis

    -ang normal 55 tida% terlalu tinggi ataupun terlalu datar. +lignment 0%esegarisan3 6ore6oot dan

    34

  • 7/23/2019 Ctev Final

    35/49

    hind6oot untu% mencapai arcus plantaris -ang normal sangat penting agar abdu%si 55 -ang

    dila%u%an untu% mengore%si addu%si dan >arus 55 dapat e6e%ti6.10

    Mani-u*asi

    Tinda%an manipulasi adalah mela%u%an abdu%si dari %a%i dibaah caput talus -ang

    telah distabil%an. Tentu%an leta% talus. Seluruh de6ormitas club6oot, %ecuali e=uinus an%le,

    ter%ore%si secara bersamaan. +gar dapat mengore%si %elainan ini, %ita harus dapat

    menentu%an leta% caput talus, -ang menadi titi% tumpu %ore%si. 10

    M+n+ntukan *+tak ka-ut ta*us 6+n2an t+-at

    Tahap ini sangat penting. Pertama, palpasi %edua malleoli 0garis biru3 dengan ibu ari

    dan ari telunu% dari tangan + sementara ari5ari dan metatarsal dipegang dengan tangan ).

    Kemudian, geser ibu ari dan ari telunu% tangan + %e depan untu% dapat meraba caput talus

    0garis merah3 di depan pergelangan %a%i. Karena na>icular bergeser %e medial dan

    tuberositasn-a hampir men-entuh malleolus medialis, %ita dapat meraba penonolan bagian

    lateral dari caput talus 0merah3 -ang han-a tertutup %ulit di depan malleolus lateralis. )agian

    anterior calcaneus dapat diraba dibaah caput talus. Dengan menggera%%an 6ore6oot dalam

    posisi supinasi %earah lateral, %ita dapat meraba na>icular bergeser 55 mes%ipun sedi%it 55

    didepan caput talussedang%an tulang calcaneus a%an bergera% %e lateral di baah caput talus.

    10

    35

  • 7/23/2019 Ctev Final

    36/49

    $a%&a' 0"( Ca'a %+n+ntukan ka-ut ta*us10

    Lan2ka14*an2ka1 P+%asan2an $i-s

    Dr. Ponseti mere%omendasi%an penggunaan bahan gips %arena lebih murah dan

    molding lebih presisi dibanding dengan 6iberglass.10

    Mani-u*asi A=a* Sebelum gips dipasang, %a%i dimanipulasi lebih dahulu. Tumit tida%

    disentuh sedi%itpun agar calcaneus bisa abdu%si bersama5sama dengan %a%i. 10

    M+%asan2 -a66in2 Pasang padding -ang tipis saa untu% memudah%an molding.

    Pertahan%an %a%i dalam posisi %ore%si -ang ma%simal dengan cara memegang ari5ari dan

    counter pressurepada caput talus selama pemasangan gips.10

    P+%asan2an $i-s Pasang gips di baah lutut lebih dulu %emudian lanut%an gips sampai

    paha atas. Mulai dengan tiga atau empat putaran dise%eliling ari5ari %a%i %emudian %e

    pro%simal sampai lutut. Pasang gips dengan cermat. Saat memasang gips diatas tumit, gips

    di%encang%an sedi%it. Ka%i harus dipegang pada ari5ari, gips 9diling%ar%an9 di atas ari5ari

    pemegang agar tersedia ruang -ang cu%up untu% pergera%an ari5ari.10

    M)*6in2 2i-s Kore%si tida% boleh dila%u%an secara pa%sa dengan mengguna%an gips.

    Guna%anlah pene%anan -ang ringan saa. Jangan mene%an caput talus dengan ibu ari terus

    menerus, tapi 9te%an5lepas5te%an9 berulang%ali untu% mencegahpressure sore. Molding gips

    di atas caput talus sambil mempertahan%an %a%i pada posisi %ore%si. Perhati%an ibu ari

    tangan %iri mela%u%an molding gips di atas caput talus sedang%an tangan %anan molding

    6ore6oot 0dalam posisi supinasi3. +rcus plantaris dimolding dengan bai% untu% mencegah

    teradin-a flatfoot atau roc7er-$otto& defor&ity. Tumit dimolding dengan bai% dengan

    4&e&$entu74 gips di atas tuberositas posterior calcaneus. Malleolus dimolding dengan bai%.

