Pendahuluan

Tumor paru, seperti tumor pada umumnya, dapat dibagi menjadi dua jenis. Tumor primer dan tumor sekunder pada organ. Berikut akan dijelaskan masing-masing kelainan.

Evaluasi Lesi Noduler SoliterNodul soliter primer, sering kali dihubung-hubungkan dengan coin lession, didefinisikan sebagai opasitas paru-paru soliter tanpa adanya kelainan paru-paru atau mediastinum yang lain. Gambaran ini adalah gambaran radiologis yang paling sering menjadi manifestasi karsinoma bronkogenik (40-60 % lesi awal karsinoma bronkogenik berupa coin lession). Akan tetapi, perlu diperhatikan pula bahwa gambaran ini dapat pula disebabkan oleh banyak kelainan lain yang bukan keganasan. Oleh karena itu, pembedaan lesi ganas dan jinak adalah sesuatu yang penting dalam evaluasi lesi noduler soliter. Berikut ini diberikan beberapa petunjuk sederhana untuk membedakan sifat lesi.Ukuran. Lesi dengan ukuran < 10 mm pada foto thoraks kemungkinan besar bukan suatu keganasan. Hal ini karena tumor ganas umumnya memiliki densitas rendah dan batas yang tidak tegas. Batas lesi. Lesi dengan batas yang tegas sekali jarang merupakan gambaran karsinoma bronkogenik, tapi beberapa jenis karsinoma metastasis dapat memberikan gambaran tersebut. Sebaliknya, lesi dengan batas yang tidak tegas dapat berupa karsinoma ataupun kelainan jinak.Kalsifikasi. Kalsifikasi sentral atau berlapis-lapis cenderung terjadi pada lesi granulomatous kronis (TBC, histoplasmosis). Kalsifikasi yang ireguler sering ditemukan pada hamartoma, terutama jika ukurannya > 30 mm. Hanya tercatat 7 % lesi ganas yang mengalami kalsifikasi dan sebagian disebabkan adanya lesi jinak yang tertutupi oleh keganasan. Tumor metastase jarang menimbulkan kalsifikasi kecuali Chondrosarcoma dan Osteosarcoma. Bahkan jika tumor primernya mengalami kalsifikasi, tumor metastasenya di paru jarang mengalami kalsifikasi. Kecepatan pertumbuhan lesi. Lesi yang tidak membesar atau bertambah banyak dalam 2 tahun hampir dapat dipastikan bersifat jinak. Waktu penggandaan diri (doubling time) tumor jinak berkisar antara 1 – 18 bulan. Tumor yang membesar cepat dalam 30 hari mungkin suatu osteosarkoma atau choriocarcinoma.Usia pasien. Pada pasien berusia < 35 tahun, hanya 1 % lesi noduler soliter yang merupakan keganasan. Adanya keganasan primer lain. Adanya hal ini meningkatkan kemungkinan lesi sebagai lesi akibat tumor metastase. Sebaliknya, tanpa adanya tanda keganasan primer lain, metastase tumor ke paru-paru jarang menjadi penyebab lesi noduler ( 2 %).

Tumor Paru Primer

Tumor paru primer merupakan tumor paru yang berasal dari jaringan paru itu sendiri. Tumor paru primer dibagi 2 yaitu ganas/jinak

- Jinak : hamartoma

- Ganas : small cell carcinoma dan non small cell carcinoma

Tumor Paru Jinak Primer

HamartomaAsalnya dari sel mesenkim, biasanya terdiri dari kartilago hyaline yang matur.Gejala klinis: biasanya asimtomatik. Bila simptomatik dapat berupa massa yang menyebabkan obstruksi jalan napas, batuk, hemoptysis, dan pneumonitis.Gambaran radiologis: pada thorax foto biasanya terlihat sebagai massa radioopak bulat dengan batas tegas yang berlokasi di perifer. Diameternya antara 1-3cm coin lesion

Tumor Paru Ganas Primer

Karsinoma bronkogenik- Merupakan tumor ganas paru yang sering dijumpai

- Insidensinye lebih sering pada perempuan daripada laki-laki

- Lebih sering mengenai paru sebelah kanan

- Pada usia 50-60 tahun

- Mempunyai korelasi dengan rokok, zat radioaktif, dan TBC paru

Klasifikasi:A. Non small cell carcinoma

squamous cell carcinoma (40 % dari semua tumor paru): o spindle cell (squamous) carcinoma

adenocarcinoma (20%):

o bronchial adenocarcinoma: acinar adenocarcinoma papillary adenocarcinoma solid carcinoma with mucus formation

o bronchioloalveolar carcinoma

large cell carcinoma (10-15%):

o giant cell carcinoma o clear cell carcinoma

B. Small cell carcinoma(20-30 %):

a. oat cell carcinoma b. intermediate cell type c. combined oat cell carcinomaStaging

