BAB I

PENDAHULUAN

Tulang merupakan organ vital yang berfungsi sebagai alat gerak pasif, memberikan

proteksi organ-organ vital tubuh, memberi bentuk pada tubuh, metabolisme kalsium dan

mineral, dan organ hemapoetik. Tulang dapat mengalami gangguan, termasuk degeneratif,

infeksi penyakit, penyakit autoimun, gangguan pada metabolismenya, dan neoplasma.

Tulang merupakan jaringan ikat dinamis yang selalu diperbarui melalui proses

remodelling yang terdiri dari proses resorpsi dan formasi. Dalam keadaan normal, massa

tulang yang diresorpsi akan sama dengan masa tulang yang diformasi sehingga terjadi

keseimbangan. Namun pada keadaan osteoporosis, proses resorpsi lebih aktif dibandingkan

dengan formasi sehingga terjadi defisit massa tulang dan tulang menjadi semakin tipis dan

perforasi.

Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas

massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan

mudah patah. Dengan meningkatnya usia harapan hidup, maka berbagai penyakit degeneratif

dan metabolik, termasuk osteoporosis akan menjadi problem muskuloskeletal yang

memerlukan perhatian khusus, terutama di negara-negara berkembang, termasuk Indonesia.1

Pada survey kependudukan tahun 1990, ternyata jumlah penduduk yang berusia 55

tahun atau lebih mencapai 9,2%, meningkat 50% dibandingkan survey tahun 1971. Dengan

demikian, kasus osteoporosis dengan berbagai akibatnya, terutama fraktur diperkirakan juga

akan meningkat.1

Mengingat bahwa kondisi Osteoporosis sering terjadi pada pasien usia lanjut, dimana

terjadi pengurangan kadar kalsium dalam matriks tulang yang akan menyebabkan tulang

menjadi lebih rapuh, penyakit ini perlu didiskusikan untuk mengetahui bagaimana

mekanisme terjadinya, faktor resiko dan disposisi, penatalaksanaan dan pencegahannya. Hal

ini bertujuan agar penyakit ini dapat diedukasikan kepada masyarakat dan melakukan

pencegahan sehingga ratio kualitas hidup juga dapat ditingkatkan.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

Seorang wanita Ny. Sri, usia 68 tahun datang ke Unit Gawat Darurat suatu Rumah

Sakit jam 9 malam, diantar anaknya dengan keluhan menderita nyeri panggul kiri, sehingga

tidak dapat berdiri dan berjalan.

Sekitar 2 jam yang lalu saat di kamar mandi, nenek tersebut tiba-tiba kehilangan

keseimbangan dan jatuh terduduk dengan posisi panggul kiri sebagai tumpuan. Menurut

pasien pada saat jatuh sempat berpegangan pada pinggir bak mandi, sehingga benturan terjadi

tidak terlalu keras. Pada saat berusaha berdiri dari posisi terjatuh tersebut, pasien merasa

nyeri pada panggul kiri, tetapi masih sanggup berdiri dengan menumpu pada kaki kiri.

Beberapa waktu kemudian nyeri dirasakan semakin berat, tungkai kiri terasa berat untuk

digerakkan, panggul kiri terasa kaku dan nyeri, sehingga pasien harus menumpu pada

panggul dan tungkai kanan saat berdiri. Pasien mengaku sudah tidak mengalami menstruasi

sejak 20 tahun yang lalu, tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak minum alcohol, tidak

minum obat anti alergi. Tidak melakukan olah raga teratur, dan aktivitas paling banyak

adalah menonton TV di kamar.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan:

Status Generalis:

Kesadaran compos mentis, tidak tampak pucat, ekspresi wajah kesakitan terutama saat

menggerakan panggul kiri, datang dengan kursi roda dari depan UGD karena panggul kiri

sangat nyeri untuk berjalan.

Tanda vital: T 130/85 mm/Hg, N 100x/menit, suhu: 36,5⁰, pernapasan 12x/menit. BB 58 kg,

TB 160 cm.

Mata : tidak ikterik, tidak pucat

THT : dalam batas normal

Fungsi jantung : tidak ada kelainan

Fungsi paru : tidak ada kelainan

Abdomen : dalam batas normal

2

Status lokalis panggul:

Look (inspeksi):

Tampak tungkai kiri lebih pendek dan dalam posisi extenal rotasi dan bagian atas paha kiri

tampak bengkak. Regio lutut dan pergelangan kaki kiri tampak normal.

Feel (palpasi):

Nyeri tekan pada area panggul kiri dan teraba hangat.

Move (gerak):

Gerak aktif ekstremitas inferior kanan dalam batas normal.

Pasien menolak menggerakkan panggul kiri karena sangat kesakitan, sehingga tidak

dilakukan pemeriksaan gerak pasif.

Dari gambaran radiologi didapatkan gambaran sebagai berikut

Hasil pemeriksaan BMD terlampir

3

4

BAB III

PEMBAHASAN

A. Anamnesis

i. Identitas Pasien

Nama : Sri

Usia : 68 Tahun

Suku : -

Pekerjaan : -

Status : -

Alamat : -

ii. Keluhan Utama

Nyeri panggul kiri, sehingga tidak dapat berdiri dan berjalan.

iii. Keluhan Tambahan

Tungkai kiri terasa berat untuk digerakkan, panggul kiri terasa kaku dan nyeri,

sehingga pasien harus menumpu pada panggul dan tungkai kanan saat berdiri.

iv. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Dimana lokasi nyeri?

2. Bagaimana sifat nyeri?

3. Kapan timbul nyeri pertama kali?

4. Apakah rasa nyeri pernah di rasakan sebelumnya?

5. Adakah lokasi nyeri lain selain di pinggu sebelah kiri?

6. Adakah keadaan yang memperburuk nyeri pasien?

7. Sudahkah pasien menopause? Sejak kapan pasien menopause?

v. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Apakah ada penyakit lain yang di derita sebelumnya?