    Proses molding ini henda%n-a merupa%an proses -ang dinami%, sehingga ari5ari harus sering

    digera%%an untu% menghindari te%anan -ang berlebihan pada satu tempat. Moldingdilanut%an sambil menunggu gips %eras.10

    Lanjutankan 2i-s sa%-ai -a1a Guna%an padding -ang tebal pada pro%simal paha untu%

    mencegah iritasi %ulit. Gips dapat dipasang berulang bola%5bali% pada sisi anterior lutut untu%

    memper%uat gips disisi anterior dan untu% mencegah terlalu tebaln-a gips di 6ossa poplitea,

    -ang a%an mempersulit pelepasan gips.10

    P)t)n2 2i-s )iar%an gips pada sisi plantar pedis untu% menahan ari5ari dan potong gips

    dibagian dorsal sampai mencapai sendimetatarsophalangeal. Potong gips dibagian tengah dulu

    %emudian dilanut%an %emedial dan lateral dengan mengguna%an pisau gips. )iar%an bagian

    36

  • 7/23/2019 Ctev Final

    37/49

    dorsal semua ari5ari bebas sehingga dapat e%stensi penuh. Perhati%an bentu% gips -ang

    pertama. Ka%i e=uinus, dan 6ore6oot dalam %eadaan supinasi.10

    Ci'i 6a'i a&6uksi an2 a6+kuat

    Pasti%an abdu%si %a%i cu%up ade%uat terlebih dulu agar %ita dapatmela%u%an

    dorso6le%si %a%i " sampai $ deraat dengan aman sebelum mela%u%an tenotomi. 10

    Tan6a t+'&aik abdu%si -ang ade%uat adalah %ita dapat meraba processus anterior calcaneus

    -ang terabdu%si %eluar dari baah talus.

    Kaki 6a-at 6ia&6uksi s+kita' 7! 6+'ajat terhadap bidang 6rontaltibia.

    Ca*.an+us n+ut'a* atau s+6ikit ;a*2us( al ini ditentu%an dengan meraba bagian posterior

    dari calcaneus.

    In2at ini %+'u-akan 6+/)'%itas ti2a 6i%+nsi dan de6ormitas inidi%ore%si bersamaan.

    Kore%si dicapai dengan mengabdu%si %a%i dibaah caput talus. Ka%i samase%ali tida% boleh

    dipronasi%an.

    Hasi* ak1i'

    Setelah pemasangan gips selesai, %a%i a%an tampa% o>er5%ore%si dalam posisi abdu%si

    dibanding%an %a%i normal saat beralan. al ini bu%an suatu o>er5%ore%si. Namun merupa%an

    %ore%si penuh %a%i dalam posisi abdu%si ma%simal. Kore%si %a%i hingga mencapai abdu%si

    -ang penuh, leng%ap dan dalam batas normal ini, membantu mencegah re%urensi dan tida%

    mencipta%an o>er5%ore%si atau %a%i pronasi.10

    $a%&a' 0( ?ki'i [email protected] Lan2ka1

    P+%asan2an $i-s M+t)6+ P)ns+ti"!

    37

  • 7/23/2019 Ctev Final

    38/49

    'racing

    Pada a%hir pengegipan, %a%i dalam posisi sangat abdu%si 55 se%itar @"5A" deraat

    0tight56oot aCis3. Setelah tenotomi, gips tera%hir dipa%ai selama ? minggu. Proto%ol Ponseti

    selanutn-a adalah mema%ai brace 0bracing3 untu% mempertahan%an %a%i dalam posisi

    abdu%si dan dorso6le%si. )race berupa bar 0batang3 logam dire%at%an pada sepatu -ang

    bertelapa% %a%i lurus dengan uung terbu%a ,straight-last open-toe shoes. +bdu%si %a%i

    dengan sudut @"5A" deraat ini diperlu%an untu% mempertahan%an abdu%si calcaneus dan

    6ore6oot serta mencegah %e%ambuhan 0relaps3. Jaringan luna% pada sisi medial a%an tetap

    teregang han-a i%a dila%u%an bracing setelah pengegipan. Dengan brace, lutut tetap bebas,

    sehingga ana% dapat 9menendang%an9 %a%i %edepan sehingga meregang%an otot gastrosoleus.

