HEPATITIS PADA KEHAMILAN

LAPORAN KASUS

Universitas Malahayati

Oleh:

Christ Sandy Prasetya

Pembimbing :

dr. Eka Handayani, SpOG

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

MALAHAYATI

RSUD DR.R.M. DJOELHAM BINJAI

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI........................................................................................................... i

DAFTAR GAMBAR.............................................................................................. ii

DAFTAR TABEL................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN................................................................11

A. Hepatitis Virus A....................................................................................2B. HEPATITIS VIRUS B............................................................................4C. HEPATITIS VIRUS C..........................................................................10D. HEPATITIS VIRUS D..........................................................................17E. HEPATITIS VIRUS E..........................................................................18F. SIROSIS HEPATIS..............................................................................21

BAB III KESIMPULAN.......................................................................................24

BAB IV DAFTAR PUSTAKA.............................................................................25

ii

iii

BAB I

PENDAHULUAN

Hepatitis merupakan penyakit hepar yang paling sering mengenai

wanita hamil. Hepatitis virus merupakan komplikasi yang mengenai 0,2 %

dari seluruh kehamilan. Kejadian abortus, IUFD dan persalinan preterm

merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada wanita hamil dengan

infeksi hepatitis.(1) Hepatitis dapat disebabkan oleh virus, obat-obatan dan

bahan kimia toksik dengan gejala klinis yang hampir sama.(2) Infeksi virus

hepatitis dapat menimbulkan masalah baik pada kehamilan, persalinan,

maupun pada bayi yang dilahirkan (vertikel transmission) yang nantinya

dapat menjadi pengidap hepatitis kronis dengan kemungkinan terjadinya

kanker hati primer atau sirosis hepatis setelah dewasa.(3) Sampai saat ini

telah diidentifikasi 6 tipe virus hepatitis yaitu virus hepatitis A, B, C, D, E

dan G. Infeksi virus hepatitis yang paling sering menimbulkan komplikasi

dalam kehamilan adalah virus hepatitis B dan E (VHB & VHE).

Infeksi virus hepatitis A (VHA) jarang terjadi dalam kehamilan dan

tidak menimbulkan infeksi kronis dengan resiko perinatal yang rendah.

Infeksi VHB pada wanita hamil dapat ditularkan secara tranplasental dan

20 % dari anak yang terinfeksi melalui jalur ini akan berkembang menjadi

kanker hati primer atau sirosis hepatis pada usia dewasa. Oleh karena itu

bayi yang lahir dari ibu carier HBsAg harus diimunisasi dengan

memberikan immunoglobulin dan vaksin hepatitis B. Penularan perinatal

virus hepatitis C (VHC) telah dibuktikan dan sangat erat hubungannya

dengan penyakit hati kronis. Infeksi virus hepatitis D (VHD) hanya dapat

ditularkan dari ibu ke anak bersamaan dengan VHB karena VHD

memerlukan VHB untuk bereplikasi. Sedangkan infeksi virus hepatitis E

(VHE) sering berat pada wanita hamil dengan angka mortalitas ibu ± 30 %.(4) Infeksi VHE pada wanita hamil dapat ditularkan pada janinya secara

vertikel. Virus hepatitis G masih dipelajari dan diteliti serta dihubungkan

dengan infeksi VHC. Gejala klinik yang signifikan pada VHG masih belum

diketahui.(5)

1

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Hepatitis Virus A

I. Sejarah

VHA pertamakali ditemukan tahum 1973. VHA merupakan

anenteric non enveloped RNA picornavirus dengan ukuran RNA 2-7 nm

dari genus picorna viridae hepatovirus yang dapat dinonaktifkan dengan

cahaya ultraviolet atau pemanasan. VHA merupakan serotipe tunggal

diseluruh dunia yang sering menimbulkan infeksi akut dan tidak

menyebabkan infeksi kronis serta antibodi yang terbentuk menghasilkan

imunitas atau kekebalan jangka panjang terhadap kemungkinan infeksi

VHA dimasa yang akan datang.(1,2,6)

II. Penularan dan Gejala Klinik

Penyebaran virus ini melalui feco to oral yaitu melalui makanan dan

minuman yang terkontaminasi dengan feses penderita hepatitis A.

Penderita akan mengeksresikan VHA ini kedalam feses dan dalam periode

viremia yang relatif singkat darah penderita juga bersifat infeksius. Periode

inkubasi infeksi VHA adalah 2-7 minggu dimana darah dan feses penderita

bersifat infeksius dalam periode ini.(1,2) Keluhan dan gejala kliniknya tidak

spesifik sekali sehingga dapat terjadi tanpa terdiagnosis. Mayoritas kasus

tanpa gejala ikterik.(1) Keluhan yang sering terjadi dalam periode ikterik

adalah kuning, demam, letih lesu, nyeri perut kanan atas, nafsu makan

hilang, mual muntah dan diare. Dari penelitian ditemukan sampai 15 %

pasien asimptomatik dan 30 % tanpa ikterik. Kasus fatal dilaporkan kurang

dari 1,5 % dari seluruh pasien yang dirawat karena ikterik. Deteksi dini

VHA bisa melalui test serologik untuk mendeteksi IgM antibody (anti-VHA)

yang bisa terdeteksi 5-10 hari sebelum onset gejala dan dapat bertahan

sampai 6 bulan setelah infeksi. Sedangkan IgG anti VHA terbentuk dan

2

predominan pada masa konvalessensi dan bertanggung jawab

memberikan proteksi jangka panjang terhadap VHA.(6) Dilaporkan ± 15 %

infeksi VHA rellaps dalam jangka waktu 6-9 bulan.

Beberapa jalur penularan VHA adalah sbb :

Melalui air yang terkontamiasi

Makanan yang terkontamiasi oleh tangan yang mengandung virus.

Ikan yang tidak dimasak dari air yang telah terkontaminasi

Buah-buahan dan sayuran yang dicuci dengan air yang

terkontaminasi.

Penggunaan obat-obatan injeksi dan non injeksi

Aktifitas seksual baik anal maupun oral.

Konsentrasi VHA dalam berbagai macam cairan tubuh adalah:

III. Pengaruh Terhadap Kehamilan Dan Bayi

Infeksi VHA dalam kehamilan tidak banyak dibicarakan karena

kasusnya yang jarang dan tidak menimbulkan infeksi pada janin. Belum

ditemukan bukti bahwa infeksi VHA bersifat teratogenik. Resiko penularan

pada janin tampaknya nol dan pada bayi baru lahir cukup kecil Tetapi

resiko kelahiran preterm cukup meningkat untuk kehamilan yang dipersulit

hepatitis A (Steven,1981). Wanita hamil yang baru saja kontak dengan

penderita infeksi VHA harus mendapatkan terapi profilaksis dengan

gamma globulin 1 ml.(1)

IV. Pencegahan

Wanita hamil yang akan mengadakan perjalanan ke negara endemis

yang beresiko tinggi untuk terinfeksi VHA dianjurkan untuk vaksinasi.

Vaksinasi sebaiknya diberikan paling lambat 2 minggu sebelum perjalanan

dan dapat bertahan sampai 12 bulan setelah dosis tunggal dan sampai 20

tahun setelah dosis kedua.(7) Profilaksis infeksi VHA secara umum dapat

dibagi 2 yaitu(6) :

1. Profilaksis pre ekposure

Diberikan untuk yang beresiko tinggi untuk terinfeksi VHA, yaitu:

Jangka pendek : dengan IgG 0,02 ml/kgBB

Jangka panjang : dengan IgG 0,06 ml/kgBB

3

2. Profilaksis post eksposure

Yaitu dengan IgG single dose IM 0,002 ml/kgBB diberikan tidak

lebih dari 2 minggu setelah tereksposure.

Level protektif antiobodi terhadap VHA berkembang 94-100 % pada orang

yang divaksinasi dalam 1 bulan setelah pemberian dosis pertama.

Pemberian dosis kedua dapat menghasilkan level protektif terhadap VHA

untuk jangka panjang lebih dari 20 tahun(8). Adapun efek samping

pemberian vaksinasi adalah nyeri tempat suntikan, sakit kepala,

lemah,letih dan lesu. Adapun mengenai keamanan pada pemberian pada

wanita hamil belum diketahui.(8)

V. Terapi

Pengobatan infeksi VHA bersifat simptomatik dan infeksi bisa

sembuh dengan sendirinya sehingga tidak ada terapi yang dibutuhkan

kecuali mungkin cairan untuk rehidrasi. Jika infeksi terjadi dalam minggu

awal dapat diberikan Imunoglobulin hepatitis A sebagai profilaksis post

eksposure.(9)

B. HEPATITIS VIRUS B

I. Sejarah

VHB ditemukan pertama kali tahun 1965 oleh Dr.Blumberg ketika

sedang mempelajari tentang hemophilia. VHB merupakan double stranded

DNA a42nm dari klass Hepadnaviridae. Permukaan paling luar dari

membrannya mengandung antigen yang disebut HBsAg yang bersirkulasi

dalam darah sebagai partikel spheris dan tubuler dengan ukuran 22 nm.

Inti paling dalam dari virus mengandung HBcAg. VHB (partikel dane),

antigen inti (HBcAg), dan antigen permukaan (HBsAg) serta semua jenis

antibodi yang bersesuaian dapat dideteksi melalui berbagai cara

pemriksaan.(7,9)

II. Penularan dan Gejala Klinik

4

Masa Inkubasi infeksi hepatitis B adalah 45-180 hari (rata-rata 60-90

hari ). Onset penyakit ini sering tersembunyi dengan gejala klinik yang

tergantung usia penderita. Kasus yang fatal dilaporkan di USA sebesar

0,5-1 %. Sebagian infeksi akut VHB pada orang dewasa menghasilkan

penyembuhan yang sempurna dengan pengeluaran HBsAg dari darah dan

produksi anti HBs yang dapat memberikan imunitas untuk infeksi

berikutnya.

Diperkirakan 2-10 % infeksi VHB menjadi kronis dan sering bersifat

asimptomatik dimana 15-25 % meninggal sebelum munculnya sirosis

hepatis atau kanker hati. Gejala akut dapat berupa mual, muntah, nafsu

makan menurun, demam, nyeri perut dan ikterik.(7,9)

.

Konsentrasi VHB dalam berbagai cairan tubuh dapat dibagi dalam 3

kategori yaitu :

konsentrasi tinggi (darah, serum, eksudat luka)

sedang (semen, cairan vagina, saliva)

rendah (urine, feses, keringat, air mata, air susu).

VHB 100 kali lebih infeksius daripada HIV dan paling sering mengenai

usia 15-39 tahun. Penularan VHB dapat melalui kontak seksual (± 25 %),

parenteral seperti jarum suntik, dan penularan perinatal melalui kontak

darah ibu penderita kronis dengan membran mukus janin.(7,9) Secara umum

penularan VHB melalui jalur sbb:

Kontak seksual yang tidak aman baik pervaginal ataupun anal

dengan penderita dengan HbsAg positif.

Melalui oral seks dengan penderita HbsAg positif yaitu melalui saliva

yang sama infeksiusnya dengan cairan alat genital.

Kontak darah dengan penderita HbsAg positif seperti; jarum suntik,

tranfusi darah,dsb.

Transmisi Ibu-anak baik selama kehamilan, saat persalinan maupun

waktu menyusui. Transmisi dapat diturunkan dengan memberikan

vaksinasi, dimana bayi yang dilahirkan dari ibu yang infeksius

diberikan imunoglobulin dalam 24 jam pertama sebelum disusui.

Hanya bayi yang dapat vaksinasi yang boleh disusui oleh ibu yang

infeksius(7,9).

5

III. Pengaruh Terhadap Kehamilan dan Bayi

Dilaporkan 10-20 % ibu hamil dengan HBsAg positif yang tidak

mendapatkan imunoprofilaksis menularkan virus pada neonatusnya Dan ±

90 % wanita hamil dengan seropositif untuk HBsAg dan HBeAg

menularkan virus secara vertikel kepada janinnya dengan insiden ± 10 %

pada trimester I dan 80-90 % pada trimester III(9). Adapun faktor

predisposisi terjadinya transmisi vertikal adalah(8) :

1. Titer DNA VHB yang tinggi

2. Terjadinya infeksi akut pada trimester III

3. Pada partus memanjang yaitu lebih dari 9 jam

Sedangkan ± 90 % janin yang terinfeksi akan menjadi kronis dan

mempunyai resiko kematian akibat sirosis atau kanker hati sebesar 15-25

% pada usia dewasa nantinya.

Infeksi VHB tidak menunjukkan efek teratogenik tapi mengakibatkan

insiden Berat Badan Lahir Rendah ( BBLR ) dan Prematuritas yang lebih

tinggi diantara ibu hamil yang terkena infeksi akut selama kehamilan.

Dalam suatu studi pada infeksi hepatitis akut pada ibu hamil (tipe B atau

non B) menunjukkan tidak ada pengaruh terhadap kejadian malformasi

kongenital, lahir mati atau stillbirth, abortus, ataupun malnutrisi intrauterine.

Pada wanita dengan karier VHB tidak akan mempengaruhi janinnya, tapi

bayi dapat terinfeksi pada saat persalinan (baik pervaginam maupun

perabdominan) atau melalui ASI atau kontak dengan karier pada tahun

pertama dan kedua kehidupannya(10) .Pada bayi yang tidak divaksinasi

dengan ibu karier mempunyai kesempatan sampai 40 % terinfeksi VHB

selama 18 bulan pertama kehidupannya dan sampai 40 % menjadi karier

jangka panjang dengan resiko sirosis dan kanker hepar dikemudian

harinya.(9)

VHB dapat melalui ASI sehingga wanita yang karier dianjurkan

mendapat Imunoglobulin hepatitis B sebelum bayinya disusui.(101) Penelitian

yang dilakukan Hill JB,dkk (dipublikasikan tahun 2002) di USA mengenai

resiko transmisi VHB melalui ASI pada ibu penderita kronis-karier

menghasilkan kesimpulan dengan imunoprofilaksis yang tepat termasuk Ig

hepatitis B dengan vaksin VHB akan menurunkan resiko penularan(11).

6

Sedangkan penelitian WangJS, dkk (dipublikasikan 2003) mengenai resiko

dan kegagalan imunoprofilaksis pada wanita karier yang menyusui bayinya

menghasilkan kesimpulan tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara

ASI dengan susu botol. Hal ini mengindikasikan bahwa ASI tidak

mempunyai pengaruh negatif dalam merespon anti HBs.(12) Sedangkan

transmisi VHB dari bayi ke bayi selama perawatan sangat rendah.(10)

Ibu hamil yang karier VHB dianjurkan untuk memberikan bayinya

Imunoglobulin Hepatitis B (HBIg) sesegera mungkin setelah lahir dalam

waktu 12 jam sebelum disusui untuk pertama kalinya dan sebaiknya

vaksinasi VHB diberikan dalam 7 hari setelah lahir. Imunoglobulin

merupakan produk darah yang diambil dari darah donor yang memberikan

imunitas sementara terhadap VHB sampai vaksinasi VHB memberikan

efek. Vaksin hepatitis B kedua diberikan sekitar 1 bulan kemudian dan

vaksinasi ketiga setelah 6 bulan dari vaksinasi pertama.(10) Penelitian yang

dilakukan Lee SD, dkk (dipublikasikan 1988) mengenai peranan Seksio

Sesarea dalam mencegah transmisi VHB dari ibu kejanin menghasilkan

kesimpulan bahwa SC yang dikombinasikan dengan imunisasi Hepatitis B

dianjurkan pada bayi yang ibunya penderita kronis-karier HbsAg dengan

level atau titer DNA-VHB serum yang tinggi.(12)

Tes hepatitis B terhadap HBsAg dianjurkan pada semua wanita

hamil pada saat kunjungan antenatal pertama atau pada wanita yang akan

melahirkan tapi belum pernah diperiksa HbsAg-nya. Lebih dari 90 % wanita

ditemukan HbsAg positif pada skreening rutin yang menjadi karier VHB.

Tetapi pemeriksaan rutin wanita hamil tua untuk skreening tidak dianjurkan

kecuali pada kasus-kasus tertentu seperti pernah menderita hepatitis akut,

riwayat tereksposure dengan hepatitis, atau mempunyai kebiasaan yang

beresiko tinggi untuk tertular seperti penyalahgunaan obat-obatan

parenteral selama hamil, maka test HbsAg dapat dilakukan pada trimester

III kehamilan. HbsAg yang positif tanpa IgM anti HBc menunjukkan infeksi

kronis sehingga bayinya harus mendapat HBIg dan vaksin VHB.(9)

IV. Pencegahan

Pencegahan penularan VHB dapat dilakukan dengan melakukan

aktifitas seksual yang aman, tidak menggunakan bersama obat-obatan

7

yang mempergunakan alat seperti jarum, siringe, filter, spons, air dan

tourniquet, dsb, tidak memakai bersama alat-alat yang bisa terkontaminasi

darah seperti sikat gigi, gunting kuku, dsb, memakai pengaman waktu kerja

kontak dengan darah, dan melakukan vaksinasi untuk mencegah

penularan.(7,9)

Profilaksis pada wanita hamil yang telah tereksposure dan rentan

terinfeksi adalah sbb(9) :

1. Ketika kontak seksual dengan penderita hepatitis B terjadi dalam 14

hari

Berikan vaksin VHB kedalam m.deltoideus. Tersedia 2 monovalen

vaksin VHB untuk imunisasi pre-post eksposure yaitu Recombivax

HB dan Engerix-B. Dosis HBIg yang diberikan 0,06 ml/kgBB IM

pada lengan kontralateral.

Untuk profilaksis setelah tereksposure melalui perkutan atau luka

mukosa, dosis kedua HBIg dapat diberikan 1 bulan kemudian.

2. Ketika tereksposure dengan penderita kronis VHB

Pada kontak seksual, jarum suntik dan kontak nonseksual dalam

rumah dengan penderita kronis VHB dapat diberikan profilaksis post

eksposure dengan vaksin hepatitis B dengan dosis tunggal.

Wanita hamil dengan karier VHB dianjurkan memperhatikan hal-hal

sbb :

Tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan hepatotoksik seperti

asetaminophen

Jangan mendonorkan darah, organ tubuh, jaringan tubuh lain atau

semen

Tidak memakai bersama alat-alat yang dapat terkontaminasi darah

seperti sikat gigi,dsb.

Memberikan informasi pada ahli anak, kebidanan dan laboratorium

bahwa dirinya penderita hepatitis B carier.

Pastikan bayinya mendapatkan HBIg saat lahir, vaksin hepatitis B

dalam 1 minggu setelah lahir, 1 bulan dan 6 bulan kemudian.

Konsul teratur kedokter

Periksa fungsi hati.

8

Rekomendasi dari SOGC (The Society Obstetric and Gynaecologic of

Canada) mengenai amniosintesis sbb(9):

Resiko infeksi VHB pada bayi melalui amniosintesis adalah rendah.

Pengetahuan tentang status antigen HBc pada ibu sangat berharga

dalam konseling tentang resiko penularan melalui amniosintesis.

Untuk wanita yang terinnfeksi dengan VHB, VHC dan HIV yang

memerlukan amniosintesis diusahakan setiap langkah-langkah yang

dilakukan jangan sampai jarumnya mengenai plasenta.

Pilihan persalinan

Pilihan persalinan dengan Seksio sesaria telah diusulkan dalam

menurunkan resiko transmisi VHB dari ibu kejanin. Walaupun dari

penelitian para ahli cara persalinan tidak menunjukkan pengaruh yang

bermakna dalam transmisi VHB dari ibu ke janin yang mendapatkan

imunoprofilaksis. ACOG tidak merekomendasikan SC untuk menurunkan

transmisi VHB dari ibu ke janin. Pada persalinan ibu hamil dengan titer

VHB tinggi (> 3,5 pg/ml atau HbeAg positif) lebih baik SC sebagai pilihan

cara persalinan (Surya,1997).(9)

V. Terapi

Terapi infeksi akut VHB adalah supportif. Terdapat 4 jenis obat dalm

mengobati hepatitis B kronik yaitu interferon (IFN), Pegylated-interferon,

Lamivudin (3TC) dan Adefovir. Obat-obatan ini efektif pada 40-45 %

pasien. Jika infeksi terjadi dalam fase inisial dapat diberikan Imunoglobulin

hepatitis B sebagai profilaksis post-eksposure. Interferon tidak diketahui

mempunyai efek samping terhadap embrio atau fetus. Data yang ada

sangat terbatas tapi penggunaan interferon dalam kehamilan mempunyai

resiko yang lebih berat.

Tidak ada data yang mendukung fakta efek teratogenik lamivudin.

Lamivudin telah digunakan pada kehamilan lanjut sebagai usaha

mencegah transmisi perinatal VHB.(9)

C. HEPATITIS VIRUS C

9

I. Sejarah

VHC pertama kali ditemukan pada tahun 1988. Merupakan DNA

virus yang bisa menimbulkan peradangan hati yang mengakibatkan

kerusakan hati sehingga berlanjut menjadi sirosis dan kanker hati primer

pada beberapa orang. VHC merupakan virus yang sangat tahan dan dapat

hidup diluar tubuh dalam jangka waktu yang cukup lama. Paling sedikit

terdapat 6 genotipe yang berbeda dan lebih dari 90 subtipe VHC.

Frekuensi infeksi subtipe yang dominan adalah Ia daripada Ib (14)

II. Penularan dan Gejala Klinik

Masa inkubasi infeksi VHC adalah 2 minggu sampai 2 bulan dan

tidak semua penderita menunjukkan gejala klinis. Sekitar 80 % penderita

tidak menunjukkan gejala atau tanda klinis. Gejala klinis yang sering

adalah lemah, letih, lesu, kehilangan nafsu makan, nyeri perut, nyeri otot

dan sendi, mual dan muntah.

Ada 2 bentuk infeksi VHC yaitu (14)

1. Infeksi Akut

Sekitar 20 % penderita dapat mengadakan perlawanan terhadap

infeksi VHC dalam 6 bulan setelah tereksposure tapi tidak

menghasilkan imunitas untuk infeksi berikutnya.

2. Infeksi Kronis

Sekitar 80 % penderita berkembang menjadi kronis dimana virus

dapat tidur (dormant) selama bertahun-tahun. Sirosis terjadi karena

hati berusaha terus mengadakan perlawanan terhadap VHC

sehingga menimbulkan sikatrik (scar) pada hepar. Sehingga terjadi

gangguan fungsi hepar dan dapat berkembang menjadi kanker hati

(hepatocellulare carcinoma). Penyakit hepar kronis terjadi pada 70

% penderita yang terkena infeksi kronis. Sirosis hepar tejadi pada

20 % penderita yang mengalami infeksi kronis. Kematian akibat

penyakit hepar kronis terjadi < 3 % dari yang terinfeksi kronis(14).

Dibawah ini terdapat kurva serologik mengenai infeksi akut VHC

yang berlanjut menjadi kronik(14)

10

Pada wanita hamil terjadi peningkatan kadar alkali phosphatase

(ALT)3-4 x normal karena plasenta juga menghasilkan ALT. Kadar ALT

dapat juga meningkat jika terinfeksi VHC, adanya kerusakan hepar oleh

obat-obatan, batu empedu, muntah hebat, atau perlemakan hati.

Penularan VHC biasanya terjadi kalau darah cairan tubuh penderita

yang terinfeksi VHC seperti saliva, cairan seminal dan sekresi vagina

memasuki tubuh orang yang tidak terinfeksi. VHC 100 kali lebih infeksius

daripada HIV. Secara umum penularan dapat terjadi pada keadaan sbb(14)

1. Aktifitas seksual yang tidak aman baik vaginal, anal maupun oral

dengan penderita VHC positif. Walaupun VHC lebih infeksius dari

VHB dan HIV tetapi jarang ditularkan melalui kontak seksual kecuali

adanya kontak darah.

2. Melalaui kontak darah seperti jarum suntik, tranfusi darah, dsb.

3. Penularan dari ibu keanak baik selama kehamilan maupun saat

persalinan.

Janin mempunyai resiko ± 5 % terinfeksi dari ibu kejanin dan akan

meningkat sampai 36 % jika ibu juga terinfeksi HIV.

Sampai saat ini belum ada vaksin untuk VHC, untuk itu tindakan

preventif sangat penting peranannya dalam mencegah infeksi VHC.

Tindakan preventif dalam pencegahan infeksi VHC adalah sbb(14,15):

Melakukan aktifitas seksual yang aman

Tidak menggunakan alat-alat yang bisa terkontaminasi virus seperti

jarum suntik, filter, syringe dsb.

Tidak menggunakan alat-alat yang bisa terkontaminasi darah seperti

sikat gigi dan gunting kuku.

Menggunakan pengaman ketika bekerja dan kontak dengan darah

penderita.

Ko-infeksi VHC dengan HIV

Istilah ko-infeksi ini digunakan jika sesorang terinfeksi VHC dan HIV

secara bersamaan. Sejak diketahui jalur penularan VHC dengan HIV yang

hampir sama, penemuan ko-infeksi VHC dan HIV menjadi lebih sering. Di

Eropa diperkirakan 33 % penderita HIV mengalami ko-infeksi dengan VHC.

Angka ini menjadi lebih besar lagi pada penderita hemophilia dan

11

pengguna obat-obatan injeksi. Sejak pertengahan tahun 90-an dengan

dikenalkannya HAART (Highly Active Anti Retroviral Therapy) sehingga

memperpanjang angka harapan hidup pada penderita HIV, infeksi VHC

pada penderita ini menjadi masalah kesehatan yang baru.Sejak tahun

1999 VHC telah dikenal sebagai virus yang menginfeksi penderita secara

oppurtunistik (oppurtunistic infection)(14,15).

Diagnosa dan penatalaksanaan yang cepat dapat mengurangi

resiko penularan perinatal ibu dan janin oleh kedua virus, mengurangi

progressifitas gangguan hepar, dan meningkatkan efektifitas pengobatan

anti HIV.

Pengaruh HIV terhadap infeksi VHC

Inefeksi HIV sering menyebabkan pemeriksaan antibodi untuk VHC

memberikan hasil yang negatif palsu terutama jika kadar CD4 nya rendah.

Resiko transmisi dari ibu ke janin yang menderita infeksi VHC meningkat

jika ibu terinfeksi HIV dan sebaliknya jika ibu menderita HIV positif

terinfeksi VHC. Beberapa studi menunjukkan peningkatan resiko transmisi

infeksi dari ibu kejanin sekitar 6-7 % hingga 15-36 %. Progressifitas HIV

dengan ko-infeksi VHC belum banyak diketahui. Tapi beberapa kasus

menunjukkan akselerasi perjalanan HIV terutama jika terinfeksi VHC

genotype 1, juga menurunkan toleransi terhadap terapi HIV.

Skreening dan Uji Diagnostik Serologik VHC(19)

Test yang hanya diakui pada saat ini oleh US. Food and Drug

Administration ( FDA ) untuk diagnosis infeksi VHC adalah pemeriksaan

antibodi terhadap VHC. Test ini mampu mendeteksi anti VHC pada lebih

97 % pasien yang terinfeksi VHC tapi tidak bisa membedakan infeksi akut,

kronik atau dalam perubahan akut ke kronik. Sebagai test penyaring, nilai

prediksi positif dari Enzym Immunoassay (EIA) untuk anti VHC sangat

berharga dan tergantung pada prevalensi infeksi pada suatu populasi dan

kurang berharga jika prevalensi infeksi kurang dari 10 %. Test penunjang

yang lebih spesifik seperti Recombinant Immunoblot Assay (RIBATM )

pada spesimen dengan EIA yang positif dapat mencegah adanya hasil

12

yang positif palsu terutama pada penderita yang asimptomatis. Hasil test

penunjang ini dilaporkan sebagai hasil yang positif, negatif atau tidak dapat

ditentukan. Seseorang dikatakan positif anti VHC bila test serologik EIA

positif dan test penunjang juga positif. Seseorang dengan EIA negatif atau

positif tapi hasil test penunjang menunjukkan hasil yang negatif, dikatakan

tidak terinfeksi VHC. Hasil test penunjang tidak dapat ditentukan bila

sesorang yang terinfeksi dalam proses serokonversi atau dengan hasil

yang positif palsu pada orang dengan resiko infeksi VHC yang rendah.

Deteksi RNA-VHC Secara Kualitatif(19)

Diagnosis infeksi VHC juga dapat dibuat secara kualitatif dengan

mendeteksi RNA-VHC menggunakan teknik gene amplification seperti

Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR). RNA-VHC

bisa dideteksi dalam serum atau plasma dalam jangka waktu 1-2 minggu

setelah tereksposure VHC dan dalam beberapa minggu sebelum onset

peningkatan enzim Alanin Aminotransferase(ALT) atau sebelum anti VHC

terbentuk. Deteksi RNA-VHC merupakan bukti adanya infeksi VHC.

Walaupun kit RT-PCR assay hanya tersedia untuk tujuan penelitian

dengan reagen diagnostik dari pabrik yang bermacam-macam, tapi tak

satupun yang diakui oleh FDA. Walaupun tak diakui oleh FDA, RT-PCR

assay untuk RNA-VHC telah digunakan secara luas dalam berbagai

praktek klinik. Sebagian besar test RT-PCR assay mampu mendeteksi

virus dalam batas jumlah yang lebih rendah yaitu 100-1000 viral genomes

copies/ml. Dengan test RT-PCR assay, 75-85 % orang yang anti VHC-nya

positif dan lebih 95 % orang dengan hepatitis C akut atau kronik akan

menunjukkan hasil test RNA-VHCV yang positif. Untuk mengurangi hasil

yang positif palsu, serum harus dipisahkan dari komponen selulernya

dalam waktu 2-4 jam setelah sampel dikumpulkan dan akan lebih baik jika

sampel disimpan secara beku dengan suhu -200 C atau -700 C. Apabila

pengiriman sampel dibutuhkan, sampel yang beku harus dilindungi dari

proses pencairan.(19)

Deteksi RNA-VHC Secara Kuantitatif(19)

13

Test kuantitatif untuk mengukur konsentrasi (titer) RNA-VHC telah

dikembangkan dan tersedia pada berbagai laboratorium komersial,

termasuk RT-PCR assay kuantitatif ( Amplicor HCV Monitor TM, Roche

Moleculer Systems, Branchberg, New Jersey ) dan Branched DNA Signal

Amplification assay seperti (Quantriplex TM HCV RNA assay / bDNA,

Chiron Corp, Emeryville,California). Test ini juga tidak diakui oleh FDA.

Test kuantitatif ini kurang sensitif jika dibandingkan dengan dengan RT-

PCR assay kualitatif yaitu dengan batas jumlah virus yang dapat terdeteksi

500 viral genomes copies/ml pada Amplicor HCV Monitor TM dan 200.000

genomes equivalens/ml pada Quantriplex TM HCV RNA assay. Masing-

masing alat ini mempunyai nilai standar tersendiri. Sampel yang telah

diambil dipisahkan dari komponen selulernya sehingga didapatkan serum

atau plasma yang bisa disimpan secara beku atau ditest dengan kits RT-

PCR assay kuantitatif. Hasil yang didapat dinyatakan dalam satuan viral

genomes copies/ml. Test ini tidak direkomendasikan sebagai test primer

untuk konfirmasi atau untuk menyingkirkan diagnosis infeksi VHC atau

untuk memonitor keadaan terakhir pengobatan. Diketahui pada penderita

hepatitis C kronik mempunyai sirkulasi virus dalam tubuhnya dengan kadar

105-107 genomes copies/ml.

Test konsentrasi (titer) RNA-VHC sangat membantu dalam memprediksi

respon terhadap terapi antivirus yang diberikan walaupun kurang

bermamfaat dalam penatalaksanaan hepatitis C(19).

III. Pengaruh Terhadap Kehamilan dan Bayi(5,14,15)

Transmisi perinatal VHC pada prinsipnya terjadi pada wanita yang

mempunyai titer RNA-VHC yang tinggi atau adanya ko-infeksi dengan HIV.

Oleh karena belum ada imunoprofilaksis untuk VHC, maka tidak ada

vaksinasi atau imunoglobulin yang dapat diberikan pada bayi baru lahir

untuk mencegah penularan infeksi VHC. Sampai saat ini belum ada

penelitian yang mendukung VHC dapat ditularkan melalui ASI.

Sebagian besar wanita hamil pada usia 20-40 tahun dimana

insidens infeksi virus hepatitis C meningkat sangat cepat. Seorang wanita

dengan faktor resiko terhadap infeksi VHC sebaiknya diskreening untuk

14

VHC sebelum dan selama kehamilan. Resiko wanita hamil menularkan

VHC kepada bayi baru lahirnya telah dihubungkan dengan level kuantitatif

RNA dalam darahnya dan juga ko-infeksi dengan HIV. Pemeriksaan

kuantitatif RNA-VHC merupakan pemeriksaan untuk mengukur titer VHC

dalam darah yang berhubungan dengan tingkat replikasi virus. Level RNA-

VHC dalam darah juga digunakan untuk mengukur tingkat keberhasilan

terapi antivirus yang diberikan. Resiko transmisi rendah (0-18 %) jika

ibunya HIV negatif dan tidak ada riwayat penggunaan obat suntik atau

transfusi darah. Transmisi Virus kepada janin sangat tinggi pada wanita

dengan titer cRNA hepatitis lebih besar dari 1 juta kopi/ml, dan wanita

tanpa titer cRNA yang dapat terdeteksi tidak menularkan virus pada

janinnya. Belum ada tindakan preventif saat ini yang dapat mempengaruhi

rata-rata transmisi VHC dari ibu kejaninnya.

IV. Terapi

Terdapat 2 jenis obat-obatan dalam menterapi hepatitis C kronik

yaitu Pegylated Interferon (IFN) dan Ribavirin yang dapat membebaskan

penderita dari virus sampai 40 % pada genotipe 1 dan hingga 80 % pada

genotip 2 dan 3. Genotipe virus menunjukkan perbedaan dalam infeksi

VHC. Efektifitas pengobatan sangat tergantung pada jenis genotipe VHC

yang menginfeksinya(14).

Pada wanita usia reproduksi yang mendapatkan terapi hepatitis C

harus menyepakati untuk tidak hamil selama pengobatan dan 6 bulan

sesudahnya dengan menggunakan konrasepsi yang efektif, karena terapi

Ribavirin bersifat teratogenik yang bisa menimbulkan defek pada janin saat

lahir dan abortus spontan(14,15) Wanita yang mendapat terapi kombinasi

seharusnya tidak menyusui karena sangat potensial menimbulkan efek

samping obat terhadap bayi(14,15).

Penatalaksanaan penderita dengan HIV dan ko-infeksi oleh VHC

sangat komplek. Sangat perlu mempertimbangkan keuntungan dan resiko

terapi hepatitis C terhadap HIV. Mengenai pemilihan yang mana lebih

dahulu diterapi sangat bergantung pada beberapa faktor, tapi indikator

yang paling sering dipakai adalah kadar CD4 dan tingkat kerusakan hepar.

Kadart CD4 yang tinggi (>500) menunjukkan gangguan sistem imun yang

15

masih ringan sehingga merupakan indikator untuk mendahulukan terapi

hepatitis C,dan jika hasil biopsi menunjukkan gangguan yang berat, perlu

penatalaksanaan yang cepat. Penderita dengan kadar CD4 yang rendah

menunjukkan gangguan fungsi imun yang cukup berat sehingga terapi

hepatitis C-nya harus diundur dulu. Perlu terapi HIV dulu untuk

meningkatkan sistem imun sehingga dapat mencegah infeksi yang

oppurtunistik. Terapi HIV dengan HAART sering menimbulkan gangguan

akut pada hepar karena bersifat hepatotoksik.(14,15)

D. HEPATITIS VIRUS D

I. Sejarah

Disebut juga dengan delta virus merupakan small circular RNA

virus. Singe-stranded RNA virus 37 nm ini pertama ali dilaporkan ole

Rizzetto,dkk di Italy tahun 1977. Virus ini diidentifikasi dari penderita

hepatitis B tapi berbeda dengan VHB yang double stranded DNA virus.(14)

VHD membutuhkan VHB untuk bereplikasi.

II. Penularan dan Gejala Klinik

Penularan infeksi dapat melalui kontak darah atau seksual dengan

penderita. Penularan VHD mirip dengan VHB dimana penularan

perkutaneus sangat efisien. Transmisi perinatal VHD jarang terjadi.

Seseorang dapat terinfeksi VHD bersamaan dengan VHB yang disebut ko-

infeksi dan seorang yang telah menderita Hepatitis B dapat terinfeksi oleh

VHD yang disebut superinfeksi.(15)

III. Pencegahan

Pada penderita ko-infeksi VHB-VHD dapat dilakukan pre atau post

eksposure profilaksis.

Pada penderita superinfeksi VHB-VHD diberikan pendidikan untuk

menurunkan resiko tingkah laku diantara orang-orang dengan

infeksi kronik VHB.

16

Karena VHD sangat tergantung pada VHB untuk bereplikasi maka

profilaksis pada VHB dapat menurunkan resiko infeksi VHD

IV. Terapi

Alpha interferon digunakan pada pasien dengan hepatitis B dan D

kronik. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan dosis yang lebih

tinggi dari biasanya menunjukkan hasil yang lebih baik(15)

E. HEPATITIS VIRUS E

I. Gambaran VHE

Merupakan single stranded RNA-34 nm berbentuk spheris dan tidak

berkapsul.

II. Penularan dan Gejala Klinis

Adapun masa inkubasi infeksi VHE adalah 15-60 hari. VHE

ditransmisikan secara enterik melalui air minum yang terkontaminasi feses

penderita pada daerah endemik.

Gejala kliniknya dapat dibagi dalam 2 fase yaitu :

1. Fase Prodromal

Keluhannya berupa mialgia, arthralgia, demam, anoreksia, nausea,

vomitus, penurunan berat badan 2-4 kg, dehidrasi, dan nyeri perut

kanan atas.

2. Fase Ikterik

Keluhannya berupa ikterik (bilirubin serum > 3 mg %), urine gelap,

feses berwarna terang, dan gatal-gatal.

3. Keluhan dan tanda lain berupa urtikaria, diare, peningkatan serum

aminotranferase (ALT), hepatomegali, malaise, dan eksresi virus

pada feses 14 hari dari onset penyakit.

Diagnostik

17

Test diagnostik belum tersedia secara komersial. Serum IgM dan

IgG anti HEV dapat dideteksi dengan ELISA.Infeksi VHE didiagnosa jika

anti VHE IgM atau VHE RNA-nya positif(17)

III. Pengaruh Terhadap Kehamilan dan Bayi

Infeksi VHE banyak ditemukan pada negara berkembang. Infeksi

VHE dalam kehamilan sangat serius dan sering menimbulkan akibat yang

fatal. Angka kematian ibu berkisar 10-20 % karena kerusakan hepar atau

karena gejala sekunder seperti dehidrasi atau malnutrisi. Wanita hamil

yang mendapatkan infeksi VHE pada trimester III sering berakibat fatal

dengan angka mortalitas ibu sekitar 30 %. Ibu hamil mempunyai resiko

yang lebih tinggi menderita hepatitis E dan biasanya dengan gejala yang

berat karena berhubungan dengan status imunnya yang rendah. Jika

seorang ibu menderita infeksi akut VHE, janin biasanya dipengaruhi dan

tidak ada karier kronik untuk infeksi VHE. Virus Hepatitis E dapat

ditransmisi secara vertikel dari ibu kejanin dan bertanggung jawab

terhadap mortalitas dan morbiditas janin. Infeksi VHE pada neonatal

dihubungkan dengan komplikasi hepatitis anikterik, hipoglikemia,

hipotermia, dan kematian neonatal. Infeksi VHE yang dihubungkan

dengan hepatitis fulminan jarang terjadi kecuali infeksi terjadi pada waktu

hamil dengan angka kematian rata-rata 20 % dan sangat tinggi pada

trimester III dengan angka kematian janin sekitar 20 %.(17)

Hussaini,dkk (1997) melaporkan 2 kasus dengan IgM anti HEV

positif (ELISA) selama kehamilan. Kasus pertama dengan gejala gagal hati

akut dengan koagulopati dirawat secara intensif dengan ventilasi.

Sedangkan kasus kedua berupa hepatitis berat dengan koagulopati. Pada

kedua kasus ini tidak terjadi kematian janin.(18) Sedangkan penelitian

Human A,dkk (2004) melaporkan tentang hepatitis E dalam kehamilan dan

menghasilkan kesimpukan bahwa 1/3 wanita hamil dengan infeksi VHE

mengalami hepatitis berat pada trimester III dan berhubungan dengan

tingginya angka persalinan preterm dan mortalitas.(17)

IV. Pencegahan

18

Sampai saat ini belum ada vaksin yang tersedia untuk VHE.

Imunoprofilaksis untuk VHE belum tersedia tapi mungkin saja dengan

menggunakan darah donor dari penderita yang berasal dari negara dengan

prevalensi hepatitis E yang tinggi. Untuk itu pecegahan secara primer

dengan meningkatkan higiene dan memastikan bahwa air yang digunakan

bersih sangat penting.

V. Terapi

Sampai saat ini belum ada terapi yang khusus untuk VHE. Wanita

hamil yang menderita infeksi VHE harus berobat dan diawasi oleh tenaga

ahli sesegera mungkin disamping istirahat dan minum air yang lebih

banyak untuk mencegah dehidrasi.(17)

F. SIROSIS HEPATIS

Penyakit hati kronis yang irreversibel dengan fibrosis dan nodul

yang regeneratif adalah perjalanan akhir yang umum pada beberapa

gangguan. Laenec cirrhosis dari pemajanan alkohol yang kronis adalah

penyebab yang paling umum dalam populasi. Tetapi pada wanita muda-

termasuk wanita hamil, sebagian besar kasus disebabkan oleh sirosis

postnekrotik dari hepatitis B dan C yang kronis. Banyak kasus dari sirosis

kriptogenik yang sekarang diketahui disebabkan oleh penyakit perlemakan

hati nonalkoholik. Manifestasi klinis dari sirosis meliputi jaundice, oedem,

koagulopathy, kelainan metabolik, dan hipertensi portal dengan varises

gastroesofageal dan splenomegali. Insiden dari tromboemboli vena dalam

meningkat. Prognosisnya buruk, dan 75% mempunyai progresivitas

menuju ke kematian dalam 1-5 tahun.

Sirosis dan kehamilan

Wanita dengan sirosis yang simptomatik sering infertile. Mereka

yang akhirnya hamil biasanya memiliki keluaran yang buruk. Komplikasi

yang umum meliputi kegagalan hati transien, perdarahan varises,

persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat dan kematian maternal.

Pada studi sebelumnya, keluaran biasanya buruk jika telah ada varises

esophagus. Schreyer and associates (1982) meneliti 69 kehamilan dari 60

19

kehamilan dengan sirosis tanpa shunt hepatic dan 28 kehamilan dari 23

wanita lainnya yang telah menjalani dekompresi portal shunting.

Perdarahan varises yang parah telah meningkat 7 kali lipat pada wanita

yang tidak dilakukan shunt dibandingkan dengan mereka yang telah

menjalani prosedur ini- 24 versus 3 %.

Hipertensi portal dan varises esophagus pada kehamilan

Hipertensi pada system portal hepatic seiring dengan adanya

varises esophagus akan berakibat dari sirosis atau dari obstruksi vena

portal extrahepatik. Beberapa kasus ekstrahepatik diikuti oelh thrombosis

vena portal berhubungan dengan sindrom trombofilia. Dengan resistensi

aliran baik intrahepatik maupun ekstrahepatik, tekanan vena portal

meningkat dari kisaran normal antara 5-10 mmHg, dan nilai dapat

meningkat hingga 30 mmHg. Sirkulasi kolateral dapat berkembang yang

membawa darah portal ke sirkulasi sistemik. Drainase adalah via gaster,

interkostal dan vena-vena lain menuju ke system esophageal, dimana

varises berkembang. Perdarahan biasanya berasal dari varises yang dekat

dengan gastroesofageal junction dan perdarahan dapat menjadi hebat.

Perdarahan selama kehamilan dari varises terjadi pada sepertiga sampai

setengah dari wanita yang menderita penyakit ini dan penyebab terbesar

dari kematian maternal. Prognosis maternal bergantung pada adanya

perdarahan dari varises. Angka mortalitas lebih tinggi jika varises

berhubungan dengan sirosis dibandingkan dengan varises tanpa sirosis-

18 versus 2 %. Angka kematian perinatal lebih tinggi pada wanita dengan

varises esophagus. Dan seperti keluaran maternal, keluaran neonatus

akan memburuk jika sirosis yang menjadi penyebab varises

Penatalaksanaan

Terapi sama seperti pada wanita yang tidak hamil. Secara preventif,

pertimbangan harus diberikan untjuk menegakkan pentingnya dilakukan

dilatasi varises dengan endoskopi atau multidector CT esophagography.

Obat-obatan Β-blocker seperti propanolol diberikan untuk mengurangi

tekanan portal dan lebih lanjut resiko terhadap perdarahan.

20

Untuk perdarahan yang akut, ligasi endoskopi band dipilih menurut

Bacon (2008b). Zeeman and Moise (1999) mendeskripsikan wanita hamil

yang menjalani pemasangan band profilaksis pada 15, 26 dan 31 minggu

kehamilan untuk mencegah perdarahan. Skleroterapi juga dapat digunakan

dan pada beberapa kasus dapat membantu pemasangan band.

Penatalaksanaan medis yang akut untuk perdarahan varises diverifikasi

dengan endoskopi termasuk pemberian vasopressin intravena atau

octreotide and somatostatin. Tamponade balon untuk perdarahan yang

parah menggunakan triple-lumen tube dapat menyelamatkan nyawa jika

endoskopi tidak tersedia. Shunting darurat digunakan pada 10-20% dari

pasien dengan perdarahan yang tidak bisa dikontrol dengan endoskopi.

Prosedur radiologi intervensi- transjugular intrahepatic portosystemic stent

shunting (TIPSS)- dapat mengontrol perdarahan varises gaster juga.

TIPSS dapat dilakukan secara elektif pada pasien dengan perdarahan

varises sebelumnya.

21

BAB III

KESIMPULAN

1. penatalaksanaan di bidang obstetri pada pasien ini sudah tepat.

2. Infeksi VHB dalam kehamilan tidak bersifat teratogenik tapi

mempunyai resiko transmisi vertikel terutama trimester III,

persalinan preterm dan BBLR sehingga neonatus harus

mendapatkan profilaksis dengan vaksin dan imunisasi.

3. perlu penanganan lebih komprehensif untuk penatalaksanaan kasus

dengan sirosis hepatis.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. GastroIntestinal

Disorders. Viral hepatitis. Williams ´Obstetric. 23rd Ed. Mc.Graw Hill

Publishing Division New York, 2010

2. Decherney AH, Pernoll ML. General Medical Disorders During

Pregnancy. Viral Hepatitis. Current Obstetric and Gynecologic

Diagnosis and treatment. 10th ed. USA.2007;479-480.

3. Putu Surya IG. Infeksi Virus Heptitis Pada Kehamilan. Ilmu

Kedokteran Fetomaternal. Ed.perdana. Himpunan Kedokteran

Fetomaternal POGI.2004

4. Fuqueroa DR, Sanchez FL, Benavides CME. Viral Hepatitis During

Pregnancy. Rew.Gastroenterol Mex.1994;59(3):246-253. diakses dari

http://www. Pub.Med.gov.

5. Duff P. Hepatitis in Pregnancy. Seminar Perinatologi.1998;22(4):277-

83. diakses dari http://www. Pub.Med.gov.

6. Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL. Infections and Infectious

Eksposure in Pregnancy. Viral Hepatitis. Obstetric and Gynecologic

Emergencies. Mc Graw Hill Publishing Division. New York 2004: 233-

235.

7. National Centre For Infectious Disease. Hepatitis A Virus. Division of

Viral Hepatitis. Last update July 9,2003. diakses dari http://www.

CDC.com.

8. MMWR. Appendix. Hepatitis A dan B Vaccines. January 24, 2003;34-

36. diakses dari http://www. MMWRq@CDC.gov.

9. Perinatology. Infections During Pregnancy. diakses dari http://www.

Perinatology.com

10. Birth Net Australia 2. Hepatitis During Pregnancy;2004. diakses dari

http://www. Birth.com.au

23

11. Hill JB, Sheffeld JS. Risk of Hepatitis B Transmission in Breast-Fed

Infants of Chronic Hepatitis B Carriers. in Obstetric and Gynecologic

Journal.2002 Juni;99(6):1049-52. diakses dari http://www.green

journal.org.

12. Wang JS, Zhu QR, Wang XH. Breast Feeding Does not Pose Any

Additional Risk of Imunoprophylaxis Failure on Infants of HBV Carriers

Mothers. Int J Clin Pract.2003 March;57(2):100-2. diakses dari

http://www. Pub.Med.gov.

13. Lee SD. Lo KJ,et al. Role of Cesarean Section in Prevention of

Mothers-Infant Transmission of Hepatitis B Virus. Lancet.1998 Oct

8;2(8615);833-4. diakses dari http://www. Pub.Med.gov

14. National Centers for Infections Disease. Hepatitis E Virus.Division of

Viral Hepatitis.last update May16,2003.diakses dari

http://www.mmwrq@cdc.gov.

15. Hepatitis C Information Centre. Hepatitis During Pregnancy. Last up

date Oct 19,2005. diakses dari http://www. Hepatitis Central.com

16. Kumar A, Beniwal M,et al. Hepatitis E in pregnancy. Int J Gynecologic

Obstetric.2004 Jun;85(3);240-4. diakses dari http://www.Pub Med.gov

17. Family medicine Resource. Hepatitis E in Pregnancy. diakses dari

http://www. Family Practice Note Book.com.

18. Hussaini SH, Skidmore SJ,et al. Sever Hepatitis E Infection During

Pregnancy. Jounal of Viral Hepatitis. Volume 4 Issue 1 page 56-Jan

1997.

19. Recomendation For Prevention and Control of Hepatitis C Virus

(HCV) Infection and HCV-Related Chronic Disease. CDC, Oct

16,1998/41 (RR 19);1-39. Diakses dari http://www.mmwrq @ cdc.gov.

24