2. Apakah ada riwayat trauma? Jika iya, bagaimana proses kejadiannya?

5

vi. Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah ada keluarga yang menderita penyakit ini?

vii. Riwayat Kebiasaan

1. Bagaimana pola hidup pasien?

2. Bagaimana pola diet atau pola makan pasien?

viii. Riwayat Pengobatan

Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan rutin atau hormon secara teratur?

B. Pemeriksaan Fisik

1. Status generalis

Jenis

pemeriksaan

Nilai normal Hasil

pemeriksaan

Interpretasi

Kesadaran Compos mentis Compos mentis Normal. Tidak ada gangguan

kesadaran.

Kesan sakit Tidak sakit Tidak tampak

pucat,ekspresi

wajah kesakitan

terutama saat

menggerakkan

panggul

kiri,datang

dengan kursi roda

dari depan UGD

karena panggul

kiri sangat nyeri

untuk berjalan

Pasien tidak tampak pucat

menandakan tidak

terdapatnya anemia karena

perdarahan pada pasien.

Pasien merasakan nyeri yang

sangat amat pada saat

menggerakkan panggul kiri

karena kemungkinan

fragmen fraktur pada daerah

tersebut mengiritasi ujung

saraf sensoris pada daerah

tersebut,sehingga pasien

merasa sangat sakit dan harus

menaiki kursi roda saat

masuk UGD.

Tekanan

darah

120/80mmHg 130/85mmHg Menurut JNC VII,pasien ini

dalam tahap prehipertensi.

6

Namun dalam pemeriksaan

tekanan darah sebaiknya

dilakukan secara berulang

untuk memastikan bahwa

pasien benar-benar menderita

hipertensi.

Nadi 60-100x/menit 100x/menit Normal

Suhu 36,5-37,20C 36,50C Normal

Pernafasan 16-20x/menit 12x/menit Pasien mengalami

bradipnea,yaitu penurunan

frekuensi pernafasan. Hal ini

dapat terjadi karena aktivitas

sehari hari pasien tidaklah

memerlukan energi yang

besar,sehingga kebutuhan

tubuh akan oksigen

berkurang dan pola

pernafasan pasien menjadi

melambat.

Status gizi BB : 58kg;

TB: 160 cm;

BMI : 22,65

18,5-22,9 Normal,pasien tidak

menderita overweight atau

obesitas.

Mata Tidak

ikterik,tidak

pucat

Tidak ikterik

tidak pucat

Normal

THT Dalam batas

normal

Dalam batas

normal

Normal

Jantung Tidak ada

kelainan

Tidak ada

kelainan

Normal

Paru Tidak ada

kelainan

Tidak ada

kelainan

Normal

Abdomen Dalam batas Dalam batas Normal7

normal normal

2. Status lokalis

Jenis

pemeriksaan

Hasil pemeriksaan Interpretasi

Look Tampak tungkai kiri

lebih pendek dan dalam

posisi external rotasi dan

bagian atas paha kiri

tampak bengkak. Regio

lutut dan pergelangan

kaki kiri tampak normal.

Tungkai kiri tampak lebih pendek

dikarenakan tertariknya fragmen distal

fraktur kearah superior oleh otot-otot

kuat dari paha termasuk oleh m.rectus

femoris, mm.adductores, dan otot-otot

Hamstring. Sedangkan tungkai kiri

tampak dalam posisi eksternal rotasi

karena m.gluteus maximus, m. gemelli,

m. piriformis, m.obturatorius internus,

dan m. quadratus femoris memutar

fragmen distal ke lateral,sehingga terlihat

jari-jari kaki menunjuk ke lateral. Region

tampak bengkak karena telah terjadi

respons inflamasi pada daerah tersebut.

Feel Nyeri tekan pada area

panggul dan teraba

hangat

Terdapat nyeri tekan pada area panggul

dikarenakan adanya respon inflamasi dan

iritasi ujung saraf pada daerah

tersebut,region tersebut juga teraba

hangat ,menandakan terjadinya respon

inflamasi yang menyebabkan pembuluh

darah melebar pada region tersebut.

Move Gerak aktif ekstremitas

inferior kanan dalam

batas normal. Pasien

menolak menggerakkan

panggul kiri karena

sangat kesakitan,

sehingga tidak dilakukan

Pasien menolak menggerakkan panggul

kiri dikarenakan sakit yang sangat terasa.

Hal ini disebabkan karena kerusakan

yang terjadi terdapat pada daerah

articulation coxae yang merupakan pusat

terjadinya pergerakkan tungkai. Sehingga

kelainan pada daerah tersebut akan

8

pemeriksaan gerak pasif. menyebabkan limitasi pada pergerakan

pasien.

C. Pemeriksaan penunjang

Pada kasus ini pasien melaksanakan 2 pemeriksaan penunjang yaitu secara x-ray dan

juga menggunakan Bone Mass densitometry.

a. X-ray

Dari foto x-ray pinggul secara AP terlihat bahwa ada fraktur pada kolumna femoris

sehingga tergambar adanya suatu deformitas pada tulang femur, dan trokanter minor

berpindah tempat, dalam foto x-ray tidak ada fraktur epifisis, tidak ada pelebaran

celah sendi, dan tidak ada dislokasi.

b. BMD

BMD merupakan pemeriksaan yang akurat dan presis untuk menilai densitas masa

tulang, sehungga dapat digunakan untuk menilai faktor prognosis, prediksi fraktur dan

bahkan diagnosis osteoporosis.

BMD menggunakan nilai T dan nilai Z, nilai T adalah densitas pasien dibandingkan

dengan densitas tulang pada orang dewasa muda, sedangkan nilai Z adalah densitas

pasien dibandingkan dengan densitas tulang pada orang seusia pasien.