    +bdu%si %a%i dalam brace, ditambah dengan bar -ang sedi%it meleng%ung, a%an membuat

    %a%i dorso6le%si. al ini membantu mempertahan%an regangan pada otot gastrocnemius dan

    tendo +chilles. +n%le56oot orthose 0+

  • 7/23/2019 Ctev Final

    39/49

    Jenis5enis $race

    Modi6i%asi terhadap Ponseti brace -ang orisinil memberi ban-a% %euntungan.

    (ntu% mencegah %a%i merosot %eluar dari sepatu ma%a suatu pad ditempat%an

    dibagian bela%ang sepatu gambar ?#.. )erbagai desain -ang baru mebuat bracing

    lebih aman, lebih mudah di%ena%an pada ba-i dan memung%in%an ba-i bergera%.

    Kemudahan5%emudahan ini a%an mening%at%an %etaatan. )erbagai pilihan brace

    diperlihat%an pada gambar ?#.5A."

    .M. Steenbee% be%era untu% 1hristo66el )linden Mission, di Katalema

    1hesire ome di Kampala, (ganda telah mengembang%an bracing -ang dapat dibuat

    dari bahan -ang sederhana dan mudah didapat%an gambar ?#.!. )race tersebut

    e6e%ti6 mempertahan%an %ore%si, mudah dipa%ai, mudah dibuat, tida% mahal, dan

    coco% dipa%ai untu% pema%aian luas."

    John Mitchell telah mendesain sebuah brace dibaah pengaasan Dr. Ponseti.

    )race terdiri dari sepatu terbuat dari %ulit lembut dan sol plasti% -ang dibentu% sesuai

    bentu% %a%i ana%, membuat sepatu ini sangat n-aman dan mudah dipa%ai gambar

    ?#.?."

    Dr. Matthe Dobbs dari ;ashington (ni>ersit- School o6 Medicine di St

    'ouis, +S membuat d-namic brace -ang memung%in%an %a%i ana% bergera% sambil

    tetap mempertahan%an rotasi %a%i -ang diperlu%an gambar ?#.#. Diperlu%an +

  • 7/23/2019 Ctev Final

    40/49

    gambar ?#[email protected] )race ini sangat disu%ai ba-i sehingga mening%at%an %etaatan

    pema%aiann-a."

    Dr. Fomanus mengembang%an brace ini di Sedia gambar ?#.A. Sepatun-aterbuat dari plasti% -ang mudah dibentu% sesuai %a%i ana%. )agian dalam sepatu

    dilapisi %ulit -ang lembut sehingga membuatn-a sangat n-aman. Sepatu ini di

    tempel%an pada batang dengan se%rup."

    $a%&a' 03 ?"[email protected]( J+nis4j+nis'race"

    T+'a-i )-+'ati/

    &ndi%asi pemilihan pela%sanaan terapi operati6 adalah adan-a %ompli%asi -ang teradi

    setelah terapi %onser>ati6. Pada %asus resisten, terapi operati6 paling bai% dila%u%an pada usia

    [email protected] minggu, %eti%a tida% tampa% adan-a perbai%an -ang signi6i%an setelah menalani terapi

    %onser>ati6 -ang teratur."

    . Kore%si aringan luna%

    40

  • 7/23/2019 Ctev Final

    41/49

    Kore%si aringan luna% dila%u%an pada ba-i dan ana% dibaah $ tahun. Pada

    usia ini, biasan-a belum ada de6ormitas pada tulang5tulang %a%i, bila dila%u%an

    operasi pada tulang di%haatir%an malah merusa% tulang dan sendi %artilago ana%

    -ang masih rentan."

    Kore%si dila%u%an pada:"

    otot dan tendon

    +chilles : tehni% pemanangan tendo 0V5lengthening3

    Tibia posterior: tehni% pemanangan tendo atau trans6er

    +bdu%tor hallucis longus: tehni% rese%si atai e%sisi

    us, addu%si, dan

    >arus sudah ter%ore%si bai% a%an tetapi dorso6le%si an%le masih %urang dari "

    deraat. Pasti%an abdu%si sudah ade%uat sebelum mela%u%an tenotomi."

