PORTOFOLIO

EPISODE DEPRESIF SEDANG

Oleh :

dr. Ardilla Danillia Savatwini

Pendamping :

dr. Nur Cholis

PROGRAM INTERSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN

CIREBON

2014

Nama Peserta : Ardilla Danillia SavatwiniNama Wahana : RSUD. ArjawinangunTopik : Tanggal (kasus): 27 November 2014Nama Pasien : Tn. D No. RM : Tanggal Presentasi : 17 Januari 2015 Pendamping : dr. Nur CholisTempat Presentasi : RSUD. ArjawinangunObyektif Presentasi :

Keilmuan √ Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik √ Manajemen √ Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak

Remaja√ Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Laki-laki, 18 tahun, dikeluhkan murung dan merasa bersalah, Episode Depresif Sedang.

Tujuan : Memberikan penanganan awal kepada pasien, menjelaskan penyakit dan edukasi

pada keluarga dalam menghadapi kondisi pasien.

Bahan bahasan : Tinjauan pustaka Riset Kasus √ AuditCara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi √ E-mail Pos

Data Pasien : Nama : Tn.D No. registrasi : Nama klinik : RSUD. Arjawinangun Telpon : Terdaftar sejak :Data utama untuk bahan diskusi:

Diagnosis/ Gambaran Klinis : Sejak 2 minggu yang lalu, pasien sering murung, melamun, dan

mengalami kesulitan tidur yang berlebihan. Keluhan muncul diawali ketika pasien

mengalami masalah di sekolah dan bertengkar dengan kakaknya.

Semenjak kejadian itu pasien sering merasa tidak berguna dan merasa bersalah pada ibunya

sehingga sering meminta maaf pada ibunya. Pasien juga merasa sedih ketika ibuya akan

pergi. Pasien sulit untuk berkonsentrasi sehingga sudah 4 hari ini tidak pergi ke sekolah.

Pasien sering merasa mudah lelah dan lebih memilih untuk berdiam diri dikamar walaupun

tidak tertidur.

Pasien jarang melakukan aktifitas sehari-hari seperti mandi, merapikan pakaian dan makan

serta minum karena nafsu makan menurun.

Semenjak kejadian ini, pasien menyangkal melihat sesuatu yang aneh dan suara-suara yang

sebenarnya tidak ada.

1. Riwayat Pengobatan : Pasien belum dibawa ke fasilitas pelayanan kesehatan manapun

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit :

Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi

Pasien tidak memiliki penyakit diabetes mellitus

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung

3. Riwayat Keluarga : Menurut keluarga pasien tidak ada keluarga yang mengalami penyakit

yang serupa .

4. Kondisi lingkungan sosial dan fisik/ kebiasaan pasien :

Hubungan pasien dengan keluarga masih berjalan namun hubungan pasien dengan

lingkungannya berkurang, karena pasien menjadi lebih pendiam dengan oran lain.

Tidak mengkonsumsi obat-obatan

Tidak menggunakan obat-obatan terlarang

5. Riwayat Pekerjaan : pasien masih menjadi pelajar di SMA.

Lain-lain :

Pemeriksaan fisik STATUS GENERALIS

GCS = 15 ( Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6 )o   Status internus

T : 110/70 mmHg       N : 76 x/menit   P : 22 x/menit   S : 36,6°C

-       Anemis (-), ikterus (-), sianosis (-)

-       Toraks :

         Inspeksi    : simetris kiri = kanan

         Palpasi      : MT (-), NT (-)

         Perkusi     : sonor kiri = kanan

         Auskultasi : BP: pekak, rhonki -/-, wheezing -/-,

 BJ I/II murni reguler

        Abdomen:

         Inspeksi    : datar, ikut gerak napas.

         Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal

         Palpasi      : hepar/lien tak ada pembesaran

         Perkusi     : tympani

        Ekstermitas : dalam batas normal

o  

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : GCS = 15 ( E=3, V=6, M=5 )

Tanda rangsang meningeal :

Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

Brudzinski III : -

Saraf Otak :

Saraf Otak : N I hingga N XII tidak ada kelainan

Sensibilitas : t.a.k.

Motoris : t.a.k.