Pada kasus ini BMD yang dilakukan ada 2 pada femur dan pada vertebrae bagian

lumbal.

a. BMD femur

Pada BMD diketahui T score total adalah -2,7 dimana jika T score lebih kecil dari

-2,5 maka dapat di diagnosis sebagai osteoporosis. Sedangkan Z score adalah -1,4

menunjukan bahwa ini adalah osteoporosis primer.

b. BMD AP spine one density

Pada BMD vertebrae ada gambaran skoliosis lalu pada nilai Tnya semua bagian

lumbal bernilai diatas -3,0 sehingga dapat di diagnosis pasien ini mengalami

osteoporosis berat di tulang belakang.

D. Hipotesis

9

Dari hasil diskusi kelompok, kami memutuskan beberapa hipotesis untuk pasien pada

kasus ini, antara lain:

Osteoporosis

Fraktur collum femur

Dislokasi Articulatio Coxae

Osteoarthritis

Rheumatoid Arthritis

Neoplasma

E. Diagnosa banding

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan beberapa pemeriksaan lain,

kelompok kami memikirkan beberapa diagnosis banding untuk pasien pada kasus ini,

yaitu :

Osteoarthritis

Osteoarthiris adalah penyakit sendi degeneratif. Penyakit ini merupakan

penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan berhubungan

dengan usia lanjut. Hal ini diakibatkan peningkatan aktifitas enzim-enzim yang

merusak matrik tulang rawan sendi dan pembentukan tulang baru lesi tulang rawan

sendi serta tepi sendi (osteofit). Secara klinis kami mengambil osteoarthiris sebagai

diagnosis banding karena dari anamnesis ditemukan nyeri pada daerah panggulnya

hingga terasa semakin berat Pemeriksaan fisik diketahui nyeri berasal dari sendi

besar. Selain itu usia pasien sudah memasuki masa-masa dimana factor penyakit

osteoporosis ini dapat terjadi.

Rheumatoid Arthritis

Rheumatois Arthritis adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dengan

manisfestasi utama poliarthritis progresif. Secara klinis kami mengambil Rheumatoid

Arthritis sebagai diagnosis banding karena dari anamnesis ditemukan nyeri pada

panggulnya juga yang mengarahkan kami terhadap kemungkinan adanya infeksi pada

daerah sendinya dan selain itu didukung oleh jenis kelamin perempuan memiliki

risiko yang lebih tinggi. Akan tetapi, jumlah sendi tidak lebih dari 3 daerah dan tidak

simetris.

F. Patofisiologi Osteoporosis

10

Osteoporosis adalah pengeroposan tulang yang akan menyebabkan penurunan dari

densitas tulang. Pengeroposan tersebut akan mengakibatkan kelemahan tulang serta dapat

meningkatnya risiko terjadinya fraktur.2 Kolagen, protein, dan kalsium merupakan

komponen pembentuk tulang yang memberikan kekuatan struktur. Tubuh kita secara rutin

memperbarui struktur tulang dengan cara resorbsi dan formasi yang seimbang.

Bone remodelling adalah proses yang berlangsung seumur hidup untuk menjaga

homeostasis kalsium serta fosfat pada serum. Proses ini terdiri dari empat tahap yaitu,

aktivasi, resorpsi, reversal dan formasi. Pada fase aktivasi, permukaan tulang akan

mengalami aktivasi untuk membawa prekursor osteoklast menjadi sel multinukleus.

Resorbsi adalah tahap kedua dari remodelling tulang dimana tulang akan dipecah

terlebih dahulu. Sel multinukleus yang terkumpul pada permukaan tulang akan

berdeferensiasi menjadi osteoklast dewasa. Osteoklast akan menempel pada permukaan

tulang dan mengikisnya. Pada akhir fase resorpsi, osteoklast akan apoptosis.

Untuk menyeimbangi, preosteoblast akan bereferensiasi menjadi osteoblast dan akan

memulai proses formasi, dimana terbentuknya tulang baru. Proses remodelling ini dapat

dipengaruhi beberapa faktor seperti hiperparatiroid, menopause, ataupun aktivitas sehari-

hari.

Osteoporosis cenderung mengenai wanita yang telah menopause atau keadaan dimana

seorang wanita tidak lagi mendapatkan siklus haidnya. Pada keadaan menopause, level

estrogen akan menurun drastis dan dapat menyebabkan osteoporosis.

11

Osteoblast merupakan sel regulator dari remodelling karena osteoblast mensekresi

OPG (Osteoprotegerin) dan RANKL ( receptor activator of nuclear factor-kappaB

ligand).3 RANKL akan mengikat reseptor RANK pada prekursor osteoklast dan

mengaktifkan proses resorpsi tulang. OPG merupakan protein yang akan memodulasi dan

menginhibisi proliferasi serta pengaktifan dari osteoklast. Hormon estrogen berperan besar

pada sekresi protein-protein tersebut karena estrogen dapat menginhibisi pengeluaran OPG

serta RANKL dari osteoblast yang dapat mengakibatkan resorpsi yang berlebihan.

Pada kasus ini, diketahui bahwa pasien sudah mengalami menopause sejak 20 tahun

yang lalu. Dan dapat disimpulkan bahwa osteoporosis yang dialaminya adalah

osteoporosis primer tipe I yang diakibatkan karena turunnya level estrogen dalam darah.

G. Diagnosa

Diagnosa kerja yang ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan

radiologi adalah fraktur kolum femoris tipe III ec. trauma dengan osteoporosis.

H. Penatalaksanaan

Pada kasus ini terdapat 2 kondisi pasien yang memerlukan perhatian khusus yaitu

fraktur kolum femur dan osteoporosis yang menyebabkan kerapuhan tulangnya.

Penatalaksanaan yang dapat kita lakukan sebagai seorang dokter umum mengenai fraktur

kolum femur yang terjadi pada Ny.Sri hanyalah pemberian analgetik untuk mengurangi

rasa nyeri panggul kiri akibat frakturnya.

Untuk penanganan lebih lanjut seperti operasi untuk mereposisi maupun memfiksasi

bagian frakturnya akan dilakukan oleh dokter ortopedi. Oleh karena itu, pasien akan

dirujuk ke spesialis ortopedi untuk penatalaksanaan lebih lanjut mengenai fraktur kolum

femurnya.