    Tahap Persiapan

    Mempersiap%an %eluarga. Jelas%an %epada %eluarga mengenai tinda%an -ang

    a%an dila%u%an, elas%an baha tenotomi merupa%an operasi minor, dengan

    anestesi lo%al, dan dila%u%an di %lini% raat alan."

    Peralatan. Siap%an semua alat -ang dibutuh%an, pilih pisau tenotom- no atau

    $, atau pisau %ecil lainn-a seperti pisau untu% operasi mata."

    S%in preparation. Desin6e%si %ulit mulai dari pertengahan betis sampai

    pertengahan %a%i dengan asisten memegang uung ari dengan satu tangan dan

    paha dengan tangan lainn-a gambar ?$.. "

    41

  • 7/23/2019 Ctev Final

    42/49

    +nestesi. Seumlah %ecil obat anestesi disunti%%an dise%itar tendo +chilles

    gambar ?$.!. ati5hati terlalu ban-a% obat anestesi membuat tendo sulit

    diraba dan tinda%an menadi lebih sulit."

    Persiapan untu% tenotomi

    Dengan asisten mempertahan%an an%le dalam posisi dorso6lesi ma%simal,

    tentu%an leta% tenotomi, %urang lebih ,$ cm diatas calcaneus. Sunti%%an sedi%it

    anestesi lo%al disebelah medial tendo, pada tempat a%an dila%u%an tenotomi.

    &ngatlah anatomi, neuro>as%ular bundle berada di anteromedial tendo +chilles.

    Tendo ini berada didalam tendon sheath."

    Tenotomi

    Tusu%%an uung pisau dari sisi medial, sedi%it disebelah anterior tendo gambar

    ?$.?. Sisi datar pisau diaga tetap seaar dengan tendo. Tempat tusu%an ini

    menimbul%an sa-atan %ecil. Tendon sheath tida% diiris dan dibiar%an utuh.

    Pisau %emudian diputar, sehingga bagian taam pisau mengarah %e tendo. Pisau

    %emudian digera%%an sedi%it %e posterior. Dirasa%an sebagai 9pop9 saat pisau

    memotong tendo. Tendo belum dianggap terpotong seluruhn-a, sampai sensasi

    9pop9 sudah dirasa%an. Setelah tenotomi, dorso6le%si an%le a%an bertambah $5

    !" deraat gambar ?$.#."

    Gips pas%atenotomi

    Setelah e=uinus ter%ore%si dengan tenotomi, pasang gips %e $ gambar ?$.$

    dengan %a%i abdu%si @"5A" deraat dan dorso6le%si $ deraat. Ka%i tampa%

    o>er%ore%si. Gips dipertahan%an selama ? minggu setelah %ore%si %omplet.Gips dapat diganti i%a rusa% atau %otor sebelum ? minggu. Pasien dapat pulang,

    analgesi% arang diperlu%an."

    42

  • 7/23/2019 Ctev Final

    43/49

    $a%&a'

    0#?"4#@( T+n)t)%i"!

    Kapsul dan ligamen"!

    Talona>icular

    Subtalar

    Sendi calcaneocuboid

    Kapsul pergelangan %a%i, antara lain bagian dari lig. deltoid

    'igamen -ang %ontra%tur pada sisi posterolateral pergelangan %a%i dan sendi

    subtalar:

    'ig. calcaneo6ibular 'ig. Talo6ibular posterior

    Fetina%ulum peroneal superior

    'igamen interoseus talocalcaneal

    !. Kore%si aringan %eras

    Operasi pada tulang atau osteotomi dila%u%an setelah usia ana% $5" tahun. Karena pada usia

    ini biasan-a telah teradi de6ormitas stru%tur tulang dan %ore%si -ang diharap%an tida%

    mung%in berhasil tanpa pembenahan tulang. Tinda%an berupa: "!

