27830471 Peranan Pencitraan Dalam Men Diagnosis Apendisitis Asep 2003

Pencitraan Apendisitis Asep(406080089) Nadia Monita(406080103)

BAB I

PENDAHULUAN

Apendisitis akut merupakan suatu keadaan gawat darurat.1 Pada

kebanyakan kasus yang ditemui, tanda dan gejala klinis dapat dipergunakan

sebagai dasar penanganan operasi.2 Pada pasien dengan tanda dan gejala klinis

yang tidak khas, perlu dilakukan pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan radiologis

tersebut sangat membantu dalam penegakkan diagnosis. Akhir-akhir ini terjadi

peningkatan mencolok pada permintaan radiologis. Hal ini didukung karena pada

anak kecil dan pasien dengan usia tua, gambaran klinis apendisitis sering tak jelas,

sehingga penegakkan diagnosis mcnjadi sulit 1,2,3

Angka mortalitas di negara berkembang ± 1% dan terjadi peningkatan

menjadi 5% pada anak-anak dan usia tua.4 Penanganan segera diperlukan untuk

mencegah terjadinya komplikasi dan menurunkan angka kematian, karena apabila

terjadi komplikasi, diagnosis maupun penanganan menjadi sulit. 3

Akhir-akhir ini pemeriksaan yang menjadi piiihan pada apendisitis adalah

sonografi dan CT scan karena mempunyai keakuratan lebih tinggi 1,3,4,5,6 Foto

polos abdomen sering dilakukan untuk menjelaskan penyebab nyeri perut dan

penting dalam menentukan adanya komplikasi. Paska operasi seharusnya

dilakukan foto dada sebagai deteksi adanya komplikasi paska operasi.1

CT-scan mempunyai berbagai keunggulan dibandingkan dengan sonografi

sebagai evaluasi diagnosis dari nyeri kuadran kanan bawah dengan cepat dan

lengkap Dilaporkan rata-rata akurasi dari diagnasis apendisitis pada pemeriksaan

CT scan rncncapai 95-100%. Untuk mencapai derajat akurasi ini, dibutuhkan

perhatian seksama dalam teknik dan interpretasi. 2

___________________________________________________________________________Kepaniteraan Klinik Ilmu RadiologiFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 9 November 2009- 12 Desember 2009

1


BAB II

TINJAUAN UMUM APPENDISITIS

II.1 Anatomi

Apendiks adalah lumen panjang (± 10 cm) yang terbentang dari tepi

barwah Posteromedial sekum. Lumennya sempit dibagian proksimal dan melebar

dibagian distal. Diameter dari lubang appendiks bervariasi antara 0,5-15mm. Pada

bayi appendiks berbentuk kerucut, lebar pangkalnya dan menyempit kearah

ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadisebab rendahnya insiden appendisitis

pada usia itu. Sepanjang lumen tersebar folikel limfoid.4,7 Posisi, bentuk dan

panjang apendisitis memainkan peranan penting dalam patogenesis, insidens,

manifestasi klinis dari apendsisitis. Lokasi apendiks tersering intraperitoneal

(65%) atau retrosekal (25- 65%) jarang dalam cul de sac (4%), latoral sekum

(2%) dan mesosekal (1%) apendisitis dapat bersentuhan dengan peritoneum

parietal dalam pelvis, retroileal atau retrokolon. Posisi yang tersembunyi

menyebabkan perubahan manifestasi klinis apendisitis 4,5,7

Persarafan parasimpatis berasala dari cabang dari N. Vagus yang

mengikuti A. Mesenterika Superior dan A. Appendicularis, sedangkan persarafan

simpatis berasal dari N. Torakalis X. Karena itu nyeri visceral pada appendisitis

bermula di sekitar umbilikus. 1,2

Pendarahan apendiks berasal dari a.Appendicularis yang merupakan arteri

tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya pada trombosis pada infeksi,

appendix akan mengalami gangren.

II.2 Epidemiologi

Insiden appendisitis akut dinegara maju lebih tinggi daripada di negara

berkembang, namun dalam dekade tiga-empat dasawarsa terakhir menurun secara

bermakna. Kejadian ini diduga disebabkan oleh meningkatnya penggunaan

makanan berserat dalam menu sehari-hari. 1,2


2


Di AS, insiden appendisitis berkisar ± 4 tiap 1000 anak dibawah 14 tahun.

Walaupun appendicitis dapat terjadi pada setiap umur, namun puncak insiden

terjadi pada umur belasan tahun dan dewasa muda 1,2 .

II.3 Morbilitas/Mortalitas

Pada saat diagnosa angka perforasi : 17-40%. Pada anak kecil mempunyai

angka perforasi lebih tinggi : 50%-85% . Angka kematian untuk anak-anak: 0,1-

1% 5,9

II.4 Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan rasio mendekati 2:1 terutama umur 20-30 tahun 1,4

II.5 Etiologi

Appendisitis akut merupakan infeksi bacteria. Berbagai hal berperan

sebagai faktor pencetusnya:

1. Sumbatan lumen appendiks

2. Hiperplasia jaringan Limfoid

3. Fekalith

4. Tumor Appendiks

5. Cacing askaris

6. Parasit E. Histolitika

7. Konstipasi.

II.6 Klasifikasi

1. Appendisitis Akut

dibagi menjadi 3 staging:

a. Appendisitis akut nongangrenosa

b. Appendisitis akut gangrenosa/supuratif

c. Appendisitis perforasi.

2. Appendisitis Rekurens

3. Appendisitis Kronik

II.7. Fisiologi


3


Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml/hari. Lendir itu secara normal

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran

lendir appendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendisitis. 1,3

II.8 Patofisiologi

- Apendisitis merupakan peradangan appendiks yang mengenai semua

lapisan dinding organ tersebut dpat dimulai di mukosa dan kemudian

meliputi seluruh lapisan dinding appendiks dalam waktu 24-48 jam

pertama.

- Mula-mula disebabkan oleh sumbatan lumen.