Sesuai hasil BMD yang telah diperoleh, dapat disimpulkan bahwa Ny.Sri mengalami

osteoporosis yang cukup berat yang menyebabkan rapuhnya tulang femurnya. Mengenai

hal ini yang dapat kita lakukan sebagai dokter umum adalah sebagai berikut:

Non-Medika Mentosa

Mendidik dan menganjurkan pasien untuk melakukan hal-hal dibawah ini:

1. Menciptakan lingkungan yang dapat menurunkan resiko terjadinya trauma di

kemudian hari.

2. Berolahraga ringan untuk merangsang formasi tulang.

12

3. Melakukan aktivitas di luar ruangan sehingga pasien terpajan oleh sinar matahari.

Medika Mentosa

1. Memberikan preparat kalsium dan vitamin D.

2. Obat golongan bifosfonat seperti aledronat.

3. Terapi Calcitonin

4. Preparat calcium carbonate (500mg 2-3 kali/hari)

I. Komplikasi

Komplikasi karena fraktur

- Berkurangnya aktivitas yang akan menyebabkan:

Atrofi otot

Ulkus dekubitus

- Hematoma

Komplikasi karena osteoporosis

- Akan terjadi fraktur jika pasien mengalami trauma kembali.

J. Prognosis

Ad Vitam : Ad bonam

o Baik karena keadaan umum masih baik.

Ad functionam : Dubia ad malam

o Karena melihat umur pasien yang sudah 68 tahun dimana proses pembentukan

tulang sudah menurun, mungkin akan butuh waktu yang lama bagi fraktur untuk

pulih.

Ad sanationam : Dubia ad malam

o Kemungkinan untuk tejadi fraktur lagi cukup besar karena pasien osteoporosis.

13

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

1. Pelvis

Pelvis adalah bagian tubuh yang terletak di bawah abdomen. Fungsi utama pelvis

adalah meneruskan berat bdan dari columna vertebralis ke femur; memuat, menyokong, dan

melindungi viscera pelvis; dan menyediakan tempat perlekatan otot-otot batang badan dan

extremitas inferior. Tulang pelvis terdiri dari empat tulang; dua tulang ossa coxae, yang

membentuk dinding lateral dan anterior, serta os sacrum dan os coccygis, yang merupakan

bagian columna vertebralis dan membentuk dinding belakang. Os sacrum terdiri dari lima

vertebrae rudimenter yang bersatu membentuk tulang berbentuk baji ke anterior. Os coccygis

terdiri dariempat vertebra rudimenter yang bersatu membentuk tulang segitiga kecil yang

basisnya bersendi dengan ujung bawah sacrum.

Kedua ossa coxae bersendi satu dengan yang lain di sebelah anterior pada symphisis

pubica dan di posterior dengan os sacrum pada articulatio sacroiliaca. Pelvis dibagi menjadi

dua bagian oleh apertura pelvis superior, yang dibentuk dibelakang oleh promontorium os

sacrum, di lateral oleh linea terminalis, dan di anterior oleh symphysis pubica. Di atas

apertura pelvis superior terdapat pelvis major yang membentuk sebagian cavitas abdominalis.

Di bawah apertura pelvis superior terdapat pelvis minor.4

Tabel.1 Otot-otot Dinding dan Dasar Pelvis

Nama musculus Origo Insertio Persarafan Aksi

14

M. piriformis Depan sacrum Trochanter major

femur

Plexus sacralis Rotator lateral

femur pada

articulatio

coxae

M.obturatorius

internus

Membrana

obturatoria dan

bagian os coxae

yang

berdekatan

Trochanter major

femur

Saraf untuk M.

Obturatorius

internus dari

plexus sacralis

Rotator lateral

femur pada

articulatio

coxae

M. levator ani Corpus ossis

pubis, fascia

M.obturatorius

internus, spina

ischiadica

Corpus perineale,

plexus

anococcygeum,

dinding prostat,

vagina, rectum,

dan canalis analis

n. sacralis IV,

n. Pudendus

Menyokong

viscera pelvis;

berfungsi

sebagai

sphincter

untuk junctio

anorectalis

dan vagina

M. coccygeus Spina ischiadica Ujung bawah os

sacrum; os

coccygis

n. sacralis IV

dan V

Membantu M.

Levator ani

menyokong

viscera pelvis;

fleksi os

coccygis

Tabel 2. Cabang-cabang Plexus Sacralis dan Distribusinya

Cabang-cabang Distribusi

n. gluteus superior M. gluteus medius, M. gluteus minimus, dan M. tensor

fasciae latae

n. gluteus inferior M. gluteus maximus

n. cutaneus perforans Kulit di atas sisi medial bokong

n. cutaneus femoris posterior Kulit di permukaan posterior tungkai atas dan fossa

poplitea, juga diatas bokong bagian bawah, scrotum, atau

15

labium majus pudendi

n. ischiadicus Rami articulare, ke articulatio coxae dan rami musulares

ke fleksor-fleksor di paha dan semua otot di tungkai

bawah dan kaki

n. pudendus Struktur dalam perineum

n. peroneus communis M. biceps femoris (caput brevis) dan melalui ramus

peronealis nervi pudendi

n. splanchnici pervici Viscera perlvis melalui pleksus hypogastrium inferior

Arteri pelvis berasal dari arteri iliaca communis yang masing-masing berakhir pada

apertura pelvis pelvis superior di depan articulatio sacroiliaca dengan bercabang dua menjadi

arteri iliaca externa dan arteri iliaca interna.

Arteri iliaca externa berjalan sepanjang pinggir medial musculus psoas major,

menelusuri apertura pelvis superior, dan bercabang menajdi arteri epigastrica inferior dan

arteri circumflexa ilium profunda.