    . Osteotomi calcaneus untu% %ore%si in>ersi

    !. ;edge rese%si sendi calcaneocuboid

    ?. Osteotomi cuboid

    #. Osteotomi cunei6ormis untu% %ore%si addu%si -ang berlebihan

    $. Osteotomi tibia dan 6ibula, i%a torsi tibia berlebihan 0arang teradi3

    43

  • 7/23/2019 Ctev Final

    44/49

    Tinda%an pada ana% dengan usia lebih tua, lebih dari " tahun, biasan-a: "!

    . Fe%onstu%si tarsal, termasu% triple arthrodesis. Dila%u%an pada %a%i -ang rigid dan

    sering%ali diserta n-eri serta tida% berespon pada gips serial atau prosedur operasi-ang lain.

    !. Osteotomi 6emur

    T'ans/+' T+n6)n Ti&ia*is Ant+'i)'

    &ndi%asi

    Trans6er dila%u%an i%a ana% telah berusia lebih dari ?" bulan dan mengalami relaps

    -ang %edua %alin-a. &ndi%asin-a adalah >arus -ang persisten dan supinasi %a%i saat beralan

    dan terdapat penebalan %ulit disisi lateral telapa% %a%i."!

    Kore%si de6ormitas

    Sebelum mela%u%an trans6er, pasti%an baha setiap de6ormitas -ang menetap telah

    di%ore%si dengan dua atau tiga gips. )iasan-a >arus dapat ter%ore%si sedang%an e=uines

    mung%in masih ada. Ji%a %a%i mudah didorso6le%si sampai " " han-a dila%u%an tendon

    trans6er saa. )ila tida% ma%a dila%u%an tenotomi +chilles."!

    Tinda%an dila%u%an dibaah anastesi umum, pasien telentang dengan tourni=uet paha.

    Dila%u%an insisidorsilateral, dipusat%an pada cunei6orm lateral. 'o%asin-a %ira5%ira pada

    pro-e%sipro%simal metatarsal tiga di depan caput talus. &nsisi dorsomedial dila%u%an diatas

    insersi tendo tibialis anterior. )u%a tendo dan potong pada insersin-a. indari mengiris terlalu

    auh %e distal untu% menghindari cedera pada 6isis metatarsal satu. Membuat anchoring suture

    dengan benang absorbable u%uran ". 'a%u%an penahitan -ang ban-a% sepanang tendo agar

    dapat di6i%sasi -ang %uat. Tendo ditrans6er secara sub%utan %e insisi dorsolateral. Tendo tetap

    berada dibaah retina%ulum dan tendo e%stensor. )ebas%an aringan sub%utan sehingga tendo

    dapat beralan %e lateral secara langsung. Dengan mata bor membuat lubang ditengah

    cunei6orm lateral -ang cu%up untu% dilalui tendo. Ditiap5tiap uung anchoring suture dpasang

    arum -ang lurus. Masu%%an arum pertama %e dalam lubang. Dengan arum pertama masih

    didalam lubang, masu%%an arum %edua untu% menghindari tertusu%n-a benang pertama oleh

    arum %edua. Dengan %a%i dalam posisi dorso6le%si, tari% tendo %edalam lubang bor dengan

    menari% benang 6i%sasi %emudian dii%at%an benang5benang tersebut dengan multiple %nots.

    Per%uat 6i%sasi dengan menahit%an tendo %e periosteum pada tempat masu%n-a tendo

    44

  • 7/23/2019 Ctev Final

    45/49

    %edalam cunei6orme dengan mengguna%an benang absorbable -ang besar. Tutup lu%a dengan

    ahitan sub%utan denagn benang absorbable. Per%uat dengan plester dan %assa serta pasang

    long leg cast. Ka%i tetap pada posisi abdu%si dan dorso6le%si. "!

    P+'a=atan -as.a -+%&+6a1an

    )iasan-a pasien diraat inap semalam. 'epas gips setelah @ minggu. +na% adapat

    beralan dengan %a%i menumpu berat badan sesuai toleransi. Setelah operasi penderita tida%

    perlu mengguna%an brace. Peri%sa pasien @ bulan %emudian untu% menilai e6e% dari trans6er

    tendo. Pada beberapa %asus diperlu%an 6isioterapi untu% memulih%an %embali %e%uatan dan

    cara alan -ang normal."!