- Penyumbatan pengeluaran sekret mukus mengakibatkan pembengkakan,

infeksi, ulserasi.

- Peningkatan tekanan intraluminal dapat menyebabkan oklusi end artery

apendikularis.

- Bila keadaan ini dibiarkan terus menerus, biasanya mengakibatakan

nekrosis , gangren dan perforasi.

Apendiks terletak baik intra maupun retroperitoneum. Hal ini memainkan

peranan penting apabila inflamasi tidak dilakukan terapi. Sebagai contoh,

penyebaran intraperitoneal dapat pada kavum hepatorenal, kavum subfrenik, atau

cul de sac. Sedangkan retroperitoneal inflamasi dapat terlokalisasi pada kavum

pararenal dan dinding posterior dari kolon asenden antara mesokolik dan taenia

omental.3

II.9. TANDA DAN GEJALA KLINIS

Gejala apendisitis bervariasi, dapat sangat karakteristik namun terkadang

juga sulit dinilai. Nyeri biasanya mulai dari epigastrium dan kemudian beralih

ke kuadran kanan bawah abdomen. Jika nyeri awalnya terasa pada seluruh

abdomen, hal ini seperti tanda perforasi. Muntah biasanya terjadi pada tahap awal,

beberapa jam setelah nyeri. f'rekuensi dan beratnya berkaitan dengan derajat

distensi. Nyeri tekan dalarn dapat tidak terjadi awalnva tetapi dapat konsisten

Terjadi sejalan perkembangan penyakit. Titik Mc Burney berlokasi disepertiga


4


lateral garis antara spina iliaka anterior superior dan umbilicus1,3,5

Gambar 1. Titik Mc burney dan variasi posisi Appendix.12

Demam mungkin tidak teriadi pada awalnya, namun dapat berkembang

dalam 24 jam. Leukositosis dapat ditemukan pada tahap akhir apendisitis, dan

diagnosis seharusnya ditegakkan sebelum terjadinya leukositosis. Tanda dan

gejala tersebut diatas jarang ditemukan apabila posisi apendiks retrosekal atau

jika sudah terjadi perforasi ke kavum pelvis. 3,57,9

TABEL 1

Prevalensi Gejala Umum dan Tanda Appendisitis


5


Gejala atau tanda frekuensi (%)

Nyeri perut 99 – 100

Nyeri kuadran kanan bawah 96

Lemah 24 – 99

Mual 62 – 90

Demam 67 – 69

Muntah 32 – 75

Perpindahan nyeri dari periumblikal ke kuadran kanan bawah 50

Nyeri tekan lepas 26

TABEL 2

TANDA UMUM APENDISITIS AKUT

Tanda Deskrpsi

McBurney sign Nyeri kuadran bawah kana lateral terlokalisasi atau tegang

pada palpasi dari perut (tanda utama paling penting)

Psoas sign Nyeri pada hiperekstensi dari paha kanan (sering

mengindikasikan apendiks retroperotoneal retrosekal)

Obturator sign Nyeri pada rotasi internal pada pahan kanan (apendiks

pelvis)

Rovsing sign Nyeri pada kuadran kanan bawah dengan palpasi kuadran

kiri

Dunphy sign Peningkatan nyeri perut kanan bawah saat batuk.

Hip Flexion Peningkatan mempertahankan fleksi paha dengan lutut

diatas untuk kenyamanan

Tanda Nyeri tekan lepas, hiperestesia kulit pada kuadran kanan

peritoneal lain bawah

CATATAN TIDAK ADANYA TANDA TIDAK MENYINGKIRKAN

APENDISITIS AKUT

Stadium apendisitis10


6


o Stadium awal apendisitis: Obstruksi lurnen apendiks mengarah pada

edema mukosa, ulserasi rnukosa dengan akumulasi cairan dan peningkatan

tekanan intraluminer. Pasien menampakkan gejala nyeri periumbilikal atau

epigastrik

o Apendisitis supuratif : Peningkatan tekanan intraluminer mengakibatkan

peningkatan tekanan perfusi kapiler, yang bersamaan dengan obstruksi

limfatik dan drainase vena, diikuti invasi cairan infiamasi dan bakterial

pada dinding apendisitis. Penyebaran transmural bakterial menyebabkan

apendisitis supuratif akut. Ketika inflamasi serosa apendiks bersentuhan

dengan peritoeum parietal secara klinis nyeri pasien berpindah dari

perirnbilikus ke kuadran perut kanan bawah, selanjutnya menjadi lebih

berat

o Apendisitis gangrenosa : Vena intramural dan thrombosis arteri,

menghasilkan apendisitis gangrenosa

o Apendisitis perforasi. Hasil dari iskemia jaringan adalah infark apendisitis

dan perforasi. Perforasi dapat menyebabkan peritonitis terlokalisasi atau

generalisata

o Phlegrnon appendicitis atau abses: Inflamasi atau perforasi apendiks dapat

dilingkupi dengan omentum majus yang berdekatan atau loop usus halus

menghasilkan apendisitis phlegmon atau abses fokal

Tipe yang jarang dari apendisitis antara lain sebagai berikut:

o Apendisitis pulih secara spontan: Jika obstruksi lumen apendiks

menghilang, apendisitis akut dapat pulih secara spontan. Hal ini dapat

teriadi jika penyebab dari gejala adalah hiperplasia limfoid atau saat

fekalit dapat keluar dari lumen

o Apendisitis rekuren: Insidens dari apendisitis rekuren adalah 10%.

Diagnosis dapat diterima dimana seperti jika didapatkannya nyeri pada

kuadran perut kanan bawah pada waktu yang lain, setelah apendiktomi,

dimana secara histopatologi terbukti terbukti hasilnya, apendiks

terinflamasi.