Arteri iliaca interna bercabang menjadi bagian anterior dan posterior. Cabang anterior

terdiri dari a. umbilicalis, a. obturatoria, a. vesicalis inferior, a. rectalis media, a. pudenda

interna, a. glutea inferior, a.uterina (perempuan), a. vaginalis (perempuan), dan bagian

percabangan posterior terdiri dari a. iliolumbalis, a. sacralis lateralis, dan a. glutea superior.

16

2. Vertebra

Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal,

5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang

tubuh manusia dalam posisi tegak, yang secara mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya

gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap tegak. Di dalam rongga columna vertebralis

terletak medulla spinalis, radix nervi spinales, dan lapisan penutup meningen, yang dilindungi

oleh columna vertebralis. Pada kasus ini terjadi deformitas pada vertbra lumbalis, berikut ciri-

ciri vertebra lumbalis tipikal:

1. Corpus besar dan berbentuk ginjal

2. Pediculus kuat dan mengarah ke belakang

3. Lamina tebal

4. Foramina fertebrale berbentuk segitiga

5. Processus tranversus panjang dan langsing

6. Processus spinosus pendek, rata, dan berbentuk segiempat dan mengarah ke

belakang

17

7. Facies articularis processus articularis superior mengarah ke medial dan facies

articularis processus articularis inferior menghadap ke lateral

Sendi-sendi antar corpus vertebrae dipersarafi oleh cabang kecil meningeal masing-

masing saraf spinal. Saraf ini berasal dari saraf spinal pada saat saraf ini keluar dari foramen

intervertebrale. Kemudian masuk kembali ke canalis vertebralis melalui foramen

intervertebrale dan mempersarafi meningen, ligamenta, dan dicus intervertebralis. sendi-sendi

antar processus articularis dipersarafi oleh cabang-cabang dari rami posteriores saraf spinal.5

3. Femur

Di sebelah atas, femur bersendi dengan acetabulum untuk membentuk articulatio

coxae dan di bawah dengan tibia dan patella untuk membentuk articulatio genu. Ujung atas

femur memiliki caput, kolum, trochanter major, dan trochanter minor. Caput membentuk

kira-kira dua pertiga dari bulatab dan bersendi dengan acetabulum os coxae untuk

membentuk articulatio coxae.

Kolum menghubungkan caput dengan corpus, berjalan kebawah, belakang, dan lateral

serta membentuk sudut sekitar 125 derajat dengan sumbu panjang corpus femoris. Trochanter

major dan minor merupakan tonjolan besar pada taut antara kolum dan corpus. Corpus

femoris permukaan anteriornya licin dan bulat, sedangkan permukaan posterior mempunyai

rigi, disebut linea aspera. Pada permukaan posterior corpus, dibawah trochanter major

terdapat tuberositas glutea untuk tempat melekatnya M. gluteus maximus.

Ujung bawah femur mempunyai condyli medialis dan lateralis, yang di bagian

posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Di atas condyli terdapat epocondylus

lateralis dan medialis. Tuberculum adductorum dilanjutkan oleh epocondylus medialis.6

18

HISTOLOGI

Histologi Tulang

Tulang rawan dan tulang keras yang terdapat pada tubuh manusia adalah termasuk ke

dalam jaringan penyokong. Jaringan penyokong adalah suatu jaringan yang berfungsi sebagai

penghubung antara satu jaringan dengan jaringan lainnya dan yang terutama adalah untuk

penyokong tubuh. Jaringan penyokong terdiri dari 2 unsur yaitu sel dan zat antar sel atau

matriks atau zat intraselular yg terdiri dari serat dan substansia dasar.

1. Tulang Rawan

Tulang rawan banyak terdapat pada masa fetal dan pada masa dewasa proporsi dari

tulang rawan sebagai penyokong tubuh mulai berkurang. Pada orang dewasa tulang rawan

terdapat pada permukaan sendi tulang, saluran napas, daun telinga, dan diskus

intervertebralis.

Tulang rawan terdiri dari sel-sel (kondroblas, kondrosit, dan fibroblas), matriks,

lakuna, dan perikondrium. Pada matriks tulang rawan terdapat serat-serat (kolagen dan

elastin) dan juga substansia dasar seperti proteoglikan dan glikosaminoglikan. Pembuluh

darah, saluran limfe, dan serat saraf tidak terdapat pada tulang rawan.

Pembentukan Tulang Rawan

Sel mesenkim membulat dan cabang-cabangnya menghilang menjadi kondroblas, lalu

kondroblas bermitosis dan mensintesa matriks. Pertumbuhan tulang rawan melalui 2 tahap

19

yaitu pertumbuhan interstitial atau endogen dan pertumbuhan aposisional atau eksogen.

Berdasarkan komponen-komponen matriksnya, tulang rawan dibagi menjadi 4, yaitu

tulang rawan hialin, tulang rawan elastin, tulang rawan fibrosa atau fibrokartilago, dan

tulang rawan turgesen atau tulang rawan kondroid.

a) Tulang Rawan Hialin

Berasal dari kata Hyalos yang berarti kaca. Tulang rawan hialin ini yang paling

banyak dijumpai. Terdapat pada permukaan sendi (tidak ada perikondrium), iga,

lempeng epifisis, hidung, laring, trakea, dan bronkus. Tulang rawan ini memiliki

perikondrium dan terdiri dari sel-sel kondrogenik, kondroblas, dan kondrosit muda

yang terletak di perifer (berbentuk lonjong) dan apabila agak ke tengah berbentuk

bulat berkelompok dinamakan sel isogen atau Nest Cell. Tulang rawan ini bermatriks

homogenik yang terdiri dari kolagen tipe II dan substansia dasar amorf (proteoglikan,

asama hialuronat, dan glikosaminoglikan). Pada tulang rawan ini juga dapat

ditemukan adanya asbest faserung pada fase degenerasi tulang rawan.

b) Tulang Rawan Elastis

Tulang rawan ini cenderung berwarna kekuningan. Terdapat pada cuping

telinga, dinding saluran telinga luar, tuba audtoris eustachii, epiglottis, dan bagian

laring tertentu. Pada tulang rawan ini juga terdapat perikondrium dan sel-sel yang

terdapat pada tulang rawan ini sama denga yang terdapat pada tulang rawan hialin.