Refleks : Fisiologis : +/+

Patologis : -/-

STATUS PSIKIKUS Roman Muka : Sedih, Afek depresif Kontak/raport : Ada/kurang adekuat Kesadaran : Komposmentis Orientasi : Tempat, waktu dan orang tidak terganggu Perhatian : Baik Persepsi : Ilusi - , halusinasi dengar (-), halusinasi lihat (-) Ingatan : Masa kini : tidak terganggu

Masa dulu : tidak terganggu Daya ingat : tidak terganggu Paramnesia : tidak ada Hipernemsia : tidak ada

Intelegensia : Sesuai dengan tingat pendidikan Pikiran : Bentuk: Realistik

Jalan : Koheren Isi : Waham (-)

Penilaian : Norma sosial : baik Waham : (-) Wawasan penyakit : baik

Emosi : Labil Decorum : Sopan santun : cukup

Cara berpakaian : cukup Kebersihan : cukup

Kematangan Jiwa : Sesuai dengan umur Tingkah laku : Normoaktif Bicara : Relevan Pengendalian Impuls: Cukup (riwayat pengendalian impuls terganggu sebelum masuk RS)

Daya Nilai

1.      Norma sosial              : Cukup.

2.      Uji daya nilai              : Tidak Terganggu.

3.      Penilaian realitas        : Tidak Terganggu.

Tilikan (insight) : Derajat 6 (Pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)

Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.

Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium tidak dilakukan pemeriksaan

Radiologis

Foto thorax PA tidak dilakukan pemeriksaan

Prognosa

- Quo ad vitam : Ad bonam

- Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Daftar Pustaka :

1. Muslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa: Ringkasan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: PT.

Nuh Jaya, 2003.

2. Maslim R. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: PT. Nuh Jaya, 2007.

3. American Psychiatric Association, 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders—4th Edition (DSM-IV). American Psychiatric Association, Washington, DC.

Hasil Pembelajaran :1. Diagnosis Episode Depresif2. Gejala Episode Depresif3. Komplikasi Episode Depresif4. Tatalaksana Episode Depresif5. Edukasi kepada keluarga mengenai penyakit pasien

Rangkuman Hasil Pembelajaran

“Subyektif” :

Sejak 2 minggu yang lalu, pasien sering murung, melamun, dan mengalami kesulitan tidur

yang berlebihan. Pasien sering merasa tidak berguna, merasa bersalah pada ibunya

sehingga sering meminta maaf pada ibunya, sulit untuk berkonsentrasi sehingga sudah 4

hari ini tidak pergi ke sekolah.

Pasien sering merasa mudah lelah dan lebih memilih untuk berdiam, pasien jarang

melakukan aktifitas sehari-hari seperti mandi, merapikan pakaian dan makan serta minum

karena nafsu makan menurun. Pasien menyangkal melihat sesuatu yang aneh dan suara-

suara yang sebenarnya tidak ada.

“Objektif” :

Pasien merupakan pelajar di SMA. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan

tersebut. Pasien belum menikah dan tinggal bersama ibunya.. Pada saat wawancara dengan

pasien didapatkan pasien cukup tenang dan. Pemeriksaan dengan pembicaraan spontan,

volume dan intonasi biasa. Afek depresif, taraf pendidikan sesuai dengan pengetahuan.

Orientasi baik, roman muka sedih, tidak terdapat gangguan persepsi halusinasi auditorik

dan visual. Tidak terdapat gangguan proses berpikir berupa waham Sikap pasien kurang

kooperatif. Pengendalian impuls cukup.

“Assessment” :

Pedoman Diagnostik :

Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) :

Afek depresif

Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa

lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya :

a) Konsentrasi dan perhatian berkurang,

b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang,

c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna,

d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis,

e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri,

f) Tidur terganggu,

g) Nafsu makan berkurang.

Untuk episode depresif dari ketiga tingkatan keparahan tersebut diperlukan masa

sekurang-kurangnya minimal 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan etapi

periode lebih pendek dapatdibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan

berlangsung cepat.

Katagori diagnosis Episode depresif dibagi menjadi :

1. Episode depresif ringan

- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut di

atas

- Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya : a) - g)

- Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya

- Lama seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu.

- Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa

dilakukan.

2. Episode depresif sedang

- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut di

atas

- Ditambah sekurang-kurangnya 3 (sebaiknya 4) dari gejala lainnya : a) - g)

- Lama seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu.

- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial dan urusan

rumah tangga.

3. Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

- Semua 3 gejala utama depresi harus ada.

- Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di antaranya

jarus berintensitas berat

- Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang

mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan

banyak gejalanya secara rinci.

- Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif

sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset

sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakan diagnosis dalam kurun

waktu kurang dari 2 mingu.

- Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial,

pekerjaanatau urusan rumah tangga kecuali pada taraf yang sangat terbatas

4. Episode depresif berat dengan gejala psikotik

- Episode depresif berat yang memenuhi kriteria

- Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan

ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam, dan pasien

merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik

biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau

daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.

Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau

tidak serasi dengan afek (mood congruent).

Pada pasien berdasarkan aloanamnesa dan heteroanamnesa didapatkan tanda-tanda

utama episode depresif diantaranya ada afek depresif dan Pasien sering merasa mudah

lelah dan lebih memilih untuk berdiam diri dikamar walaupun tidak tertidur.

Pasien mengalami kesulitan tidur, sering merasa tidak berguna dan merasa bersalah

pada ibunya sehingga sering meminta maaf pada ibunya. Pasien sulit untuk berkonsentrasi

sehingga sudah 4 hari ini tidak pergi ke sekolah. Hal ini merupakan gejala-gejala lainnya

yang terdapat pada pasien.

Pasien jarang melakukan aktifitas sehari-hari seperti mandi, merapikan pakaian dan

makan serta minum karena nafsu makan menurun.

Semenjak kejadian ini, pasien menyangkal melihat sesuatu yang aneh dan suara-suara

yang sebenarnya tidak ada.

Pada pemeriksaan status psikikus didapatkan afek depresif roman muka sedih yang

sesuai dengan kondisi pasien dan anamnesis yang dilakukan.

5. “Plan” : Diagnosis : Berdasarkan gejala klinis yang ada diagnosis mengarah pada :

Aksis I : Gangguan klinik : F32.1 Episode Depresif Sedang Diagnosis Banding : F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini

Depresif Ringan atau Sedang Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian : Tidak ada diagnosis

Aksis II : Gangguan Kepribadian : Tidak ada diagnosis Retardasi Mental : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Kondisi Medik Umum : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah Psikososial dan lingkungan : Masalah dengan

teman dan Masalah dengan keluarga Aksis V : Penilaian fungsi secara global (GAF Scale) : 60-51 : Gejala

sedang (moderate) disabilitas sedang

Pengobatan : Somatoterapi : Aripiprazole (Abilify) inj 1x1 (IM) extra

Aripiprazole (Abilify) 1x 0,5 mg (malam) Sertraline (Fridep) 1x 50 mg (pagi)

Psikoterapi : Terapi kognitif Terapi perilaku Terapi berorientasi-psikoanalitik Terapi keluarga

Sertaline adalah salah satu obat anti depresan golongan selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRI). Mekanisme kerja obat anti depresi ini yakni menghambat reuptake aminergic neurotransmitter dan menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase. Sedangkan aripiprzole adalah obat antipsikosis atipikal disamping berafinitas terhadap dopamine d2 reseptors juga terhadap serotonin 5 HT2 receptors, sehingga efektif untuk gejala negatif seperti gangguan perasaan, gangguan hubungan sosial, gangguan proses pikir, prilaku yang sanat terbatas dan cenderung menyendiri. Digunakan bersaman dengan obat anti deprsi.

Pendidikan : Edukasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien dan pentingnya dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien

Konsultasi : Diperlukan konsultasi ke dokter spesialis jiwa

Rujukan : Belum diperlukan.

Kontrol:

Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan

Kontrol Saat obat habis Keluhan yang dialami pasien berkurang

Nasihat Saat kunjungan Mengetahui apakah gejala pasien sudah berkurang, apakah pasien sudah mampu beraktivitas sebagaimana mestinya