Patofisiologi: Gejala klinis yang terjadi dapat disebabkan oleh 3 proses1. Pertumbuhan local tumor2. Invasi/penekanan stuktur yang berdekatan, metastasis tumor secara limfogen, dan

metastasis secara hematogen3. Efek tersendiri dari produk tumor (paraneoplastik sindrom)

Gejala klinisWalaupun 5-15% pasien dengan tumor paru dapat asimtomatik, kebanyakan pasien dapat menunjukan gejala seperti:

1. Pertumbuhan central atau endobronchial dapat menyebabkan batuk, hemoptysis, wheeze dan stridor, dyspnea dan postobstructive pneumonitis (demam dan batuk produktif).

2. Pertumbuhan perifer dapat menyebabkan sakit pada pleura atau dinding dada yang terlibat, batuk, dyspnea, dan gejala berupa abses paru karena adanya kavitasi tumor.

3. Penyebaran tumor secara regional pada thorax dapat menyebabkan obstruksi trakea, penekanan esophagus dan dysphagia, paralisis nervus recurrent laryngeal dengan suara serak, paralisis nervus phrenicus dengan elevasi hemidiafragma dan dyspnea, juga paralisis saraf simpatis dengan Horner's syndrome.

4. Pancoast's syndrome 5. Selain itu juga dapat terjadi superior vena cava syndrome karena obstruksi vaskuler;

pericardial dan cardiac ekstensi menghasilkan tamponade, arrhythmia, atau gagal jantung; obstruksi limfatic menghasilkan efusi pleura; dan penyebaran secara limfogen melalui paru-paru menghasilkan hypoxemia and dyspnea.

6. Sebagai tambahan, karsinoma bronchoalveolar dapat menyebar secara transbronchial, menghasilkan pertumbuhan tumor sepanjang permukanan alveoli yang multiple menghasilkan respiratory insufficiency, dyspnea, hypoxemia, dan produksi sputum.

Gambaran radiologisDibagi dalam 4 tipe, yaitu:1. Tipe Sentral

- Localized “Ball Valve” Emphysema sampai segmental ateletaksis

- Hili lebar dengan garis-garis radier yang menyebar

- Penyebaran pleura/cairan/penebalan

- Mediastinum melebar (small cell carcinoma)

- Inverted S pada batas inferior dari lobus (Golden sign)

2. Tipe Perifer- Solid/ada kavitas

- Lebih jarang

- Kavitas (squamous cell carcinoma pada perokok berat): rongga dengan penonjolan dinding yang tidak teratur, dinding tebal

- Solid: tepi tidak teratur,batas tidak tegas

3. Tipe Pneumonik- Massa berbentuk baji dengan apek ke hilus seperti konsolidasi pneumoniada massa

tumor dan atelektasis

4. Tipe Milier- Noduler halus, besarnya sama dengan milier TBC ataulebih kecil

- Penyebaran bronkogen/hematogen difus seluruh paru

- Tidak dapat dibedakan dengan TBC milier

Ada juga bentuk khusus yang dikenal sebagai pancoast tumor.Ciri-cirinya:

- Terdapat di apex, sulcus posterior medius

- Sakit hebat, daerah ulner karena menekan N.C7-8 dan Th1 dan dapat menyebabkan atrofi bahu dan tangan

- Paralisis simpatik servikalis yang menimbulkan horner sindrom

Tanda Rontgen yang mengindikasikan adanya metastasis atau invasi lokal:1. Efusi pleura2.Penyebaran secara hematogen dan limfogen3. Massa pleural (dengan atau tanpa destruksi costa)4. Elevasi diaphragma

Karsinoma alveolar- Disebut juga pulmonary adenomatosis

- Sama dengan bronkogenik karsinoma, hanya asalnya dari sel alveolar, bukan dari bronkus

- Insidensi pada laki-laki=perempuan

- Terjadi pada usia 40tahun

- Ada 2 tipe, yaitu: multisentik noduler dan agak difus

Gambaran radiologi:

- Mulai muncul sebagai satu massa dibasis paru-paru, terutama kanan

- Kemudian disampingnya banyak massa-massa kecil

- Tidak ada pembesaran kelenjar hili

- Pleura tidak terkena

- Cor normal

Tumor Ganas Paru-Paru Sekunder (Tumor metastase)

Paru-paru adalah organ yang paling sering atau banyak menerima metastase, tetapi jika tidak ditemukan adanya fokus primer keganasan di organ lain, bayangan opaque noduler asimptomatis di paru-paru jarang merupakan manifestasi tumor metastase ( 2 %). Bayangan opaque noduler single di paru-paru juga dapat merupakan manifestasi tumor primer paru dan, karena prognosisnya lebih buruk, sebaiknya dianggap sebagai tumor primer sebelum terbukti bukan, khususnya jika pasien berumur lebih dari 35 tahun dan perokok. Beberapa jenis keganasan yang sering bermetastase ke paru-paru adalah: sarkoma, karsinoma payudara, ginjal, ovarium, testis, kolon, dan thyroid. Karsinoma gaster, saluran nafas dan prostat jarang bermetastase ke paru-paru.