Matrik pada tulang rawan elastik beserat karena terdiri dari serat kolagen tipe II juga

terdapat banyak serat elastin halus.

c) Tulang Rawan Fibrosa

Tulang rawan fibrosa terdapat pada diskus interventebralis, ligamen (permukaan

tulang rawan), dan simphisis pubis. Pada tulang rawan ini tidak terdapat perikondrium

dan sel-selnya masih sama dengan tulang rawan hialin dan berbentuk gepeng.

Matriksnya terdiri darisedikit amorf, berwarna kemerahan, dan terdiri dari serat

kolagen tipe I.

d) Tulang Rawan Turgesen

Tulang rawan ini memiliki beberapa nama lain diantaranya adalah tulang rawan

kondroid, jaringan ikat kondroid, tulang rawan vesikulosa, jaringan fibrohialin, dan

pseudo kartilago. Tulang rawan ini hanya terdapat pada tendo Achilles rana. Memiliki

tekanan osmotis (turgor) yang tinggi dan tidak memiliki perikondrium. Sel - selnya

20

terdiri dari kondrosit yang besar - besar dan tidak memiliki sel isogen. Matriks pada

tlang rawan ini adalah serat kolagen kasar

2. Tulang

Tulang adalah bagian tubuh yang paling keras karena fungsi utamanya adalah sebagai

kerangka tubuh manusia ditunjang dengan fungsi-fungsi lainnya yaitu sebagai penunjang

otot, pelindung organ-organ vital, tempat dibuatnya sumsum tulang, dan juga sebagai

tempat penyimpanan atau cadangan Ca, P, dan mineral lainnya.

Tulang terdiri dari matriks organik dan anorganik. Matriks organik pada tulang

terdapat sebanyak 30-40% yang materinya mirip dengan tulang rawan. Terdiri dari serat

kolagen tipe I dan substansia dasar (substansia osteomukoid) yang terdiri dari kompleks

mukopolisakarida (protein non kolgaen) dan protein resisten (protein tahan asam). Lalu

ada matriks anorganik yang mendominasi pada tulang yaitu sebanyak 60-70% dan hal ini

lah yang membuat tulang bersifat keras. Terdiri dari garam tulang yang terdapat dalam

bentuk kristal hidroksi apatit, kalsium, dan unsur - unsur lain seperti kalsium fosfat,

kalsium karbonat, kalsium florida, magnesium florida, sitrat, dan klorida.

Ada empat sel - sel yang terdapat pada tulang keras yaitu osteogenik, osteoblas,

osteosit, dan osteoklas. Pada daerah degenerasi, sel - sel kondrosit banyak yang sudah

pecah, lalu lakunanya bersambungan antara satu dengan yang lain. Sebagian sudah diisi

dengan jaringan ikat sumsum tulang.

Pada daerah penulangan, sel-sel osteogenik bersama dengan jaringan ikat yang ikut

masuk bersama pembuluh darah yang tumbuh menembus periosteum mengisi daerah

bekas lakuna kondrosit. Lalu sel-sel osteogenik ini kemudian menjadi sel-sel osteoblas

yang tersusun berderet-deret sepanjang tepi balok tulang rawan. Sel ini membentuk tulang

yang berwarna lebih kebiruan karena mengandung banyak zat kapur dan terbentuklah

balok - balok tulang. Osteoblas yang sudah dikelilingi oleh matriks tulang kemudian

disebut sebagai osteosit. Sel besar dengan inti banyak yang disebut sebagai osteoklas

biasanya terletak pada cekungan yang disebut lakuna Howship.

Sel Osteoprogenitor atau Sel Osteogenik.

Sel ini berasal dari sel mesenkim. Bentuknya seperti gelendong juga berinti

gepeng. Terdapat inti kromatin halus dan sitoplasma yang bercabang. Sel ini juga

ditemukan dipermukaan tulang pada lapisan periosteum dan endoesteum.

Sel Osteoblas

21

Sel osteoblas ini berbentuk seperti kubis atau pyramid, berinti besar dan

mempunyai 1 anak inti juga sitoplasmanya yang basofil. Sel ini banyak ditemukan

di permukaan tulang dan sel inilah yang mensintesa komponen organik matriks

tulang (kolagen tipe I, proteoglikan, dan glikoprotein). Sel ini juga mengendapkan

komponen anorganik dari matriks tulang.

Sel Osteosit

Osteosit adalah osteoblas yang dikelilingi oleh matriks berbentuk gepeng dan

sitoplasmanya basofilik. Sel osteosit ini terdapat di dalam lakuna dan tonjolan–

tonjolan sitoplasmnya saling berhubungan melalui gap junction.

Sel Osteoklas

Sel osteoklas merupakan sel tulang yang paling besar. Sel ini dapat bergerak

sebagai makrofag dan memiliki banyak inti. Sitoplasmanya asidofilik dan terletak

dalam lakuna Howship. Sel osteoklas ini berasal dari monosit-monosit yang

menyatu dan bertugas untuk mensekresi asam kolagenase.

Tulang diklasifikasikan menjadi 2 yaitu tulang primer dan tulang sekunder. Tulang

primer atau yang biasa disebut sebagai tulang immatur karena biasanya terdapat pada

embrio, penyembuhan fraktur, dan reparasi lainnnya.

