STATUS PASIEN RUANG GEULIMA 1

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. A

Umur : 63 Tahun

Alamat : Lampanah

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Suku : Aceh

Pekerjaan : Swasta

Tanggal Masuk RSUZA : 14 Mei 2011

Tanggal Pemeriksaan : 16 Mei 2011

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama :

Kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak atas dan bawah

sebelah kanan. Kelemahan anggota gerak dirasakan pasien secara tiba – tiba dan pada

saat pasien sedang beristirahat. Kelemahan dirasakan makin memberat sampai pasien

tidak mampu berjalan lagi. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran dan tidak ada

keluhan berbicara pelo. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- riwayat Hipertensi ± 10 tahun yang lalu .

- riwayat DM (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan

pasien

1

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Buruk

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Nadi : 72 x/menit , Reguler

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,7 0C

Keadaan Gizi : Baik

IV. STATUS INTERNUS

a. Kulit

Warna : Sawo matang

Turgor : Cepat kembali

Sianosis : (-)

Ikterus : (-)

Udema : (-)

Anemia : (-)

b. Kepala

Rambut : Hitam

Wajah : Simetris, edema (-), deformitas (-)

Mata : Conjunctiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),

sekret (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil isokor.

Telinga : Serumen (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), NCH (-/-)

Mulut

- Bibir : Pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-)

- Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)

- Caries : (-)

- Sudut mulut : dalam batasan normal

c. Leher

- Inspeksi : Simetris, retraksi (-)

- Palpasi : JVP (N) R-2cm H2O, Pembesaran KGB (-)

2

d. Thorax

Thoraks Depan

Inspeksi

Statis Dinamis

Simetris pada saat inspirasi

maupun ekspirasi

retraksi (-)

Simetris pada saat inspirasi maupun

ekspirasi

retraksi (-)

Palpasi

Stem Fremitus Paru kanan Paru Kiri

Lap. Paru atas Normal Normal

Lap.Paru

tengah

Normal Normal

Lap. Paru bawah Normal Normal

Perkusi

Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru atas Sonor Sonor

Lap. ParuTengah Sonor Sonor

Lap. Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi

3

Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru atas Vesikular, Rh(-), Wh (-) Vesikular, Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Tengah Vesikular, Rh (-), Wh (-) Vesikular, Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru bawah Vesikular, Rh (-), Wh (-) Vesikular, Rh (-), Wh (-)

Thoraks Belakang

Inspeksi

Statis Dinamis

Simetris (+) : Dinding

thoraks belakang kanan sama

dengan dinding thoraks

belakang kiri pada saat

inspirasi maupun ekspirasi

retraksi (-)

Simetris (+) : Dinding thoraks belakang

kanan sama dengan dinding thoraks

belakang kiri pada saat inspirasi maupun

ekspirasi

retraksi (-)

Palpasi

Stem Fremitus Paru kanan Paru Kiri

Lap.paru atas Normal Normal

Lap.parutengah Normal Normal

Lap. Paru bawah Normal Normal

Perkusi

4

Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru atas Sonor Sonor

Lap.ParuTenga

h

Sonor Sonor

Lap.Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi

Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Vesikular, Rh (-), Wh (-) Vesikular, Rh (-), Wh (-)

Lap.ParuTenga

h

Vesikular, Rh (-), Wh (-) Vesikular, Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru bawah Vesikular, Rh (-), Wh (-) Vesikular, Rh (-), Wh (-)

e. Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS

- Perkusi : Batas-batas jantung

Atas : ICR III

Kiri : LMCS

Kanan : LPSD

- Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

f. Abdomen

- Inspeksi : Kesan simetris

- Palpasi : Distensi abdomen (-), Nyeri tekan (-),

Hepatosplenomegali (-)

5

- Perkusi : Tympani

- Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal

g. Genitalia : Tidak diperiksa

h. Anus : Tidak diperiksa

i. Tulang Belakang : Tidak diperiksa

j. Kelenjar Limfe : Tidak diperiksa

k. Ekstremitas : Akral hangat

Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianosis - - - -

Oedema - - - -

Fraktur - - - -

V. STATUS NEUROLOGIS

A. G C S : E4 M6 V5 = 15

- Pupil : Isokor 3 mm/3 mm

- Reflek Cahaya Langsung : (+/+)

- Reflek Cahaya Tidak Langsung : (+/+)

- Kaku kuduk : (-)

- Laseque : tidak bisa dinilai

- Kernig : tidak bisa dinilai

- Brudzinski I : tidak bisa dinilai

- Brudzinski II : tidak bisa dinilai

B. Nervus Cranialis

Kelompok Opti Kanan Kiri

Nervus II (visual) :

- Visus tidak diperiksa tidak diperiksa

- Lapangan Pandang tidak diperiksa tidak

diperiksa

- Melihat warna tidak diperiksa tidak

diperiksa

Nervus III (otonom) :

6

- Ukuran pupil 3 mm 3 mm

- Bentuk Pupil bulat bulat

- Reflek cahaya langsung (+) (+)

- Reflek cahaya tidak langsung (+) (+)

- Nistagmus (-) (-)

- Strabismus (-) (-)

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler): tidak bisa dinilai

Kelompok Motorik

Nervus V (fungsi motorik)

- Membuka Mulut : kesan tidak normal

- Menggigit dan mengunyah : tidak diperiksa

Nervus VII (fungsi motorik)

- Mengerutkan dahi : tidak bisa dinilai

- Menutup Mata : kesan normal

- Menggembungkan pipi : kesan normal

- Memperlihatkan gigi : kesan normal

- Sudut bibir : simetris

Nervus IX (fungsi motorik)

- Bicara : baik

- Reflek menelan : kesan normal

Nervus XI (fungsi motorik)

- Mengangkat bahu : kesan normal

- Memutar kepala : tidak bisa dinilai

Nervus XII (fungsi motorik)

- Artikulasi lingualis : baik

- Menjulurkan lidah : deviasi ke sebelah kiri

Kelompok Sensoris :

- Nervus I (fungsi penciuman) : tidak diperiksa

- Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : tidak diperiksa

- Nervus VII (fungsi pengecapan) : tidak diperiksa

7

- Nervus VIII (fungsi pendengaran) : tidak bisa dinilai

C. Badan

Motorik

- Gerakan Respirasi : Thoraco Abdominal

Sensibilitas

- Rasa suhu : kesan normal

- Rasa nyeri : tidak bisa dinilai

D. Anggota Gerak Atas

Motorik

- Pergerakan : baik/baik

- Kekuatan : 4444/5555

- Tonus : N / N

- Trofi : (-/-)

Reflek

- Bisceps : (+/+)

- Trisceps : (+/+)

E. Anggota Gerak Bawah

Motorik

- Pergerakan : baik/baik

- Kekuatan : 4444/5555

- Tonus : N / N

Reflek

- Patella : (+/+)

- Achilles : (+/+)

- Babinski : (-/-)

- Chaddok : (-/-)

- Gordon : (-/-)

- Oppenheim : (-/-)

8

Tanda Laseque : tidak bisa dinilai

Tanda Kernig : tidak bisa dinilai

Tanda Patrick : tidak bisa dinilai

Tanda Kontra Patrick : tidak bisa dinilai

F. Koordinasi, Cara berjalan dan Keseimbangan

Tidak diperiksa

G. Gerakan Abnormal : (-)

H. Fungsi Vegetatif

- Miksi : Inkontinensia Urine (-)

- Defekasi : Inkontinensia Alvi (-)

ASSESMENT: Hemiparesa Dextra ec. Stroke Iskemik + Afasia Sensorik

PLANNING:

1. Pemeriksaan Lab: Darah rutin

2. Radiologi : Echocardiografi

3. Konsultasi : Bagian kardiologi

9

10