Gejala Klinik:Gejala klinis dari tumor metastase pada dasarnya sama dengan tumor primer dan terutama berhubungan dengan lokasi dan sifat tumor tersebut. Gejala dapat berupa:

Asimptomatis, sehingga ditemukan secara kebetulan. Kadang-kadang batuk, sesak nafas, hemaptoe dan gejala pleural effusion. Gejala-gejala

ini lebih sering ditemukan pada metastase lympangitic atau lympangitis carcinomatosa. Gejala-gejala berkaitan dengan tumor primernya

Terjadi melalui penyebaran secara:Direct: dari organ sekitar: oesophagus, thyroid, mammaeEmboli: Melalui A. Pulmonalis, dan A. BronchialisPenyebaran melalui saluran limfe dapat terjadi tapi jarang (hanya sebagian lympangitis carcinoma disebabkan penyebaran jenis ini.)

Tumor-tumor organ tubuh lain yang bermetastase ke paru-paru memberikan gambaran khusus:Tumor-tumor yang menyebar secara hematogen memberi gambaran dasar berupa nodul opaque yang dapat single ataupun multipel. Berdasarkan ukurannya dapat dibagi menjadi:

Golf Ball Type : Renal Clear Cell Carcinoma; Seminoma; Sarkoma Coin Lession Type : Ca. Oropharyng; Ca. Gaster; Ca. Thyroid; Ca. Ovarium; Ca.

Uterus; Lymphosarcoma; Chorio Ca. Milliary Type. Gambarannya berupa nodul-nodul kecil, tanpa adanya nodul yang lebih

besar ataupun tanda lymphangitis carcinomatosa. Gambaran ini persis sekali dengan gambaran TBC millier. Gambaran ini sangat jarang ditemukan disebabkan oleh metastase tumor ke paru, biasanya disebabkan oleh: Ca. Thyroid; Ca. Mammae; Sarcoma Tulang Panjang, Chorio Ca thyroid dan Renal carcinoma.

Metastase Pleural / Pleural Effusion : Ca. Mammae

Lymphatic (lymphangitis carcinomatosa). Gambaran yang dihasilkan akibat invasi tumor ke sistem limfatik. Berupa penebalan septa, dan fissura serta edema subpleura dan efusi pleura. Ca. Paru-paru; Ca. Gaster; Ca. Mammae; Ca. Pankreas

Gambaran radiologik: Bayangan bulat, tegas, multipel. Nodul soliter lebih sering merupakan tumor primer

daripada tumor metastase. Akan tetapi sering kali dibutuhkan pemeriksaan yang lebih teliti dengan menggunakan CT-Scan untuk mengetahui adanya nodul multipel. Ukuran nodul yang masih dapat dideteksi oleh foto thorax adalah 1 cm, sedangkan dengan CT-scan dapat mendeteksi nodul yang lebih kecil lagi. Di CT-Scan, nodul dengan ukuran 1 cm – 0,6 cm kemungkinan besar adalah keganasan.

Bronchus membelok Gambaran stelat yang bertambah. Jumlah atau ukuran yang bertambah dapat menjadi

petunjuk bahwa proses adalah keganasan. Pentingnya membandingkan dengan foto thoraks terdahulu memegang peran penting dalam kasus-kasus ini.

Pleural Effusion. Sering ditemukan di tipe lymphangitis carcinomatosa. Bercak-bercak halus. Gambaran khas pada tumor paru dengan gambaran milliary . Erosi Costae. Sering ditemukan pada metastase Ca. Thyroid.

Beberapa gambaran khusus lain yang dapat ditemukan akibat metastase tumor ke paru-paru walaupun jarang adalah:Metastase endobronchial. Menyebabkan gejala sumbatan jalan nafas yang khas dan biasanya disebabkan oleh karsinoma renal dan kolorektal.Emboli Tumor. Menimbulkan gejala hipertensi pulmonal pada tumor metastase. Biasanya ditemukan pada hepatoma, Karsinoma payudara, ginjal, gaster, prostat, dan choriocarcinoma.

Frekunsi gambaran radiologis yang dapat ditemukan:Noduler besar : 25 %Lymphatic Spread: 25 %Pleural Effusion : 25 %Noduler Halus : 10 %Hillar / Mediastinal : 10 %Lain-lain : 5 %