Tulang primer atau immatur ini memiliki ciri khas, yaitu serat-serat kolagennya halus

dan tidak teratur, tulang ini memiliki sedikit kadar mineral tetapi memiliki banyak

osteosit. sel primer ini bersifat sementara kecuali di tempat-tempat tertentu seperti di

sutura tulang pipih kepala, soket gigi, dan insersi beberapa tendon. Tulang sekunder atau

tulang matur terdapat pada orang dewasa dan ciri khasnya terdapat serat - serat kolagen

yang tersusun membentuk lamel-lamel sejajar satu sama lain atau konsentris mengelilingi

pembuluh darah.7

FRAKTUR

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan atau tulang rawan yang umumnya

disebabkan oleh trauma. Sedangkan fraktur kolum femur adalah fraktur yang terjadi pada

bagian proksimal femur dan berbntuk lekukan menyerupai bikonkaf dibawah kaput femur.8

Kolum femur sering juga disebut dengan leher femur sesuai dengan kata kolum yang

artinya leher.Fraktur kolum femur merupakan fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian

proksimal femur, yang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan

kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter.

22

Etiologi Fraktur

Fraktur kolum femur sering tejadi pada wanita. Hal ini disebabkan oleh kerapuhan

tulang akibat proses penuaan dan osteoporosis pasca menopause. Fraktur yang terjadi

biasanya dapat berupa fraktur subkapital, transervikal dan basal, yang terletak didalam simpai

sendi panggul atau intrakapsular. Selain itu terdapat juga fraktur intertrochanter dan

subtrochanter yang terletak ekstrakapsuler.

Klasifikasi Fraktur

Klasifikasi fraktur kolum femur:

Fraktur intrakapsuler (kolum femur)

Fraktur extrakapsuler

Fraktur intrakapsuler ( kolum femur ) dapat disebabkan oleh trauma langsung atau

trauma tidak langsung. Trauma langsung biasanya terjadi pada penderita dengan posisi

miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras. Pada trauma

tidak langsung fraktur dapat disebabkan gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai

bawah.

Pada dewasa muda terjadinya fraktur intrakapsuler hanya dapat disebabkan trauma

yang cukup hebat. Hal ini dikarenakan densitas mineral dan massa tulang pada dewasa muda

berada dalam puncaknya, sehingga lebih kuat dan membutuhkan trauma yang lebih besar

untuk terjadinya fraktur. Sedangkan pada wanita yang sudah lanjut usia (60 tahun keatas)

fraktur kolum femur biasanya terjadi tanpa didahului oleh trauma yang hebat. Fraktur kolum

femur pada wanita tua dapat saja terjadi karena trauma ringan yang seharusnya tidak

mengganggu kontiniuitas tulang seperti jatuh tergelincir di kamar mandi. Hal ini disebabkan

oleh tulang yang telah mengalami osteoporosis yang tentunya menurunkan densitas mineral

tulang sehingga tulang semakin rapuh dan semakin rentan terhadap terjadinya fraktur.

Klasifikasi Pauwel’s untuk Fraktur Kolum Femur

Klasifikasi ini berdasarkan atas sudut yang dibentuk oleh garis fraktur dan bidang

horizontal pada posisi tegak. Arah sudut garis patah dibagi menjadi menurut Pauwell:

o Tipe I : garis fraktur membentuk sudut 30° dengan bidang horizontal pada

posisi tegak

23

o Tipe II : garis fraktur membentuk sudut 30-50° dengan bidang horizontal pada

posisi tegak

o Tipe III : garis fraktur membentuk sudut >50° dengan bidang horizontal

Klasifikasi Garden’s untuk Fraktur Kolum Femur

Dislokasi atau tidak dari fragmennya( menurut Garden’s) adalah sebagai berikut :

o Grade I : Fraktur inkomplit ( abduksi dan terimpaksi)

o Grade II : Fraktur lengkap tanpa pergeseran

o Grade III : Fraktur lengkap dengan pergeseran sebagian (varus malaligment)

o Grade IV : Fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen

yang bersinggungan.

OSTEOPOROSIS

Osteoporosis berasal dari kata osteo dan porous, osteo artinya tulang, dan porous

berarti berlubang-lubang atau keropos. Jadi osteoporosis adalah tulang yang keropos, yaitu

penyakit yang mempunyai sifat khas berupa massa tulangnya rendah atau berkurang yang

24

disertai gangguan mikro-arsitektur tulang dan penurunan kualitas jaringan tulang dan

menyebabkan rapuhnya tulang.

Tulang adalah jaringan yang hidup dan terus bertumbuh. Tulang mempunyai struktur,

pertumbuhan dan fungsi yang unik. Bukan hanya memberikan kekuatan dan membuat

kerangka tubuh menjadi stabil, tulang juga terus mengalami perubahan karena berbagai stres

mekanik dan terus mengalami pembongkaran, perbaikan dan pergantian sel. Untuk

mempertahankan kekuatannya, tulang terus menerus mengalami proses penghancuran dan

pembentukan kembali.

Tulang yang sudah tua akan diresorpsi dan digantikan oleh tulang yang baru dan kuat.

Proses ini merupakan peremajaan tulang yang kemudian akan mengalami degenerasi seiring

bertambahnya usia. Pembentukan tulang paling cepat terjadi pada usia akil balig atau

pubertas, ketika tulang menjadi makin besar, makin panjang, makin tebal, dan makin padat.

Kekuatan dan massa tulang akan mencapai puncaknya pada usia sekitar 25-30 tahun.

Berkurangnya massa tulang mulai terjadi setelah usia 30 tahun, yang akan makin

bertambah setelah diatas 40 tahun, dan akan berlangsung terus dengan bertambahnya usia,

sepanjang hidupnya. Hal inilah yang mengakibatkan terjadinya penurunan massa tulang yang

berakibat pada osteoporosis. Osteoporosis menyebabkan tulang menjadi lemah dan rentan

terhadap fraktur.

Fraktur yang sering terjadi pada pasien osteoporosis adalah fraktur pada pinggul,

pergelangan tangan, atau tulang belakang. Tulang melakukan resorpsi dan formasi.

Osteoporosis terjadi ketika resorpsi dan formasi tidak seimbang, yaitu aktivitas resorpsi

tulang melebihi aktivitas formasinya. Yang berperan utama dalam aktivitas formasi tulang

adalah osteoblas dan aktivitas resorpsi adalah osteoklas. Ada beberapa hal yang menstimulasi

kerja osteoblas diantaranya adalah hormon estrogen, testosteron, kalsium, vitamin D, dan

olahraga berat (weight bearing activity).

Klasifikasi dari Osteoporosis

a. Osteoporosis Primer

Osteoporosis primer dibagi menjadi 2 tipe yaitu:

Tipe I

o Pada tipe ini osteoporosis disebabkan oleh menurunnya kadar estrogen pasca

menopause

Tipe II

25

o Osteoporosis ini disebabkan oleh proses penuaan yang umumnya terjadi pada

setiap orang.

b. Osteoporosis Sekunder

1. Cushing Syndrome

2. Hyperthyroidism

3. Hyperparathyroidism

4. Hypogonadism

5. Kelainan hepar

6. Kegagalan ginjal kronis

7. Kurang gerak

8. Kebiasaan minum alcohol

9. Pemakai obat-obatan/corticosteroid

10. Pemakaian obat-obatan (corticosteroid)

11. Konsumsi kafein yang berlebihan

Pencegahan

Pencegahan terhadap osteoporosis dapat dilakukan melalui hal-hal dibawah ini:

1. Mempertahankan atau meningkatkan kepadatan tulang dengan mengonsumsi kalsium

yang cukup

2. Melakukan olah raga dengan beban (weight bearing) misalnya berjalan dan menaiki

tangga akan meningkatkan kepadatan tulang.

3. Mengkonsumsi obat (untuk beberapa orang tertentu)

4. Mengkonsumsi kalsium dalam jumlah yang cukup, terutama sebelum tercapainya

kepadatan tulang maksimal (sekitar umur 30 tahun). Dua gelas susu dan tambahan

vitamin D setiap hari dapat membantu dalam meningkatkan kepadatan tulang pada

wanita setengah baya yang sebelumnya tidak mendapatkan cukup kalsium. Akan tetapi

tablet kalsium dan susu yang dikonsumsi setiap hari akhir - akhir ini menjadi

perdebatan sebagai pemicu terjadi osteoporosis, berhubungan dengan teori osteoblast.

5. Estrogen membantu mempertahankan kepadatan tulang pada wanita.9

Untuk mendiagnosis osteoporosis sebelum terjadinya patah tulang dilakukan

pemeriksaan yang menilai kepadatan tulang. Pemeriksaan yang paling akurat adalah DXA

(dual-energy x-ray absorptiometry).

26

Pemeriksaan ini aman dan tidak menimbulkan nyeri, bisa dilakukan dalam waktu 5-15

menit. World Health Organization (WHO) mendefinisikan osteoporosis dengan T-score yang

kurang dari 2,5 pada rata-rata untuk usia muda dengan umur yang sama. Pada wanita post

menopause yang T-scorenya kurang dari 1,0 dapat dikatakan memiliki densitas tulang yang

rendah (low bone density) dan memiliki resiko untuk mencapai osteoporosis. Lebih dari 50%

kasus fraktur yang terjadi pada wanita post menopause, termasuk fraktur pada pinggul, terjadi

pada kelompok dengan densitas tulang yang rendah.10

BAB V

KESIMPULAN

27

Ny.Sri (68 thn) mengalami fraktur kolum femur tipe 3 yang disebabkan oleh trauma

dengan osteoporosis. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah mengurangi rasa nyeri

panggul kirinya dengan pemberian analgetik, pemberitahuan kepada pasien mengenai upaya-

upaya yang dapat dilakukan dalam pencegahan osteoporosis beserta terapi yang dapat

dilakukan. Selanjutnya pasien akan dirujuk ke ortopedi untuk melakukan penatalaksanaan

lebih lanjut terhadap fraktur kolum femurnya.

BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

28

1. Setiyohadi B. Osteoporosis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadribata M,

Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta; InternaPublishing;

2009. p.2650.

2. Shiel W. Osteoporosis [Internet]. New York: WebMD; c1996-2012

[updated 6th Jun 2012; cited 18th Oct 2012]. Available at:

http://www.medicinenet.com/osteoporosis/article.htm.

3. Boyce BF. Biology of RANK, RANKL and Osteoprotegerin. 2007.

New York: WebMD; c1996-2012 [cited 18th Oct 2012]. Available at:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17634140.

4. Snell RS. Pelvis: bagian I dinding pelvis. In: Hartanto H, Listiawati E, Suyono J,

Susilawati, Nisa TM, Prawira J, Cendika R. Anatomi klinik untuk mahasiswa

kedokteran. 6th ed. Jakarta: EGC. 2006. p. 305-23.

5. Snell RS. Punggung. In: Hartanto H, Listiawati E, Suyono J, Susilawati, Nisa TM,

Prawira J, Cendika R. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. 6th ed.

Jakarta: EGC. 2006. p.880-4.

6. Snell RS. Membrum inferius. In: Hartanto H, Listiawati E, Suyono J, Susilawati,

Nisa TM, Prawira J, Cendika R. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. 6th

ed. Jakarta: EGC. 2006. p. 557-61.

7. Eroschenko VP. Tulang Rawan dan Tulang. In : Eroschenko VP, editor. Atlas

Histologidi Fiore dengan Korelasi Fungsional. 9th ed. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2003. p. 39-59.

8. Smelthzer, Suzanne C Brenda G Bare. Buku ajar keperawatan medikal. 8th Ed.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2000. p. 108-13.

9. Mayo Clinic. Osteoporosis: Complications [Internet]. Florida: Mayo Clinic; c1994-

2012 [updated 10th Aug 2012; cited 16th Oct 2012]. Available at:

http://www.mayoclinic.com/health/osteoporosis/DS00128/DSECTION=complica

tions.

10. Lindsay R, Cosman F. Osteoporosis. In: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci

AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. Harrison's Principles Of Internal Medicine.

18th ed. New York: McGraw Hill; 2012. p. 3120-5.

29