    !.! KOMP'&K+S&

    Te%anan di bagian distal metatarsal oint menga%ibat%an tulang tarsalia -ang %ecil

    berpindah %e dorsal 8oc7 $otto& foot0%a%i seperti sepatu aladin, dimana ga-a terlalu

    dorsal teradi lebih hebat di bagian 6ore6oot3"!

    +pabila de6ormitas tida% di%oresi, a%an teradi callosities, dimana teradi hipertro6i,

    ul%us dan n-eri."!

    !.? PFOGNOS&S

    Kurang lebih 50% dari kasus CTEV pada bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa

    tindakan operatif. dr Ponseti melaporkan tingkat kesuksesan sebesar 89% dengan

    menggunakan tehniknya (termasuk dengan tenotomi tendon Achilles). Peneliti lain

    melaporkan rerata tingkat kesuksesan sebesar 10-35%. Sebagian besar kasus melaporkan

    tingkat kepuasan setinggi 75-90%, baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki. "!

    asil -ang memuas%an didapat%an pada %urang lebih %asus.

  • 7/23/2019 Ctev Final

    46/49

    Ferata ting%at %e%ambuhan de6ormitas mencapai !$, dengan rentang antara "5$".

    asil terbai% didapat%an pada ana%5ana% -ang dioperasi pada usia lebih dari ? bulan 0biasan-a

    dengan u%uran lebih dari cm3."!

    BAB III46

  • 7/23/2019 Ctev Final

    47/49

    PENUTUP

    Kesimpulan dari pembuatan ma%alah ini adalah, sebagai do%ter umum %ita adalah lini

    pertama dalam pela-anan %esehatan, sangat penting bagi %ita untu% mengetahui tanda5tanda

    %elainan -ang teradi pada congenital talipes e=uino>arus agar penanganan dapat segera

    dila%u%an %arena lebih cepat ditangani a%an lebih bai%. Kita pun harus ce%atan dalam

    memeri%sa pasien dengan %elainan ini %arena mes%ipun sedi%it %elainan ini dapat berupa

    bagian dari sindrom -ang biasan-a disertai dengan gangguan neurologis lainn-a seperti Spina

    )i6ida, m-elomenigocel dan lain5lain. Penanganan pada pen-a%it ini %eban-a%an tida%

    memerlu%an tinda%an operati6, mes%i ada beberapa %asus -ang perlu untu% dila%u%an

    inter>ensi operati6 bila tinda%an non5operati6 tida% berma%na atau teradin-a relapsing. )ila

    %ita sebagai do%ter umum mendapat%an %asus ini %ita perlu untu% mengedu%asi pasien dan

    segera meruu% pada do%ter spesialis.

    47

  • 7/23/2019 Ctev Final

    48/49

    D+ier, !""!.

    #. Sobotta. *ditor: Put F, Pabst F, Gmbh *, Munich. +tlas anatomi manusia ilid !.

    *disi: !!. Ja%arta: Penerbit )u%u Kedo%teran *G1I !""A

    $. Snell S. FichardI +natomi Klini% )agian !. *disi ?. Ja%arta: *G1. !""A

    @. Nordin, S. !""!. 1ontro>ersies &n 1ongenital 1lub6oot: 'iterature Fe>ie.

    .mm.com! Juni !"$.

    A. Gurnett 1+, )oehm S, 1onnoll- +, Feischisei T, Dobbs M). &mpact o6 congenital

    talipes e=uino>arus etiolog- on treatment outcomes. De>elopmental Medicine W

    1hild Neurolog-, !"", $": #H5$"!.

    . Pirani, S. !". + Felible W 2alid Method o6 +ssesing the +mount o6 De6ormit- in

    the 1ongenital 1lub6oot De6ormit-..ubc.com! Juni !"$.

    48

    http://www.pedorthics.org/http://www.mjm.com/http://www.mjm.com/http://www.ubc.com/http://www.ubc.com/http://www.mjm.com/http://www.ubc.com/http://www.pedorthics.org/
  • 7/23/2019 Ctev Final

    49/49

    H. Salter, Fobert ). TeCtboo% o6 Disorders and &nuries o6 the Musculos%eletal s-stem.

    *disi ?, !"". Ja%arta: