(5) SAK CHF

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KHUSUS CONGESETIVE HEART FAILURE (GAGAL JANTUNG KONGESTIF)

I. DEFINISI Ketidak mampuan jantung untuk memompakan darah dalam jumlah yang memadai untuk memenuhi kebutuhan metabolic tubuh (forward failure) atau kemampuan tersebut hanya dapat terjadi dengan tekanan pengisian jantung yang tinggi (backward failure) atau keduanya.

Gambar 4.1. Anatomi Jantung

II. ETIOLOGI1. Gangguan mekanis seperti ganguan pada katup, gangguan mekanis.2. Kelainan miokardial seperti kardiomiopati, PJK, miokarditis.3. Gangguan irama jantung.

III. KLASIFIKASI GAGAL JANTUNG1. Timbul gejala sesak pada katifitas berat.2. Timbul gejala sesak pada katifitas sedang.3. Timbul gejala sesak pada katifitas ringan.4. Timbul gejala sesak pada katifitas sangat ringan.

IV. PATO - FLOW

Kontraktilitas miokardmenurun

Meningkatnya tekanan akhir ventrikel kiri

Meningkatnya tekanan Atrium kiri

Bendungan paru

sistemik

Penurunan curah jantung

Forward failure Backward failure

Stroke volumemenurun

Tekanan Darah menurun

Renalflow menurun

ADH meningkat

RAAmeningkat

Urine output menurun

Volume plasma meningkat

Tekanan hidrostatik meningkat

Edema interstisial

Tekanan atrium kananmeningkat

Tekanan Sisitemikmeningkat

Tekanan hidrostatikmeningkat

Tekanan akhir ventrikelkiri meningkat

Retensi airmeningkat

RetensiNatrium + H2O2

Kelebihanvolume cairan

Intoleran aktivitas

Risiko tinggi gangguan pertukaran gas

Risiko tinggi gangguan Integritas kulit

V. MANIFESTASI KLINIKGejala bervariasi tergantung pada apakah gagal jantung terjadi disebelah kiri, kanan atau keduanya. 1. Gagal jantung kiri mengakibatkan penurunan kekuatan kontraktilitas ventrikel kiri dan

bermanifestasi sebagai kongesti atau edema pulmonal dan penurunan curah jantung. Gagal jantung ini dapat diakibatkan oleh hipertensi, iskemia atau infark miokard dan penyakit katup aorta atau mitral.

2. Gagal jantung kanan mengakibatkan penurunan kekuatan kontraktilitas ventrikel kanan dan bermanifestasi sebagai kongesti vena sistemik dan edema perifer. Gagal jantung ini dapat diakibatkan oleh penyakit paru, perikarditis, stenosis tricuspid/pulmonal, emboli pulmonal akut atau paling sering oleh gagal jantung kiri. Secara klinis tampak sebagai suatu keadaan dimana penderita sesak nafas disertai gejala – gejala bendungan cairan di vena jugularis, hepatomegali, splenomegali, ascites dan edema perifer.

VI. DIAGNOSIS GAGAL JANTUNG

Kriteria Utama (Mayor) Kriteria Tambahan (Minor)- Ortopneu.- Paroxysmal Nocturnal Dyspneu.- Kardiomegali.- Gallop.- Peningkatan JVP.- Refleks Hepatojugular.

- Edema Pergelangan Kaki.- Batuk Malam Hari.- Dyspneu On Effort.- Hepatomegali.- Efusi Pleura.- Takhikardia.

Diagnosis ditegakkan atas dasar adanya 2 kriteria utama, atau satu kriteria utama dan dua kriteria tambahan.

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Ekg; hipertrofi atrium dan ventrikel, disritmia.2. Ekhokardiografi; perubahan fungsi katup, penurunan kontraktilitas ventrikel.3. Rontgent dada; kardiomegali.4. laboratorium; sgot/sgpt meningkat, saturasi O2 menurun, bun meningkat.

VIII. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan didasarkan pada usaha menentukan diagnosis yang tepat. Pengobatan ditujukan pada empat aspek yaitu :1. Mengurangi beban kerja.2. Obat – obatan yang digunakan : diuretic (golongan tiazid), vasodilator (nitrogliserin).3. Memperkuat kontraktilitas miokard (inotropik).4. Obat – obatan yang digunakan : preparat digitalis, dopamine, dobutamin dan amrinon.5. Mengurangi kelebihan cairan dan garam.6. Melakukan tindakan dan pengobatan khusus terhadap penyebab faktor pencetus dan

kelainan yang mendasari.

PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN1. Aktivitas/Istirahat

DS :- Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari.- Insomnia.- Nyeri dada dengan aktifitas.- Dispnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga.

DO :- Gelisah, perubahan status mental, misal letargi.- Tanda vital berubah pada aktivitas.

2. SirkulasiDS :- Riwayat hipertensi, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit katup

jantung, bedah jantung, endokarditis, SLE, anemia, syok septik.- Bengkak pada kaki, telapak kaki abdomen,“sabuk terlalu ketat”(pada gagal

bagian kanan).DO :

- TD : mungkin rendah (gagal pemompaan); normal (GJK ringan atau kronis); atau tinggi (kelebihan beban cairan/peningkatan TVS).

- Tekanan nadi : mungkin sempit, menunjukkan penurunan volume sekuncup.- Frekuensi jantung : takikardia (gagal jantung kiri).- Irama jantung; disritmia, misal., fibrilasi natrium, kontraksi ventrikel

prematur/takikardia, blok jantung.- Nadi apikal : PMI mungkin menyebar dan berubah posisi secara inferior ke

kiri.- Bunyi jantung : S3 (gallop) adalah diagnostik; S4 dapat terjadi; S1 dan S2

mungkin melemah.- Murmur sisitolik dan dialostik dapat menandakan adanya stenosis katup atau

insufisiensi.- Nadi : Nadi perifer berkurang; perubahan dalam kekuatan denyutan dapat

terjadi; nadi sentral mungkin kuat, misal nadi jugularis, karotis, abdominal terlihat.

- Warna : kebiruan, pucat, abu – abu, sianotik.- Punggung kuku : pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat.- Hepar : pembesaran/dapat teraba, refleks hepatojugularis.- Bunyi nafas : krekels, ronki.- Edema : mungkin dependen, umum, atau pitting, khususnya pada ekstremitas;

distensi vena jugularis

3. Integritas EgoDS :

-Ansietas, kuatir, takut.- Stres yang berhubungan dengan penyakit/keprihatinan finansial (pekerjaan/

biaya perawatan medis).DO :

- Berbagai manifestasi perilaku, misal, ansietas, amarah, ketakutan, mudah tersinggung.

4. EliminasiDS :

- Penurunan berkemih, urine berwarna gelap.- Berkemih malam hari (nokturia).- Diare/konstipasi.

5. Makanan/CairanDS :

- Kehilangan nafsu makan.- Mual/muntah.- Penambahan berat badan signifikan.- Pembengkakan pada ekstremitas bawah.- Pakaian/sepatu terasa sesak.- Diet tinggi garam/makanan yang telah diproses, lemak, gula dan kafein.- Penggunaan diuretik.

DO :- Penambahan berat badan cepat.- Distensi abdomen (asites); edema (umum, dependen, tekanan, pitting).

6. HigieneDS :

- Keletihan/kelemahan selama aktivitas perawatan diri.DO :

- Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

7. NeurosensoriDS :

- Kelemahan, pening, episode pingsan.DO :

- Letargi, kusut pikir, disorientasi.- Perubahan perilaku, mudah tersinggung.

8. Nyeri/KenyamananDS :

- Nyeri dada, angina akut atau kronis.- Nyeri abdomen kanan atas (AkaA).- Sakit pada otot.

DO :- Tidak tenang, gelisah.- Fokus menyempit (menarik diri).- Perilaku melindungi diri.

9. PernafasanDS :

- Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa bantal.- Batuk dengan/tanpa pembentukan sputum.- Riwayat penyakit paru kronis.- Penggunaan bantuan pernafasan, misal oksigen atau medikasi.

DO :- Pernafasan : takipnea, nafas dangkal; penggunaan otot aksesori pernafasan,

nasal flaring.- Batuk : kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus

dengan atau tanpa pembentukan sputum.- Sputum : mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal).- Bunyi nafas : mungkin tidak terdengar, dengan krakles basilar dan mengi.- Fungsi mental : mungkin menurun, letargi, kegelisahan.- Warna kulit : pucat atau sianosis.

10. KeamananDS :- Perubahan dalam fungsi mental.- Kehilangan kekuatan/tonus otot.- Kulit lecet.

11. Interaksi sosialDS :- Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

12. Pembelajaran/PengajaranDS :- Menggunakan/lupa menggunakan obat – obat jantung,

misal, penyekat saluran kalsium.DO :- Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan kemampuan

penatalaksanaan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan Curah jantung.2. Intoleran aktivitas.3. Kelebihan volume cairan.4. Risiko tinggi gangguan pertukaran gas.5. Risiko tinggi gangguan Integritas kulit.6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kondisi, program pengobatan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NOTGL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI

1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan :- Perubahan

kontraktilitas miokardial/ perubahan inotropik.

- Perubahan frekuensi, irama, konduksi listrik.

- Perubahan struktural (misal, kelainaan katup, aneurisme ventrikuler).

DS :- Pasien mengatakan :

Pusing, keringat dingin.

DO :- Peningkatan

frekuensi jantung (takikardia); disritmia; perubahan gambaran pola EKG.

- Perubahan tekanan darah (TD) (hipotensi/ hipertensi).

- Bunyi jantung ekstra (S3, S4).

- Penurunan haluaran urine.

- Nadi perifer tidak teraba.

- Kulit dingin kusam; diaforesis.

- Ortopnea, krakels, JVD, perbesaran hepar, edema.

- Nyeri dada.

Curah jantung adekuat.Kriteria hasil :Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam diharapkan pasien:a.

tanda vital dalam batas yang dapat diterima (distritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung (misal., parameter hemodinamik dalam batas normal, haluaran urine adekuat).

b.penurunan episode dispnea, angina.

c.aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.

Mandiri1. Auskultasi

nadi apikal; kaji frekuensi, irama jantung; (dokumentasikan disritmia bila tersedia telemetri). Dan Catat bunyi jantung. Palpasi nadi perifer, pantau TD.

2. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.

3. Pantau haluaran urine, catat penurunan haluaran dan kepekatan/konsentrasi urine.

4. Kaji perubahan pada sensori, contoh letargi, bingung, disorientasi, cemas dan depresi.

5. Berikan istirahat semi rekumben pada tempat tidur atau kursi.

6. Berikan istirahat psikologi degan lingkungan tenang; menjelaskan manajemen medik/keperawatan; membantu pasien menghindari situasi stres, mendengar/berespons terhadap ekspresi perasaan/takut.

NOTGL/JAM



7. Hindari aktivitas respons valsalva. Contoh mengejan selama defekasi, menahan nafas selama defekasi, menahan nafas selama perubahan posisi.

8. Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut. Dorong olahraga aktif/pasif. Tingkatkan ambulasi/aktivitas sesuai toleransi.

9. Periksa nyeri tekan betis, menurunnya nadipedal, pembengkakan, kemerahan lokal atau pucat pada ekstremitas.

10. Jangan beri preparat digitalis dan laporkan dokter bila perubahan nyata terjadi pada frekuensi jantung (bradikardi) atau irama atau tanda toksisitas digitalis (mual, kejang).

Kolaborasi1. Berikan oksigen

tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi.

2. Berikan obat sesuai indikasi.

3. Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah total sesuai indikasi. Hindari cairan garam.

4. Pantau/koreksi elektrolit.

5. Pantau seri EKG dan perubahan foto dada.

NOTGL/JAM



6. Pantau pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, kreatinin.

7. Siapkan untuk insersi/ mempertahankan alat pacu jantung, bila diindikasikan.

11. Siapkan pembedahan sesuai indikasi.

2 Intoleran aktivitas berhubungan dengan :- Ketidakseimbangan

antara suplai oksigen/kebutuhan.

- Kelemahan umum.- Tirah baring

lama/mobilisasi.

DS :- Pasien mengatakan :

Lemah, lelah, berkeringat.

DO :- Kelemahan.- Kelelahan.- Perubahan tanda

vital.- Adanya disritmia.- Dispnea.- Pucat.- Berkeringat.

Pasien dapat mentoleransi Aktivitas secara optimal.Kriteria hasil :Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam diharapkan pasien:a.

aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri.

b.peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital DBN selama aktivitas.

Mandiri1. Monitor tanda vital

sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, diuretik, penyekat beta.

2. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat).

3. Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh program pengobatan, nyeri, obat.

4. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.

5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.

Kolaborasi1. Implementasikan

program rehabilitasi jantung/aktivitas.

NOTGL/JAM



3 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : Menurun

nnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung/ meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/ air).

DS : Pasien

mengatakan : Badan terasa berat

DO : Ortopnea,

bunyi jantung S3. Oliguria,

edema, DVJ, refleks hepatojugular positif.

Peningkatan berat badan.

Hipertensi.

Distres pernafasan, bunyi jantung abnormal.

Volume cairan adekuat.Kriteria hasil :Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam diharapkan pasien:a.

n volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil, dan tak ada edema.

b.pemahaman tentang/ pembatasan cairan individual.

Mandiri1. Monitor haluaran

urine, hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam. catat jumlah dan warna saat hari dimana diuresis terjadi.

2. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut.

3. Buat jadwal pemasukan cairan (berdasarkan balance cairan 24 jam) digabung dengan keinginan minum bila mungkin.

4. Timbang berat badan tiap hari.

5. Kaji distensi leher dan pembuluh perifer. Lihat area tubuh dependen untuk edema dengan/tanpa pitting; catat adanya edema tubuh umum (anasarka).

6. Ubah posisi dengan sering. Tinggikan kaki bila duduk. Lihat permukaan kulit, pertahankan tetap kering dan berikan bantalan sesuai indikasi.

NOTGL/JAM



7. Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan dan/atau bunyi tambahan, contoh krekels, mengi. Catat adanya peningkatan dispnea, takipnea, ortopnea, dispnea nokturnal paroksismal, batuk persisten.

8. Selidiki keluhan dispnea ekstrem tiba – tiba, kebutuhan untuk bangun dari duduk, sensasi sulit bernafas, rasa panik atau ruangan sempit.

9. Pantau TD dan CVP (bila ada).

10. Kaji bising usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen, konstipasi.

11. Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil tapi sering.

12. Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi.

13. Dorong untuk menyatakan perasaan sehubungan dengan pembatasan cairan.

14. Palpasi hepatomegali. Catat keluhan nyeri abdomen kuadran kanan atas/ nyeri tekan.

15. Catat peningkatan letargi, hipotensi, kram otot.

NOTGL/JAM



Kolaborasi1. Pemberian obat sesuai

indikasi.2. Mempertahankan

cairan/pembatasan natrium sesuai indikasi.

3. Konsul dengan ahli gizi.

4. Pantau foto torak.5. Kaji dengan torniket

rotas/flebotomi, dialisis, atau ultrafiltrasi sesuai indikasi.

4 Risiko tinggi gangguan pertukaran gas Berhubungan dengan :- Perubahan membran

kapiler-alveolus, contoh pengumpulan/ perpindahan cairan ke dalam area interstisial/alveoli.

Pertukaran gas adekuat.Kriteria hasil :Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam diharapkan pasien :a.

n ventilasi dan oksigenisasi adekuat pada jaringan ditunjukkan oleh GDA/oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distres pernafasan.

b.dalam program pengobatan dalam batas kemampuan/ situasi.

Mandiri 1. Auskultasi bunyi

nafas, catat krekels, mengi.

2. Ajarkan dan Anjurkan pasien untuk batuk efektif, dan nafas dalam.

3. Ubah posisi sesering mungkin, minimal setiap 2 jam

4. Pertahankan duduk di kursi/tirah baring dengan kepala tempat tidur tinggi 20 – 30 derajat, posisi semi fowler.

Kolaborasi1. Pantau/gambarkan seri

GDA, nadi oksimetri.2. Berikan oksigen

tambahan sesuai indikasi.

3. Berikan obat sesuai indikasi.

4. Evaluasi rontgen thorak

NOTGL/JAM



5 Risiko tinggi gangguan Integritas kulit Berhubungan dengan :- Tirah baring lama.- Edema, penurunan

perfusi jaringan.

Tidak terjadi gangguan integritas kulit selama perawatan.Kriteria hasil :Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam diharapkan pasien:a.

integritas kulit.b.

n perilaku/ teknik mencegah kerusakan kulit.

Mandiri1. Lihat kulit, catat

penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi, atau kegemukan/kurus.

2. Pijat area kemerahan atau yang memutih.

3. Ubah posisi sesering mungkin di tempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/ aktif.

4. Berikan perawatan kulit sesering mungkin.

5. Meminimalkan dengan kelembaban/ ekskresi.

6. Hindari obat intramuskuler.

Kolaborasi1. Memberikan tekanan

alternatif/kasur, kulit domba, perlindungan siku/tumit.

6 Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kondisi, program pengobatan.berhubungan dengan :- Kurang pemahaman/

kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/ penyakit/ gagal.

Pengetahuan pasien dan keluarga adekuat.Kriteria hasil :Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam diharapkan pasien :a.

hubungan terapi (program pengobatan)

Mandiri1. Diskusikan fungsi

jantung normal. Meliputi informasi sehubungan dengan perbedaan pasien dari fungsi normal. Jelaskan perbedaan antara serangan jantung dan GJK.

2. Kuatkan rasional pengobatan.

NOTGL/JAM



DS :- Pasien mengatakan:

Pertanyaan.- Pernyataan masalah

kesalahan persepsi.

DO :- Terulangnya episode

GJK yang dapat dicegah.

untuk menurunkan episode berulang dan mencegah komplikasi.

b. Menyatakan tanda/gejala yang memerlukan intervensi cepat.

c. Mengidentifikasi stres pribadi/faktor risiko dan beberapa teknik untuk menangani.

d. Melakukan perubahan pola hidup/perilaku yang perlu.

3. Diskusikan pentingnya menjadi seaktif mungkin tanpa menjadi kelelahan, dan istirahat di antara aktivitas.

4. Diskusikan pentingnya pembatasan natrium. Berikan daftar kandungan natrium pada makanan umum yang harus dihindari/ batasi. Dorong untuk membaca label makanan dan bungkus obat.

5. Diskusikan obat, tujuan dan efek samping. Berikan instruksi secara verbal dan tertulis.

6. Anjurkan makan diet pada pagi hari.

7. Anjurkan dan lakukan demonstrasikan ulang kemampuan mengambil dan mencatat nadi harian dan kapan memberi tahu pemberi perawatan, contoh nadi di atas/di bawah frekuensi yang telah ditentukan sebelumnya, perubahan pada irama/ regularitas.

8. Jelaskan dan diskusikan peran pasien dalam mengontrol faktor risiko (contoh; merokok)

NOTGL/JAM



dan faktor pencetus atau pemberat (contoh; diet tinggi garam, tidak aktif/terlalu aktif, terpajan pada suhu ekstrem).

9. Bahas ulang tanda/gejala yang memerlukan perhatian medik cepat, contoh; peningkatan berat badan cepat, edema, nafas pendek, peningkatan kelelahan, batuk, hemoptisis, demam.

10. Berikan kesempatan pasien/orang terdekat untuk menanyakan, mediskusikan masalah dan membuat perubahan pola hidup yang perlu.

11. Tekankan pentingnya melaporkan tanda/gejala toksisitas digitalis, contoh; terjadinya gangguan GI dan penglihatan perubahan frekuensi nadi/irama, memburuknya gagal jantung.

Kolaborasi1.

masyarakat/kelompok pendukung sesuai indikasi.

TANGGAL/JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

EVALUASI

Diagnosa Keperawatan 1S : Klien/keluarga mengatakan .................................O : Klien tampak

Tanda – tanda vital; TD : ...mmHg, N : ... x/mnt, RR : ...x/mnt, S : ... 0C

A : Masalah teratasi/teratasi sebagian/belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi.







Diagnosa Keperawatan 4S : Klien/keluarga mengatakan .................................O : Klien tampak.



TANGGAL/JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

EVALUASI







(5) SAK CHF

Documents

Transcript of (5) SAK CHF