7


o Apendisitis kronik Apendisitis kronik (insidensi 1%) didefinisikan sebagai

: (1) pasien dengan riwayat nyeri perut kuadran kanan bawah paling tidak

3 minggu tanpa diagnosis alternatif lainnya; (2) secara histopatologi,

gejala terbukti sebagai inflamasi aktif kronis dari dinding apendisitis atau

fibrosis apendiks.10

II.10 Diagnosis and Management of Appendicitis

BAB III

TINJAUAN KHUSUS:


8


PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Banyak pasien dengan gejala klinis yang khas dilakukan operasi segera

tanpa pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan radiologi dilakukan pada pasien

dengan keadaan klinis tak jelas. atau menampilkan komplikasi3,5

III.1. FOTO POLOS ABDOMEN

Saat ini foto polos abdomen dianggap tidak spesifik dan tidak

direkomendasikan kecuali ada kelainan yang membutuhkan pemeriksaan foto

polos abdomen (seperti perforasi, obstruksi usus. atau batu utereter).4 Kurang dari

50% pasien dengan apendisitis akan menampakkan tanda spesifik apensisitis pada

foto polos abdomen, Temuan spesifik pada foto polos abdomen adalah adanya

apendikolith. Apendikolith terkalsifikasi tercatat pada ± 1/5 sampai 1/3 pada

anak-anak dan kurang lebih 10% pada dewasa. Apendikolith tarnpak soliter, oval,

densitas kalsifikasi pada kuadran bawah kanan, ukurannya dapat mencapai 2 cm.

terkadang dapat berbentuk shell like atau laminated5

Temuan lain adalah ketidakjelasan otot psoas kanan, colon cut off sign,

distensi/dilatasi terisolasi pada loop terminal ileum sekum, dan kolon asenden

(kurang sering) dengan air fluid level. Atoni dinamakan Ileus sekal, hasil dari

iritasi peritoneurn dengan edema lokal dan retensi cairan. Terutama dengan

apendiks retrosekal, edema dinding sekum dapat menyebabkan penebalan haustra

dan thumbprinting. Atoni usus biasa terjadi apabila sudah teriadi abses atau

perkembangan dari peritonitis mengikuti perforasi. Udara yang mengisi apendiks

dapat terlihat pada apendisitis, temuan ini sangat mendukung inflamasi 1,4

Perforasi dari apendiks.jarang menyebabkan pneumoperitoneum. karena

apendiks biasanya obliterasi dan sisi yang terinflamasi terlokalisir dengan reaksi

peritoneum. Apabila terjadi perforasi apendiks atau perisekal abses dapat terlihat

gambaran gelembung udara atau kumpulan gelembung udara kecil. Pada perforasi

inkomplet berhubungan dengan kumpulan cairan perikolom, dapat menyebabkan

terpisahnya kolon asenden dari dinding lateral abdomen atau dengan deformitas

dinding lateral kolon asenden.5

Abses perisekal tampak sebagai massa densitas jaringan lunak yang biasanya

berkembang pada flank kanan antara dinding perut dengan sekum pada fossa


9


iliaka, atau kavum pelvis. Massa dapat menyebabkan pendesakan atau perubahan

letak sekum. Kolon asenden, atau terkadang ginjal kanan atau ureter.1,5

Tanda dari apendisitis akut1

Kalsifikasi apendiks (0,5-6cm)

Sentinel loop- pelebaran ileum atonik berisi air fluid level

Dilatasi sekum

Preperitoneal fat line yang melebar dan / kabur

Kaburnya region kanan bawah, mengacu pada cairan dan edema

Skolisis konkaf ke kanan

Massa kuadran bawah kanan yang mendesak sekum

Kaburnya batas muskulus psoas kanan (tidak khas)

Udara pada apendiks (tidak khas)

Gambar 2. Foto polos abdomen tampak apendikolith (panah).

III.2. PEMERIKSAAN APENDIKOGRAFI


10


Pemeriksaan apendikografi tidak mempunyai peran diagnosis dalam kasus

apendisitis. Kontra indikasi dari pemeriksaan ini pada pasien dengan peritonitis

dan curiga perforasi. Nonfilling apendiks merupakan tanda nonspesifik karena

appendiks yang tidak terisi kontras dapat terjadi pada ±10-20% pada orang

normal.5 Keuntungan dari pemeriksaan ini dapat untuk menegakkan diagnosis

penyakit lain yang menyerupai apendisistis. Kerugian pemeriksaan ini adalah

tingginya hasil nondiagnostik, eksposi radiasi, sensitivitas yang tidak tinggi,

pemeriksaan ini tidak cocok untuk pasien gawat darurat. Pemeriksaan

apendikografi sekarang jarang dilakukan dalam kasus apendisitis pada era

sonografi dan CT scan.9

Temuan appendikografi pada appendisitis:

- Non filling appendiks

- Irregularitas nodularitas dari appendiks yang memberikan gambaran edema

mukosa yang disebabkan oleh karena inflamasi akut.

- Efek massa pada sekum serta usus halus yang berdekatan.

Gambar 2. Pengisian penuh dengan kontras pada apendiks, apendiks normal


11


Dari pemeriksaan menggunakan barium, criteria diagnosis apendisitis : (1) non

filling apendiks dengan desakan local sekum; (2) pengisian dari apendiks dengan

penekanan local pada sekum ; (3) nonfilling apendiks dengan adanya massa pelvis

(kabur pada kuadran bawah kanan dengan perubahan letak usus halus akibat

desakan); (4) pola mukosa apendiks irregular dengan terhentinya pengisian11

Gambar. Foto Oblique superior kanan abdomen dengan barium enema single

kontras. Tampak Sekum (C) dan appendix yang mengalami ofasifikasi dan kontur

yang ireguler (tanda panah).

III.3. SONOGRAFI


12


Teknik kompresi bertahap pada pemeriksaan sonografi dari apendiks

dijelaskan oleh Julien Puylaert pada 1986. Menggunakan probe minimal 7 MHz

pada titik nyeri maksimum pada region iliaka kanan, tekanan ditingkatkan secara

bertahap mencapai area dimana terjadi pendesakan usus halus. Apendiks dapat

terlihat diatas muskulus psoas. Tanda khasnya berupa apendiks non-kompresibel

dengan diameter 6 mm atau lebih. Apendikolith merupakan lumen terobstruksi

mencapai lebih dariu 30% kasus. Apendisitis dapat terlihat bersamaan dengan

ileus dan atau cairan bebas intraperitoneal. Sensitivitas sonografi sekitar 90%.

Jika terjadi perforasi, maka apendiks menjadi kompresibel, dan dapat menjadi

peritonitis generalisata, sehingga sulit menampakkan kelainan dengan teknik

tersebut1

Beberapa operator berpengalaman menuntut menemukan apendiks normal,

tetapi kebanyakan operator sulit terlihat. Meskipun diagnosis dapat ditegakkan

ketika apendiks abnormal terlihat, apendisitis tidak dapat disingkirkan ketika

apendiks tidak dapat ditemukan. Bagaimanapun, ada beberapa kondisi yang

menyerupai apendisitis secara klinis dan dapat didiagnosis dengan sonografi perut

dan pelvis. Seperti yang sering pada kelainan ginekologis, hal tersebut perlu

dipikirkan pada wanita muda dengan curiga apendisitis. Sonografi juga

direkomendasikan pada anak-anak dan wanita hamil pada kondisi ini1.7

Dari 62 penelitian retrospektif dengan curiga apendisitis yang

mendapatkan apendiktomi. Bendeek dkk menemukan bahwa menguntungkan

melakukan pencitraan sebelum operasi terutama pada wanita. Hal ini dibuktikan

dengan didapatkannya hasil yang signifikan secara statistic untuk menghindari

appendiktomi negative pada kasus nyeri perut kanan bawah. CT scan dan

sonografi untuk pasien apendisitis. Pada beberapa institusi mereka memilih

pemeriksaan sonografi untuk pasien kurus, dan CT scan untuk pasien yang

gemuk3

Apendiks normal kompresibel dengan tebal dinding sama atau kurang dari

3 mm. jefrry dkk menyimpulkan bahwa ukuran apendiks dapat membedakan

apendiks normal dari apendiks dengan inflamasi akut. Pemeriksaan color Doppler


13


juga memberikan peranan, memperlihatkan hyperemia pada dinding pada

apendisistis akut terinflamasi.3

Inflamasi dari apendiks yang terletak dalam pelvis sejati dapat terlihat

pada sken suprapubis. Sesuai dengan pengalaman. Hal ini lebih sering dijumpai

pada wanita, kemungkinan berkaitan dengan luasnya pelvis, dan presentasi sering

menyerupai penyakit inflamasi pelvis. Kelainan ini dapat diperiksa secara optimal

dengan pemeriksaan sonografi transvaginal karena apendiks berkaitan erat

dengan uterus dan atau ovarium. Gambaran sonografi diperlukan untuk

penegakkan diagnosis, meskipun gambaran apendiks timbul dari dasar sekum

mustahil untuk ditemukan dan kompresi tak dapat dilakukan. Meskipun

demikian identifikasi ujung buntu dari apendiks dengan peningkatan diameter,

distensi lumen,. Inflamasi lemak sekitar nyata. Jika terjadi rupture dari apendiks

dalam pelvis dapat teridenttifikasi terlebih dahulu pada sonografi. Identifikasi

abses pelvis tanpa identifikasi apendiks dapat mengakibatkan kecurigaan lain dari

sumber inflamasi pelvis.3.9

Beberapa penelitian mendokumentasikan bahwa sonografi mempunyai

sensitivitas 85-90% dan spesifisitas 92-96%. Sedangkan pada anak-anak

sensitivitas 85%-95% dan spesifitas 47-96%. Pada kasus dengan perforasi

sensitivitas 35% dan spesifitas 98%

Meskipun sensitivitas dari sonografi untuk diagnosis apendisitis menurun

dengan adanya perforasi, namun secara statistic gembarannya berkaitan dengan

adanya cairan terlokalisasi pada perisekal, phlegmon atau abses, lemak perisekal

atau periapendiks yang prominen, dan hilangnya gambaran melingkar dari lapisan

submukosa dari apendiks3

Tanda apendisitis akut pada sonografi1,3

Indentifikasi apendiks

Struktur tubuler dengan ujung buntu pada titik nyeri

Non-kompresibel

Diameter 6 mm atau lebih

Tidak adanya peristaltic


14


Apendikolith dengan bayangan akustik

Ekogenesitas tinggi non-kompersibel disekitar lemak

Cairan disekitar lesi atau abses

Edema dan ujung sekun

Gambaran sonografi dari perforasi apendiks

Cairan perisekal terlokalisir

Phelgmon

Abses

Lemak perisekal yang prominen

Hilangnya gambaran melingkar dari lapisan submukosa

Gambaran sonografi dari tahapan apendisitis: 10

o Apendisitis supuratif

Pada potongan longitudinal tampak apendiks teriflamasi aperistaltik, tidak

terkompresi, ujung buntu, struktur tubuler dengan dinding berlapis dari

dasar sekum

Pada potongan transeval, apendiks abnormal sering dengan gambaran

target dan diameter luar lebih dari 6 mm pada kuadran perut kanan bawah.

Perlu dipikirkan tebal dinding apendiks lebih dari 3 mm dievaluasi sebagai

suatu keadaan patologis

o Apendisitis gangrene : Hilangnya ekogenitas lapisan submukosa dinding

apendiks baik secara fokal maupun umum dan ekogenesitas lemak yang

prominen

o Apendisitis perforasi: Dapat tidak tampak pada region perut kanan bawah

irregularitas dan kerusakan kontur apendiks dengan adanya cairan

periapendiks dan lemak perisekal yang prominen dapat didiagnosis

sebagai perforasi. Gelembung udara dalam kumpulan cairan pada kasus

perforasi sebagai hasil dari terbentuknya udara dari organisme. Perforasi


15


local dari ujung apendiks juga memperlihatkan kantung udara pada lokasi

perforasi

o Phlegmon peripendiks dan abses : Phlegmon tampak sebagai kumpulan

cairan, yang dilingkupi oleh omentum majus yang berdekatan dan loop

usus halus. Abses tampak sebagai massa hipoekoik berdekatan dengan

sekum atau apendiks

Gambaran 4. Gambaran apendiks normal

Gambar 5. Gambaran appendicitis tampak penebalan dari dinding apendiks.


16


Gambar 6.

Gambaran apendisitis dengan gambaran apendikolith(jarang terlihat dengan USG)

(panah)

Sonografi Color Doppler

Sonografi Color Doppler bermanfaat sebagai evaluasi inflamasi dari saluran

cerna.10

Apendiks normal sering terlihat hyperemia ringan pada sonografi Doppler.

Pada apendiks terinflamasi tampak peningkatan aliran dibandingkan

dengan normal, dan pewarnaan melingkar dari dinding apendik merupakan

apendisitis akut

Penelitian Patriquin dkk, nilai resistive index (RI) diukur pada aliran

diastolic akhir dan signal (RI = 9.85-1.00). Pada apendisitis akut tak

terkomplikasi alirannya tinggi (RI = 0.40-0.77) ; mean 0,54


17


Gambar 7. Apendisitis supuratif. Apendiks terinflamasi (panah) dengan

pewarnaan melingkar, indikasi kuat apendisitis

DD/3

Kelainan ginekologis (terutama pada wanita muda)

- Penyakit inflamasi pelvis akut

- Rupture atau torsi kista ovarium

- Thrombosis vena ovarika post partum

Kelainan saluran cerna :

- Ileitis terminal akut dengan adenitis mesenterium

- Divertikulitis akut

- Typhlitis akut

- Chron’s disease

Kelaianan saluran kemih

- Batu pada region perut kanan bawah


18


Chron's appendicitis

Pasien dengan penyakit Chron's dapat disertai dengan apendisitis akut.

Dinding apendiks biasanya menebal dan hiperemis dengan lapisan dinding dan

permukaan lumen sering tidak pada tempatnya. Hal ini sangat kontras dengan

apendisitis supuratif, dimana lumen distensi dan penebalan dinding sedang.

Merupakan penyakit dengan proses yang dapat sembuh sendiri dan terapi

umumnya konservatif. Pada pasien dengan diagnosis ini diperlukan sonografi

follow up

Divertikulitis kanan

Biasanya menyerang dewasa muda dengan predileksi populasi pada

Asia. Divertikula pada bagian kanan biasanya tunggal dan umumnya congenital.

Pada sonografi, diverkulitis berkaitan dengan inflamasi lemak perikolon,

divertikula dapat berlokasi pada sekum atau berhadapan dengan kolon asenden.

Sering tampak sebagai kantung atau struktur menyerupai kantung berasal dari

dinding kolon. Hiperemia dari divertikulum dan inflamasi lemak merupakan hal

yang khas. Jika fekalith tampak dalam divertikulurn, dapat tampak sebagai fokus

dengan ekogenisitas tinggi berlokasi di dalam atau diluar segmen kolon yang

menebal. Gambaran lain umumnya inflamasi lemak dan penebalan dinding kolon

fokal. Terapi dari divertikulitis akut adalah konservatif dan bukan operasi.

Sehingga pencitraan sebelum diagnosis sangat diperlukan pada pasien dengan

nyeri perut kanan bawah.

Thypilitis akut

Pasien dengan defisiensi imun mudah terinfeksi torutama untuk kasus ini

Sonografi umumnya memperlihatkan bentuk konsentris, penebalan dinding

kolon uniform, biasanya lokasi poada sekum dan kolon asenden. Dinding kolon

dapat menebal beberapa kali lipat sesuai dengan inflamasinya. Kolitis

tuberkulosis juga mengenai kolon bagian kanan dan sering bersarnaan dengan

limfaenopati (terkadang mengenai mesenterium dan limfe omental), splenomegali,


19


massa dalam limpa, asites, dan massa perioneal, kesemuanya tampak dalam

sonografi.

Adenitis mesenterium dan lleitis terminal akut

Adenitis mesenteriun kaitannya dengan ileitis tenninal akut, merupakan

penyebab tersering dan kesalahan diagnosis apendisitis. Pada pemeriksaan

sonografi tampak pembesaran limfe mesenterium dan penebalan otot dari ileum

terminal.

Infark segmental omentum sisi kanan.

Merupakan kondisi yang jarang. Etiologinya tak diketahui, diduga akibat

kerapuhan pembuluh darah yang menyuplai omentum kanan bawah. Gambaran

sonografinya berupa plak yang menyuplai cake dengan peningkatan ekogenisitas

diduga inflamasi atau infiltrat pada lemak superfisial. Merupakan proses yang

dapat sembuh dengan sendirinya sehingga diagnosis perlu untuk menghindari

operasi. CT scan dapat dipergunakan sebagai konfirmasi, memperlihatkan lemak

bergaris dalam konfigurasi menyerupai massa pada sisi kanan omentum..

III.4. CT SCAN

CT sekarang dipertimbangkan sebagai pemeriksaan diagnostik paling

akurat untuk meyingkirkan apendisitis. Telah dilaporkan keakuratan diagnosis CT

scan rata-rata antara 93% dan 98 % dengan sensitifitas 90-98% dan spesifitas 83-

98%; diagnosis alternative 48% - 80%

Variasi dari tehnik CT pada pasien dengan kecurigaan apendisitis dapat dievaluasi

dengan beberapa tehnik, termasuk skan CT perut dan pelvis dengan atau tanpa

kontras , skan CT konvensional dan helical, sken penuh dan terbatas pada

abdominopelvik, dan kombinasi bervariasi materi kontras. Diantara tehnik yang

bervariasi, penggunaan CT scan tanpa kontras dan helical CT tampak menyerupai

benyak keuntungan. Keuntungan dari CT tanpa kontras bahwa penggunaanya

dapat mengurangi resiko reaksi kontras intravena dan biaya lebih murah. CT

helical dapat mengurangi resiko terlewatnya apendiks pada pemeriksaan; juga


20


gambaran dengan irisan tipis dapat dengan mudah didapatkan. Pentingnya

opasifikasi caecal dan distensi dengan pemberian kontras patut ditekankan. Bahan

kontras dapat dimasukkan baik melalui kolon ataupun ditambahkan dengan

melalui mulut sampai mencapai kolon; bagaimanapun setiap teknik mempunyai

perbedaan hasil secara statistic dalam keakuratan diagnosis.1,4,6,9,10

Tanda CT scan dari apendiks termasuk ukuran diameter apendiks lebih

dari 6mm, kegagalan apendiks terisi dengan kontra oral atau udara untuk

mencapai ujungnya, apendikolith dan penyangatan dari dinding dengan kontras

intravena. Disekelilingnya dapat ditemukan perubahan inflamasi, termasuk

peningkatan atenuasi lemak, cairan, inflamasi phlegmon, penebalan sekum, abses,

gas intraluminal dan pembesaran limfe. Terkadang lumen dari sekum dapat dilihat

sebagai tunjuk bagian apendiks terbuka yang terobstruksi. Penelitian prospektif

telah memperlihatkan bahwa CT merupakan pemeriksaan dengan keakuratan

tinggi untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan apendisitis, bagaimanapun

tidak ada kesepakatan mengarah pada teknik sken terbaik. Skenning spiral lebih

akurat daripada konvensional, dan sken dengan kontras dan/ kontras kolon lebih

akurat dibanding tanpa kontras. Kontras intravena dipertimbangkan tidak penting.

Teknik pemeriksaan terfokus pada hubungan abdominopelvik menjadikan dosis

eksposi pada pasien sepertiga daripada seluruh abdomen dan pelvis (-3mSv

dengan 10mSv). Beberapa pemeriksaan mengindikasikan bahwa apendiks normal

dapat teridentifikasi pada banyak kasus dan uraianya tidak, tetapi ada keraguan

bahwa apendiks normal lebih sering terlihat pada CT daripada sonografi. Hal ini

merupakan keuntungan mayor daripada CT pada situasi ini.1

Sensitivitas dan spesifitas dari CT spiral apendisitis mencapai 100%.

Namun demikian, pemeriksaan radiologis seharusnya tidak menggantikan tanda

dan gejala klinis, dan hal ini berdasarkan bahwa pemeriksaan radiologis

seharusnya hanya diminta dimana klinis meragukan1,6


21


Tabel 3. Perbandingan Sonografi dan CT dalam mendiagnosis apendisitis

Sonografi CT scan

Sensitivitas 85% 90 – 100%

Spesifisitas 92% 95 – 100%

Penggunaan Evaluasi pasien dengan

kecurigaan diagnosis

appendicitis

Evaluasi pasien dengan

kecurigaan diagnosis

appendicitis

Keuntungan Aman

Relative lebih murah

Dapat menyingkirkan

penyakit pelvis pada wanita

Lebih baik penggunaanya

pada anak-anak

Lebih akurat

Lebih baik mengidentifikasi

phlegmon dan abses

Lebih baik mengindentifikasi

apendiks normal

Kerugian Ketergantungan operator

Secara teknik pemeriksaan

tidak adekuat terhadap gas

Nyeri

Harga lebih mahal

Efek radiasi pengion

Penggunaan kontras

Malone melakukan pemeriksaan CT scan tanpa kontras pada 21 pasien

dengan sensitivitas 87% dan spesifitas 97%. Dengan penambahan kontras

intravena dan oral mensensitivitas meningkat menjadi 96 -98%. Lane dkk (1997),

melakukan CT helical dengan klinis dicurigai apendisitis sensitivitas 90% dan

spesivitas 97%. Kaise dkk (2004) pada pasien anak-anak dengan CT scan tanpa

kontras sensitivitas 66% dan meningkat menjadi 90% dengan penggunaan

kontras intravena. Rao dkk dengan metode CT scan terfokus pada abdomen

bawah dan pelvis atas CT helical juga pemberian gastrografin 3% dimasukkan ke

dalam kolon (tanpa kontras intravena) mempunyai sensitivitas 98% dan spsesifitas

98%. System ini menurunkan resiko anafilaksis akibat kontras, mengurangi

biaya, waktu sken,dan eksposi readiasi.9,10

Perubahan pada apeks sekum termasuk penebalan apeks sekum, tanda

kepala anak panah (arrowhead sign), batang sekum (caecum bar). Arrowhead


22


sign merupakan kumpulan dari kontras antara sisi apeks sekum yang menebal dan

caeceum bar merupakan penebalan lurus atau sedikit penebalan jaringan lunak

yang terinflamasi yang memisahkan apendikolith terklasifikasi proksimal dari

lumen sekal. Meskipun merupakan tanda spesifik tinggi, namun apendikolith

tidak selalu mengindikasikan apendisitis dan dapat ditemukan tanpa sengaja.6

VARIASI

Lokasi atipik dari apendiks

Variasi lokal dari apendiks merupakan penyebab kesalahan diagnosis

klinis vang sering terjadi,dan dapat mengakibatkan False negatif CT-scan.2

Apensitis pada uiung apendiks (Tip appendicitis)

Obstruksi dari lumen apendiks mungkin terjadi sepanjang lumen

apendiks. Hanya sebagian kecil dari apendiks yang mengalami obstruksi,

menghasilkan inflamasi yang terletak pada ujung apendiks. Bagian yang

mengalami inflamasi dari apendiks mungkin berjarak tertentu dari asal apendiks

pada dasar sekum. Oleh karena itu, tanda khas dari CT-scan seperti penebelan

dinding sekum dan perubahan inflamasi pada daerah Yang berdekatan dengan

sekum tidak narnpak.2

Apendisitis dari sisa apendiks (Stump appendicitis)

Kegagalan invaginasi dari sisa apendiks ke sekum pada saat apenndiktomi

menyebabkan inflamasi kembali dari sisa apendiks. Kemungkinan dari

apendiktomi inkomplit terlihat meningkat dengan pendekatan laparoskopi.

Terlebih, lagi pada pasien dengan nyeri pada kuadran kanan bawah tetapi dengan

riwayat apendiktomi sebelumnya, tidak diperlihatkan adanya kemungkinan

apendisitis.2

Udara pada apendiks (Apendiceal air)

Kebanyakan artikel sebelumnya tidak memperhatikan bahwa udara dalam

lumen apendiks sebagai parameter yang penting dalam mendiagnosis atau

menyingkirkan apendisitis. Pengisian udara pada lumen apendiks dengan bentuk

tubular terlihat pada pasien dengan obstruksi apendiks, dimana dengan bentuk


23


tubular tidak terlihat pada pasien dengan obstruksi, dimana gelembung udara pada

lumen apendiks biasanya menunjukkan adanya apendisitis.2

Kesalahan teknik

Pemeriksaan CT scan pada apendisitis mungkin dilakukan dengan

memberikan kontras oral, rectal dan intravena atau tidak salah satu di atas.

Biasanya pada pasien dengan lemak intra abdomen yang cukup, apendiks yang

mengalami distensi dan inflamasi dari lemak peri apendiks dapat diidentifikasi

dengan mudah. Walaupun demikian, pada pasien kurus, diagnosis ini lebih sulit.

Kenyataannya, ketiadaan lemak intraabdomen memberikan alasan yang paling

sering terjadinya negatif palsu pada diagnosis apendisitis. Kegunaan kontras

enteral menjadi paling penting pada pasien dengan lemak tubuh yang sedikit.

Opasitas dari usus halus dengan pernberian kontras peroral memungkinkan untuk

membedakan loop usus halus dari apendiks yang distensi, khususnya.jika adanya

perubahan inflamasi periapendiks minimal. Sebagai tambahan, jika media kontras

intravena diberikan maka penyangatan abnormal dari mukosa apendiks

memberikan tanda diagnosis yang tepat.2

Kondisi-Kondisi Yang Menyebabkan Kesalahan Diagnosis Pada Appedisitis

Terbentuknya abses setelah teradi perfobrasi. sering pada jarak tertentu

dari apendiks. Abses, mungkin terlihat seperti gambaran patologis yang lain,

seperti penyakit ginekologis. Apendisitis mungkin menghasilkan ileus dengan

dilatasi usus halus yang bermakna. Pemberian kontra peroral akan berjalan

lambat, meninggalkan sebagian besar usus halus tanpa opasitas. Usus halus yang

tidak opak, dan mengalami dilatasi mungkin mengaburkan apendiks yang distensi,

dan menyebabkan kesalahan diagnosis. Pada pasien tersebut, dengan gambaran

radiologis obstruksi usus halus, tanpa riwayat pembedahan, dan tidak terlihat

penyebab obstruksi pada CT scan, perhatian lebih dekat pada apendiks

diperlukan untuk menvingkirkan apendisitis.2

Kondisi-Kondisi Yang Menyebabkan Positif Palsu Pada Diagnosis Apendisitis


24


Variasi dari penyakit yang berbeda mungkin memperlihatkan gambaran

seperti apendisitis. Banyak dari penyakit menyebabkan penebalan dinding sekum

dengan bentuk konsentrik seperti penyakit Crohn atau keganasan, dan tidak

memberikan gambaran penebalan fokal yang khas dari apendisitis. Penyakit

Chron melibatkan kuadran kanan bawah perlu dibedakan dengan penyakit

apendiks dengan adanya lemak submukosa pada penebalan dinding halus atau

dengan asal multisentrik.2

Diverkulitis sekum mungkin memberikan gambaran seperti apendisitis walaupun

penebalan dan infiltrasi lemak biasanya mengelilingi sekum daripada apendiks

Kelainan ginekologis seperti abses tubo-ovarii, piosalfing, endemetriosis

mungkin pada beberapa saat seperti apendisitis

Gambar 8. CT scan tampak apendiks terinflamasi (A) dengan apendikolith (a)

Gambar 9. CT scan tampak pelebaran dan inflamasi apendiks (A) meluas dari

sekum (C)


25


Gambar 10. CT scan aksial tampak perubahan inflamasi perisekum (panah) dan

cairan bebas minimal dalam pasien deengan rupture apendiks akut

Gambar 11. CT scan aksial apendiks terinflamasi dengan apendikolith (panah) dan

cairan periappendisial dan perisekum

Gambar 12. Apendisitis perforasi dengan abses. Tampak apendikolith (panah) dan

udara dalam abses dan perubahan inflamasi dengan penebalan dinding. (panah

terbuka)


26


III.5.MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

MRI juga dipergunakan untuk mendiagnosis apendisitis, namun demikian

MRI mempunyai keterbatasan dalam mendeteksi apendikolith. Pada pemberian

kontras tampak penyangatan dari dinding apendiks yang terinflamasi

mengindikasikan apendisitis.5

Inccesu dkk mendiskripsikan penyangatan yang signifikan dari apendiks

yang terinflamasi dan lemak disekitarnya pada fat-suppressed TI-weigtheed.

Penyangatan ringan tampak pada normal apendiks. Dengan teknik saturasi lemak,

dapat dilihat perbedaan kontras antara apendiks terinflamasi dengan lemak

sekitarnya. Fat-suppressed, T2-weighteed. Potongan aksial dan koronal juga

mendeteksi apendisitis dan komplikasinya.10

Penelitian lain, Hormann dkk pada T1-weigtheed, turbo spin-echo

sequences; T2-weighteed, turbo spin-echo sequences pada potongan aksial dan

koronal ; dan fat-suppressed short inversion-time, inversion-recovery, turbo spin-

echo pada potongan aksial. Pada T2-weighteed ultra turbo spin-echo. Apendisitis

akut tampak sebagai hiperintensitas sentral dan jaringan periapendiks hiperinterns

nyata dengan penebalan dinding dengan hiperinterns ringan. Peneliti menduga

bahwa T2-weighted spin-echo aksial tanpa kontras merupakan potongan paling

sensitif dalam mendeteksi apendisitis akut.10

Tingkat kepercayaan

MRI dengan kontras gadolinium fat-suppressed merupakan pemeriksaan

sensitive (97%) dan akurat (95%) dalam mendeteksi apendisitis bagaimanapun

pemeriksaan ini tidak rutin dipergunakan. MRI tanpa kontras juga dipergunakan

dalam mendeteksi apendisitis dengan akurasi 100%. Berdasarkan penelitian

Hormann dan Incesu dkk MRI tanpa kontras ditemukan lebih memadai sebagai

modalitas pencitraan.10


27


III.6.KEDOKTERAN NUKLIR

Beberapa peneliti dalam penelitiannya mencari isotop radioaktif potensial

dalam pencitraan pasien dengan apendistis akut, tidak terdapat aturan baku dalam

prakteknya.11

Indium-111 (111In) – terlabel pada leukosit sangat sensitive dan spesifik

dalam mendeteksi apendisitis, dengan keseluruhan akurasi 92-95%.

Bagaimanapun, indium mahal, waktu pemeriksaan optimal cukup panjang (17-24

jam setelah injeksi) dan teknik tersebut tidak selalu tersedia.11 Beberapa teknik

tersedia untuk melabel leukosit dengan technetium-99 (99mTc), yang lebih murah

dan tersedia. Pada tehnik ini, whole blood mengalami penurunan, dan neutrofil

dan makrofag berlaber dengan 99mTc, yang dilakukan secara intravena. Kemudian

pengambilan gambar nuklir dari abdomen dan pelvis diambil secara serial setiap 4

jam. Uptake local dari materi perunut pada kuadran abdomen kanan bawah di

duga sebagai inflamasi apendiks.9,11

Penelitian lain dengan 99mTc albumin colloid terlabel pada lekosit pada

pemeriksaan, dilaporkan mempunyai sensitivitas 89%. Sedangkan jika

menggunakan Tc-99m-hexamethylpropyleneamine axime terlabel pada lekosit

untuk kasus apendisitis akut sensitivitasnya 81%. 99mTc human immunoglobulin

uptake juga diduga akurat dalam mendeteksi apendisitis akut.9,11

Pemeriksaan ini tidak menjadi pilihan karena dapat menunda waktu

operasi lebih lama dibandingkan pemeriksaan menggunakan sonografi dan CT

scan, meskipun mempunyai sensitivitas yang juga tinggi. Tidak tersedianya teknik

ini dan terbatasnya penggunaan teknik nuklir dalam mendiagnosis apendisitis

pada departemen gawat darurat.11


28


Gambar. Radionuklir dengan menggunakan Technetium 99M Tampak leukosit

yang sudah terlabel dgn Tc 99m pada kuadran kanan bawah. Konsisten dengan

appendicitis.


29


BAB IV

RINGKASAN

Pemeriksaan radiologis mempunyai peranan yang sangat besar pada

penegakkan diagnosis apendisitis, terutama pada pasien dengan gejala klinis yang

tidak khas. Akhir-akhir ini CT scan merupakan pemeriksaan radiologis terpilih

dengan kasus dapat mencapai 100%, namun demikian sonografi juga dapat

dilakukan pada kasus apendisitis akut karena juga mempunyai sensitivitas yang

tinggi. Sonografi terutama menjadi pilihan pada pasien anak-anak dan usia tua.

Baik pemeriksaan CT scan maupun sonografi menggeser pemeriksaan dengan

kontras barium (apendikografi), karena hasilnya yang mendiagnostik. Perlu

diingat pada seorang radiolog untuk mempertahankan keceramatan guna

membantu penegakkan diagnosis sehingga menghindari positif palsu, mengingat

banyaknya variasi dari apendisitis.


30


DAFTAR PUSTAKA

1. Levine C D, Aizenstein O, Wachsberg RH. Pitfall in the CT diagnosis of

appendicitis. Available from URL :

http://www.bir.birjournals.org/cgi/content/figsonly/77/921/792.

2. Rumack C, Wilson S, Charboneau JW. Diagnostic Ultrasound. 3rd edition.

Vol 1. Elseiever mosby, USA. 2005. 293-5

3. Old JI, Dusing RW, Yap W, et al. Imaging for Suspected Appendictis.

Available from URL: http://www.aafp.org/afp/20050101/71.htm/.

4. Krestin GP, Choyke PL. Right Lower Quadran Pain. In Acute abdomen. New

York. Thieme Medical Publisher. 1996

5. Haga JR. Lanzieri CF, Gilkeson RC, et al. The Gastrointestinal Tract. In CT

and MR imaging of the Whole Body. Philadelphia. Mosby. 2002. 1251-3

6. Hardin M. Acute Appendictis. Available from URL:

http://www.aafp.org/afp/99110/2027.html.

7. Anonymous Appendicitis. Available from URL:

http://enwikipedia.org/wiki/Appendicitis.

8. Craig S. Acute Appendicitis. Available from URL:

http://www.emedicine.com/EMERG/topic41.htm.

9. William L, Schey. Use of Barium in the Diagnosis of Appedicitis in Children.

Available from URL: http://www.ajorine.org/cgi/reprint/118/1195.pdf.

10. Incesu L. Appendicitis. Available from URL:

http://www.emedicine.com/radio/topic47.htm.


31

http://www.emedicine.com/radio/topic47.htm

http://www.ajorine.org/cgi/reprint/118/1195.pdf

http://www.emedicine.com/EMERG/topic41.htm

http://enwikipedia.org/wiki/Appendicitis

http://www.aafp.org/afp/99110/2027.html

http://www.aafp.org/afp/20050101/71.htm/

http://www.bir.birjournals.org/cgi/content/figsonly/77/921/792

27830471 Peranan Pencitraan Dalam Men Diagnosis Apendisitis Asep 2003

Documents

Transcript of 27830471 Peranan Pencitraan Dalam Men Diagnosis Apendisitis Asep 2003